INTRODUCCION

El 8 de enero de 2020, el Centro Chino para el Control y la Prevención de

Enfermedades anunció oficialmente un nuevo coronavirus como el patógeno causante
de COVID-19 (Li et al. 2020). Las epidemias de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID19) comenzaron en Wuhan, China, en diciembre pasado y se han convertido
en un importante problema de salud pública no solo para China sino también para
otros países del mundo (Phelan et al.2020). El 30 de enero de 2020, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) anunció que este brote había constituido una emergencia
de salud pública de interés internacional (Mahase 2020). El nuevo coronavirus se
denominó inicialmente 2019-nCoV y oficialmente como coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARSCoV-2). Hasta el 26 de febrero, COVID-19 ha sido
reconocido en 34 países, con un total de 80,239 casos confirmados por laboratorio y
2,700 muertes (OMS 2020b). Debido a las características de los entornos dentales, el
riesgo de infección cruzada puede ser alto entre los odontólogos y los pacientes.
Para las clínicas dentales y hospitales en países / regiones que están (potencialmente)
afectados con COVID-19, se necesitan con urgencia protocolos de control de infección
estrictos y efectivos. Este artículo, basado en nuestra experiencia y pautas e
investigaciones relevantes, presenta el conocimiento esencial sobre COVID-19 y la
infección nosocomial en entornos dentales y proporciona protocolos de gestión
recomendados para profesionales dentales y estudiantes en áreas (potencialmente)
afectadas.

¿Qué es COVID-19?
Etiología viral
Según una investigación reciente, similar al coronavirus del síndrome respiratorio del
SARS-CoV y Medio Oriente (MERS-CoV), el SARSCoV-2 es zoonótico, siendo los
murciélagos de herradura chinos (Rhinolophus sinicus) el origen más probable (Chan
et al. 2020; Lu et al. 2020) y pangolines como el huésped intermedio más probable
(Asociación China de Medicina Preventiva 2020).

Características epidemiológicas.
Modo de transmisión. Según los hallazgos de la investigación genética y
epidemiológica, parece que el brote de COVID-19 comenzó con una sola transmisión
de animal a humano, seguida de una propagación sostenida de humano a humano
(Chan et al. 2020; Del Rio y Malani 2020) . Ahora se cree que su transmisión
interpersonal ocurre principalmente a través de gotitas respiratorias y transmisión de
contacto (Asociación China de Medicina Preventiva 2020). Además, puede haber
riesgo de transmisión fecal-oral, ya que los investigadores han identificado el SARS-
CoV-2 en las heces de pacientes de China y los Estados Unidos (Holshue et al. 2020).
Sin embargo, aún no se ha confirmado si el SARS-CoV-2 se puede propagar a través
de aerosoles o transmisión vertical (de madres a recién nacidos) (Chen, Guo, et al.
2020; WHO 2020c; Zhu et al. 2020).
Fuente de transmisión. Aunque los pacientes con COVID-19 sintomático han sido la
principal fuente de transmisión, las observaciones recientes sugieren que los pacientes
asintomáticos y los pacientes en su período de incubación también son portadores de
SARS-CoV-2 (Chan et al. 2020; Rothe et al. 2020). Esta característica epidemiológica
de COVID-19 ha hecho que su control sea extremadamente desafiante, ya que es
difícil identificar y poner en cuarentena a estos pacientes a tiempo, lo que puede
resultar en una acumulación de SARS-CoV-2 en las comunidades (The Chinese
Preventive Medicine Association 2020). Además, queda por probar si los pacientes en
la fase de recuperación son una fuente potencial de transmisión (Rothe et al. 2020).

Período de incubación. El período de incubación de COVID-19 se ha estimado en un

promedio de 5 a 6 días, pero hay evidencia de que podría durar hasta 14 días, que
ahora es la duración comúnmente adoptada para la observación médica y la
cuarentena de personas (potencialmente) expuestas. (Backer et al. 2020; Li et al.
2020).

Tasa de fatalidad. Según los datos actuales, la tasa de mortalidad (muertes

acumuladas divididas por casos acumulados) de COVID-19 es del 0,39% al 4,05%,
dependiendo de las diferentes regiones de China, que es inferior a la del SARS
(síndrome respiratorio agudo severo; ≈10% ) y MERS (síndrome respiratorio del Medio
Oriente; ≈34% (Malik et al. 2020) y más alto que el de la influenza estacional (0.01% a
0.17%) según los datos de 2010 a 2017 de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de EE. UU. ( 2020).

