HISTORIA CLINICA

Nombre y apellidos: Ricaurte Agudelo Clavijo

Edad: 79 años
sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
escolaridad: 2do primaria
Ocupación: vendedor ambulante
Religión: no practica
Lugar de nacimiento: buaamanga, santander
lugar de procedencia: bucaramanga, santander
lugar de residencia: bucaramanga, santander
Fecha de ingreso: 17/01/2020
Fecha de toma de datos: 20/01/2020
Informante: paciente e hija
confiabilidad: mala

MOTIVO DE CONSULTA

“somnolencia, dolor generalizado y la orina fetida”

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 18 días de evolución que inicia con somnolencia, astenia y

adinamia acompañado de hiporexia y dolor abdominal localizado a nivel del
hipocondrio derecho de aparición progresiva, sin irradiación ni factores atenuantes
ni exacerbantes, sin manejo farmacológico. La hija refiere que al parecer
presentaba concomitantemente dolor generalizado a nivel de tronco y
extremidades.
Hace 7 días se presenta exacerbación de la sintomatología presentando anorexia,
somnolencia al parecer progresiva tornándose estuporoso según lo que relata el
familiar, disartria, escalofríos acompañados de orina fétida y coluria que se
evidenciaba en sonda vesical a sistoflo (la cual usa hace 6 meses). No se refieren
otros síntomas urinarios y niega fiebre.
Hace 4 días es traído por su hija con ayuda del servicio de ambulancias
domiciliarias al servicio de urgencias de este hospital donde le realizan exámenes
paraclínicos..
Durante los siguientes 2 días persiste el cuadro de somnolencia acompañado de
una respuesta verbal y ocular disminuida. La hija del paciente refiere mejoría de su
estado de conciencia el día de ayer. Actualmente, el paciente refiere mejoría de su
sintomatología.

La hija del paciente refiere que hace 1 mes presentó somnolencia progresiva ,
orina fetida y coluria por lo cual asiste al servicio de urgencias y es hospitalizado
con diagnóstico de IVU.

ANTECEDENTES PERSONALES

 PATOLÓGICOS
Cirrosis hepática diagnosticada hace 6 años
 QUIRÚRGICOS

No refiere

 HOSPITALARIOS
7 hospitalizaciones en los últimos 6 meses por diagnóstico de IVU

 TRAUMATOLÓGICOS
No refiere

 FARMACOLÓGICOS
No refiere

 ALÉRGICOS
No refiere

 TRANSFUSIONALES
No refiere

 INMUNOLÓGICOS

No refiere

 TOXICOLÓGICOS
Ingesta de alcohol hasta la embriaguez desde los 15 años hasta los 50 años.
fumador de cigarrillos desde los 15 años durante 10 años de 20 cigarrillos por día.

 SOCIOECONOMICOS

Vivienda con pisos de cerámica, techo de láminas de eternit, y cielo razo con
láminas de icopor, paredes de cemento, todos los servicios completos, jardín por
fuera de la casa y no tienen ninguna mascota.

 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: infarto agudo de miocardio y cirrosis alcoholica.

REVISION POR SISTEMAS

 GENERALES
Refiere pérdida de peso de 8 kg y concomitante con disminución del apetito.
Niega fiebre, diaforesis, escalofríos, adinamia-astenia

 PIEL Y FANERAS
Niega prurito, alopecia, maculas, ampollas

 CABEZA
Niega cefalea, masas, hundimientos y exostosis.

 OJOS
Niega fotofobia, epifora, fosfenos y visión borrosa.

 NARIZ
Niega epistaxis, prurito, dolor, rinorrea, cacosmia.

 OIDOS
Niega hipoacusia, otalgia, otorrea, tinnitus.

 OROFARINGE
Niega halitosis, disfonía, prótesis dental, xerostomía.
  CUELLO
Niega masas, torticolis, rigidez nucal, dolor en área tiroidea.

 RESPIRATORIO
Niega tos, expectoración y disnea.

 CARDIOVASCULAR
Refiere edema de miembros inferiores hace un mes manejado con furosemida.
Presenta disnea de medianos esfuerzos.
Niega palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, dolor precordial.

