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de
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
Código: FO-JEMGF-COREC-932
COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES CERTIFICADO
EJÉRCITO NACIONAL Versión: 2
COMANDO DE RECLUTAMIENTO Y CONTROL
PSICOLÓGICO
Fecha de emisión: 2019-06-06
RESERVAS

Lugar: FECHA: AAAA-MM-DD

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DATOS DEL PSICÓLOGO(A)

NOMBRE Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

REGISTRO PSICOLÓGICO

DIRECCIÓN

TELEFONO

CERTIFICO QUE:

________________________________ ______________________________
Firma y post firma del Psicólogo (a) Firma y post firma del Médico (a)
T.P. No. RM. No.

Las autoridades de Reclutamiento se reservan el derecho de verificar y constatar la información consignada en la presente
certificación y pondrán en conocimiento de las autoridades correspondientes las anomalías encontradas de conformidad con
el Código Penal.

La información consignada en el presente formato será tratada conforme a lo dispuesto en la Ley Estatutaria No.1581 de
2012 “Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales” y catalogados como datos
sensibles.

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