Personas con alto riesgo de infección. Las observaciones actuales sugieren que las
personas de todas las edades son generalmente susceptibles a esta nueva
enfermedad infecciosa. Sin embargo, aquellos que están en contacto cercano con
pacientes con COVID-19 sintomático y asintomático, incluidos los trabajadores de la
salud y otros pacientes en el hospital, tienen un mayor riesgo de infección por SARS-
CoV-2. En la etapa inicial de la epidemia, en un análisis de 138 pacientes
hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, se presumió que 57 (41%) habían sido
infectados en el hospital, incluidos 40 (29%) trabajadores de la salud y 17 (12% )
pacientes hospitalizados por otros motivos (Wang et al. 2020). Hasta el 14 de febrero
de 2020, un total de 1.716 trabajadores de la salud en China estaban infectados con el
SARS-CoV-2, que consiste en un 3,8% de pacientes afectados a nivel nacional, 6 de
ese grupo que han muerto.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes con COVID-19 representan casos relativamente leves.

Según estudios recientes (Guan et al. 2020; Yang et al. 2020) y datos de la Comisión
Nacional de Salud de China (2020b), la proporción de casos graves entre todos los
pacientes con COVID-19 en China fue de alrededor del 15% a 25 % La mayoría de los
pacientes experimentaron fiebre y tos seca, mientras que algunos también tenían
dificultad para respirar, fatiga y otros síntomas atípicos, como dolor muscular,
confusión, dolor de cabeza, dolor de garganta, diarrea y vómitos (Chen, Zhou, et
al.2020 ; Guan et al.2020). Entre los pacientes que se sometieron a tomografía
computarizada (TC) de tórax, la mayoría mostró neumonía bilateral, siendo los
patrones más comunes la opacidad del vidrio esmerilado y las sombras irregulares
bilaterales (Guan et al. 2020; Wang et al. 2020). Entre los pacientes hospitalizados en
Wuhan, alrededor de un cuarto a un tercio desarrollaron complicaciones graves, como
síndrome de dificultad respiratoria aguda, arritmia y shock, y por lo tanto fueron
transferidos a la unidad de cuidados intensivos (Chen, Zhou, et al.2020; Huang et
al.2020; Wang et al.2020). En general, la edad avanzada y la existencia de
comorbilidades subyacentes (p. Ej., Diabetes, hipertensión y enfermedad
cardiovascular) se asociaron con un peor pronóstico (Kui et al. 2020; Wang et al. 2020;
Yang et al. 2020).

Diagnostico y tratamiento

El diagnóstico de COVID-19 puede basarse en una combinación de información

epidemiológica (p. Ej., Un historial de viaje o residencia en la región afectada 14 días
antes del inicio de los síntomas), síntomas clínicos, hallazgos de imágenes de TC y
pruebas de laboratorio (p. Ej., Reversa pruebas de reacción en cadena de la
polimerasa con transcriptasa [RT-PCR] en muestras del tracto respiratorio) según los
estándares de la OMS (2020a) o la Comisión Nacional de Salud de China (2020a).
Cabe mencionar que un solo resultado negativo de la prueba de RT-PCR de pacientes
sospechosos no excluye la infección. Clínicamente, debemos estar atentos a los
pacientes con antecedentes epidemiológicos, síntomas relacionados con COVID-19 y /
o resultados positivos de imágenes de CT.

Hasta el momento, no ha habido evidencia de ensayos controlados aleatorios para

recomendar un tratamiento anti-nCoV específico, por lo que el manejo de COVID-19
ha sido en gran medida de apoyo (OMS 2020a). Actualmente, el enfoque de COVID-
19 es controlar la fuente de infección; utilizar medidas de prevención y control de
infecciones para reducir el riesgo de transmisión; y proporcionar diagnóstico temprano,
aislamiento y atención de apoyo para pacientes afectados (Wang et al. 2020). Se
están llevando a cabo una serie de ensayos clínicos para investigar intervenciones que
son potencialmente más efectivas (por ejemplo, lopinavir, remdesivir; Del Rio y Malani
2020).

