MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NÚMERO INTERNO: 215683584 Fecha: 2020/04/20 Hora: 15:37:16

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Medimás E.P.S Código: EPS044

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre: Global Life Ambulancias Sas NIT/CC 900171211 99
DV
Código: 110011787001 Dirección prestador: Calle 163 # 16 C 62

Telefono: 0 6722844 Bogota, D.C. Bogotá D.C.

indicativo número Departamento: 11 Municipio: 001

DATOS DEL PACIENTE

LADINO CASTRO CLARA INES
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación 52861810

Número documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto Sin Identificación Fecha de Nacimiento 1960/06/07
X Cédula de Ciudadanía Menor Sin Identificación
Régimen Contributivo
Cédula de Extranjería
Dirección de residencia Habitual CARRERA 34 F 36 48 INT 12 Télefono: 9234719

Departamento: Bogota, D.C. 11 Municipio: Bogotá D.C. 001

Télefono celular 3125672443 Correo electrónico kenny8690@hotmail.com

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización

Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama

Urgencias
Manejo integral según Guía de:

Código CUPS Cantidad Descripción No. Autorización

890111 12 890111.ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR FISIOTERAPIA 433993298
890110 12 890110.ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR FONIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA 433993299
890105 26 890105.HOSPITALIZACION EN CASA CON ENFERMERIA AUXILIAR DOMICILIARIA 12 HORAS 433993300
890113 8 890113.TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL DOMICILIARIA 433993301
890105 15 890105.CURACION MAYOR EN CASA 433993302

NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN 0 Fecha: 2020/04/12 Hora: 08:12:24

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorizacion a pagar por la entidad responsable del pago .00
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 898 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago X
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje(%) Valor máximo (Topes) en pesos

X Cuota Moderadora $ 3400 $ 3400

Copago $ 0 0.00
Cuota de recuperación
Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Telefono: Bogotá 6466925, Nacional 018000111917
Medimás E.P.S indicativo número extensión
Cargo o Actividad: Autorizaciones Telefono celular:

"IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION"