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PROTOCOLO GLOBAL DE TRATAMIENTO COVID19

HULP ADULTOS
COD: COVID19
EDICION 12
Fecha: 17/04/2020

PROTOCOLO GLOBAL DE TRATAMIENTO COVID19


HULP ADULTOS

FECHA CARGO NOMBRE


AUTOR Dr. Jose Ramón Arribas
Dr. Francisco Arnalich
Dra. Marta Mora Rillo
Dr. Rodolfo Álvarez-Sala
Unidad de Enfermedades
Dr. Alberto Mangas
Infecciosas
Dra. Rosario Torres
Medicina Interna
Dra. Angélica Rivera
Neumología
17.04.20 Dr. Alejandro Martín Quirós
Urgencias
Dra. Alicia Herrero
Farmacia Hospitalaria
Dra. Marisa Testillano
Cardiología
Dra. Margarita Ruano
Oftalmología
Dr. Luis González del Valle
Medicina Intensiva
Dr. Francisco Moreno
Dra. Almudena Castro
Dr. Rafael Peinado
Dra. Susana Noval
Dr. Manuel Quintana
REVISOR Dra. Bárbara Martínez
17.04.20 Unidad de Calidad Dr. Jonay Ojeda Feo
Dra. Yuri Villán

Subdirección SSCC Dra. Marta Moro


VALIDADOR 17.04.20 Subdirección médica Dra. Concepción Prados
Dirección Médica Dr. Juan José Ríos

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El presente protocolo está sujeto a modificaciones en función de nuevas evidencias científicas y
disponibilidad de fármacos, pudiendo ser posible el desabastecimiento de alguno de ellos.

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ÍNDICE

1 OBJETIVO.................................................................................................................... 5

2 ALCANCE .................................................................................................................... 5

3 TRATAMIENTO ESPECÍFICO EXPERIMENTAL .............................................................. 5


3.1 UBICACIÓN DEL PACIENTE Y TRATAMIENTO ESPECÍFICO ..................................... 5
3.2 FÁRMACOS: PREPARADOS POSOLOGIA, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES ........ 8
DISPONIBILIDAD DE FÁRMACOS ESPECÍFICOS COVID-19............................................... 13

4 TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO ....................................................................... 14


4.1 TOCILIZUMAB ...................................................................................................... 14
4.2 Esteroides ............................................................................................................ 16
4.3. CÁLCULO DE COCIENTE SatO2/FiO2 ........................................................................ 22

5 OTROS TRATAMIENTOS ........................................................................................... 23


5.1 Antimicrobianos ............................................................................................... 23
5.2 Balance hídrico................................................................................................. 23
5.3 Inhaladores ...................................................................................................... 23
5.4 Antihipertensivos ............................................................................................. 23

6. TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR COVID19 ..................... 25

6 PROTOCOLOS DE PRESCRIPCIÓN EN HCIS ............................................................... 26

7 GESTIÓN DE LA MEDICACIÓN AL ALTA SEGÚN SU DESTINO ................................... 28

8 ANEXOS .................................................................................................................... 30
CLOROQUINA/HIDROXICLOROQUINA EN PACIENTES CON MACULOPATÍA
MANEJO DEL PACIENTE CARDIOLÓGICO COVID19

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CONTROL DE CAMBIOS
Nº de Fecha Resumen de Cambios / Comentarios
Edición
01 19.03.20 Valorando resultados de ensayo evaluando efectos de Lopinavir/ritonavir
(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282?query=recirc_top_ribbon
_article_3
Brevemente: Se incluyeron adultos, con COVID19 confirmado por PCR, con neumonía
radiológica y Sat O2 <94% o PaO2/FiO2 <300. Las ramas fueron LPV/r 400/100 dos
veces al día x14 días o no darlo, más tratamiento standard en todos los pacientes.
Aunque la diferencia en la variable principal no es estadísticamente significativa (pero
favorable a LPV/r, tamaño muestral limitado) hay otros resultados en las variables
secundarias que coinciden en un efecto globalmente beneficioso del fármaco.
Por todo ello, tras evaluación de la nueva evidencia, se ha decidido MANTENER
Lopinavir/Ritonavir entre las recomendaciones de tratamiento.
02 23.03.20 Debido a desabastecimiento de Betaferon la Agencia Española del Medicaciones ha
restringido su uso únicamente a las indicaciones según Ficha Técnica, por lo que se
RETIRA Interferón Beta de este protocolo.

03 25.03.20 Debido a posibilidad de desabastecimiento de Hidroxicloroquina, revisada la


indicación y duración, se decide REDUCIR la duración del tratamiento a 5 días
pacientes leves, 7 pacientes grave. Considerar no iniciarlo en pacientes en días de
enfermedad avanzados o con criterios de terminalidad por otros motivos

04 27.03.20 Hidroxicloroquina: misma dosis pero distinta posología de mantenimiento: 200 mg 2


comprimidos juntos 1 vez al día, para facilitar la administración.
Dosis de Atrovent: 3 inh cada 8 horas.
Dosis de Tocilizumab: dosis única de 600 mg (no hay segunda dosis) y preparación en
planta (no farmacia)

05 30.03.20 Modificaciones en gestión tratamiento al alta.


Para IFEMA hay que llevar medicación para 4 días.
Se sustituye enfermera de enlace por enfermera de continuidad asistencial, se
actualiza el teléfono de la coordinadora del Hotel y se añade HESTIA a los otros
hospitales.
06 31.03.20 Eliminación de betaferon en la petición de consentimiento informado verbal como
medicamentos con uso fuera de ficha técnica.
Eliminación de la página de consulta para pacientes con dificultades de deglución.
Modificación tabla “Disponibilidad de Fármacos específicos COVID” dejando sólo el
stock de emergencia 5º planta unidosis.
Inclusión de nota sobre oxigenoterapia y semidepedenica para ABVD
Alta en el HCIS como “alta en hotel”
Cambios en la posología de la Hidroxicloroquina. Especificación de los días de
duración.
Especificación duración tratamiento para Lopinavir/Ritonavir
Especificación de que la Tocilizumab NO es medicamento peligros en las pautas de
preparación en plantas.
IFEMA se gestiona sus propios medicamentos, no es necesario enviar medicación.

