DECLARACION JURADA (GRUPO DE RIESGO FRENTE AL CORONAVIRUS COVID-19) ‘Ante el Decreto Supremo N° 0044-2020-PCM, se declara el Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstancias que afecta la vida de la Nacién a consecuencia del brote del COVID-19, y con Resolucién Ministerial N‘283-2020-MINSA, se modificar el documento técnico, “Lineamientos para la vigilancia de la Salud a los trabajadores con riesgo de exposicién a COVID- 19, asi mismo con la Resolucién de la Fiscalia de la Nacién N°626-2020-MP-FN, se aprueba el “Protocolo de retorno progresivo a las actividades laborales, trabajo remoto y medidas sanitarias en el Ministerio Publico-Fiscalfa de la Nacién al termino del Estado de Emergencia Nacional decretado a consecuencia del COVID-19”. Declaro bajo juramento en calidad de trabajador(a) del Ministerio Publico del Distrito Fiscal de ca que me encuentro considerado(a) trabajador con factores de riesgo para el Coronavirus COVID-19, por lo que describo y marco con (X) lo siguient 1, DATOS PERSONALES: Nombres y Apellidos juslidudaasse én Mensa. CAbitidse..DNIN* 2héeerde Fecha de Nacimiento: 0./d.2./62. Edad:5:7.. Sexo: F (> M ( ) Teléfono: T¥2002.24.0. Correo Personal: Ls js...2.G sila... Correo institucional: digitech drfofn Fel foe Domicilio Actual: Ase. E2sidenutt nia Kt dard el gleS f ai Departamento‘... fl nme POVINCHR cll Distrito: Ai. .2eatacddiA.. 2. DATOS LABORALES Fecha de ingreso a laborar al Ministerio Public Tipo de Contrato: DL. 276 (x) DL. 728 ( ) DL. 1057( ) Cargo: Limb tet AMOR AEA bec Unidad orgénica:Ali21..“cacica tales. feds, Sede: 3. FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDADES: Edad mayor de 65 afios Hipertensién arterial no controlada | \“ Enfermedades cardiovasculares ae graves Diabetes mellitus ‘Asma moderada o grave a Insuficiencia renal crank é pulmonar erénica icaen Enfermedad pul tratamiento con hemodidlisis Enfermedad o tratamiento Obesidad con IMC de 40 amas inmunosupresor [Al término del Estado de Emergencia, me comprometo a regularizar la documentacién actualizada respecto @ mi diagnéstico al érea que corresponda. Firma: Nombres y Apellid DNIN® . Cnc Mee deebcl, eSEscaneado con CamScannerSlee 260 aos: IMC>27 (var) y 726 (muler) ‘Agrerenca al Tratamiento de Piperension areria| Escaneado con CamScanner