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Biopsia y diagnóstico temprano de las neoplasias orales.

El territorio bucomaxilofacial está compuesto pos distintas estructuras, procedentes de las tres hojas
blastodermicas y con una variada composición histológica, huesos, dientes glándulas, tejidos
conectivos, musculares (de fibra lisa y estriada), piel, ganglios linfáticos, vasos y nervios. En donde
se pueden presentar procesos disembrioplásicos, quistes, hiperplasias, displasias y neoplasias.
Algunas lesiones topográficamente circunscritas que producen aumento de volumen suelen
agruparse como “seudotumores” y son generalmente, procesos de tipo hipertrófico/ hiperplásico.
Neoplasias orales:
Grupo heterogéneo de enfermedades de curso clínico benigno o maligno y a veces inicierto, que
tienen en común la presencia de un crecimiento patológico de células y sustancia intercelular, inútil
y dañino, que es provocado por mutación genética.
Son lesiones producidas por alteraciones del genoma celular que provocan modificaciones
permanentes del crecimiento y replicacipon de las células afectadas con descordinación y grados
variables de agresividad hacia el organismo.

 Génesis de las neoplasias:


 Oncogenes
 Oncosupresores
 Reguladoresd e la apoptosis
 Reparación del ADN.

Características de las células neoplásicas malignas:
1. Su capacidad de evadir la apoptosis
2. Insensibilidad o desconocimiento para las señales de inhibición del crecimiento,
3. Crecimiento autónomo con replicación ilimitado,
4. Invasión de los tejidos adyacentes
5. Metastatización
6. Angiogénesis

Hiperplasia: aumento de volumen y peso que depende de un mayor numero de células,


habitualmente acompañado de un incremento del tamaño celular. Si el aumento de la estructura
depende solo del mayor tamaño celular, sin el incremento del número de células, corresponde a una
hipertrofia.
Las hiperplasias patológicas dependen de factores de crecimiento, de disminución de factores
inhibidores, acción hormonal, irritativa por causa mecánica (prótesis), bacteriana o iatrogenias
(gingivitis por anticonvulsivantes).
Displasia: cambios citológicos con variaciones de la forma y tamaños de nucleos y citoplasmas que,
desde los aspectos normales, van pareciéndose más a las células anaplasias, (displasia leve,
moderada y grave).
Anaplasia; células pleomorfas con alteraciones citoplasmáticas y nucleares y cuando se dividen,
algunas de sus mitosis son anormales.
Lesiones premalignas, benignas y malignas.
Tinción con azul de toluidina.

Biopsia
Toma de tejido de un organismo vivo para examen diagnostico al microscopio. Permite identificar
el tipo de enfermedad, además de poder diferenciar entre una lesión benigna o maligna, una vez con
el resultado histopatológico se podrá determinar su posible comportamiento clínico y así poder dar
un tratamiento.
Necropsia: estudio de un tejido de un ser sin vida.

Indicaciones de biopsia
Cualquier situación que no se puede diagnosticar clínicamente.
 Lesiones sin causa aparente que persisten durante más de 10-14 días tras el tratamiento
local.
 Lesiones intra-óseas que parece que aumentan de tamaño
 Aumento de tamaño submucoso palpable o visible bajo una mucosa normal.
Cualquier lesión que es sospechosa con malignidad o con características pre malignas.
 Cualquier lesión que crece rápidamente sin causa aparente.
 lesiones rojas, blanca o pigmentadas en las que no se encuentre la causa o cuyo origen no es
evidente.
 Cualquier lesión que está fijada o adherida estructura anatómicas adyacentes.
 Cualquier lesión desconocida en áreas de alto riesgo para el desarrollo de un cáncer (piso
de boca y lengua).
 Confirmación de sospecha clínica diagnostica 
 Cualquier lesión que no responde al tratamiento habitual (si se elimina un irritante local) tras un
periodo de 10 a 14 días.
 signos inflamación que persiste durante un largo periodo
 Cualquier lesión que afecta notablemente el bienestar del paciente.

Características de las lesiones con alta sospecha de malignidad.


