CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIONES Y/O

PROCEDIMIENTOS

N° DE HISTORIA: _________________

FECHA: _________________________

HORA: ______________

DECLARO QUE:

Yo ____________________________________________, con documento de

identidad C.C __ T.I. __ No. _______________ certifico que he sido informado(a)
por el(la) Doctor(a) __________________________ con la claridad y veracidad
debida sobre los procedimientos de diagnóstico, intervención y tratamiento,
además de los riesgos de fracaso en sus resultados, complicaciones, lesiones y
muerte.

Las operaciones o procedimientos serán realizadas por el cirujano o médico

tratante nombrados anteriormente (o en el caso de que no pudieran llevarlo a cabo
por un sustituto calificado) junto a los asistentes, anestesistas, patólogos y
radiólogos del cuerpo médico del hospital, a los cuales el médico o cirujano
tratante haya asignado responsablemente.

También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna

explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho(a) con la información recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos de los procedimientos.

FIRMA: __________________________

Si no es el paciente colocar parentesco: _______________________

FIRMA DORCTOR(A): ____________________