Lecciones aprendidas sobre

incidentes mayores en paradas y

puesta en marcha de plantas
petroquímicas y refinerías
 Introducción
Los puestas en marcha y paradas de las unidades de
proceso son significativamente más peligrosas que las
operaciones normales de las refinerías de petróleo o las
instalaciones químicas. Una puesta en marcha es una
serie planificada de pasos para llevar un proceso de un
estado inactivo, en reposo, a la operación normal. Una
parada es la secuencia inversa. El Centro de Seguridad de
Procesos Químicos (CCPS), ha identificado y aborda las
necesidades de seguridad de procesos dentro de las
industrias química, farmacéutica y petrolera, luego de una
revisión detallada de las investigaciones ha identificado
que la mayoría de los incidentes de seguridad de procesos
ocurren durante la puesta en marcha, aunque representa
solo una pequeña porción de la vida operativa de una
planta.
Según CCPS, los incidentes de seguridad de procesos
ocurren cinco veces más a menudo durante el
arranque que durante las operaciones normales.1
1 2Otrowski,
CCPS Pautas para operaciones y mantenimiento de procesos seguros. 1995; p
113, citando grandes pérdidas de daños a la propiedad en las industrias de
hidrocarburos-químicos. Marsh McLennan, 14a edición, Nueva York, NY, 1992.
De acuerdo con un estudio de 2010 de incidentes en la
industria de refinación, el 50 por ciento de los incidentes
de seguridad de procesos ocurren durante arranques,
paradas y otros eventos que ocurren con poca
frecuencia.2
Esto se debe a que los períodos de arranque y parada
implican muchos procedimientos no rutinarios, y estos
períodos pueden dar lugar a situaciones inesperadas e
inusuales.
Para evitar que ocurran estos tipos de incidentes, se debe
hacer foco en una comunicación efectiva, proporcionar a
los trabajadores la capacitación adecuada y tener políticas
y procedimientos sólidos y actualizados para operaciones
peligrosas, como puestas en marcha y paradas.
El siguiente texto destaca las lecciones aprendidas de las
investigaciones de los incidentes que ocurrieron durante
un inicio o cierre, y proporciona con la esperanza de
prevenir futuros eventos en similares condiciones de
procesos. El material es una interpretación de las
investigaciones publicadas, no se aportado contenido
adicional.
S.W .; Keim, K.K. Controle sus operaciones transitorias: utilice un
método especial para identificar y abordar los peligros potenciales. [En línea].
23 de julio de 2010. http://www.chemicalprocessing.com/articles/2010/123/
Material soporte Incidentes mayores Lecciones aprendidas Evaluación de contenido
Material soporte
 Comprender el lenguaje de la investigación
Las causas de los eventos adversos.

Los eventos adversos tienen muchas causas. Lo que puede parecer mala suerte (estar
en el lugar equivocado en el momento equivocado) puede, en el análisis, verse como
una cadena de fallas y errores que conducen casi inevitablemente al evento adverso.
(Esto a menudo se conoce como el efecto Domino).
Estas causas se pueden clasificar como:
immediate causes: the agent of injury or ill health (the blade, the substance, the dust
etc);
• causas directas: el peligro que genera la lesión o problemas de salud (la cuchilla,
la sustancia, el polvo, etc.); Nota: Cada ficha del dominó representa una falla o error que
• causas subyacentes: actos inseguros y condiciones inseguras (el protección que puede combinarse con otras fallas y errores para causar un
ha sido removida, la ventilación apagada, etc.); evento adverso. Tratar con la causa inmediata (B) solo evitará
su secuencia. Tratar todas las causas, especialmente las
• Causas fundamentales: la falla a partir de la cual crecen todas las demás fallas, causas raíz (A) puede prevenir una serie completa de eventos
a menudo remotas en el tiempo y el espacio del evento adverso (por ejemplo, la adversos.
falta de identificación de las necesidades de capacitación y evaluación de la
competencia, baja prioridad dada a la evaluación de riesgos, etc.) Para prevenir
eventos adversos, debe proporcionar medidas efectivas de control de riesgos que
aborden las causas inmediatas, subyacentes y fundamentales.
 Definiciones
Solido Fuego

Reacción Térmica
Según la definición propuesta por Reniers y Cozzani (2013) Perdida de Contención
Fuego de charco
Primaria Liquido
(Pool Fire)
Una Reacción fuera de control es: LoPC

Un incidente en el cual un evento primario, no deseado, se propaga dentro

de un equipo (temporalmente), y/o a un equipo cercano (espacialmente),
secuencial o simultáneamente, desencadenando uno o más eventos Explosión confinada
Fragmentos / Misiles
secundarios no deseados, lo que resulta en consecuencias generales más Gas / Vapor / Proyectiles
(Deflagración)
graves que los del evento primario. (Proyecciones)

El Siguiente esquema de árbol muestra los posibles caminos en los que las
explosiones térmicas pueden desencadenar un incidente con efecto en Explosión No
dominó al generar vectores de escalada. En la trama, los vectores de confinada*
escalada están marcados en color rojo, con la excepción del fuego Onda de Choque
repentino y la liberación de sustancias tóxicas, que no están destinadas a
poder escalar (Reniers y Cozzani). Fragmentos / Misiles/ Fuego repentino **
Proyectiles (Proyecciones) Reacción Térmica
(FLASH FIRE)

Reacción fuera de
Presurización
control

Onda de choque *RPT Explosión de transición de fase rápida

(Despresurización) *VCE Explosión de Nube de Vapor
*BLEVE explosión de vapores que se expanden al hervir el líquido
**NFPA 2112 define un incendio repentino como:
Un tipo de fuego de corta duración que se propaga rápidamente por medio
de un frente de llama a través de un combustible difuso, como gases o
vapores de un líquido inflamable, sin producir presión dañina".

