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[Papel membretado del proveedor / contratista]

ANEXO 1
(Cuestionario de información en términos del punto IV.10., IV.10.3 e Inciso h de las Políticas y Lineamientos
para Abastecimiento.)
[Lugar y fecha de envío]

Objeto de la iniciativa: “ MANTENIMIENTO Y REHABILITACIÓN DEL CONVERTIDOR 1-D DE LA


PLANTA FCC EN LA REFINERÍA ING. ANTONIO M. AMOR” DE SALAMANCA, GTO.

El Proveedor / Contratista [Indicar el nombre de la empresa], manifiesta bajo protesta de decir verdad lo siguiente:
1 Experiencia: [Indicar la experiencia en trabajos similares al objeto del requerimiento, ejecutados con Petróleos
Mexicanos (en cualquiera de sus actuales Empresas Productivas Subsidiarias y/o sus antes llamados Organismos
Subsidiarios) y/o con Dependencias del Gobierno Federal, estatal, municipal y/o particulares o extranjeros, etc.
 Número de contrato, vigencia y descripción.]

2 Capacidad Técnica: De conformidad con las “Especificaciones Generales”, señalar si cumple con la experiencia
solicitada en dicho anexo como mínimo en trabajos similares.
3 Especialidad: [Indicar si el personal propuesto para el desarrollo de los trabajos referentes a esta iniciativa cuenta
con cursos de capacitación, certificaciones, etc. O señalar la especialidad de los trabajos de la empresa

4 Desempeño: (Solo si ha tenido contratos con Pemex) [Proporcionar la información de desempeño de cada uno de
los contratos indicados en el Numeral 1, estableciendo la letra que corresponda, en base a los siguientes criterios:
A.- Contrato concluido o en ejecución, en tiempo y forma, sin aplicación de sanciones ni observaciones en materia
de seguridad, salud y protección ambiental.
B.- Contrato concluido o en ejecución, con retraso, sanciones o algún tipo de señalamiento en materia de
seguridad, salud y protección ambiental.
C.- Contrato rescindido o en proceso de recisión.
Ejemplo
Contrato 1.- XXXXXX , Desempeño: A
Contrato 2.- XXXXXX , Desempeño: B
5 Solvencia financiera: De acuerdo con la naturaleza del proyecto señalar si cuenta o no con la solvencia financiera
para el desarrollo del proyecto y la atención de la cotización que presenta, y se apega a las Políticas de Pago de
Petróleos Mexicanos.
6 Datos del contacto del proveedor / contratista ante PEMEX. [Nombre, teléfono y correo electrónico del
contacto del proveedor ante PEMEX, No. de Achilles (si tiene)]

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Nombre y firma del Representante Legal

Cabe señalar que la información proporcionada en esta etapa de análisis de mercado es de carácter informativo y bajo
protesta de decir verdad en el entendido de que posteriormente, PEMEX podrá solicitar información complementar de la
misma.