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Edición
07 03.04.2020 Se incluye protocolo de tromboprofilaxis realizado por los Servicios de Hematología,
Medicina Intensiva y Medicina Interna.
08 05.04.2020 Se incorpora información sobre toxicidad Cloroquina/Hidroxicloroquina en pacientes
con Maculopatía remitido por el Servicio de Oftalmología
09 06.04.2020 Actualización del protocolo de tromboprofilaxis.
Se incorpora información sobre prolongación QT como Anexo
Se añade la Azitromicina a los tratamientos.
En el apartado 4.1. Tocilizumab, donde pone IL 6>20-40 picogramos /mL INDICACIÓN DE
TRATAMIENTO CON TOCILIZUMAB si no contraindicación se modifica por “ Valorar indicación
de tratamiento con Tocilizumab

10 09.04.2020 Se añade tratamiento con corticoides: indicaciones y pauta de tratamiento (página 15-
21). Se trata de un modelo empírico de tratamiento
11 12.04.2020 Revisión general del protocolo:
-Cambios en el circuito de pacientes incluyendo consulta externa de personal sanitario.
-Desaparición de la asociación de fármacos con potencial efecto anti SARS-CoV2
-Desaparición de Azitromicina fuera de ensayo clínico
-Preferencia inclusión en ensayo clínico
12.04.2020 Cambios en el protocolo de tromboprofilaxis
12 17.04.2020 Se incorpora protocolo de manejo de paciente cardiológico que sustituye al protocolo
de monitorización el intervalo QT en pacientes COVID19

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1 OBJETIVO
Dada la situación de pandemia y catástrofe sanitaria y la posibilidad de
desabastecimiento de muchos fármacos, debemos protocolizar y homogeneizar el
tratamiento farmacológico a los pacientes COVID19.

2 ALCANCE
Este procedimiento es de aplicación a todos los pacientes COVID19 (hospitalizados,
urgencias, al alta…)

3 TRATAMIENTO ESPECÍFICO EXPERIMENTAL

3.1 CIRCUITOS DE PACIENTES

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3.2 TRATAMIENTO ESPECÍFICO

NOTA PRELIMINAR: En este momento ninguna de las recomendaciones presentes en


este documento cuenta con evidencia científica procedente de ensayos clínicos
randomizados y controlados con placebo. Los datos para decidir la presencia en esta
guía son datos in vitro, series de caso y/o ensayos clínicos en marcha con esas moléculas.
En este escenario debe primar la seguridad del paciente y evaluar de forma muy
cuidadosa cualquier interacción medicamentosa o presencia de otros fármacos que
prolonguen el intervalo QT. De preferencia se intentará incluir al paciente en alguno
de los ensayos clínicos en marcha, actualmente PANCOVID (promotor FIBHULP),
SOLIDARITY (promotor OMS), Remdesivir (promotor GILEAD). Teléfono contacto para
ensayos clínicos (80028/660587258)

1. Caso posible Y/O caso confirmado < 60 años sin comorbilidad ni infiltrados
radiológicos:
 No determinación de PCR para SARS-CoV2 en esa evaluación en urgencias
 Tratamiento sintomático y aislamiento y valorar vigilancia domiciliaria.
 En caso de empeoramiento (disnea, fiebre prolongada…), acudir a
Urgencia de nuevo para reevaluación
2. Caso confirmado (o con PCR pendiente) sintomático >60 años y/o comorbilidad
(HTA, Cardiopatía, DM, ERC, Inmunosupresión grave), pero SIN infiltrados y
tiempo de evolución < 7 días:
a. Valorar Hidroxicloroquina 5 días
b. Se le llamará para confirmar/excluir la infección y la indicación de
mantener, suspender Hidroxicloroquina iniciada empírica
c. Seguimiento ambulatorio por Atención Primaria.
d. Instrucciones específicas sobre síntomas de alarma que hacen necesario
acudir de nuevo a urgencias

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3. Caso confirmado CON infiltrado radiológico independientemente de los factores


de riesgo:
a. Ingreso hospitalario O manejo ambulatorio en pacientes jóvenes sin
comorbilidades, aceptable estado general, buena saturación, con
neumonía no grave. En este caso tratamiento con Hidroxicloroquina 5
días e instrucciones de volver a urgencias en caso de empeoramiento o
disnea
b. Controles analíticos (incluyendo Proteína C Reactiva, Procalcitonina, D-
dímero, Tropinona I, Transaminasas, Ferritina) y radiológicos en función
de gravedad, situación general y pronóstico. Valorar cada 48-72h o se
estime necesario según criterio clínico.
c. Pedir serología VIH y VHB y Strongyloides (si residente en área endémica).
Se puede individualizar la decisión en función de edad y pronóstico
esperado
d. Valoración por Cuidados Intensivos SI PROCEDE.
e. Tratamiento específico:
i. Hidroxicloroquina (de preferencia en paciente con riesgo de
efectos secundarios graves como los ancianos)
O
ii. Lopinavir/ritonavir. Valorar Salvacolina para control de diarrea
farmacológica.