El camino del efecto dominó desencadenado por la reacción fuera de control (o explosiones térmicas) en reactores discontinuos y
semi–batch. Los vectores de escalado están marcados en rojo.
Definiciones

Se produce al encender una acumulación de líquido como un charco en el suelo o en el agua u otro líquido. Un fuego que arde constantemente se logra
rápidamente a medida que el vapor de la llama para sostener el fuego es proporcionado por la evaporación del líquido por el calor de las llamas.
La velocidad máxima de combustión es función del calor neto de combustión y del calor requerido para su vaporización. En general, la radiación de calor
domina la velocidad de combustión para cojos de más de 1 m de diámetro.

Se produce cuando se enciende una nube de gas y aire inflamables. La velocidad de combustión es función de la concentración del componente inflamable en
la nube y también de la velocidad del viento. Dentro de unos pocos segundos de ignición, la llama se propaga hacia arriba y hacia abajo de la fuente de
ignición. Inicialmente, la llama está contenida en la nube debido a la quema premezclada de las regiones dentro de los límites inflamables. Posteriormente, la
llama se extiende en forma de penacho de fuego sobre la nube. El borde de la llama a favor del viento comienza a moverse hacia el punto de derrame después
de consumir el vapor inflamable a favor del viento de la fuente de ignición. La duración de este incendio es muy corta y el daño es causado por la radiación
térmica y el agotamiento del oxígeno.

Se produce cuando se enciende un líquido o gas inflamable después de su liberación desde un recipiente o tubería presurizada y perforada. La presión de
liberación genera una llama larga, que es estable en la mayoría de las condiciones. Una llama instantánea puede tomar la forma de una llama de chorro al
llegar al punto de derrame. La duración del fuego está determinada por la velocidad de liberación y la capacidad de la fuente. La longitud de la llama aumenta
directamente con el caudal. Por lo general, una liberación presurizada de 8 kg / s tendría una longitud de 35 m. Los vientos cruzados también afectan la
longitud de la llama.

Una explosión implica la producción de una discontinuidad de presión o una onda expansiva resultante de una rápida liberación de energía. Se genera una
alteración de la presión en el medio circundante. El aire se calienta debido a su compresibilidad y esto conduce a un aumento en la velocidad del sonido,
causando que el frente de la perturbación se intensifique a medida que viaja a través del aire. La carga y, por lo tanto, el daño a los objetivos cercanos se rigen
por la magnitud y la duración de las ondas de presión. Los misiles pueden ser generados por una explosión y son capaces de causar daños severos a las
estructuras y personas de las plantas adyacentes.
Escenarios de falla genéricos
 Incidentes mayores
Incidente: Descomposición térmica (BP Amoco)
Ubicación: Augusta, Georgia
Fecha de ocurrencia 13 de marzo de 2001
Resumen ejecutivo: Tres personas fallecieron
cuando abrieron un recipiente de proceso que contenía
plástico caliente en la planta de BP Amoco Polymers en
Augusta, Georgia. No sabían que el recipiente estaba
presurizado. Los trabajadores sufrieron lesiones fatales
cuando la cubierta parcialmente desatornillada se
desprendió del recipiente, expulsando plástico caliente.
La fuerza de la liberación provocó la rotura de algunos
3 Fatalidades Explosión tubos cercanos. El fluido caliente del tubo se encendió
y provocó un incendio.
Incidente: Reacción fuera de control First Chemical
Corporation
Ubicación: Pascagoula, Mississippi
Fecha de ocurrencia 13 de octubre de 2002
Resumen ejecutivo: se produjo una violenta
explosión en una torre de destilación de productos
químicos, esparciendo sobre un amplio sector
escombros pesados. Tres trabajadores en la sala de
control resultaron heridos por cristales rotos. Un
tanque de almacenamiento de nitrotolueno de la
planta fue perforado por escombros de la explosión,
3 Lesiones graves Explosión encendiendo un incendio que ardió durante varias
horas.
Para ingresar en los detalles
Incidente: Explosión en Refinería de BP en Texas
Ubicación: Ciudad de Texas, Texas
Fecha de ocurrencia 23 de marzo de 2005
Resumen ejecutivo: Una serie de explosiones
ocurrieron en la refinería de BP Texas City durante el
reinicio de una unidad de isomerización de
hidrocarburos. 15 trabajadores fallecieron y otros 180
resultaron heridos. Muchas de las víctimas estaban en
o alrededor de remolques de trabajo ubicados cerca de
una antorcha de ventilación atmosférica. Las
explosiones ocurrieron cuando una torre de destilación
15 Fatalidades Explosión se inundó de hidrocarburos y se sobrepresurizó,
180 Lesiones graves
causando una liberación similar a un géiser desde la
antorcha.
Incidente: Explosión en Bayer CropScience Pesticide
Ubicación: Institute, Virginia del oeste
Fecha de ocurrencia 8 de agosto de 2008
Resumen ejecutivo: Dos trabajadores fallecieron
cuando explotó violentamente un tanque de desechos
que contenía un pesticida metomilo (MIC -
C5H10N2O2S), dañando una unidad de proceso
El incidente ocurrió durante el reinicio de la unidad de
metomilo después de una interrupción prolongada para
actualizar el sistema de control y reemplazar el recipiente
2 Fatalidades Explosión de tratamiento de residuos original.
8 Lesiones graves
 Benjamín Franklin acuño el adagio "una onza de prevención vale una libra de
cura“; cuando se trata de seguridad expresa su valor y se ve reflejado en todas las
acciones que se puedan tomar para mitigar los escenarios de falla que se identifican en
el análisis de riesgo. Conocer las causas y lecciones aprendidas de los incidentes es
fundamental para prevenir su ocurrencia.

