REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA
FUERZA ARMADA BOLIVARIANA
VICERRECTORADO ACADÈMICA
DIRECCIÓN DE EXTENSIÓN
DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

REGISTRO DE GRUPOS (SERVICIO COMUNITARIO)

FECHA:

CÉDULA NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO

TELÉFONO RESIDENCIA TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

1
DIRECCIÓN FIRMA

CÉDULA NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO

TELÉFONO RESIDENCIA TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

2
DIRECCIÓN FIRMA

CÉDULA NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO

TELÉFONO RESIDENCIA TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

3
DIRECCIÓN FIRMA

CÉDULA NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO

TELÉFONO RESIDENCIA TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

4
DIRECCIÓN FIRMA

CÉDULA NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO

TELÉFONO RESIDENCIA TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

5
DIRECCIÓN FIRMA

CÉDULA NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO

TELÉFONO RESIDENCIA TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

6
DIRECCIÓN FIRMA

CORREO ELECTRÓNICO QUE USARA EL GRUPO:

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PARA SE LLENADO PRO LA COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
FECHA DE RECEPCIÓN: PERIODO ACADÉMICO:
RECIBIDO POR:
CÓDIGO ASIGNADO:
OBSERVACIONES:

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<<LLENAR CON LETRA ‘CALIBRI 10’>>