Control de infecciones en entornos dentales

Riesgo de infección nosocomial en entornos dentales

Los pacientes dentales que tosen, estornudan o reciben tratamiento dental, incluido el
uso de una pieza de mano de alta velocidad o instrumentos ultrasónicos, hacen que
sus secreciones, saliva o sangre se pulvericen en los alrededores. El aparato dental
podría contaminarse con varios microorganismos patógenos después del uso o quedar
expuesto a un entorno clínico contaminado. Posteriormente, las infecciones pueden
ocurrir a través de la punción de instrumentos afilados o el contacto directo entre las
membranas mucosas y las manos contaminadas (Kohn et al. 2003).
Debido a las características únicas de los procedimientos dentales donde se puede
generar una gran cantidad de gotas y aerosoles, las medidas de protección estándar
en el trabajo clínico diario no son lo suficientemente efectivas como para prevenir la
propagación de COVID-19, especialmente cuando los pacientes están en el período
de incubación, no saben que están infectados o eligen ocultar su infección.

Protocolos efectivos de control de infecciones

La higiene de las manos se ha considerado la medida más crítica para reducir el
riesgo de transmisión de microorganismos a los pacientes (Larson et al. 2000). El
SARS-CoV-2 puede persistir en las superficies durante algunas horas o hasta varios
días, según el tipo de superficie, la temperatura o la humedad del medio ambiente
(OMS 2020c). Esto refuerza la necesidad de una buena higiene de las manos y la
importancia de una desinfección completa de todas las superficies dentro de la clínica
dental. Se recomienda el uso de equipo de protección personal, incluidas máscaras,
guantes, batas y gafas o máscaras faciales, para proteger la piel y la mucosa de la
sangre o secreción (potencialmente) infectada. Como las gotitas respiratorias son la
ruta principal de transmisión del SARS-CoV-2, se recomiendan respiradores de
partículas (por ejemplo, máscaras N-95 autenticadas por el Instituto Nacional de
Seguridad y Salud Ocupacional o máscaras estándar FFP2 establecidas por la Unión
Europea) para odontología de práctica rutina.

Medidas recomendadas durante el brote de COVID-19

Recomendaciones para la gerencia
En enero de 2020, la Comisión Nacional de Salud de China agregó COVID-19 a la
categoría de enfermedades infecciosas del grupo B, que incluye el SARS y la influenza
aviar altamente patógena. Sin embargo, también sugirió que todos los trabajadores de
la salud utilicen medidas de protección similares a las indicadas para las infecciones
del grupo A, una categoría reservada para patógenos extremadamente infecciosos,
como el cólera y la peste.
Desde entonces, en la mayoría de las ciudades de China continental, solo se han
tratado casos de emergencia dental cuando se recomienda la implementación estricta
de medidas de prevención y control de infecciones. Las prácticas dentales de rutina se
han suspendido hasta nueva notificación de acuerdo con la situación de epidemias.
Además, los centros de control de calidad relacionados con la odontología y las
sociedades profesionales en muchas provincias y ciudades han presentado sus
recomendaciones para los servicios dentales durante el brote de COVID-19, que,
como medidas complementarias, deberían ser útiles para garantizar la calidad del
control de infecciones (Li y Meng 2020).

Estado actual de nuestra escuela y hospital

La Escuela y el Hospital de Estomatología de la Universidad de Wuhan brindaron
atención dental (incluyendo cirugía oral y maxilofacial) a alrededor de 890,000
pacientes el año pasado y alberga a 1,098 empleados y 828 estudiantes. Nuestro
hospital no tiene una clínica de fiebre ni pertenece a una designada para pacientes
con COVID-19. Cualquier miembro del personal que tenga fiebre, tos, estornudos o
síntomas relacionados con COVID-19 o que tenga un familiar cercano que esté
confirmado con la infección debe someterse a un examen médico en un hospital
designado y dejar de trabajar. Desde esta epidemia, se confirmó que 9 de nuestros
colegas tenían COVID-19, incluidos 3 médicos, 3 enfermeras, 2 empleados
administrativos y 1 estudiante de posgrado (Fig. 1, Tabla). Hasta ahora, no ha habido
más casos entre colegas o pacientes que tuvieron contacto cercano con ellos. Según
los análisis de la investigación epidemiológica y el historial médico, todos estos casos
no tienen agregación obvia, excepto 2 enfermeras del mismo departamento (pacientes
2 y 3), y es poco probable que resulten de una infección cruzada. La infección
posiblemente fue limitada porque las máscaras médicas y guantes usados durante el
trabajo clínico de rutina de los odontólogos impidieron una mayor transmisión.
A pesar del creciente número de casos confirmados durante este período en Wuhan,
nosotros (169 empleados involucrados en tareas de emergencia dental) hemos tratado
a> 700 pacientes con necesidad de tratamiento dental emergente desde el 24 de
enero (Fig. 2), bajo la premisa de medidas de protección adecuadas. . Todos los
procedimientos dentales se registraron a diario, y se solicitó a los pacientes y a sus
acompañantes que proporcionaran su número de teléfono y la dirección de su casa en
caso de que nuestro personal o los pacientes sospechen o confirmen con COVID-19
en el futuro. También hemos brindado consultas a> 1,600 pacientes en nuestra
plataforma en línea desde el 3 de febrero. No se ha informado más infección por
COVID-19 entre nuestro personal, lo que confirmó la efectividad de nuestras medidas
de control de infección en la prevención de COVID-19 en entornos dentales (Fig. 3) De
acuerdo con las instrucciones del Ministerio de Educación de China, a todos los
estudiantes, incluidos los de nuestra escuela, se les ha exigido que no regresen a la
escuela hasta nueva notificación.
Se recomienda a los estudiantes que aprendan en línea después del Festival de
Primavera de China en China continental.
Recomendaciones para la práctica dental
Se recomienda una orientación provisional sobre la prevención y el control de
infecciones durante la atención médica cuando se sospecha una infección por COVID-
19 (OMS 2020a). Hasta ahora, no ha habido consenso sobre la provisión de servicios
dentales durante la epidemia de COVID-19. Sobre la base de nuestra experiencia y
pautas e investigaciones relevantes, los dentistas deben tomar medidas estrictas de
protección personal y evitar o minimizar las operaciones que pueden producir gotas o
aerosoles. La técnica de 4 manos es beneficiosa para controlar la infección. El uso de
eyectores de saliva con volumen bajo o alto puede reducir la producción de gotas y
aerosoles (Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake y Peiris 2004).