Uno de los muchos logros de Benjamín Franklin fue convertirse en el cofundador del primer departamento de bomberos voluntarios de
Filadelfia.
Benjamín Franklin
Boston, 17 de enero de 1706
Filadelfia, 17 de abril de 1790

Trevor Kletz dedico su vida a entender las causas de los incidentes catastróficos su experiencia se resume
en esta frase

"La Seguridad no es un ejercicio intelectual para mantenernos ocupados. Es un asunto de vida

o muerte. La suma de nuestras contribuciones a la gestión de la Seguridad es la que
determina si la gente con la que trabajamos, vive o muere".

Al investigar las causas de los incidentes catastróficos se concluye que la mayoría de las razones son muy
simples. No se requirió conocimiento esotérico o estudio detallado para prevenirlos, solo un conocimiento
de lo que había sucedido antes. Los Peligros rara vez cambian, pero varía la forma en que nos
relacionamos con el peligro.

Trevor Asher Kletz Dedico una parte de su vida profesional a formar parte de ICI, donde fue un prolífico Ingeniero Químico y autor británico sobre el tema de la
Darlington 1922 seguridad de la ingeniería química. Pasó gran parte de su vida investigando sobre las causas y lecciones aprendidas de los incidentes mayores.
31 de octubre de 2013 Se le atribuye la introducción del concepto de seguridad inherente, y fue un importante promotor de HAZOP
 Explosión
2001 – BP Amoco [Incidente de descomposición térmica]
3 Fatalidades

Descripción detallada del incidente.

Los trabajadores intentaban abrir una tapa lateral en un recipiente de
proceso que contenía plástico caliente cuando la tapa explotó
inesperadamente, expulsando el plástico caliente y matando a tres
trabajadores. La tapa de casi 800 kg y 48” (1,2 m) de diámetro fue
expulsada del tanque.
Posteriormente se formó una nube de vapor que se encendió
produciendo un incendio.
Tapa tanque de captura de polímero.