iii. Remdesivir. FARMACO EN INVESTIGACION


1. Programa de uso compasivo según criterios de la
compañía. Actualmente niños menores de 14 años y
embarazadas. Necesaria aprobación de la AEMPS y
GILEAD. Ponerse en contacto con el Servicio de Farmacia
para trámites.
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2. Ensayos clínicos abiertos (Neumonía leve y neumonía


moderada). Contacto Rocío Montejano
(80028/660587258)
iv. Azitromicina: evaluados de forma detenida datos a favor
(https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949) y en contra
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0399077X2
0300858) y el alto riesgo de prolongación de QT en asociación con
hidroxicloroquina, NO consideramos Azitromicina entre las
alternativas de tratamiento frente a COVID19 fuera de ensayo
clínico.
v. Duración:5 días neumonías no graves, 7 días para neumonías
graves
vi. Dosis, efectos secundarios, precauciones de cada fármaco, ver
abajo

3.3 FÁRMACOS: PREPARADOS POSOLOGIA, CONTRAINDICACIONES,


PRECAUCIONES

1. GENERALIDADES:
 Pedir consentimiento informado verbal para el uso de hidroxicloroquina,
lopinavir/rito, tocilizumab son fármacos autorizados con uso fuera de
ficha técnica. Recoger esta información en historia clínica.
 Pedir consentimiento informado escrito siempre que sea posible (a
familia si paciente en VM) en el caso de Remdesivir en uso compasivo
(Medicamento no comercializado, en investigación).
 Vigilar interacciones, recomendable uso de http://www.covid19-
druginteractions.org/
 Para pacientes con dificultades de la deglución consultar.

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2. HIDROXICLOROQUINA
 PREPARADOS COMERCIALES:
 DOLQUINE ®: comprimidos 200 mg.
 XANBAN ®: comprimidos 200mg
 POSOLOGÍA: 400 mg (2 comprimidos)/12 horas día 1 y después 400 mg (2
comprimidos) una vez al día (días 2-4)
 CONTRAINDICACIONES: tratamiento concomitante con:
 Natalizumab (esclerosis múltiple): incremento de toxicidad
(riesgo de infección)
 Agalsidalsa α ó β (enfermerdad de Fabry): se inhibe la actividad
intracelular de alfa galactosidasa alfa y beta.
 Ajuste posológico de hipoglucemiantes (tanto insulina como
antidiabéticos orales), digoxina, betabloqueantes y antipsicóticos
(clorpromazina, levomepromazina): potencia su efecto.
 Precaución en miastenia gravis, epilepsia, daño hepático,
insuficiencia renal, déficit de 6-P-deshidrogenasa.

 INTERACCIONES/PRECAUCIONES:
 Antiácidos: pueden reducir la absorción de hidroxicloroquina →
espaciar al menos 4 h.
 Aminoglucósidos: riesgo de bloqueo neuromuscular.
 Trastuzumab (Ca mama/gástrico): incrementa riesgo de
neutropenia.
 Dapsona: riesgo de hemólisis.
 Puede antagonizar el efecto de neostigmina y piridostigmina.
 Puede potenciar el efecto de tacrólimus sobre la prolongación del
intervalo QT.
 Vigilar estrechamente las glucemias, puede dar hipoglucemias
severas.
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 Efectos secundarios frecuentes: Náuseas, diarrea, dolor


abdominal y vómitos, cutáneos.
 Los efectos oculares son acumulativos por lo que en tratamiento
corto en estos momentos no se consideran relevantes (controles
habituales en uso crónico: antes del inicio y a los 6 meses). Ver
ANEXO: CLOROQUINA/HIDROXICLOROQUINA EN PACIENTES CON
MACULOPATÍA
 PROLONGACIÓN QT. Ver ANEXO Monitorización Intervalo QT

3. LOPINAVIR/RITONAVIR
 PREPARADOS COMERCIALES:
 KALETRA ®: comprimidos recubiertos 200/50 mg, 100/25 mg. NO
SE PUEDEN TRITURAR
 KALETRA®: solución oral 80 mg/20 mg/mL. Se puede administra
por SNG, si no es de poliuretano
 LOPINAVIR/RITONAVIR ACCORD: comprimidos recubiertos con
película 200 mg/50 mg. No se pueden triturar
 POSOLOGÍA:
 400 mg/100 mg (200 mg/50 mg por cápsula) dos cápsulas dos
veces al día vía oral durante 7 días.
 5 mL de la solución dos veces al día vía oral. Se puede administrar
por SNG de PVC (no de poliuretano)
 EFECTOS ADVERSOS:
 Frecuentes: diarrea, náuseas, vómitos, hipertrigliceridemia e
hipercolesterolemia.
 Infrecuentes: pancreatitis, prolongación del segmento QT del
electrocardiograma.

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 INTERACCIONES/PRECAUCIONES:

 Ambos principios activos son inhibidores de la isoforma CYP3A del


P450. Lopinavir/ritonavir no debería administrarse juntamente
con medicamentos cuyo aclaramiento dependa en gran medida
del CYP3A y para los que un aumento de las concentraciones
plasmáticas esté asociado con efectos graves y/o que supongan
una amenaza para la vida.
 Ver lista completa en ficha técnica
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/80104/FT_80104.html
 Herramienta para consultar interacciones: https://www.hiv-
druginteractions.org/checker
 Estatinas: atorvastatina: máximo 10 mg/día con
Lopinavir/ritonavir (sólo administrar en casos en que la estatina
se considere imprescindible).
 Anticoagulantes orales: sustituir por HBPM

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Compatibilida
Presentación Observaciones SNG Efectos adversos
d con alim/NE
Kaletra® comprimidos Con o sin
No triturar NO
200/50 mg alimentos
SI: sin diluir.
Si dilución en agua,
Diarrea, náuseas, vómitos,
Lopinavir/ Kaletra® solución oral Contenido en etanol y Compatible
administración inmediata. hipertrigliceridemia,
Ritonavir 80/20 mg 60ml propilenglicol con NE hipercolesterolemia
No con sondas de
poliuretano
Sí sondas de silicona o PVC
-
Contraindicado en presencia de
Alteraciones en la córnea
alteraciones de agudeza o
Hidroxicloroquina 200 SI: dispersar en 10 ml de (visión borrosa, fotofobia,
Hidroxicloroquina campo visual SI
mg comp agua etc), trastornos
gastrointestinales cefalea
Vigilar glucemia
Se prepara en Farmacia
Administración en 30-60 min
Remdesivir Remdesivir 150 mg vial IV - - Hipotensión infusional
Estabilidad 4h a Tª ambiente y 24 h
en nevera
Diluir en 100 ml de SF y administrar
Roactemra® 200 mg vial
en 1h Cefalea, hipertensión,
Tocilizumab* IV - -
Dilución estable 4h a Tª ambiente elevación ALT
(conserv 2-8ºC)
y 24 h en nevera

