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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha ………………………………

Yo……………………………………………………………, identificado (a) con


documento de identidad ………………………………………. , de
………………………… en pleno uso de mis facultades, libre, voluntariamente
manifiesto que me ha sido dada la información pertinente y completa, sobre la
naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, técnicas, que se van a utilizar,
las posibles alternativas y sus efectos colaterales, si los hubiere. del proceso a seguir.

Por otra parte, el psicólogo/a me ha explicado que se guardará confidencialidad de los


datos obtenidos por mí.

Considero que he tenido la oportunidad de plantear mis dudas y que me han sido
resueltas de forma inmediata.

Se me informa de las limitaciones a la confidencialidad, tal como lo dispone el artículo


2, numeral 5º de la Ley 1090 de 2006. Hay ausencia de confidencialidad en los procesos
diagnósticos cuyo propósito sea describir las características comportamentales del
evaluado con fines judiciales, laborales, académicos o en situaciones similares.

Por todo lo que se me ha explicado en forma verbal autorizo a que sea realizado en mí el
proceso psicológico; y para que quede constancia de ello a continuación firmo este
documento.

……………………………………………..
Firma del Paciente
Nombre ………………………………..………………………
Documento de identidad……………….....

………………………………………………
Firma del Profesional
Nombre…………………………. ……….Registro Profesional ……………………
Documento de identidad ……………………….

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