El recipiente, conocido como tanque de captura de polímero, fue diseñado para recibir residuos
plásticos parcialmente reaccionados que habían sido desviados de un reactor químico cuando había
dificultades mecánicas con otros equipos durante los períodos de puesta en marcha y parada.
La investigación de CSB encontró que 12 horas antes del incidente, se intentó poner en marcha la
Doce horas antes del incidente, se intentó iniciar la unidad de producción. Durante ese tiempo, los trabajadores experimentaron problemas mecánicos
unidad de producción. Después de aguas abajo del reactor, y se envió una cantidad inusualmente grande de material parcialmente
aproximadamente 1 hora, la puesta en marcha se reaccionado al tanque de captura de polímero.
interrumpió debido a problemas con la extrusora
aguas abajo del reactor, pero no antes de que se Las reacciones de descomposición de este material produjeron gases, lo que provocó que el plástico
enviara una cantidad inusualmente grande de en el recipiente formara espuma y se expandiera y viajara a las tuberías de conexión, donde luego se
material parcialmente reaccionado al tanque de solidificó y obstruyó la entrada a la línea de ventilación. Esto evitó que escaparan gases y causó que
captura de polímero. el tanque de captura de polímero se presurizara.
Entre otras cosas, el CSB descubrió que los análisis de riesgos del proceso relacionados con el tanque
de captura de polímero eran inadecuados, y la información de seguridad del proceso describía de
Fuente: Pagina CSB manera inadecuada la base de diseño y los principios operativos del tanque.
 Resultados relevantes de la investigación
Pernos fallidos de la tapa del tanque de • Desde 1993, hasta el 2001, cuando ocurrió el incidente, se registraron varios cuasi-incidentes involucraron tanto
captura de polímero el tanque de captura (catch tank) de polímero como el plástico de desecho. Si estos incidentes hubieran sido
investigados más a fondo, podrían haber proporcionado una idea de los riesgos asociados con la operación.
• El personal de operaciones y soporte técnico en el sitio de fabricación no sabía que [el plástico] podía
descomponerse y generar alta presión cuando se mantenía a temperaturas elevadas durante un tiempo
prolongado.
• El plástico expandido se abrió paso en las tuberías de conexión, donde se solidificó y conectó la entrada a la línea
de ventilación. Una vez que esto ocurrió, los gases no pudieron escapar y el recipiente se presurizó.
• El diseño del tanque de captura (catch tank) de polímero no permitía un método práctico y confiable para que los
trabajadores verificaran los peligros antes de abrir el recipiente.
• La información de seguridad del proceso describió de manera inadecuada la base de diseño y los principios operativos del tanque de captura de polímero.
No hubo discusión sobre los medios por los cuales podría ocurrir el sobrellenado y sus consecuencias.
• La posibilidad de sobrellenado aumentó cuando se revisaron los procedimientos de inicio originales; La desviación de la salida del reactor al tanque de
captura de polímero se extendió de 30 a 50 minutos. Esta modificación de procedimientos no fue sometida a una revisión de gestión de cambio (MOC).
• Los análisis de riesgos del proceso fueron inadecuados. Por ejemplo:
• No se reconocieron los escenarios creíbles para sobrellenar o presurizar el tanque de captura de polímero.
• No se consideraron las consecuencias de que el extrusor no se iniciara o se apagara durante la operación de rutina.
• Los riesgos de reactividad y descomposición se trataron de forma inadecuada o no se trataron en absoluto.
• Los operadores no tenían un modo directo de conocer el nivel del tanque de captura de polímero. El diseño del detector de nivel en el recipiente era
inadecuado.
• La falla del extrusor en ejecutarse forzó el aborto de la puesta en marcha. Aunque la lista de verificación de la revisión de seguridad previa al arranque
(PSSR) solicitó la verificación de la operabilidad del extrusor, esa verificación de procedimiento se omitió en esta ocasión.
 Resultados relevantes de la investigación
Foto del lugar luego de la explosión
“Se produjeron incendios en la
extrusora en numerosas ocasiones.
No se desarrollaron contramedidas
efectivas”
• El departamento de I+D de Amoco así como el de diseño de procesos NO tenían un procedimiento sistemático
específicamente para identificar y controlar los peligros de reacciones químicas fuera de control.
• Los trabajadores no pudieron seguir las procedimientos establecidos por la compañía para el bloqueo / etiquetado
y la apertura del equipo porque los desagües tapados en el tanque de captura de polímero les impidieron verificar
la ausencia de presión en el tanque.
• Se tenían registros de ocurrencias previas de sobrellenado y arrastre de plástico en las tuberías conectadas esto
era evidencia de que el tanque de captura de polímero era demasiado pequeño para manejar los problemas
previsibles del proceso.
• El dispositivo indicador de nivel para el tanque de captura de polímero no era confiable.
• Los incidentes y cuasi incidentes se trataban como eventos aislados.
• La gerencia no tenía un sistema de revisión para detectar tendencias y patrones entre incidentes.
Causas que contribuyeron a la ocurrencia el incidente
• Los riesgos de reactividad, como las reacciones involuntarias, no se examinaron en el análisis final de riesgos de
la fase de diseño.
• No se identificaron los escenarios creíbles por los cuales el tanque de captura de polímero podría llenarse en
exceso.
• La documentación de diseño no describió adecuadamente el proceso de Amodel.
• La descripción del proceso no explicaba adecuadamente la base del diseño y los principios operativos para el
tanque de captura de polímero; Como resultado, se generaron malentendidos de estas características.
• El nivel máximo de llenado no se especificó claramente. No se proporcionaron advertencias sobre las
consecuencias del sobrellenado.
• La gerencia de operaciones no actualizó la documentación para reflejar los cambios en los procedimientos
y prácticas.
El polímero expulsado se dispersó por
toda el área, hasta 21 metros del
tanque de captura
• Los procedimientos de apertura del equipo no especificaron qué acciones tomar cuando no se pudieron
cumplir las precauciones de seguridad.
• El día del incidente y con frecuencia durante la vida del proceso Amodel, no fue posible verificar la ausencia
de presión en el tanque de captura de polímero, como lo requieren los procedimientos de la compañía y las
regulaciones de bloqueo / etiquetado.
• Las revisiones de los procedimientos operativos no se sometieron procesos de gestión de cambios para
evaluar los efectos de seguridad.
• El flujo se dirigió originalmente al tanque de captura de polímero durante 30 minutos durante el arranque.
Sin una consideración adecuada de las posibles consecuencias adversas, este tiempo se extendió más tarde
a 50 minutos, lo que aumentó la cantidad de material que se desechará en el recipiente.

Conclusiones y recomendaciones de la investigación

• Asegurar de que se desarrolle e implemente un procedimiento sistemático de revisión de seguridad para identificar y controlar los peligros de reacciones
químicas no intencionadas. Además, asegúrese de identificar y evaluar los riesgos de reactividad.
• Asegurar de que exista un programa para revisar sistemáticamente los riesgos asociados con los procesos y equipos nuevos y modificados a medida que
se acumula experiencia operativa. Asegúrese de que las instalaciones corrijan todas las deficiencias identificadas de diseño, operación y mantenimiento.
• Verificar que la experiencia operativa no invalide la base del diseño del equipo.
• Implementar un programa para llevar a cabo revisiones periódicas de gestión de incidentes y cuasi incidentes en búsqueda de
tendencias y patrones entre incidentes. Abordar las causas raíz e implementar y rastrear medidas correctivas.
• La revisión de la información de seguridad del proceso debe incluir:
• Información sobre las reacciones de descomposición de Amodel.
• Intención de diseño, base, capacidad y limitaciones del equipo.
• Peligros y consecuencias de las desviaciones de la intención del diseño y los límites operativos.
 Explosión y fuego
2002 – Reacción fuera de control [First Chemical Corporation]
3 Lesionados graves

Descripción detallada del incidente.