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DISPONIBILIDAD DE FÁRMACOS ESPECÍFICOS COVID-19


STOCK EMERGENCIAS FARMACIA UNIDOSIS 5ª HG:
Kaletra® comprimidos
Kaletra® solución
Hidroxicloroquina 200 mg
Resochin® 155 mg
Roactemra® 200 mg (nevera)

Noradrenalina 50 mg
Rocuronio 50 mg
Cisatracurio 20 mg
Propofol 2%
Fentanest® 0,15 mg 3 ml

FARMACIA - TELÉFONOS DE CONTACTO:


L-V de 8 a 15h: 47387 / 42376 / 41585 / 87325
L-V de 15 a 22h: 85850 / 42376 / 41074
Sábados y Domingos de 8 a 20h: 85850 / 42376 / 41074
GUARDIA DE NOCHE: 41520/ 42376.

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4 TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO

4.1 TOCILIZUMAB

Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal anti IL-6, con aprobación para artritis


reumatoide y artritis crónica juvenil. Además, fuera de ficha técnica se utiliza en el
síndrome de liberación citoquinica (SCL) asociado a la terapia CART-T cell. Por su efecto
bloqueante de IL-6 puede tener utilidad para bloquear el SIRS desencadenado por SARS-
CoV2 con daño fundamentalmente pulmonar (SDRA) en pacientes con COVID19 con
niveles elevados de IL-6.

Objetivo:
 Control de cascada inflamatoria
 Evitar ingresos en UCI por SDRA con necesidad de VM

Criterios para SELECCIÓN de pacientes:


 Candidatos de ingreso en UCI en caso de precisarse
 NO exista sospecha alternativa de complicación distinta de COVID19
 Insuficiencia respiratoria en progresión:
o Paso de gafas nasales a VMK 50%
O
o Sat O2/FiO2 <315. Ver tabla anexa
 En paciente con criterios de selección previos hacer determinación de IL6
(PERFIL TOCILIZUMAB)
o IL6 >20-40 picogramos/ml valorar indicación de tratamiento con
Tocilizumab
o En caso de no posibilidad de determinación de IL6, se podrá valorar
indicación de Tocilizumab si cumple AL MENOS 2 de los siguientes
criterios:

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 Ferritina elevada
 D Dímero >1500
 PCR >150
 Linfocitos totales inferiores a 800 o Ratio Neutrófilo/linfocito>
3.13.
 Si IL6>20-40 o al menos dos de los otros criterios, y NO contraindicación: existe
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CON TOCILIZUMAB

Criterios de EXCLUSIÓN/Contraindicación
 Pacientes no candidato a ingreso en UVI en caso de precisarse
 Cáncer activo o presencia de comorbilidades que a juicio del clínico, condicione
pronóstico desfavorable
 Paciente en ventilación mecánica
 Procalcitonina elevada (marcador subrogado de confección bacteriana
subyacente)
 AST/ALT >10 veces valor de referencia
 Neutrófilos <500
 Plaquetas < 50.000
 Sepsis por otros patógenos distintos de COVID-19.
 Proceso abdominal agudo (apendicitis, diverticulitis,..)
 Terapia inmunosupresora anti-rechazo.
 EMBARAZO: individualizar

Posología
 DOSIS única de 600 mg

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Preparación:
 El fármaco se preparará en planta.
o asepsia habitual en el procedimiento,
o no es medicamento peligroso, no teratógeno.
o Diluir en 100 ml de SSF
 Infundir por vía endovenosa en 1 hora
 No precisa de premedicación

4.2 Esteroides

Justificación para ser incluidos en el protocolo. Se propone un modelo empírico de


tratamiento con corticoides para pacientes COVID19.

El potente y rápido efecto antiinflamatorio y antifibrótico de los esteroides podría


controlar la respuesta inflamatoria sistémica provocada por el SARS-CoV2 en la segunda
fase de la enfermedad, cuando predomina una exagerada respuesta citoquínica que
desencadena el SDRA, y la acción de la replicación viral ya no predomina en la patogenia
(1).

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La OMS desaconseja su uso de forma rutinaria en neumonías virales, incluyendo SARS-


CoV2 (2). Existe efectivamente controversia respecto a los esteroides dada la ausencia
de evidencia científica de peso (EC), lo cual justifica que no puedan ser recomendados
como fármacos de primera línea para SARS-CoV2. Los argumentos principales en contra,
basados en resultados previos en MERS, SARS e Influenza, son: la ausencia de
metodología que permita valorar su eficacia clara en términos de mortalidad, la
prolongación del tiempo de aclaramiento viral y los efectos adversos (hiperglucemia,
psicosis esteroidea y necrosis avascular)(3). Sin embargo, la OMS señala también su
posición de prioridad para la ejecución de ensayos clínicos con esteroides1. Los mismos
expertos plantean considerar su uso, sopesando el beneficio/riesgo individualizado en
pacientes con sepsis/shock séptico y en asma y EPOC reagudizados2. Cabe destacar que
los estudios realizados en neumonías virales son de difícil interpretación dado que
recogen datos retrospectivos de pacientes muy graves, la mayoría críticos, con peor
pronóstico de entrada. Estos estudios presentan además entre ellos gran
heterogeneidad en el momento de inicio del fármaco, duración, dosis y agente
empleado(4).
Es necesario individualizar y sopesar el beneficio potencial de frenar la inflamación
sobre el posible riesgo de aplacar la respuesta inmune frente a la infección.
La revisión reciente de la Cochrane iberoamericana reconoce que por lógica, los tiempos
necesarios para generar evidencia científica de calidad suficiente en una situación de
emergencia como la actual se consideran prolongados. Nos hallamos, en una fase de
máxima incertidumbre, en la que cualquier fármaco invocado como potencialmente
beneficioso puede asimismo acarrear daños desconocidos y, por tanto, debe ser
considerado como una terapia experimental con toda cautela (5).

