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MEDICINA GENERAL Y
TERAPIAS ALTERNATIVAS
NOMBRE DEL DOCUMENTO O REGISTRO VERSION DOCUMENTO
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 1 CONTROLADO
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DRA LIDY LORENA QUINTERO
DRA LIDY LORENA QUINTERO SISTEMA GESTION DE CALIDAD ZIPAQUIRA
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1. INTRODUCCIÓN.
La seguridad clínica actualmente es la prioridad en todos los sistemas de salud en el mundo y
desde el sistema Único de Habilitación se requiere realizar Seguimiento a Riesgos, para
garantizar la existencia de procesos de control y seguimiento a los principales riesgos en cada
uno de los servicios que se ofrecen. Los eventos adversos son uno de los principales elementos a
través de los cuales los diversos actores en los diferentes niveles del sistema pueden verificar si
los procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento efectivamente se están traduciendo
en resultados en la calidad de los servicios que recibe el usuario.
El Sistema Único de habilitación es una herramienta eficaz para el cambio de cultura en procura
de un mejor cuidado para mayor seguridad del usuario.
DRA LIDY LORENA QUINTERO define la prestación de los servicios con un enfoque de atención
centrado en el usuario y su familia.
En el entorno de la atención en salud, las condiciones de trabajo, los riesgos y los pacientes
cambian constantemente, lo cual favorece la aparición de eventos adversos:
• Los eventos adversos no son usualmente culpa de las personas. Las instituciones deben
considerar la posibilidad de error humano y de fallas en los procesos, cuando los mismos son
diseñados.
• Evitar los daños por error es responsabilidad de cada uno en su puesto de trabajo
• Es mucho más fácil cambiar el diseño de los sistemas que el comportamiento rutinario de las
personas.
• Aunque los daños involuntarios a los pacientes no son inevitables, en su mayoría sí se
pueden prevenir
• La seguridad del paciente NO SE LOGRA creando un nuevo set de normas, ni diciéndoles a
las personas: que por favor, sean más cuidadosos.
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Objetivos de Seguridad.
Prevenir y evitar los eventos adversos, identificarlos y gestionarlos cuando estos se presenten.
Involucrar al personal asistencial, pacientes y a sus familias para que sean conscientes de los
riesgos que existen en la atención, para promover atenciones seguras, prevenir incidentes y
minimizar las consecuencias.
Promover herramientas prácticas dentro del consultorio para garantizar la seguridad del
paciente (Inspecciones y rondas ambiente físico).
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3. ALCANCE
Aplica a los procesos asistenciales y de apoyo del Sistema Integrado de Gestión de Calidad
4. OBJETIVO GENERAL
Minimizar en los usuarios del consultorio de la DRA LIDY LORENA QUINTERO el riesgo de sufrir
un evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias.
5. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que orienten todas las
acciones a implementar, estos principios son:
Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje
alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.
2. Cultura de Seguridad.
El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse en un entorno
de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad.
Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho
ambiente
Tipo 1:
Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud
• No se realiza cuando esté indicado
• Incompleta o insuficiente
• No disponible
• Paciente equivocado
• Proceso o servicio equivocado
Tipo 2:
Relacionados con fallas en procesos o procedimientos asistenciales
• No se realiza cuando esté indicado
• Incompleta o insuficiente
• No disponible
• Paciente equivocado
• Proceso equivocado/ Tratamiento / Procedimiento
• Parte del cuerpo equivocada/ cara / sitio
Tipo 3:
Relacionados con fallas en los registros clínicos
• Documentos que faltan o no disponibles
• Retraso en el acceso a documentos
• Documento para el paciente equivocado o Documento equivocado
• Información en el documento Confusa o ambigua / ilegible / incompleta
Tipo 4:
Infección ocasionada por la atención en salud
• Torrente sanguíneo
• Zona quirúrgica
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• Absceso
• Tejidos blandos
Tipo 5:
Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
• Presentación y embalaje deficientes
• Falta de disponibilidad
• Inapropiado para la Tarea
• Sucio / No estéril
• Fallas / Mal funcionamiento
• Desalojado/ desconectado/ eliminado
• Error de uso
Tipo 6:
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente
• Incumplimiento de normas o falta de cooperación / Obstrucción
Desconsiderado/ Rudo / hostil / Inapropiado
• Arriesgado / temerario/ Peligroso
• Problema con el uso de sustancias / Abuso
• Acoso
• Discriminación y Prejuicios
• Errático / fuga
• Autolesionante / suicida
Tipo 7:
Caídas de pacientes
• Silla
• Camilla
• Baño
• Equipo terapéutico
• Escaleras / Escalones
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Tipo 8:
Accidentes de pacientes
• Mecanismo (Fuerza) contundente
• Mecanismo (Fuerza) cortante penetrante
• Otras fuerzas mecánicas
• Temperaturas
• Amenazas para la respiración
• Exposición a sustancias químicas u otras sustancias
• Otros mecanismos específicos de lesión
• Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la
Naturaleza.
