Institución Prestadora de Salud xxxxx IPS

Formato de glosa

Responsable de pago
Valor total: $18.800= ( Dieciocho mil ochocientos pesos Mcte).

Cod. Valor:
Valor: Valor:
Caso No. Factura concepto aceptado
factura glosado
glosado IPS

1 3331 $18.800= $18.800= 331

2 3331 849

3 3331 331

TOTAL $18.800=

Señor: Prestador del servicio de salud recuerde cumplir con los tiempos requeridos de respuesta se

Auditor en salud y/ o médico.

a de Salud xxxxx IPS

de glosa

Nit:
ochocientos pesos Mcte).

Valor: Total a
Descripcion
reiterado pagar

Bonos o vouchers sin firma

del paciente, con
enmendaduras o tachones
Factura no cumple
requisitos legales

Bonos o vouchers sin firma

del paciente, con
enmendaduras o tachones

os requeridos de respuesta según normatividad vigente.

Coordinador adm - Financiero