 Duración: lesión que persiste durante más de 2 semanas.
 Eritroplasia: lesión que es totalmente roja o tiene un punteado rojo y
componente blanco.
 Fijación: lesión que se nota adherida a estructuras adyacentes.
 Induracion: les lesión y tejidos que la rodean y son firmes a la palpación.
 Sangrado: lesión que sangra ante una manipulación suave.
 Tasa de crecimiento: lesión de crecimiento rápido.
 Ulceración: les que o se presenta como una úlcera.
Tipos de biopsia.
a) Citología exfoliativa
b) Incisional
c) Escisional
Citología exfoliativa.

Tiene como principal objetivo detectar anomalías en las células


Se realiza mediante un frotis de la mucosa afectada para su posterior revisión microscópica, la cuál
será realizada por un citólogo con experiencia.

Una biopsia Incisional es un procedimiento de biopsia que elimina sólo una pequeña porción de una
lesión. Si la lesión es grande o muestra características diferentes en localizaciones diferentes se
necesita más de una parte de la lesión. La muestra incisional se emplea si la lesión es grande, está
localizada en un lugar de riesgo o de tejido para que los cambios celulares de la base de la lesión
estén incluidos. No normalmente es mejor tomar una muestra estrecha y profunda que una amplia y
superficial. Se debe tener cuidado de no comprometer estructuras anatómicas adyacentes
significativas como nervios o vasos sanguíneos grandes,  A menos que parezcan tener relación con
el origen o la patología de la lesión 
Indicación 
 Lesión amplia mayor a un centímetro
 lesiones apariencia maligna
 lesiones de difícil acceso

La biopsia por aspiración se realiza con una jeringa que lleva una aguja que penetra en la lesión
sospechosa y aspira su contenido.
Tipos principales de la biopsia por aspiración que se emplean en la práctica clínica son: 

 explora si la lesión contiene algún líquido y


 la biopsia que aspira células para el diagnóstico patológico

Aspiración con aguja fina (AAF) 


Se aplica cuando se detecta una masa de tejido blando por debajo de la piel o la superficie mucosa y
el paciente desea evitar una cicatriz,  o si estructura anatómicas adyacentes están en riesgo.  La
AAF es un instrumento diagnóstico eficaz para lesiones en el cuello, zona de la que puede ser
difícil obtener una biopsia quirúrgicamente.
La aspiración habitual de lesiones radiotransparentes intraóseas también se realiza antes de entrar en
el defecto óseo para descartar la posibilidad de que una lesión sea de origen vascular,  y definir si es
quiste o es sólida.
La aspiración se realiza en cualquier lesión con contenido líquido,  excepto mucocele.  Se utiliza
una aguja de calibre 16 a 18 con una jeringa de aspiración se puede necesitar reposicionar la punta
de la aguja varias veces para intentar localizar la cavidad con contenido líquido.
 Una biopsia escisional implica la eliminación de una lesión en su totalidad,  incluyendo de 2 a 3
mm de perímetro de tejido normal alrededor de la lesión.  La profundidad del perímetro de tejido
normal puede variar dependiendo del diagnóstico presuntivo.  Se pueden necesitar unos 2- 3 mm
adicionales en muestras con sospecha de malignidad.

 Indicación
 Lesiones pequeñas menor de un cm de diámetro 
 Lesiones de apariencia benigna 
 Lesiones pigmentadas

Cuando la lesión tiene aspecto maligno, ya sea clínicamente o por lo que se haya obtenido del
interrogatorio, no retirarla histopatológico histopatológico  resulta compatible con una lesión
maligna, será necesario realizar cirugía adicional. En el caso de lesiones pequeñas si está
justificado, ya que de lo contrario habría que operar al paciente en dos ocasiones, cuando lo más
probable es que se puede evitar la segunda.

Manejo y transporte de la muestra.

Técnica de anestesia

Para este procedimiento no se debe aplicar ningún anestésico dentro de la lesión o muy
próximo al área donde se va a tomar de la muestra, ya que la muestra bajo el microscopio
saldrá alterada por el anestésico infiltrado entre las células, modificando así su anatomía y
características histológicas con lo que se corre el riesgo de equivocar el diagnóstico.

