Código : R-GI-ST-127

REPORTE PRELIMINAR DE Versión : 00

INCIDENTES
Fecha : 01-03-2019

Marque con una cruz el tipo de evento

Incidente con daño
Incidente sin daño
Accidente de Trayecto
I. Datos Generales

Nombre de la empresa:
Empresa Mandante:
Proyecto, Contrato o Servicio:

II. Datos del Evento

Nombre del trabajador accidentado o

nombre del testigo ocular:
Cargo:

Rut: Fecha del Evento: Hora:

Lugar del Evento:

III. Breve Descripción del Evento (Señalar al menos la actividad desarrollada por el trabajador, la
secuencia de producción del accidente y la lesión visual que se puede determinar)

IV. Organismo Administrador

Nombre:

V. Datos del Informante

Nombre:
Cargo: Rut:

*Todos los campos deben ser completados