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  • Anexo 4. Declaración Jurada de Salud

    Cargado por

    Ayrton Ramírez Garcés
    14 vistas1 página
    Este documento es una declaración jurada de salud para prevenir el coronavirus. Solicita información personal como datos de identificación, lugar de residencia y empleo de la persona. También indaga sobre los países o ciudades visitadas recientemente, contactos con personas enfermas de COVID-19 y síntomas presentes como fiebre o tos. La persona debe firmar la declaración para confirmar la veracidad de la información proporcionada.

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    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    Este documento es una declaración jurada de salud para prevenir el coronavirus. Solicita información personal como datos de identificación, lugar de residencia y empleo de la persona. También indaga sobre los países o ciudades visitadas recientemente, contactos con personas enfermas de COVID-19 y síntomas presentes como fiebre o tos. La persona debe firmar la declaración para confirmar la veracidad de la información proporcionada.

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    de 1

    Declaración Jurada de Salud para prevenir

    el Coronavirus (COVID-19)

    I. Información personal
    Documento de
    Identificación DNI ( ) CE ( ) Otro ( ) Especifique:
    Tipo
    Número
    Apellidos
    Nombres
    Nacionalidad
    Fecha de Fecha de ingreso a
    nacimiento / /19 Automotores Gildemeister / /20
    Dia/Mes/Año del Perú
    Nombre de la Empresa a la que pertenece Dia/Mes/Año

    Local de Automotores Gildemeister en el que


    se encuentra destacado
    Medio de transporte que utiliza
    Público ( ) Privado ( ) Otro ( )
    Teléfonos de contacto (código país+ciudad+número)

    Correo electrónico

    Indique los países o ciudades en los que estuvo los últimos 30 días (si realizó viajes)

    II. Lugar de Residencia en el Perú


    Domicilio actual

    IV. Antecedentes de salud


    Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma de Coronavirus (COVID-19)
    Si ( ) No ( )

    Actualmente, usted presenta alguno de estos síntomas


    Fiebre ( ) Tos ( ) Dolor de garganta ( ) Problemas para respirar ( ) Otros ( )
    I
    Indique cuales: _________________________________________________

    Fecha Firma
    Dia/Mes/Año / /2020
    Este documento tiene carácter de declaración jurada y la información está protegida por la Ley N° 29733 - Ley de protección de datos personales.
    Para mayor información sobre el coronavirus (COVID-19) puede llamar al 113 - INFOSALUD

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