En las instalaciones de First Chemical Corporation en

Pascagoula, Mississippi, el escape de vapor a través de
válvulas manuales calentó el mono-nitrotolueno (MNT),
una materia prima utilizada para producir tintas, caucho y
productos químicos de uso agropecuario, dentro de una
columna de destilación química de casi 45 metros de
altura. La columna se había cerrado cinco semanas antes
del incidente y se pensaba que estaba aislada y en modo
de espera (standby).

Durante la parada de planta, se dejaron alrededor de

4.500 litros de MNT dentro de la columna y continuaron
calentándose por las fugas de las tuberías de vapor.

Durante los días previos a la explosión, el MNT caliente comenzó a descomponerse, formando productos químicos
inestables. Esto dio como resultado una reacción descontrolada (runaway) y una explosión que hirió a tres trabajadores,
dañó el equipo de la planta y provocó varios incendios.

La explosión expulsó grandes fragmentos de escombros fuera del sitio, varios de los cuales aterrizaron cerca de tanques Foto aérea de las instalaciones de la FCC.
El círculo muestra un radio aproximado 605 metros desde
de almacenamiento de petróleo crudo. Algunos de los escombros, incluida una pieza que pesaba más de 6 toneladas, la columna # 1 MNT [C-501], el área de búsqueda de
aterrizaron en una instalación adyacente. escombros.

Se lanzó un segmento de columna de mas de 335 metros y aterrizó cerca de un tanque de almacenamiento de petróleo
crudo en una refinería al otro lado de la carretera.

Fuente: Pagina CSB

 Cronología del evento
Resultados relevantes de la investigación

Cronología de eventos previo a la ocurrencia del incidente.

2002 Evento

7 de septiembre Se cierra la alimentación a la columna, quedando “totalmente en reflujo”

Incendio en la unidad de hidrógeno; válvulas de aislamiento de vapor

22 de septiembre
cerradas

27 de septiembre Se interrumpe el vacío en la columna de destilación

Toda la instalación completa la parada para ingresar a la ventana de

29 de septiembre
mantenimiento (turnaround)

5 de octubre Calderas de plantas se colocan en línea

5 al 13 de octubre La temperatura aumenta constantemente en el fondo de la columna

A las 5:25 AM, Se rompe la pared de la columna de destilación;

13 de octubre
segundos después, la columna colapsa.

“totalmente en reflujo" significa que el vapor continuó siendo alimentado a los

calentadores, pero no hubo flujo de alimentación de proceso a la columna. Aunque el
material se recicló continuamente a través de la columna, no se retiró ningún producto y
se envió al tanque de almacenamiento.
Se cree que el incendio del 22 de septiembre en la unidad de hidrógeno #2 podría haber
afectado la producción de vapor para la instalación; o los siguientes 5 días las válvulas
en la línea de vapor permanecieron cerradas
Sin embargo la temperatura en la base de la columna no cayó por debajo de 148°C. Se
habría esperado que la temperatura disminuyera a alrededor de la ambiental si no se
aportaba calor.
El personal de operaciones no monitoreó activamente la temperatura.
Un fragmento de pared lateral de una columna grande golpeó un tanque de
almacenamiento a aproximadamente 150 metros de distancia, lo que provocó un
incendio dentro y alrededor de un tanque contenía más de 905 toneladas de para-MNT.
 Cronología del evento
Resultados relevantes de la investigación
Información de peligro no compartida dentro de la planta
El CSB descubrió que la instalación carecía de un sistema efectivo para evaluar los peligros y para compartir información de seguridad entre las
diferentes operaciones de la instalación.
La explosión de 2002 ocurrió en el proceso continuo de producción de MNT de la planta. En 1996, la compañía analizó los riesgos de un proceso de
producción por lotes MNT por separado en la misma instalación. Se realizaron pruebas térmicas que indicaron que la temperatura de MNT debe
mantenerse por debajo de 187,8 °C para evitar la descomposición. Como resultado, los límites de temperatura se incorporaron a los procedimientos
operativos para el proceso por lotes, y se instaló un sistema de enclavamiento para evitar que el equipo de destilación por lotes se sobrecaliente. Sin
embargo, los resultados del análisis de riesgos de 1996 no se utilizaron para modificar equipos o procedimientos para el proceso continuo de MNT, que
había estado operando en la planta desde fines de la década de 1960, a pesar de que estaba involucrado el mismo químico. La capacitación, los
procedimientos y las hojas de seguridad de los materiales (SDS, por sus siglas en inglés) proporcionadas a los operadores del proceso continuo no
advirtieron adecuadamente sobre el peligro de calentar MNT o la posibilidad de una explosión. No se agregó ningún sistema de enclavamiento a la torre
de destilación para evitar el sobrecalentamiento.
Procedimientos inefectivos para aislar equipos
Las instrucciones de la compañía a sus empleados no proporcionaron una guía efectiva sobre cómo cerrar el suministro de vapor a la torre de destilación
de MNT. En este caso, el vapor era una fuente de calor que debería haberse aislado dentro de la columna de MNT. Existen dos buenas prácticas
ampliamente aceptadas para prevenir el flujo de material peligroso a través de las tuberías. En un método, una placa de metal plana o
"ciega" se inserta temporalmente en una unión de tubería. Restos de una torre de
destilación
Alternativamente, en el método de "doble bloqueo y purga", se cierran dos válvulas secuenciales y se abre un drenaje ubicado entre ellas. Sin
embargo, los procedimientos de First Chemical no requerían explícitamente el uso de ninguno de estos métodos, y ninguno de los dos se utilizó en este
caso.