 GASTRO – INTESTINAL
Niea dolor y distención abdominal, estreñimiento y melenas

 UROLÓGICO
Refiere disuria, retención urinaria y polaquiuria

 NEUROLÓGICO
Refiere alucinaciones visuales ocasionales y alteraciones de la memoria a largo
plazo desde hace 6 meses sin manejo médico.
Niega lipotimia, sincope, insomnio

 ARTICULAR
Refiere artralgias generalizadas
Niega tumefacciones, deformidades y rigidez

 MUSCULO ESQUELETICO
Refiere perdida de la fuerza hace 4 meses (dificultad para la marcha y realizar
tareas como ducharse y alcanzar algunos objetos).
Niega mialgias.
 EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN GENERAL

Paciente en regulares condiciones generales, cuya edad aparente concuerda con

su edad cronológica, en posición decúbito supino preferencial, de biotipo
constitucional normolineo con facies compuesta, consiente, alerta, orientado en
tiempo, persona pero no en espacio, uso de lenguaje coherente y fluido, con
presencia de venoclisis en antebrazo izquierdo y sonda vesical a sistoflo con
contenido colurico.

SIGNOS VITALES

 Presión arterial: 105/60 mmHg

 Frecuencia cardiaca: 49 lpm
 Frecuencia respiratoria: 17 rpm
 Temperatura: 36,3°C
 Peso: 70 kg

 PIEL Y FANERAS

Piel trigueña, normotermica de buena turgencia, de textura seca y fina, con ligera
palidez cutánea y tinte ictérico en palmas y plantas, de buena higiene y llenado
capilar normal..

 UÑAS

Con superficie dorsal ligeramente convexa, lecho ungueal rosado, de espesor

normal en manos, fija en sus bordes, sin sensibilidad a la palpación y de buena
higiene.

CABELLO

Entrecano, liso, corto, textura áspera, de cantidad y distribución normal acorde a

su edad, sexo y raza, de buena implantación de tipo androgénica, sin zonas
alopécicas y buena higiene

 CABEZA
Normocéfalo, sin depresiones, masas ni hundimientos en cuero cabelludo.
Simétrica en línea media. Rasgos faciales asimétricos evidenciados en ligera
elevación de la comisura labial derecha, sin evidencias palpables de masas,
adenopatías ni deformidades .Sin movimientos patológicos.

 OJOS

Cejas de color entrecano, abundantes y de implantación normal. Parpados

superiores con presencia de blefarochalasis.. Conjuntivas ictéricas, escleras leve
tinte icterico,

 OIDOS

Pabellones auriculares simetricos, con angulo de implantacion normal, lobulos sin

masas ni lesiones visibles, sin sensibilidad dolorosa.

 NARIZ

Mesorrino con adecuada implantacion, fosas nasales normales.

 BOCA

Labios simétricos de color rojizo marrón, con presencia de resequedad y

pequeñas fisuras en ambos bermellones los cuales tienen movilidad adecuada.
 CUELLO

Simetrico, No se observan masas ni hipertrofia tiroidea no presenta ingurgitacion

yugular ni danza carotidea.

 TORAX

Simétrico sin presencia de masas hundimientos ni depresiones a la inspección.

Patrón de respiración predominantemente abdominal. sin uso de músculos
accesorios, sin presencia de dilataciones venosas. A la palpación, normo
expansible, con presencia de frémito sin puntos dolorosos ni presencia de
adenopatías, el PMI se palpó en el 5to EIC con LMCI en posición decúbito supino.
Columna vertebrar sin protrusiones no desviaciones patológicas. A la percusión
presencia de matidez. A la auscultación, sin presencia de murmullo vesicular ni de
sibilancias espiratorias generalizadas ocasionales en ambos hemitórax. Ruidos
cardíacos normales

 ABDOMEN
Abdomen simetrico, de buena implantación pilosa, sin circulación colateral, ni
estrías, ombligo de morfología normal, sin alteraciones. Ruidos intestinales
normales, continuos. A la palpacion hepatomegalia, resto de abdomen no se
palpan masas ni alteraciones; a la percusión presenta matidez a nivel del
hipocondrio derecho

EXAMEN MENTAL

Paciente masculino de 79 años en el que su edad aparente concuerda con su

edad cronológica, colaborador y atento a la entrevista. Orientado en persona y
tiempo pero no en espacio. Estado de conciencia alerta. Sin alteraciones del
pensamiento de curso y contenido. Lenguaje fluido y con buena sintaxis. Sin
alteraciones en el sueño.