1
Remark 3: WHO has prioritized the evaluation of corticosteroids in clinical trials to assess safety and
efficacy (https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-
action/Global_Research_Forum_FINAL_VERSION_for_web_14_feb_2020.pdf?ua=1).
2
Remark 2: Given the lack of effectiveness and possible harm, routine corticosteroids should be avoided
unless they are indicated for another reason. Other reasons may include exacerbation of asthma or COPD,
septic shock, and risk and benefit analysis needs to be conducted for individual patients.
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Varios trabajos posicionan el uso de esteroides con buenos resultados (6), al mismo nivel
de otros antiinflamatorios-inmunosupresores (Tocilizumab, anakinra,
inmunoglobulinas) (7)(8)(9), siempre en la segunda fase, la inflamatoria, cuando se
presenta la hipoxia (progresión evidente del fracaso respiratorio), a dosis medias y en
ciclos cortos (pulsos o bolos). Existe un ensayo clínico en SDRA en España que demuestra
mejor supervivencia y menor número de días de VMI con dexametasona respecto a
placebo (10). A nivel histopatológico, los hallazgos publicados revelan edema pulmonar
y formación de membrana hialinas, neutrófilos y macrófagos (11), un argumento más
para considerar los esteroides como posible arma terapéutica en paciente graves con
fracaso respiratorio.

No se considera justificada su utilización de forma generalizada en pacientes con


infección por SARS-CoV2, en general no debe pautarse en pacientes leves y en los
primeros días de enfermedad, cuando la acción viral es protagonista.

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Posibles candidatos: Se aconseja que cumplan los siguientes criterios:


- Día de enfermedad: > día +7.
- Neumonía radiológica.
- Insuficiencia respiratoria con SDRA al menos moderado PAFI <200 (6)

- Es decir para aquellos pacientes que con VMK no son capaces de mantener una
PAFI >200 y todos aquellos que precisan de Reservorio.

 Para VMK 31%—->Toda saturación por debajo 92%


 Para VMK 40%—> Toda saturación por debajo 94%
 Para VMK 45% —->Toda saturación por debajo 96%
 Para VMK 50%—> Toda saturación por debajo de 98%
 Para reservorio 100%--> Toda saturación por debajo de 98%

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- Parámetros inflamatorios en ascenso respecto a la primera semana de síntomas


con PCT negativa (replantear no poner tampoco si leucocitosis con neutrofilia),
con al menos 3 de los siguientes parámetros:
- Ferritina.
- PCR.
- LDH.
- D Dímero
- IL6.
- Linfocitos en descenso.
Dosis y administración: (Pauta empírica)
- Siempre por la mañana (8:00 h).
- Infusión en 1 hora (nunca < 30 min)
- Preferible la pauta de 3 días.
- Valorar pauta de 5 días en casos seleccionados previa analítica de reevaluación con
parámetros inflamatorios tras los 3 días de pulsos.
- Valorar su utilización en 3 escenarios o perfiles de enfermos:
1. Pacientes candidatos a UCI/VMI +/- Tocilizumab (valorar uso secuencial o de
forma concomitante):
- Metilprednisolona 250mg IV diluidos en 100cc de SSF 0,9% a pasar en 1 hora. 3 días.
- Dexametasona 40mg IV diluidos en 100cc de SSF 0,9% a pasar en 1 hora. 3 días.
2. Pacientes candidatos a UCI/VMI pero no a Tocilizumab por IL6 <40.
- Metilprednisolona 250mg IV diluidos en 100cc de SSF 0,9% a pasar en 1 hora. 3 días.
- Dexametasona 40 mg IV diluidos en 100cc de SSF 0,9% a pasar en 1 hora. 3 días.
3. Pacientes considerados no candidatos a VMI/UCI:
- Metilprednisolona 125 mg IV diluidos en 100cc de SSF 0,9% a pasar en 1 hora. 3 días.
- Dexametasona 20 mg IV diluidos en 100cc de SSF 0,9% a pasar en 1 hora. 3 días.

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Recomendaciones y precauciones:
- Se podría plantear Mantoux/IGRA previo. Sin embargo, es posible que la
linfopenia produzca anergia y existan falsos negativos. Se recomienda realizar en
controles posteriores al alta y valorar riego/beneficio si RX sugestiva de
Tuberculosis previa (granulomas calcificados, engrosamientos apicales..).
- Serología previa de Strongyloides en pacientes de área endémica.
Si +: Ivermectina 200 mcg/Kg x 2 días.
- Valorar uso concomitante de furosemida en pacientes con HTA, insuficiencia
cardiaca o sobrecarga hídrica.
- Control tras el pulso y por turno (cada 8 h) de la tensión arterial.
- Asociar IBP: Omeprazol/Pantoprazol.
- Control glucémico diario los 3 días de pulsos y el siguiente.
- Analítica o GVB con iones al menos cada 24-48 h.
- Se recomienda analítica con RFA tras el ciclo de pulsos.
- Vigilar sangrados, sobre todo si dosis altas de HBPM.
- No se recomiendan esteroides a dosis más bajas posteriores a los pulsos o pauta
descendente (ciclo corto) para evitar el aumento de dosis acumuladas,
responsables de la mayor parte de los efectos secundarios atribuidos a los
corticoesteroides (12).
- Consensuar su administración con otros especialistas si participan en el manejo
del enfermo por su patología aguda (Ictus-Neurología…).
Contraindicaciones:
- Alergia al compuesto.
- Infección sistémica fúngica o bacteriana no controlada.
- Administración reciente de vacuna viva o viva-atenuada.

