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¿Concede el

permiso para
Tipo de
Dirección de correo electrónico Nombres Apellidos tratamiento de
identificación
datos
personales?

auxiliaringenieria2@dvinga.com Zuleyma Gomez SI CC


Grupo
Numero de Fecha de Tipo de Numero celular
Edad sanguineo EPS
identificación nacimiento sangre de contacto
(RH)

1'143.977.245 24 11/4/1995 Positivo B+ 3216244421 Emsanar


Con
Nombre completo de un familiar
Direccion de residencial cuantas
ARL FONDO DE PENSION de contacto, Numero de cedula y
completa personas
numero de contacto
vive?

Graciela Agudelo Martinez


SURA Porvernir Cra27A#103-46 2
3136214681
Empresa Cargo a Ubicación de
Actividades a ejecutar en obra
Contratista desempeñar vivienda

DVINGA Residente Obra Interventoria Oriente Cali


~Invitados~:
Enfermedad Pulmonar,
Ha Diabetes, Asma, Cancer,
Durante el periodo de
Obesidad, Enfermedad
presentado cuarentena a ud o algun
¿En que se Edades de Tiene alguna Renal Cronica, Enfermdad
en los últimos miembro de su familia
Barrio de desplaza las personas de las del Corazon,que
VIH?conviven, le
Comuna 15 dias
residencia normalment que viven siguientes
alguno de los diagnosticaron COVID
e al trabajo? contigo enfermedades
siguientes 19 o alguna enfermedad
sintomas (^) respiratoria

Las Orquideas 14 Moto NO


56 y 63
Tiene
En el último mes conocimiento que
ha asistido a alguna persona
Ha viajado dentro
centros cerca a su
o fuera del pais en
hospitalarios o residencia haya
el ultimo mes
presentó alguna sido
incapacidad diagnosticada
con COVID - 19

NO NO NO
Describa en su familia cuales medidas de auto cuidado que han implementado durante
la cuarentena

No salir; a no ser alguna emergencia, desinfección, limpieza con hipoclorito, uso de


tapabocas y guantes.