 Sitio de la toma

 Cuando se toma una biopsia de tipo incisional, uno de los criterios es realizarla en los
márgenes de la misma, pues son las células de reciente crecimiento,  y se puede
extender la incisión para obtener tejido sano y enfermo, permitiendo así el análisis de los
márgenes de la lesión, se sugiere evitar muestras del centro de la lesión ya que en esta
área se encuentran las células de mayor antigüedad, así como,  lo cual no representa
ningún valor de diagnóstico.

 Tamaño de la muestra

 Las dimensiones ideales de una muestra tomada mediante la técnica incisional es de


aproximadamente 1 cm de extensión por 0.5 cm  de profundidad para valorar más allá de
la lámina basal del tejido conjuntivo.  En  biopsias incisionales es adecuado especificar la
orientación de los bordes, especialmente cuando se sospecha de una lesión maligna,  ya
que de encontrarse algún borde involucrado con células neoplásicas, el patólogo puede
orientar al respecto. 

Anatomía de la región.

 Al realizar cualquier procedimiento quirúrgico como es una biopsia, es indispensable


conocer la anatomía de la región a intervenir, en caso contrario se puede presentar
complicaciones que van desde una lesión a un vaso sanguíneo y tener como
consecuencia una hemorragia de consideración, hostales en dar una estructura nerviosa,
y dejar secuelas como una parestesia o parálisis permanente.

 Tipo de incisión.

 Cuando se toma la muestra es necesario conocer la cirugía bucal y maxilofacial a


analizar que se va a retirar un fragmento de tejido, y por consiguiente habrá un defecto en
la zona, el cual se debe haber contemplado desde antes de llevar a cabo el
procedimiento,  porque el cierre primario de la herida quirúrgica dependerá del tipo de
incisión que se realice.  Por lo cual se utiliza una solución de formol al 10% que fija sus
características para mantenerlas en las mismas condiciones que en el momento de su
toma.  Por eso se recomienda al sumergirla muestra inmediatamente después de su
retiro.

 Información que debe acompañar la muestra

 Después de colocar la muestra en un frasco cerrado con formol al 10%, es necesario


etiquetarla para su identificación por parte del patólogo y del laboratorio, además de incluir
un resumen del caso que se está refiriendo para su estudio, ya sólo contará con la
información que se le proporcione y lo que él verá microscópicamente. La información que
debe contener la muestra es:

 nombre del paciente


 edad
 sexo
 localización de la lesión
 diagnóstico presuntivo de la adhesión
 nombre de un cirujano
 fecha en que se tomó

 Dentro del resumen que se debe enviar al patólogo se seguirá el siguiente orden:

1. Tipo clínico de lesión  (úlcera, placa ,membrana,  aumento de volumen, etc)


2. localización (especificando lugar y lado)
3. tiempo de evolución
4. características clínicas
5. dimensiones
6. forma de la lesión
7. base
8. móvil o no móvil
9. consistencia )blanda, indurada, crepitante o fluctuante)
10. superficie
11. color
12. se desprende de una parte con la fricción
13. dolor
14. presencia de linfadenopatías
15. pérdida de peso
16. datos radiológicos
17. antecedentes patológicos de importancia para con la lesión
18. anexar estudios de imagen

Manejo odontológico en pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia.


El tratamiento oncológico suele inducir daño bucal en las diferentes etapas del mismo; el
tratamiento o remoción quirúrgica del cáncer puede dejar secuelas con limitación del
habla, deglución, gusto y apariencia. Para disminuir algunas de las complicaciones
bucales propias de la terapéutica a la cual es sometido el paciente con cáncer es
ineludible el manejo o preparación dental antes del tratamiento, para  así intentar limitar o
disminuir cualquier posible complicación en el manejo oncológico.