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Pacientes en los que debe sopesarse más aún la indicación por riesgo aumentado de
efectos no deseados:
- Mayores de 80 años.
- Diabéticos.
- Infección por VIH.
- Tratamiento inmunosupresor de base previo.
- Patología psiquiátrica moderada - grave.
- Embarazadas (consultar con Ginecología)

4.3. CÁLCULO DE COCIENTE SatO2/FiO2

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5 OTROS TRATAMIENTOS

5.1 Antimicrobianos
 De forma general NO se recomienda el tratamiento empírico de neumonía
bacteriana en estos pacientes, salvo datos que a juicio del médico
responsable los justifique.
 Azitromicina/Ceftriaxona

5.2 Balance hídrico


 Globalmente en paciente con evolución a insuficiencia respiratoria se ha de
intentar balance hídrico negativo
5.3 Inhaladores
 Se usará en caso necesario dispositivos presurizados con cámara inhalatoria.
 Se evitarán aerosoles
 COMBINACIÓN Corticoide inhalado/B2-agonista (SYMBICORT 160/4.5 mcg
o FOSTER 100/6 mcg, 1 inhalación cada 12 horas con Enjuagues con agua con
bicarbonato después de cada inhalación) + ANTICOLINÉRGICOS (ATROVENT
20 mcg, 3 inhalación cada 8 horas O SPIRIVA respimat 2,5 mcg, 2 inhalaciones
cada 24 horas)
 Rescates: SALBUTAMOL 100 mcg, 1 inhalación cada 8 horas si precisa

5.4 Antihipertensivos
 Interacciones de fármacos que bloquean el SRA. El bloqueo del SRA se asocia con
una mayor incidencia de fracaso renal agudo en pacientes que reciben diuréticos
y/o anti-inflamatorios. Estos fármacos pueden ser prescritos con más frecuencia
a pacientes ingresados en el hospital con infección por COVID-19.

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 Conclusiones: Si bien no existen evidencias de que la utilización de fármacos que


bloquean el SRA se asocie a un mayor o menor riesgo de infección por COVID-19,
a una mayor gravedad o a una mayor letalidad de dicha infección, es posible que
su uso en pacientes graves ingresados en el hospital pueda asociarse a un riego
discretamente mayor de fracaso renal agudo si consideramos la frecuente
hipotensión, la deshidratación derivada de la fiebre y la dificultad para tomar
líquidos de estos pacientes. Muchos de ellos, reciben además tratamiento
concomitante con anti-inflamatorios y/o diuréticos lo que agravaría dicho riesgo.
Por todo ello, ante la caída tensional frecuentemente observada en pacientes
con infecciones graves, y específicamente la frecuente hipotensión observada
durante la epidemia de SARS, la ausencia de beneficios agudos específicos para
los bloqueantes del SRA, sus inciertos riesgos potenciales y las alternativas
terapéuticas, se sugiere: suspender estos tratamientos al ingresar los pacientes
en el hospital y monitorizar los días posteriores su tensión arterial. Sólo si ésta
se encuentra por encima de 160/100 mmHg en varias tomas separadas habría
indicación para valorar la adición de tratamiento antihipertensivo.
 Estas recomendaciones son únicamente válidas en pacientes graves que
ingresen en el hospital con infección por COVID-19 y no aplican a cualquier
pacientes en tratamiento con estos fármacos, imprescindibles para el manejo
de la HTA, la nefropatía diabética y la enfermedad cardiovascular

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6. TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR COVID19

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6 PROTOCOLOS DE PRESCRIPCIÓN EN HCIS

Para facilitar la prescripción desde el Servicio de Farmacia se han preparado distintos


protocolos siguiendo recomendaciones de esta guía. Todos ellos emperezan por la
palabra COVID.

Instrucciones:

1. En el menú de prescripción se selecciona el botón de Añadir Protocolo

2. Seleccionar la pestaña Buscar

3. Introducir en el campo de Descripción: COVID y botón “Buscar”

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4. Seleccionar el protocolo pinchando en el nombre

¡Atención!: Tarda un tiempo en cargarse. No volver a pinchar o se duplicará

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7 GESTIÓN DE LA MEDICACIÓN AL ALTA SEGÚN SU DESTINO

1. Paciente de alta a DOMICILIO:

 El médico introduce en MUP toda la medicación que precisa retirar el paciente en la oficina
de farmacia de calle, asegurándose que está incluida su medicación habitual.
 Enfermería entrega al paciente los medicamentos multidosis que haya utilizado para él
durante la hospitalización (ej: inhalador, insulina) si se precisa continuar al alta; así como la
medicación habitual que haya aportado el paciente.
 El Servicio de Farmacia enviará a planta la medicación de Uso Hospitalario restante para
finalización del tratamiento de COVID, EXCLUSIVAMENTE. Para ello, el personal de planta
deberá solicitárselo a la Unidosis (42376/41074/85850-guardia).

2. Paciente de alta a CEADAC:

 Médico actualiza la prescripción en HCIS, pasando a vía ORAL toda la medicación.


 El médico introduce en MUP toda la medicación que precisa retirar el paciente en la oficina
de farmacia de calle, asegurándose que está incluida su medicación habitual.
 Enfermería entrega al paciente los medicamentos multidosis que haya utilizado para él
durante la hospitalización (ej: inhalador, insulina), si se precisa continuar al alta; así como
la medicación habitual que haya aportado el paciente.

 La Enfermera de Continuidad Asistencial (Begoña Ortiz: 81055) contacta con Farmacia


(Unidosis: 42376/41074/85850-guardia) para avisar del paciente de alta y su destino a
CEADAC.

