DATOS GENERALES

Fecha:
Nombre: Edad:

Facha de Nacimiento: Estado Civil:

Escolaridad: Religión:

Ocupación:

Historial Académico

En que donde curso la primaria?

En donde curso la secundaria?

En donde curso preparatoria o bachillerato?

En que universidad estudia?

Qué carrera universitaria cursa?

CUADRO CLINICO

Estado de salud actual?

Ha sufrido de alguna enfermedad?

HISTORIA PERSONAL

Describe brevemente una reseña desagradable de su vida?

Describe brevemente una reseña agradable de su vida?

Como disfruta su tiempo libre?

Quien es usted?

Como le gusta ser?

Como le gustaría ser?

Cuáles son sus metas en la vida?

HISTORIA FAMILIAR
Quienes formaron su familia de origen?

Madre:

Edad:

Ocupación:

Padre:
Edad
Ocupación:

Como Contribuyo su padre en su educación?

Hermanos:
Edad:
Ocupación:
Con quien vivió de niño?

Como es el ambiente familiar entre ustedes?

Hermanos

Como es relación con tu hermana?