CONTROL PREVENTIVO

CONTRA EL COVID-19

DECLARACIÓN DE SALUD

Nombres (Names): ________________________________________________________

Apellidos (Surnames): _____________________________________________________

Tipo de Documento (ID or passport): ________________________________________

Número de Documento (ID number): _______________________________________

Edad (Age):____________ Sexo (Gender): F____ M ____

Correo Electrónico (Email): ________________________________________________

Teléfono (Phone number): _________________________________________________

País de procedencia (Arriving from): _______________________________________

Medio de llegada a la ciudad (Mode of Transport):

Terrestre (Land) ____ Aéreo (Air) _________ Marítimo (Sea)________

Lugar de Estancia o alojamiento (lodging):

__________________________________________________________________________
¿Ha estado en alguno de los siguientes países en los últimos 14 días?
(Have you been in any of these countries during the last 14 days?)
___ China (China) ____ Japón (Japan) ____ España (Spain)
___ Francia (France) ____ Italia (Italy) ____ Alemania (Germany)
____ EE.UU. (USA) ____ Irán (Iran)

¿En los últimos 14 días ha estado en contacto con alguien

procedente de estos países?
(Have you been in touch with somebody that have been in any of
these countries over the last 14 days?)
_____ Sí (Yes) _____ No (No)

¿Ha tenido usted alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14

días?
(Have you had some of these symptoms in the last 14 days?)
___ Fiebre (Fever) ___ Fatiga (Fatigue) ___ Tos seca (Cough)
___ Malestar General (General Discomfort)
___ Dificultad para respirar (Breathing Difficulties)
___ Dolor de Garganta (Sore throat)

¿En los últimos 14 días ha estado en contacto con alguien que

presentara algunos de los anteriores síntomas?
(Have you been in touch with somebody that have some of these
symptoms over the last 14 days?)
_____ Sí (Yes) _____ No (No)