 Farmacia prepara todos los medicamentos prescritos en HCIS que están DISPONIBLES en la
Guía Farmacoterapéutica hasta finalizar tratamiento o para un máximo de 15 días. Si fuera
preciso gestionar "Medicación No Guía", se debe contactar con el Servicio de Farmacia para
su solicitud expresa.

 Farmacia envía la bolsa de medicación a la planta, para que se le entregue al paciente.

3. Paciente de alta/traslado a HOTEL:

 En estos casos, hay que darles de lata en del HCIS pulsando una nueva opción denominada
“alta al hotel”(en lugar de la opción “alta a domicilio”)
 El médico actualiza la prescripción en HCIS, pasando a vía ORAL toda la medicación e
incluyendo en la prescripción la medicación habitual, en caso necesario.

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 El médico introduce en MUP toda la medicación que precisa retirar el paciente en la oficina
de farmacia de calle, asegurándose que está incluida su medicación habitual.
 Enfermería deberá entregar al paciente los medicamentos multidosis que haya utilizado
para él durante la hospitalización (ej: inhalador, insulina), si se precisa continuar al alta; así
como la medicación habitual que haya aportado el paciente.
 La Coordinadora del Hotel (Mª José Pinto: 80007/638218812) contacta con Farmacia
(Unidosis: 42376/41074/85850-guardia) para avisar del paciente de alta/Urgencias y su
destino al hotel.
 Farmacia prepara todos los medicamentos prescritos en HCIS que están DISPONIBLES en la
Guía Farmacoterapéutica hasta finalizar tratamiento o para un máximo de 15 días. Si fuera
preciso gestionar "Medicación No Guía", se debe contactar con el Servicio de Farmacia para
su solicitud expresa.
 Farmacia envía la bolsa de medicación directamente al HOTEL en los circuitos de repartos:
14.00h y 20.00h.
 Si el paciente procede del HCIII u H. Cantoblanco se enviará con el paciente.

4. Paciente de alta a IFEMA:

 El médico actualiza la prescripción en HCIS, pasando a vía ORAL toda la medicación.


 El paciente no tiene que acudir con la medicación, esta se gestiona directamente en IFEMA.

5. Paciente de alta a OTROS HOSPITALES (H. Cruz Roja, H. Guadarrama, HESTIA):

 El médico introduce en MUP toda la medicación que precisa retirar el paciente en la oficina
de farmacia de calle, asegurándose que está incluida su medicación habitual.

 Enfermería entrega al paciente los medicamentos multidosis que haya utilizado para él
durante la hospitalización (ej: inhalador, insulina) si se precisa continuar al alta; así como la
medicación habitual que haya aportado el paciente.

 El Servicio de Farmacia enviará a planta la medicación de Uso Hospitalario restante para


finalización del tratamiento de COVID19, EXCLUSIVAMENTE. Para ello, el personal de
planta deberá solicitárselo a la Unidosis (42376/41074/85850-guardia)

Nota: Se pueden ir pacientes que requieran oxigenoterapia, y semidependencia para ABVD. Hay
que cerrar el informe, pedir medicación para un día al servicio de Farmacia. Se comunica a la
Dra. Susana Noval (oftalmóloga, dedicada a esta gestión), para priorizar según camas
disponibles. Móvil. 80076 ( tlfn. 606 806 772). Cuando se conceda el traslado hay que cursar el
alta en HCIS. Sábados y festivos: Móvil 80059 (tlfn. 676983297) deberá solicitárselo a la unidosis
(42376/41074/85850-guardia.
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8 ANEXOS

CLOROQUINA/HIDROXICLOROQUINA EN PACIENTES
CON MACULOPATÍA
El uso extendido de la hidroxicloroquina (HCQ) y cloroquina (CQ) para el tratamiento de
pacientes infectados por COVID-19 y el temor por parte de algunos médicos en relación
a su toxicidad a nivel retiniano, ha llevado a su no prescripción en algunos pacientes con
diagnóstico previo de maculopatía, incluida la degeneración macular asociada a la edad
(DMAE). Por este motivo elaboramos esta mini-guía para contextualizar a nuestros
colegas en estos duros momentos.

MECANISMO DE TOXICIDAD

El mecanismo de toxicidad de CQ e HCQ a nivel retiniano no es bien conocido. Altas dosis


experimentales afectan el metabolismo de las células de la retina, pero aún no se ha
dilucidado la correlación de este daño con la afectación lenta y crónica que caracteriza
a está toxicidad. La apetencia por tejidos melánicos como el epitelio pigmentario de la
retina (EPR) en el ojo, parece prolongar su toxicidad pese a interrumpir el tratamiento.
Los fotorreceptores son las primeras células en dañarse, en la práctica clínica,
degenerando la capa nuclear externa primero, seguida de la disrupción del EPR. La
afectación foveal principalmente sugiere una absorción lumínica que favorezca el daño
o que el metabolismo de los conos esté involucrado.

ENFERMEDAD MACULAR PREVIA

Pacientes con maculopatía previa pueden tener mayor riesgo de sufrir toxicidad, pero
no hay datos al respecto. Parece razonable no sumar a un daño previo la toxicidad
añadida de este tratamiento. Además, las pruebas de screening, pueden estar alteradas
previamente e interferir en el diagnóstico.

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RIESGO DE TOXICIDAD

Antiguamente, la toxicidad por HCQ y CQ incluía aquellos pacientes con la imagen en


“ojo de buey” en el fondo de ojo, típica de diagnósticos en estadios avanzados y/o con
pérdidas visuales importantes. Actualmente se evalúa la toxicidad valiéndonos de los
nuevos medios diagnósticos para anticiparnos a la presencia de signos visibles en la
funduscopia. La prevalencia de la toxicidad está en torno al 7´5%, variando ampliamente
según la dosis y la duración del tratamiento. Está en discusión si una dosis diaria mayor
de 5mg/kg según peso del paciente es el principal factor de riesgo frente a la duración
del tratamiento. Si parece que dosis acumuladas mayores a 425-460g constituyen un
riesgo de retinopatía por HCQ.

