Psicología de la Salud y de la Calidad de Vida

Presentación

En una primera aproximación, podríamos definir nuestra disciplina como el estudio científico de los factores psicológicos relacionados con 1) la promoción de la salud, 2) la prevención, 3) el tratamiento y 4) la rehabilitación de la enfermedad. Se trata, pues, de una disciplina que tiene una vocación aplicada, emplear los principios y métodos científicos de la Psicología para mejorar la salud de las personas sanas, evitar o eliminar la enfermedad y, cuando ésta sea inevitable, reducir sus efectos sobre el bienestar personal. A lo que habría que añadir el análisis y mejora de los sistemas de vigilancia y cuidado de la salud, así como la formulación de políticas de salud, dado que estos dos aspectos son, en ocasiones, condiciones previas para poder lograr los objetivos antes apuntados. 

Ahora bien, nuestra disciplina no es la única que trata de la aplicación de los principios y métodos de la Psicología al área específica de la salud. La Psicología Médica, la Medicina Psicosomática y la Psicología Clínica también se orientan al empleo de nociones y técnicas psicológicas en el campo de la salud. ¿Cuáles son, entonces, las peculiaridades de nuestra disciplina? 

Aunque el campo de acción de todas estas materias es más restringido que el de la nuestra, la Psicología Médica ha centrado su interés en las secuelas psicológicas de ciertas enfermedades físicas e intervenciones médicas, la Medicina Psicosomática en los trastornos físicos sin base orgánica como expresión de un conflicto psicológico reprimido y la Psicología Clínica en las denominadas enfermedades mentales, las diferencias entre éstas y nuestra disciplina son más profundas, afectando, de forma fundamental, al enfoque que adoptan respecto a la salud; mientras que estas disciplinas conciben la salud como ausencia de enfermedad y la provisión de asistencia profesional como la única traducción posible de las acciones de salud, la Psicología de la Salud entiende ésta como bienestar físico, mental y social, por lo que las acciones de salud, desde este enfoque, van más allá de la mera provisión de cuidados profesionales para suponer también la mejora de las condiciones de vida y la educación de las personas para hacer frente a las demandas de sus vidas. 

Desde este punto de vista, es posible concebir la Psicología de la Salud como una forma nueva y alternativa de pensar y de hacer acerca de las relaciones entre lo psicosocial y la salud, cuya emergencia ha sido necesaria por razones teóricas, epidemiológicas y de tipo práctico. 

Entre las primeras, cabría citar sobre todo la evolución de la concepción de la salud hacia un modelo biopsicosocial que reconoce la etiología multifactorial de ésta y, por tanto, la necesidad de una colaboración intersectorial e interdisciplinar para resolver los problemas de salud. La mayoría de los cuales o, al menos, los que más nos preocupan tienen su origen en factores de carácter social y psicológico. Por ejemplo, hoy sabemos que la presencia de la enfermedad coronaria es más frecuente entre personas que responden a las demandas de la sociedad occidental industrializada, con un estilo de comportamiento caracterizado por la orientación hacia el resultado, más que por el proceso, sentir prisa e impaciencia por su consecución, no tolerar las demoras en el logro, percibir la vida de un modo hostil y competitivo e implicarse en el trabajo hasta el punto de poner en riesgo sus relaciones interpersonales y su descanso. 

En definitiva, la salud ya no depende sólo de lo que tenemos o no, en el sentido de substrato biológico, sino también y de forma principal de cómo interpretamos, sentimos y respondemos a las distintas demandas que nos plantea la vida, lo que supone que podemos jugar un papel activo y responsable en el control de los factores que afectan a nuestra salud. 

En cuanto a las razones epidemiológicas, habría que hacer referencia al cambio radical de las tasas de mortalidad y morbilidad experimentado en las últimas décadas en los países desarrollados. En éstos, las enfermedades agudas e infecciosas han cedido el protagonismo a las enfermedades crónicas por su incidencia y mortalidad asociadas. 

En el origen de estos cambios hallamos factores de carácter social, así, la mejora de nuestras condiciones de vida ha reducido de forma considerable la mortalidad prematura y ha aumentado la esperanza de vida. En estrecha relación con este último fenómeno, el peso de las poblaciones jóvenes en el conjunto de la estructura poblacional es cada vez menor y la incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas, mayor, siendo el comportamiento un factor clave en su tratamiento y rehabilitación. Recordemos, por ejemplo, las reglas de vida que deben seguir los pacientes hipertensos: disminución de peso, reducción del consumo de sal y alcohol, aumento del ejercicio físico y evitación de las tensiones emocionales crónicas. 

