Muchas veces nos preguntamos ¿Cuál es la importancia de hacer una

historia clínica? ¿Para qué nos sirve?

la historia clínica es uno de los documentos más importantes que permiten

garantizar un adecuado diagnóstico y tratamiento médico, documento que
el usuario, y muchas veces los médicos y entidades prestadoras de salud,
no les dan la importancia que se merece.
Un medico que diagnóstica a un paciente sin consultar su historia clínica,
corre el riesgo de hacer un diagnóstico equivocado o incompleto, y en el
peor de los casos, ordenar un tratamiento desconociendo que el paciente
sufre de otras patologías que hacen que el tratamiento ordenado reaccione
negativamente, llegando incluso a ocasionar la muerte del paciente

Para realizar una historia clínica correcta es indispensable, en caso de

tratar con niños, tener una entrevista con los padres que nos puedan
proporcionar información acerca del desarrollo del niño, cómo ha ido
evolucionando y si es que ha pasado por acontecimientos que hayan
generado un trauma y que puedan influir en su vida actual. Cuando el
tratamiento es con adultos, hay que tratar de sacar toda la información
posible durante las dos primeras sesiones y si es necesario usar la
tercera sesión para completar la historia clínica, se usa ya que gracias a
esa información el psicólogo podrá darse cuenta de qué tipo de
tratamiento va a utilizar con ese paciente y cuales serán las estrategias
adecuadas que permitirán un buen desarrollo para éste.

La historia clínica debe contener información detallada acerca del

paciente, información acerca de su familia, la historia de su desarrollo,
examen mental y al final va el diagnóstico y tratamiento. Es necesario
tener la información detallada de cada paciente para llevar un control.

En conclusión, sabemos que la historia clínica es un documento

fundamental que el psicólogo debe llevar a cabo con sus pacientes para
un adecuado tratamiento. Nos ayuda en general a conocer al paciente, a
entablar una relación con él y sobretodo a saber que tipo de tratamiento
se llevará a cabo.
1. El primer encuentro, o contacto psicológico, conforma una relación
interpersonal en el que dos personas (psicólogo y paciente) inician una
comunicación, una relación, en la que se pone en marcha un determinado
proceso terapéutico. Entre los sujetos interactuantes se produce un
intercambio comunicativo global con el fin de entrar en el mundo interno del
paciente, reconocer sus sentimientos así como su realidad, explorando los
planos psicológicos implicados en el proceso de evolución del paciente.
2. La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación mas personal
con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes
aspectos, es una forma de hacer contacto con el paciente e ir
entrando en lo más profundo de su vida personal. También, nos
ayuda a establecer el diagnóstico ya que gracias a ésta conocemos
el estado general de salud de nuestro paciente.
3. Es importante realizar la historia clínica del paciente porque eso
nos va a ir ayudando poco a poco a ver más claro cuál es el
problema del paciente y con eso ir planteando un tratamiento
correcto ya que a veces los pacientes vienen con un diagnóstico
incorrecto, por ejemplo, un niño que manifiesta tener TDA
(trastorno de déficit de atención) puede que en realidad tenga un
trastorno de sueño, y eso únicamente lo podremos comprobar con
la historia clínica.
4. Por definición, historia es la relación de eventos de la vida de una persona. En ella se
registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión
en la información puede redundar en su propio perjuicio. Adicionalmente, se involucran
datos familiares que también se consideran de un manejo delicado por su
confidencialidad.
5. De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un
marco teórico que sea capaz de involucrar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos,
con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus
mismas raíces
6. El individuo que acude en busca de consejo y alivio a sus enfermedades se llama paciente.
Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión científica y
con base en ella disponer un tratamiento, se llama médico. Y una de las partes más
importantes del acto médico es la disposición terapéutica, sea de tipo biológico o
psicológico. En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar
a esa opinión científica. De allí la importancia de su exhaustividad, con el objeto de
encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas
Dentro del contexto médicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones
sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico,
porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico,
sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal
sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc.,
convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en
circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o
a las instituciones públicas.