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CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE SALUD FÍSICA

Apellido y Nombre: .

Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: F M

Dirección particular: Código Postal:

Localidad: Provincia: País: .

Teléfono Particular: Laboral: Celular: .

e-mail: .

Actividad, profesión u ocupación: Estudios: .

Obra social: Teléfono de emergencia: .

Marcar la opción correcta SI NO


Peso (Kg): Talla (m): IMC: Valoración:
Sobrepeso (Kg): peso ideal:
¿Fuma? ¿Cuánto fuma?:…………. ¿Cuántos años a fumado?:
………………….
¿Bebe alcohol? ¿Cuánto bebe?:
…………………………………………………
¿Hace dieta?
¿Controlada por médico o nutricionista?
¿Realiza alguna actividad física o deportiva? ¿Cuantas veces por
semana?:…………..

¿Presenta alguna enfermedad cardiovascular?


Hipertensión arterial….max…… min……......
Colesterol total elevado:……. LDL. elev…… HDL. Bajo……..
Triglicéridos elev……….
Soplo cardíaco…….. Fiebre reumática……… Miocardiopatía……….
Endocarditis…………. Arritmia………. Enf. de válvulas
cardíacas………… Serología de Chagas (+)……………..
Dolor de pecho, palpitaciones, falta de aire ……… Diabetes……..
¿Algún familiar directo ( padre ,madre y /o hermanos ) falleció antes
de los 40 años? (No incluir accidentes) ¿Qué
padeció?...................................................................
¿Algún familiar directo (padre, madre y /o hermanos) padeció un
infarto cardiaco, sincope o un accidente cerebrovascular antes de los
55 años?
¿Algún familiar directo (padre, madre y /o hermanos) padece o
padeció diabetes, colesterol alto o hipertensión arterial?
¿Toma alguna medicación?
¿Cuál/es?...............................................................................................
............................
Presenta algún tipo de alergia? ( Ej: medicación, Polvo, comidas,
insectos, otro)
¿Cuál?....................................................................................................
.......................
¿Tiene alguna discapacidad?
¿Cuál?
¿Sufre o sufrió?: depresión………….. ansiedad………….. ataques de
pánico……… fobias………
¿Posee antecedentes de dolor de cabeza crónico, convulsiones?
¿Posee antecedentes de pérdida de conocimiento, agotamiento por
calor o desmayos?..............
¿Cirugías?
¿Posee algún dolor óseo o articular crónico?
¿Ha tenido alguna lesión ósea o articular? ¿Cuál/es?..................
¿tuvo algún chequeo médico en el último año?

FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES NO MODIFICABLES
¿Sobrepeso obesidad Edad
Colesterol total elevado Antecedentes familiares
Hdl bajo
Ldl elevado
Tensión arterial elevada
Tabaquismo
Diabetes tipo II
Alcohol, drogas
Stress

Los datos arriba mencionados son verídicos y habiendo comprendido la


totalidad de las preguntas declaro bajo juramento la verdad de las respuestas y
la responsabilidad en cuanto al contenido de las mismas, comprometiéndome a
realizar los exámenes médicos de preparticipación deportiva requeridos.

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Firma Aclaración

DNI______________________