Por último, entre las razones de tipo práctico podríamos nombrar el encarecimiento de los servicios de salud y su escasa efectividad para resolver las demandas de salud que el mundo desarrollado tiene planteadas hoy día. 

Las enfermedades crónicas e incurables, por ejemplo, obligan a orientar los servicios sanitarios del tratamiento a la prevención y la rehabilitación y, por tanto, crece el interés por temas netamente psicológicos: cambio de actitudes, relación entre el profesional de la salud y el paciente con el objeto de lograr que este último se adhiera al régimen de tratamiento, procedimientos eficaces de modificación del comportamiento, etc., es decir, se da un creciente reconocimiento de la potencialidad de los procedimientos psicológicos para enfrentarse, con garantías de éxito, a los distintos trastornos y hábitos relacionados con la salud. 

Estas razones dan cuenta del porqué de la emergencia de la Psicología de la Salud y nos orientan respecto al para qué es necesario su estudio. El reto principal a que debe enfrentarse la Psicología de la Salud es responder a una crisis profunda de los servicios de salud que pone de manifiesto el agotamiento del modelo biomédico para entender la salud y la necesidad de una nueva conceptualización de la misma, más acorde con los nuevos datos epidemiológicos y los avances experimentados en las Ciencias de la Conducta en las tres últimas décadas, lo que supone aceptar que los determinantes de la salud son múltiples e interaccionan entre sí. 

Por consiguiente, los propósitos del estudio y desarrollo de la Psicología de la Salud son:

1) La elaboración de un marco teórico que facilite la comprensión del comportamiento y de su contexto como predictores del continuo salud-enfermedad, y

2) la aplicación de éste para la promoción de estilos de vida saludables, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad, así como para la mejora de los sistemas de cuidado y vigilancia de la salud, y la formulación de políticas de salud.

Capítulo I

Fundamentos de la Psicología de la Salud

José María León Rubio

José María León Rubio Partimos de la tesis que establece que el origen de la Psicología de la Salud radica en el cambio experimentado por el concepto de salud, y que el interés por el papel que desempeñan los procesos psicosociales en el binomio salud-enfermedad corre parejo al análisis de la crisis de los sistemas sanitarios; crisis que es más conceptual que práctica. 

Desde nuestro punto de vista, la ineficacia de los procedimientos médicos para responder al patrón de morbimortalidad de los países desarrollados, las desigualdades de acceso a unos servicios sanitarios, cuya oferta es pasiva e irracional, que hoy sepamos que la salud tiene un precio, no es más que la expresión de un problema teórico, de la crisis de un modelo conceptual de la salud y de la transformación del mismo; es decir, del cambio de un modelo biomédico de salud a un modelo biopsicosocial. Esquema conceptual éste que parte de la consideración de que sobre la salud inciden múltiples determinantes que interaccionan entre sí. Entre ellos, los factores psicológicos y sociales, cuyo valor etiológico es bien conocido, originándose así la necesidad de incorporar otros conocimientos distintos a los biomédicos para el entendimiento de la salud; entre ellos, los de nuestra disciplina: la Psicología de la Salud. 

Los objetivos de este capítulo son los siguientes:

Exponer los principios en los que se sustenta el modelo biomédico.

Examinar las implicaciones del modelo biomédico para la concepción de salud y la organización de los sistemas de salud.

Revisar la evidencia empírica que contradice los postulados del modelo biomédico.

Argumentar en favor de una concepción integral de la salud.

Exponer los principios que fundamentan el modelo biopsicosocial.

Examinar la concepción de salud y la reorientación de los sistemas de salud que se derivan del modelo biopsicosocial.

Analizar las repercusiones de la formulación del modelo biopsicosocial para la emergencia de la Psicología de la Salud.

1. Postulados e implicaciones del modelo biomédico

1.1. Principios del modelo biomédico

Los dos principios explicativos sobre los que se apoya este modelo son el reduccionismo biológico y el dualismo cartesiano. El primero establece que todo problema de salud tiene un origen biológico; es decir, puede ser explicado por un mal funcionamiento de los procesos fisiológicos a causa de desequilibrios bioquímicos internos e involuntarios o por la acción de patógenos externos como bacterias y virus. El segundo plantea que cuerpo y mente son entidades distintas que funcionan de forma independiente la una respecto de la otra, la mente es vista como un ente abstracto, relacionada con los pensamientos y los sentimientos, incapaz de influir sobre el cuerpo. 

Desde esta perspectiva, los problemas de salud son causados por factores biológicos que poco tienen que ver con procesos psicológicos y sociales. Las quejas o síntomas subjetivos del individuo son la consecuencia o expresión de un desequilibrio biológico subyacente. Es decir, lo biológico puede condicionar lo psicológico, pero el camino inverso es imposible. Por ejemplo, se admite que el cáncer pueda originar infelicidad, pero no se considera que el estado de ánimo del paciente contribuya a la evolución o progresión de la enfermedad. 

