Dirección General de Políticas y Regulación

Dirección de Insumos Químicos y Productos

Fiscalizados

Área para información de la OACI del Ministerio de la Producción

FORMULARIO DOPIF-0010

Señor(a)
Director(a) de Ordenamiento de Productos Industriales y Fiscalizados
Presente.-

El que suscribe, solicita la Constancia de verificación de instalaciones y capacidad de producción para las personas naturales o jurídicas que se constituyan
para la fabricación, importación, depósito, transporte, comercialización y uso del alcohol metílico., para lo cual se detalla la siguiente información:

DATOS DEL SOLICITANTE

1 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

2 RUC 3 PERSONA 4 PAGINA WEB

Natural ( ) Jurídica ( )

5 ACTIVIDAD QUE REALIZARÁ CON EL ALCOHOL METÍLICO

FABRICACIÓN TRANSPORTE UTILIZACIÓN

INGRESO AL PAIS SALIDA DEL PAÍS

ALMACENAMIENTO COMERCIALIZACION

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DONDE SE REALIZARÁ LA VERIFICACIÓN

6 DOMICILIO LEGAL

DIRECCIÓN (incluir Av., Jr., Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc )

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

REFERENCIA DE UBICACIÓN

TELEFÓNO FAX CORREO ELECTRÓNICO

7 ESTABLECIMIENTO

DIRECCIÓN (incluir Av., Jr., Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc )

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

REFERENCIA DE UBICACIÓN
 TELEFÓNO FAX CORREO ELECTRÓNICO

REFRENDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos:

FIRMA
DNI/Carnet de Extranjería Nº :
FECHA :