Tipo 9:
Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico
• Inexistente / Inadecuado
• Dañado / defectuosos / desgastado
Tipo 10:
Relacionados con la gestión de los recursos o con la gestión organizacional
• Relacionados con la gestión de la carga de trabajo
• Recursos Humanos / disponibilidad de personal / adecuación
• Organización de Equipos / personal
• Protocolos / Políticas / Procedimientos / Disponibilidad de guías / Adecuación
GENERALES
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CAIDA DE PACIENTES
PERDIDA DE HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES
DAÑO EN LOS EQUIPOS
NO SEGUIMIENTO A LOS 5 MOMENTOS DE LAVADO DE MANOS
INFECCIONES
IDENTIFICACIÓN INCORRECTA DEL USUARIO
9. INDICADORES DE MEDICION
La atención en salud es cada día más compleja y sofisticada, lo que hace necesaria la
participación de más de un individuo en el cuidado de cada paciente e imprescindible la adecuada
coordinación y comunicación entre ellos; en otras palabras, la atención de un paciente en la
actualidad depende más de un equipo que de un individuo.
Los ambientes físico, social, relaciones laborales, al igual que las decisiones y directrices
organizacionales, pueden afectar el desempeño de los individuos y equipos de trabajo.
cuenta con avances suficientes para la prevención del daño, estamos ante la presencia de un
evento adverso no evitable.
10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.
11. Identifique si hay un error asociado al daño. Para llegar a esta conclusión es necesario
establecer la relación de causalidad. Si no hay relación de causalidad, puede haber evento
adverso y puede haber error, pero no hay evento adverso evitable. Si no establece la relación de
causalidad, busque otro error en donde si la haya. Si definitivamente no se encuentra un error con
relación de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable.
También pueden existir varios errores. Recordemos el programa del queso suizo. En este caso,
proceda a hacer el análisis de cada uno de ellos. Cada error identificado es una potencial
oportunidad de prevención.
12. Con cada error identificado, defínalo con precisión, establezca una tipificación de acuerdo
con la clasificación adoptada por la institución.
13. Ante la presencia de error y relación causal, establezca el evento como evento adverso
evitable y establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.
14. Con cada error identificado, identifique cuál o cuáles fueron los factores contributivos.
Recordemos que los factores contributivos pueden ser: PACIENTE, TAREA Y TECNOLOGÍA,
INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO, AMBIENTE, ORGANIZACIÓN Y GERENCIA, CONTEXTO
INSTITUCIONAL.
15. Con cada factor contributivo, descríbalo y establezca una tipificación de acuerdo con la
clasificación adoptada por la institución.
16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo de causas y la
prevención de errores.
17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.
18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institución.
19. Alimente las bases de datos establecidas por la institución para el sistema de reporte.
Una vez se detecta el incidente o evento adverso relacionado con la atención del paciente, el
personal del servicio debe tener en cuenta lo descrito en el procedimiento Reporte y gestión de
eventos relacionados con la atención del paciente (MEDICINA GENERAL Y ALTERNATIVA )
Una vez se presenta el evento relacionado con la atención en salud, la DRA LIDY LORENA
QUINTERO debe brindar al paciente la atención a que haya lugar, registrando en la historia
clínica los tratamientos suministrados con ocasión de una posible falla en la atención.
NOTA: La historia clínica es el documento que ilustra paso a paso la atención clínica, es un
elemento de valor judicial, allí se debe consignar exactamente el suceso. Documentar el
cuidado dado al paciente después del EVENTO ADVERSO, consignando los puntos que se
discutieron con el paciente-familia.
¿A QUIEN SE REPORTA?
Una vez diligenciado el formato, se debe entregar el reporte a la DRA LIDY LORENA QUINTERO
Quien será el encargado de guardar los reportes recibidos en medio físico, El reporte puede ser
presentado en medio físico o al correo electrónico
Una vez se realiza la clasificación se procede a determinar el nivel de análisis y gestión de los
eventos relacionados con la atención en salud, así:
Si el evento es clasificado en nivel 1 o 2: se establecerán las acciones de mejoramiento
(correctivas y preventivas) en el Formato de Reporte de eventos relacionados con la atención del
paciente
Para el análisis se adoptarán las herramientas PROTOCOLO DE LONDRES, ISHIKAWUA o
ESPINA de PESCADO, los cuales se fundamentarán en la exposición del caso, la revisión de la
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historia clínica, el análisis con base en los mejores reportes existentes con el asesoramiento de
pares (según el caso) y con el único fin de evitar la reincidencia del evento adverso.
El ambiente cultural al interior del consultorio de la DRA LIDY LORENA QUINTERO debe
favorecer:
1. La reflexión organizacional sobre los temas de seguridad: las rondas de seguridad y las
reuniones breves sobre seguridad del paciente.
2. El carácter no punitivo de la vigilancia de la ocurrencia de un evento adverso.
3. La sanción o al menos la desaprobación de la actitud de ocultar un evento adverso por impedir
las acciones de mejoramiento
4. La información y análisis de lo ocurrido con el paciente cuando fuere pertinente.
5. El énfasis en los resultados que se obtienen antes que en las acciones formales que se
desarrollan.