Evaluación de pacientes. Durante el brote de COVID-19, se recomienda que las

clínicas dentales establezcan triages previos al control para medir y registrar la
temperatura de cada personal y paciente como un procedimiento de rutina. El personal
de Precheck debe hacer preguntas a los pacientes sobre el estado de salud y el
historial de contacto o viaje (OMS 2020a). Los pacientes y sus acompañantes reciben
máscaras médicas y mediciones de temperatura una vez que ingresan a nuestro
hospital. Los pacientes con fiebre deben registrarse y derivarse a hospitales
designados. Si un paciente ha estado en regiones epidémicas en los últimos 14 días,
se sugiere la cuarentena durante al menos 14 días. En áreas donde se propaga
COVID-19, se deben posponer las prácticas dentales que no sean de emergencia
(Kohn et al. 2003; Li et al. 2004; Samaranayake y Peiris 2004). Se informó que la
práctica dental debería posponerse al menos 1 mes para pacientes convalecientes con
SRAS (Samaranayake y Peiris 2004). Todavía se desconoce si se debe recomendar la
misma sugerencia para pacientes con COVID-19.

Examen oral. El enjuague bucal antimicrobiano preoperatorio podría reducir el número

de microbios en la cavidad oral (Kohn et al. 2003; Marui et al. 2019). Deben evitarse
los procedimientos que puedan inducir la tos (si es posible) o realizarse con
precaución (OMS 2020a). Los procedimientos de generación de aerosoles, como el
uso de una jeringa de 3 vías, deben minimizarse tanto como sea posible. El examen
de rayos X intraoral es la técnica radiográfica más común en imágenes dentales; sin
embargo, puede estimular la secreción de saliva y la tos (Vandenberghe et al. 2010).
Por lo tanto, las radiografías dentales extraorales, como la radiografía panorámica y la
TC de haz cónico, son alternativas apropiadas durante el brote de COVID-19.
Tratamiento de casos de emergencia. Las emergencias dentales pueden ocurrir y
exacerbarse en un período corto y, por lo tanto, necesitan tratamiento inmediato. Las
presas de goma y los eyectores de saliva de alto volumen pueden ayudar a minimizar
el aerosol o las salpicaduras en los procedimientos dentales. Además, los protectores
faciales y las gafas son esenciales con el uso de perforaciones de alta o baja
velocidad con rociado de agua (Samaranayake et al. 1989). De acuerdo con nuestra
experiencia clínica durante el brote, si un diente cariado es diagnosticado con pulpitis
sintomática irreversible, la exposición pulpar podría realizarse con la eliminación de la
caries quimiomecánica bajo aislamiento de dique de goma y un eyector de saliva de
alto volumen después de la anestesia local; entonces, se puede realizar la
desvitalización pulpar para reducir el dolor. El material de relleno se puede reemplazar
suavemente sin un agente desvitalizante más tarde de acuerdo con la recomendación
del fabricante. También conocimos a un paciente que tenía un dolor de muelas
espontáneo debido a un diente roto sin caries dental, y se tuvo que usar una pieza de
mano de alta velocidad para acceder a la preparación de la cavidad. Dado que la
paciente quería retener el diente, fue programada como la última paciente del día para
disminuir el riesgo de infección nosocomial. Después del tratamiento, se siguieron los
procedimientos de limpieza y desinfección ambiental. Alternativamente, los pacientes
podrían ser tratados en una habitación aislada y bien ventilada (Fig. 3) o en
habitaciones con presión negativa si están disponibles para casos sospechosos con
COVID-19.
La planificación del tratamiento de la fractura dental, la luxación o la avulsión depende
de la edad, la gravedad traumática del tejido dental, el desarrollo del ápice y la
duración de la avulsión dental (Andersson et al. 2012; DiAngelis et al. 2012; Malmgren
et al. 2012). Si el diente necesita ser extraído, se prefiere la sutura absorbible. Para
pacientes con contusión facial de tejidos blandos, se debe realizar desbridamiento y
sutura.

Se recomienda enjuagar la herida lentamente y usar el eyector de saliva para evitar la

pulverización. Los casos que amenazan la vida con lesiones de compuestos orales y
maxilofaciales deben ingresarse de inmediato en el hospital, y se debe prescribir CT
de tórax si está disponible para excluir la sospecha de infección porque la prueba RT-
PCR, además de consumir mucho tiempo, necesita un laboratorio con pan-coronavirus
o capacidad específica de detección de SARS-CoV-2

Recomendaciones para la educación dental

Los desafíos relacionados con la educación para las escuelas de medicina y
odontología, así como para sus hospitales afiliados, son importantes. Se informó que
la comunicación abierta entre estudiantes, docentes clínicos y personal administrativo
mejoraría la confianza mutua y facilitaría una cooperación adecuada (Park et
al.2016).Sobre la base de nuestra experiencia con el SARS y las enfermedades
infecciosas altamente patógenas relevantes, ofrecemos algunas recomendaciones
básicas para la educación dental durante un brote: primero, durante el período del
brote, se deben adoptar conferencias en línea, estudios de casos y tutoriales de
aprendizaje basados en problemas para evitar la agregación innecesaria de personas
y el riesgo asociado de infección (Patil et al. 2003). Los dispositivos y aplicaciones
inteligentes existentes ya han hecho posible que los estudiantes escuchen y revisen
conferencias cada vez que sea posible. De hecho, nuestros estudiantes comenzaron a
aprender en línea desde el 17 de febrero. En segundo lugar, vale la pena abogar por
alentar a los estudiantes a participar en el autoaprendizaje, hacer un uso completo de
los recursos en línea y aprender sobre los últimos desarrollos académicos. Tercero,
durante este período, es fácil para los estudiantes verse afectados por el miedo y la
presión asociados con la enfermedad, y las escuelas de odontología deben estar
preparadas para proporcionar servicios psicológicos a quienes las necesitan (Wong et
al. 2004).

Con el mayor conocimiento de las características virales, las características

epidemiológicas, el espectro clínico y el tratamiento, se han tomado estrategias
eficientes para prevenir, controlar y detener la propagación de COVID-19. Las
estrategias de prevención y control de infecciones que hemos adoptado están
determinadas por el hecho de que estamos en el centro de COVID-19. Otras regiones
deben seguir las recomendaciones de los centros de control de enfermedades para la
prevención y el control de infecciones de acuerdo con la situación epidémica local.
¿Qué debemos hacer para mejorar las estrategias actuales de prevención y control de
infecciones después de la epidemia? ¿Cómo debemos responder a enfermedades
contagiosas similares en el futuro? Estas son preguntas abiertas que necesitan más
discusión e investigación.
Debemos estar constantemente conscientes de las amenazas infecciosas que pueden
desafiar el régimen actual de control de infecciones, especialmente en las prácticas
dentales y en las escuelas de medicina dental.

Contribuciones de autor
L. Meng, contribuyó a la concepción, diseño, adquisición de datos y análisis, redactó y
revisó críticamente el manuscrito; F. Hua, contribuyó al diseño y adquisición de datos,
redactó y revisó críticamente el manuscrito; Z. Bian, contribuyó a la concepción,
diseño, adquisición de datos, análisis e interpretación, redactó y revisó críticamente el
manuscrito. Todos los autores dieron su aprobación final y aceptaron ser responsables
de todos los aspectos del trabajo.