Según esto, el individuo no tiene responsabilidad sobre la enfermedad, únicamente es la víctima de fuerzas ajenas a él que producen cambios en su organismo, por lo que la intervención terapéutica debe estar guiada por principios biológicos y mecanicistas basados en preceptos y explicaciones unicausales; se entiende que un síntoma es originado por un único tipo de causa, consistente en un trastorno biológico que se expresa a través de éste.

1.2. Implicaciones para la concepción de la salud y la organización de los sistemas de salud

Desde este marco conceptual la salud es definida como ausencia de enfermedad o aflicción del cuerpo y, por consiguiente, las únicas acciones de salud posibles son el diagnóstico de la enfermedad y la intervención terapéutica para eliminar la patología orgánica subyacente. Diagnóstico y tratamiento que se orientan sólo a los aspectos físicos o biológicos, descuidando los aspectos psicosociales que de forma inevitable concurren en cualquier problema de salud. 

Por lo tanto, la enfermedad y la asistencia sanitaria, entendida esta última desde el punto de vista de la provisión de servicios para el cuidado y curación del paciente, son los ejes centrales de este paradigma, a cuyo amparo se han desarrollado los actuales sistemas de atención sanitaria. Sistemas que tienen serias dificultades para hacer frente a los nuevos retos del sector, pues el envejecimiento de la población[¹] ha generado un predominio de las enfermedades crónicas e incurables, algo para lo que no estaban preparados, dado su carácter asistencialista y su marcada orientación al tratamiento de cuadros agudos. 

Es más, si se tiene en cuenta que desde el modelo biomédico la persona es un agente pasivo, sin responsabilidad sobre el proceso de salud, entonces comprendemos mejor los problemas que tienen estos sistemas para entender a unos ciudadanos que, fruto de su mayor formación e información, exigen mayor protagonismo y participación en todo lo relacionado con su salud. 

Este estado de cosas ha generado la demanda de cambios importantes, tanto en la organización operativa de la asistencia sanitaria como en los tipos de servicios que presta. Para lo cual, se hace imprescindible una concepción menos restrictiva de la salud y la desmedicalización de ésta. 

A este cambio conceptual contribuyen distintas disciplinas (Epidemiología, Antropología, Sociología y, por supuesto, Psicología) que han puesto de manifiesto las insuficiencias del modelo biomédico como explicación científica de los problemas relacionados con la salud y la enfermedad, aportando evidencia empírica acerca de la influencia de los factores psicosociales y culturales sobre la experiencia de la enfermedad, de la multicausalidad de la salud, y de la maleabilidad de las respuestas biológicas por la acción de variables sociales y psicológicas, todo lo cual viene a demostrar la debilidad de las bases sobre las que se sustenta el modelo biomédico: el reduccionismo biológico y el dualismo mente-cuerpo.

2. El cuestionamiento del modelo biomédico

2.1. Importancia del contexto sociocultural a la hora de interpretar qué significa estar enfermo

La enfermedad no es sólo la expresión de un trastorno biológico, sino también el resultado de influencias socioculturales. Enfermar no sólo significa quiebra de la salud, causada por la alteración y descomposición interior del cuerpo, sino también, como dijera Parsons,[²] el fracaso o la incapacidad de una persona para desempeñar su rol social y laboral habitual, cayendo en una situación de dependencia que se caracteriza, desde un punto de vista social, por dos derechos y dos deberes:

Derechos

Exención de las responsabilidades sociales, que debe ser legitimada por una autoridad (el médico) para evitar los abusos.

Exculpación respecto a su condición de enfermo, pues se supone que ésta es involuntaria.

Deberes

Obligación de reconocer que estar enfermo es una situación indeseable, por lo que la persona enferma tiene el deber y la responsabilidad de buscar ayuda y cooperar para recuperarse lo antes posible.

Responsabilidad (en proporción a la gravedad de la enfermedad) de buscar ayuda profesional y de cooperar en el proceso terapéutico que se le imponga.

La opinión del médico, como autoridad legitimada por la sociedad, es la condición para que la persona pueda seguir ocupando el estatus de enfermo. Por lo tanto, si una persona no busca ayuda médica o no coopera en el tratamiento, puede ser considerada responsable del mantenimiento de su enfermedad y desprovista del estatus de enfermo. Competencia del médico que, sobre la base de su nivel de capacitación, conocimiento técnico y predisposición, actúa como un agente de control social, sancionando, por ejemplo, sobre bajas laborales y accesibilidad a servicios