Además, los procedimientos operativos no requerían que los trabajadores tomaran medidas que podrían haber revelado la falla de las válvulas de cierre
de vapor, como el monitoreo de la temperatura dentro de la torre después de que las válvulas se cerraron. Debido a que las válvulas de cierre de vapor
eran un equipo de seguridad crítico necesario para evitar el sobrecalentamiento de la torre, las válvulas deberían haber sido inspeccionadas y
mantenidas regularmente. Sin embargo, la investigación de CSB no encontró evidencia de que la compañía haya evaluado los requisitos de
mantenimiento de las válvulas. Cuando se examinaron las válvulas después del accidente, se descubrió que tenían fugas de vapor significativas debido a
la corrosión interna y la erosión.
Perforación en el asiento de la
válvula para la línea de derivación.
 Causas que contribuyeron a la ocurrencia el incidente
Fallas en las capas de protección de seguridad
La instalación no tenía medidas de seguridad adecuadas, a veces denominadas capas de protección, para evitar una explosión importante que Daños en el techo y la puerta de la sala
involucrara a MNT. La torre carecía de alarmas de alta temperatura y enclavamientos que podrían haber advertido a los operadores y apagar de control.
automáticamente la fuente de calefacción. La torre también carecía de un mecanismo efectivo de alivio de presión en caso de que el MNT se
descompusiera para producir gases. Finalmente, el CSB determinó que la sala de control estaba ubicada demasiado cerca de la torre de
destilación y carecía de importantes salvaguardas. Por ejemplo, las ventanas de la sala de control no fueron reforzadas para
resistir el exceso de presión, y estallaron hacia adentro cuando ocurrió el accidente, hiriendo a los operadores.
La sala de control de la unidad de anilina (incluidas las columnas MNT) se construyó con bloques de mampostería, con láminas de metal en el techo
y los costados.
El edificio estaba ubicado aproximadamente a 15,4 metros de la C-501.

Conclusiones y recomendaciones de la investigación

El CSB recomendó que la instalación de First Chemical establezca un programa para analizar los peligros de los procesos químicos reactivos,
instale equipos de seguridad y sistemas de advertencia apropiados, revise los procedimientos operativos y mejore los programas de
mantenimiento preventivo.

La instalación también tuvo que garantizar la seguridad de los edificios ocupados en caso de una explosión como consecuencia de la
ocurrencia de una reacción fuera de control.

Actualizar su sistema de notificación a la comunidad para garantizar que los residentes sean notificados de inmediato de accidentes graves y
se les informe sobre cómo responder.

2005 – Explosión en Refinería [BP America]
1 El proceso de isomerización de refinación convierte las corrientes de
pentano normal y hexano normales de cadena lineal en los
isopentanos e isohexanos de hidrocarburos ramificados de mayor
octanaje que se usan para la mezcla de gasolina.
2 El separador de refinado es una torre de destilación que toma refinado,
una mezcla no aromática, principalmente de hidrocarburos de cadena
lineal, y la separa en componentes ligeros y pesados.
Fuente: Pagina CSB
Explosión y fuego
15 Fatalidades
180 Lesionados graves
Descripción detallada del incidente.
“No debería ser necesario que cada generación redescubra los principios de
seguridad de procesos que fueron comprendidos por la generación anterior.
Debemos aprender de la experiencia de los demás en lugar de aprender de la
manera difícil. Debemos transmitir a la próxima generación un registro de lo
que hemos aprendido ".
Jesse C. Ducommun, pionero de la seguridad Autor de: Incidentes que definen
la seguridad del proceso
El 23 de marzo de 2005, a las 1:20 PM, la refinería de BP en la ciudad de Texas sufrió uno
de los peores desastres industriales en la historia de los EE. UU hasta ese momento. Las
explosiones e incendios tuvieron como consecuencia que fallecieran 15 personas y otras
180 sufrieron lesiones graves, también tuvo un impacto en la comunidad y resultó en
pérdidas financieras superiores a $ 1,5 mil millones. El incidente ocurrió durante el
arranque de una unidad de isomerización1 (ISOM) cuando una torre divisoria de refinado2
fue sobrellenada; Se abrieron dispositivos de alivio de presión, lo que resultó en un géiser
líquido inflamable de una torre de ventilación de purga que no estaba equipado con una
antorcha. La liberación del liquido inflamable provocó una explosión y un incendio. Todas
las muertes ocurrieron en o cerca de remolques de oficina ubicados cerca del tanque
colector (blowdown drum). Se emitió una restricción para que la vecindad se quedara
refugiada que afecto a 43.000 personas. Las casas sufrieron daños a una distancia de
hasta 1,2 kilómetros de la refinería.
La instalación de BP en la ciudad de Texas es la tercera refinería de petróleo más grande
de los Estados Unidos. Antes de 1999, Amoco era dueño de la refinería. BP se fusionó con
Amoco en 1999 y posteriormente BP se hizo cargo de la operación de la planta.
 Esquema de proceso de la unidad de incidente (refinado ISOM)

Una bandeja de destilación tiene una abertura

en un extremo llamada bajante que permite que
el líquido fluya hacia abajo desde la bandeja, y
una serie de tapas de burbujas que permiten
que los vapores pasen desde abajo. El
hidrocarburo líquido entra a la bandeja desde la
bajante de la bandeja de arriba. El líquido que
ingresa a la bandeja se airea con el vapor que se
eleva desde la bandeja de abajo que fluye a
través de las tapas de burbujas para formar
espuma en la bandeja. La espuma fluye a través
de la bandeja hasta que alcanza el vertedero de
salida. La espuma fluye sobre el vertedero hacia
la bajante, donde el vapor se desacopla del
líquido.