Las curvas de Kaplane-Meier muestran que los pacientes que reciben dosis inferiores a
5mg/kg de peso corporal de HCQ tienen menos de 1% de riesgo en los primeros 5 años
y menos del 2% a los 10 años. A partir de 10 años, el riesgo aumenta parece
independientemente de la dosis, aunque cuanto mayor sea ésta, mayor el riesgo.

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SCREENING
La retinopatía por HCQ y CQ es no reversible, y el daño puede progresar después de
interrumpir el tratamiento. El diagnóstico precoz permite evitar la toxicidad antes de
una pérdida de visión importante, y limita la progresión posterior a la suspensión del
tratamiento.

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Maculopatía por hidroxicloroquina a. Estadio inicial. Anillo parafoveal con hiperautofluorescencia.. b. Maculopatía cona
trofía. Patrón en “ojo de buey” con hipoautofluorescencia. c. La OCT muestra atrofia de capas externas de la retina y
EPR parafoveales.Con hipertransmisión a coroides y esclera.

FRECUENCIA SCREENING
Primera revisión: En el primer año de tratamiento, se debe realizar un fondo de
ojo. Si disponibles realizar Campo visual y/o SD OCT.
Revisiones anuales: Empezar a los 5 años de tratamiento. Adelantar si presenta
factores de riesgo* (dosis elevadas según peso (HCQ >5mg/kg de peso),
disminución filtrado glomerular, uso de Tamoxifeno, enfermedad macular
previa).

El Campo visual, proporciona mayor sensibilidad, y SD OCT, aumenta la especificidad y


la sensibilidad. Ambos detectan daño en estadios más precoces.

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MANEJO DE LA TOXICIDAD

La única terapia efectiva es interrumpir el tratamiento con HCQ y CQ, aún con la
interrupción del fármaco puede progresar, más aún cuánto más avanzado sea el daño al
diagnóstico y afecte más al EPR.
El fin del tratamiento debe ser consensuado con el paciente y con el médico que lo
prescribe, para evitar riesgos asociados al abandono. Se debe advertir al paciente de
que el daño visual puede seguir progresando aún sin tratamiento.

INFECCIÓN POR COVID-19

El efecto tóxico sobre la mácula se produce con dosis acumulativas durante años.
Basándonos en el tratamiento protocolizado actual con HCQ y CQ, con dosis de 400mg
de HCQ el primer día, seguido de 200mg/diarios y la breve duración del tratamiento,
menos a 15 días, consideramos que no hay un riesgo importante en estos pacientes,
aunque presenten maculopatías previas. A ello sumamos, la sensible situación vital.

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MANEJO CARDIOLÓGICO EN PACIENTES COVID-19

- ECOS en COVID: Llamar a ECO para decidir conjuntamente si hace falta, el tipo de estudio ecocardiográficos y la urgencia
- Valoración por cardio. Cualquier duda. Usar las vías habituales o llamar directamente al sitio más oportuno: guardia 24h/día, ECO,
Hemodinámica, arritmias según lo que crea más conveniente.

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INDICACIONES ANALÍTICAS
 Troponina:
o En la analítica inicial
o Posteriormente también se determinará siempre que los pacientes refieran:
 Dolor torácico sugestivo de ángor.
 Sospecha de insuficiencia cardiaca.
 Necesidad de intubación.
 Cardiomegalia en RX de tórax de nueva aparición.
 NT-ProBNP:
o En la analítica inicial
o Posteriormente también se determinará siempre que los pacientes refieran:
 Sospecha de insuficiencia cardiaca.
 Necesidad de intubación.
 Cardiomegalia en RX de tórax de nueva aparición.

INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAMA
1. TAS < 90 mmHg (o que requiere vasopresores para TAS ≥ 90 mmHg) e hipoperfusión
de órgano diana (frío, sudoroso, oligoanuria, aumento láctico, estado confusional).
2. Dolor torácico sugestivo de isquemia con alteraciones de ECG y elevación de
troponina.
3. Cardiomegalia no conocida y baja saturación O2.
4. Derrame pericárdico al menos moderado identificado con otra técnica.
5. Sospecha de insuficiencia cardiaca con elevación de NT-proBNP Pacientes <75 años
NT-proBNP >1000; Pacientes >75 años NT-proBNP >4000.
6. Sospecha de endocarditis infecciosa.
7. ETE si el ETT no resuelve el problema y se precisa para indicaciones de cirugía
urgente. Ej.: rotura valvular, endocarditis inestable, etc.

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INDICACIONES DE CATETERISMO
Estas indicaciones tienen en cuenta la alta prevalencia de cardiopatía en pacientes
ingresados por COVID-19, la significativa tasa de elevación de troponinas observada en
los casos COVID-19 confirmados aún sin presentar un síndrome coronario agudo y la
posibilidad de que la infección por COVID-19 se complique con miocarditis.

En estos pacientes debe llamarse de forma urgente al cardiólogo de guardia.

1. Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST:


 Menos de 12 horas de evolución de los síntomas
 Más de 12 horas de evolución de los síntomas y
o Persistencia del dolor y elevación del segmento ST
o Inestabilidad hemodinámica
o Arritmias ventriculares
o Bloqueo AV persistente
2. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST:
 Inestabilidad hemodinámica, clínica o eléctrica (arritmias ventriculares o
bloqueo AV)
 Angina refractaria
 Cambios ECG o ecocardiograma de alto riesgo
3. Otros casos de alto riesgo, previa valoración por el cardiólogo de guardia

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disponibilidad de fármacos, pudiendo ser posible el desabastecimiento de alguno de ellos.

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