Los pacientes con cáncer de la región de cabeza y cuello suelen  ser tratados con
cirugía,  radiación y quimioterapia o combinaciones. La mayoría de ellos desarrollará a
corto, mediano o largo plazo o algún tipo de manifestación bucal adversa, lo que puede
llegar a comprometer su calidad de vida en forma significativa debido a esto, el
odontólogo debe tener conocimientos oncológicos suficientes y actualizados sobre las
neoplasias que suelen presentarse en la región de cabeza y cuello, conocer y estar
familiarizado con sus rasgos clínicos, estar actualizado acerca de las alternativas
terapéuticas disponibles.

 El paciente odontológico que va a recibir o ha recibido tratamiento oncológico debe ser
manejado por un equipo médico multidisciplinario.  El odontólogo debe trabajar en forma
directa con otros profesionales de la salud encargados de aquel, estos incluyen al
oncólogo, en hematólogo, cirujano de cabeza y cuello, radiólogo, fisioterapeuta y
psicólogo. El clínico debe de mantener una  estrecha comunicación con ellos antes,
durante y después del tratamiento oncológico.

Tratamiento odontológico durante el tratamiento oncológico

Si el tratamiento previo a la terapia oncológica ha sido llevado a cabo con éxito, en esta
etapa el odontólogo se limitará a realizar los siguientes procedimientos: control periódico
de placa, control radiológico, control de higiene, controles periodontales, remotivación,
recordar el uso de prótesis sólo para alimentarse, controlar la ingesta de hidratos de
carbono y azúcares, fluoración tópica y enjuagues antisépticos. El control periodontal es
muy importante ya que es la vía de entrada principal de microorganismos y una posible
septicemia. También se dará tratamiento a las lesiones o patologías orales que, a pesar
de nuestros esfuerzos, puedan surgir como consecuencia de la terapia antineoplásica.

 Mucositis

 mantener excelente higiene bucal


 evitar alimentos irritantes( picante, café,  ácidos, alcohol,  tabaco, entre otros)
 enjuagues bucales con clorhexidina al 0.12 %
 anestésicos tópicos para eliminar el dolor con lidocaína al 2% en solución acuosa
o viscosa, clorhidrato de diclonina al 1%,  clorhidrato de benzocaína moco
adherente
 uso de fármacos protectores del epitelio como caolín hidróxido de magnesio, y
hidróxido
 analgésicos   antiinflamatorios potentes convencionales
 dieta blanda
 mantener hidratación
 si existen infecciones secundarias realizar cultivo, estudio  citológico. aplicar
antiobioticoterapia de amplio espectro. De existir sobre infección de cándida
albicans aplicar suspensión oral de nistatina 4 veces al día durante 4 minutos,  por
4 semanas,  ketonazol una tableta de 200 mg al día o 100 mg diarios de
Fluconazol.  en caso de herpes simple usar Aciclovir.

 Disgeusia 

 suplemento de zinc, sulfato de zinc 110- 100 120 mg  dos veces al día.
 modificar dieta
 hipo salivación y xerostomía
 aumentar  la hidratación
 utilizar sustitutos de saliva a base de carboximetilcelulosa, saliva sintética a base
de sorbitol, salivas artificiales.  sialogogos como goma de mascar, con xilitol.
 pilocarpina 5 mg en la mañana y en la noche
 pilocarpina al 2%  en gotas en el piso de la boca

  osteoradionecrosis

 medidas preventivas
 evitar traumatismos de la mucosa evitar extracciones
 Irrigación con suero fisiológico,  antibiótico
 enjuagues e irrigaciones con clorhexidina
 uso de oxigeno hiperbarico
 evitar el uso de anestesia troncular o intraligamentosa usar concentración baja de
vasoconstrictor

 Trismus

 fisioterapia
 miorrelajante

Caries por radiación 

 aplicaciones tópicas de fluoruros diariamente y de uso de enjuagues fluorados


 enjuague con clorhexidina
 higiene minuciosa de la cavidad bucal con cepillo de cerdas suaves
 dolor
 de acuerdo al dolor administrar: acetil salicílico, codeína, dihidrocodeína, Tramadol

 Quimioterapia y bifosfonatos la quimioterapia utilizada como parte del tratamiento del


cáncer consiste en el uso de fármacos citotóxicos o  citostaticos,  con la finalidad de
destruir o evitar la proliferación de las células tumorales.