El equipo de proceso en la sección del separador de refinado consistía en una torre de destilación; un horno (furnace) con dos secciones de calentamiento, una utilizada como caldera (reboiler) para calentar
los fondos de la torre y el otro de precalentando para la alimentación; condensadores de ventilador de aleta refrigerados por aire y un tambor de reflujo aéreo; varias bombas; e intercambiadores de calor.

La torre era una columna de destilación vertical con un diámetro interno de 3,8 metros y una altura de 52 metros con un volumen aproximado de líquido total de 586 metros cúbicos. La torre estaba equipada
con 70 bandejas de destilación que separaban los refinados livianos de los pesados.
 Resultados relevantes de la investigación

Resultados técnicos clave

1. El procedimiento de puesta en marcha de ISOM requería que la válvula de control de nivel en la torre del separadora de refinado se usara para enviar
líquido desde la torre al tanque de almacenamiento. Sin embargo, esta válvula fue cerrada por un operador y la torre se llenó durante más de
tres horas sin que se eliminara ningún líquido. Esto condujo a la inundación de la torre y al incremento de presión, lo que activó válvulas de alivio
que descargaron líquido inflamable al sistema de purga. Los factores subyacentes involucrados en el sobrellenado de la torre incluyen:
• El indicador de nivel de la torre mostró que el nivel estaba disminuyendo cuando en realidad se estaba llenando en exceso. La alarma redundante de
alto nivel no se activó, y la torre no estaba equipada con ninguna otra indicación de nivel o dispositivos de seguridad automáticos.
• La pantalla del panel de control no proporcionó información adecuada sobre el desequilibrio de los flujos dentro y fuera de la torre para alertar a los
operadores sobre el nivel peligrosamente alto.
• La falta de supervisión competente (segundo par de ojos) y personal técnicamente capacitado durante la puesta en marcha, un
período especialmente peligroso, fue una omisión contraria a las pautas de seguridad de BP. No se asignó un operador de consola adicional para
ayudar, a pesar de una evaluación de personal que recomendó un operador de consola de mando adicional para todas las puestas en marcha de la
unidad ISOM.
• Los supervisores y operadores comunicaron mal la información crítica sobre la puesta en marcha durante el cambio de turno; BP no tenía un
requisito de comunicación de rotación de turnos para su personal de operaciones.
• Los operadores de ISOM probablemente estaban cansados ​de trabajar turnos de 12 horas durante 29 o más días consecutivos.
• El programa de capacitación del operador fue inadecuado. El personal del departamento de capacitación central se había reducido de 28 a 8,
y los simuladores no estaban disponibles para que los operadores practicaran el manejo de situaciones anormales, incluidas las operaciones poco
frecuentes y de alto riesgo, como las puestas en marcha y las alteraciones de la unidad.
• Los procedimientos obsoletos e ineficaces no abordaron los problemas operativos recurrentes durante la puesta en marcha, lo que
llevó a los operadores a creer que los procedimientos podían alterarse o no debían seguirse durante el proceso de inicio.
 Resultados relevantes de la investigación

2. La unidad de proceso se inició a pesar de los fallos de funcionamiento anteriores del indicador de nivel de la torre, la mirilla de nivel y una válvula
de control de presión.
3. El tamaño del tanque colector (blowdown drum) era insuficiente para contener el líquido que le enviaban las válvulas de alivio de presión. El tanque
colector se llenó en exceso y la chimenea de ventilación expulsó líquido inflamable a la atmósfera, que cayó al suelo y formó una nube de vapor que se
encendió. Al momento del incidente, no se había completado un estudio de seguridad del sistema de válvula de alivio.
4. Las deficiencias en el programa de integridad mecánica de BP resultaron en el "funcionamiento al fracaso" del equipo de proceso en la
ciudad de Texas.
5. Una mentalidad de “Tildar la casilla" prevaleció en la refinería de Texas, donde el personal completaba la documentación solo como un simple
“Papeleo” la así como la verificaciones de los requisitos de procedimiento, incluso cuando esos requisitos no se habían cumplido.
6. La refinería carecía de una cultura de informes y aprendizaje. No se alentó al personal a informar problemas de seguridad y algunos temían
represalias por hacerlo. Las lecciones de los incidentes y casi incidentes. Los incidentes y cuasi incidentes se gestionaban de forma independiente.
7. Las campañas de seguridad, los objetivos y las recompensas se centraron en mejorar las métricas de seguridad personal y los
comportamientos de los trabajadores en lugar de en los sistemas de seguridad de procesos y gestión de seguridad. Si bien el
cumplimiento de muchas políticas y procedimientos de seguridad fue deficiente en todos los niveles de la refinería, el concepto de liderar con el
ejemplo no era visible en la cultura de seguridad de la refinería de la ciudad de Texas.
8. Numerosas encuestas, estudios y auditorías identificaron problemas de seguridad profundamente arraigados en la refinaría de Texas.
9. La refinería no evaluó de manera efectiva los cambios que involucran personas, políticas o de impacto en la organización que podrían afectar la
seguridad del proceso.
 Conclusiones y recomendaciones de la investigación
• Liderazgo de seguridad de procesos
Proporcionar un liderazgo efectivo y establecer objetivos apropiados para la
seguridad de los procesos. Se deben demostrar el compromiso con la
seguridad de los procesos articulando un mensaje claro sobre la importancia
de la seguridad de los procesos y haciendo coincidir ese mensaje con las
políticas que adoptan y las acciones que toman.
• Sistema integrado y completo de gestión de
seguridad de procesos
Se debe establecer e implementar un sistema de gestión de seguridad de
procesos integral que identifique, reduzca y gestione de manera sistemática
y continua los riesgos de seguridad de procesos.
• Conocimiento y experiencia
Se debe desarrollar e implementar un sistema para garantizar que su
gestión ejecutiva, asegurando que todo el personal critico a las tareas
posean un nivel adecuado de conocimiento y experiencia en seguridad de
procesos.
• Cultura de seguridad de procesos
Se debe involucrar a las partes interesadas relevantes para desarrollar una cultura
de seguridad de proceso positiva, de confianza y abierta.
• Expectativas y responsabilidad claramente
definidas para la seguridad del proceso
Se debe definir claramente las expectativas y fortalecer la rendición de cuentas
para el desempeño de la seguridad del proceso en todos los niveles en la gestión
y en la línea de informes de supervisión.
• Indicadores de desempeño proactivos y reactivos
para la seguridad del proceso
Se debe desarrollar, implementar, mantener y actualizar periódicamente un
conjunto integrado de indicadores de desempeño proactivos y reactivos para
monitorear de manera más efectiva el desempeño.
• Auditoría de seguridad de procesos
Se debe establecer e implementar un sistema efectivo para auditar el desempeño
de la seguridad.
 Explosión y fuego
2008 – Bayer CropScience Pesticide [Explosión] 2 Fatalidades
8 lesionados graves