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6. Concientizar a los trabajadores que el sistema de autoreporte trae beneficios tanto para el
paciente como para el servicio, porque a partir de ello se aprende de la importancia de brindar
cuidado con calidad; teniendo como resultado, excelentes relaciones entre paciente y trabajador.
7. Incentivar al personal trabajador en el trato amable con los pacientes, pues ello hace que este
deposite su confianza en el consultorio y haga que su proceso de recuperación sea más efectivo
y menos riesgoso, este será calificado por medio de las caritas felices.
8. Se comunicará a todo el personal de la institución acerca de los avances y resultados del
programa de seguridad del paciente por medio de carteleras o correo electrónico.
9. todo el personal que labora en el consultorio podrá dar sugerencias para el desarrollo del
programa de seguridad del paciente, logrando así que haya sentido de pertenencia.
10. Capacitación sobre Eventos Adversos, su prevención y detección oportuna a todo el personal
con el fin de favorecer la “CULTURA DEL REPORTE”.
11. Educación continuada en: Prácticas seguras, prevención de infecciones
12. Hacer consciente al personal sobre la importancia de ofrecer al usuario un ambiente
SEGURO. Estimulando y favoreciendo la RESPUESTA OPORTUNA ante un evento.
13. Informando al usuario sobre sus Derechos y Deberes e involucrándolo en las soluciones,
dentro de un ambiente de CONFIDENCIALIDAD Y CONFIANZA.
14. Analizando uno a uno cada evento, asociándolos por causas e implementando estrategias
de mejoramiento auto gestionadas por los servicios.
15. Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de condiciones peligrosas en el
ambiente físico, mitigación de Eventos Adversos, guías de manejo.
16. Educación al usuario y su familia a través de folletos y cartillas en la cultura del auto cuidado.
PRACTICAS SEGURAS
Para mejorar la seguridad del paciente en el consultorio tendremos en cuenta las siguientes
prácticas:
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4. Lavado de manos después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando deja
la cabecera del paciente
5. Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del
paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al paciente
3. PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CAÍDAS
El perfil del usuario con riesgo de caída, será de toda persona con movilidad limitada, alteración
del estado mental, necesidades especiales de aseo, déficit sensitivo y / o historia de caídas
previas al ingreso actual. Las causas y lugares más frecuentes de caídas son al acostarse o
levantarse de la camilla, sentarse en la silla, idas al baño, discapacidad que requiere ayuda para
la realización de actividades de la vida diaria.
Se debe implementar la clasificación del riesgo de caídas de los pacientes que asisten a la
institución que contemplen como mínimo:
- Antecedentes de caídas
- Identificación del paciente:
Que está agitado ,Funcionalmente afectado
Necesita ir frecuentemente al baño
Tiene movilidad disminuida
- Procesos para la minimización de riesgos derivados de la condición del paciente:
Paciente con compromiso neurológico o agitación por otra causa que no le permita
atender ordenes
Paciente bajo efecto de alcohol o de medicamentos sedantes o alucinógenos
Pacientes que por su condición física y/o clínica deben caminar con ayuda de aparatos
o de otra persona que los sostenga en pie.
- Procesos para la mejora de los procesos que potencialmente pueden generar riesgos al
paciente:
No fue considerado el riesgo de caída en el diseño de los procesos
Ausencia de superficie antideslizante en el piso
Ausencia de bandas antideslizantes y soportes en baños
Iluminación inadecuada
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Mejoramiento de la comunicación entre las personas que atienden y cuidan al paciente debe
incluir:
Implementar sistemas para mejorar y estandarizar la comunicación cuando los pacientes no
están bajo el cuidado del personal de salud o bajo la responsabilidad de alguien.
Definir mecanismos de comunicación en los registros de la historia clínica.
Estandarización de acrónimos o abreviaturas que NO serán usadas
Acciones para mejorar la oportunidad del reporte de exámenes al personal que recibe la
información.
Prevenir el cansancio del personal de salud
El cansancio en el personal de Salud se ha identificado como uno de los factores que afectan la
Seguridad de pacientes. Debe incluir:
Adecuada proporción de pacientes en relación al personal de Salud que presta servicios
Asignación de horas de jornada laboral
Prevención de jornadas continúas superen los límites máximos recomendados
Propiciar espacios y tiempos de descanso del personal de salud
Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higiénico de las manos
Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo
Involucrar a los pacientes en la prevención de la infección asociadas a la atención
Aislamiento de pacientes que lo requieren.
BIBLIOGRAFIA
1. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente” del Ministerio
de la Protección Social de Colombia.
2. “Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Spanish and Latin American
Technical Experts”
3. “Revisión bibliográfica nacional e internacional de la terminología en seguridad del paciente”
(Convenio 353 de 2006)
4. Err Is Human: Building a Safer Health System
5. International Clasificación for Patient Safety (ICPS)” de la Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente de la Organización Mundial de la Salud
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