Descripción detallada del incidente.

Un diseño intrínsecamente más seguro es aquel que evita los peligros en

lugar de controlarlos, particularmente al reducir la cantidad de material
peligroso y el número de operaciones peligrosas en la planta
El 28 de agosto de 2008, aproximadamente a las 10:35 PM, se produjo una reacción química
descontrolada dentro de un recipiente a presión de un poco más de 17 metros cúbicos, utilizado
para tratar residuos de procesos, lo que provocó que el recipiente explotara violentamente en la
unidad de metomilo en las instalaciones de Bayer CropScience en Institute, Virginia del oeste . El
recipiente pulverizó con solvente altamente inflamable e inmediatamente se encendió, causando un
fuego intenso que ardió por más de 4 horas. La unidad de metomilo utilizó el químico altamente
tóxico, el isocianato de metilo (MIC), en una serie de reacciones químicas complejas para producir
metomil, un químico seco utilizado para fabricar el pesticida Larvin®.

El incidente ocurrió durante el reinicio de la unidad de metomilo (C5H10N2O2S) después de

La terminología de seguridad inherente se ha desarrollado desde
1991, con algunas palabras ligeramente diferentes pero con las
mismas intenciones.
Los cuatro métodos principales para lograr un diseño intrínsecamente
más seguro son:
una interrupción prolongada para actualizar el sistema de control y reemplazar el recipiente de
tratamiento de residuos original. Dos empleados de la compañía que habían sido enviados por el
personal de la sala de control para investigar por qué aumentaba la presión del recipiente, estaban
cerca del tratante cuando se rompió. Uno murió a causa de un trauma contundente y de
quemaduras sufridas en la escena; el segundo murió 41 días después en el hospital por
consecuencias de las quemaduras. Seis bomberos voluntarios que ayudaron en las actividades de
extinción de incendios de la unidad y dos contratistas que trabajan en la instalación fueron tratados
por posible exposición a sustancias químicas tóxicas.

Minimizar Sustituir Moderar Simplificar 40.000 residentes, incluidos los estudiantes residentes de la Universidad Estatal de West Virginia
adyacentes a la instalación, tuvieron que refugiarse en sus residencias durante más de tres horas
como medida de precaución. El fuego y el humo obligaron a la policía estatal y a las autoridades
Fuente: Pagina CSB policiales locales a cerrar las carreteras cerca de las instalaciones y la carretera interestatal, lo que
interrumpió el tráfico durante horas.
Minimizar: reducir la cantidad de material peligroso presente en un
momento dado, por ejemplo mediante el uso de lotes más pequeños.
Sustituir: sustitución de un material por otro de menor riesgo, por
ejemplo: limpiar con agua y detergente en lugar de un solvente
inflamable.
Moderar: reducir la intensidad de un efecto, por ejemplo, tener un
líquido frío en lugar de un gas a alta presión, o usar material diluido en
lugar de concentrado
Simplificar: elimine los problemas por diseño en lugar de agregar
equipos o funciones adicionales para manejarlos.
¿Había una alternativa intrínsecamente más segura para
almacenar y usar este químico altamente tóxico?
Dos principios adicionales han sido incluidos con el avance de este concepto, que más que una
disciplina la podemos definir como una forma diferente de pensar los procesos.
Tolerancia a los errores: el equipo y los procesos pueden diseñarse para que sean
capaces de resistir posibles fallas o desviaciones del diseño.
Un ejemplo muy simple es hacer tuberías y uniones capaces de soportar la presión máxima
posible, si las salidas están cerradas.
Limite los efectos: por diseño, ubicación o transporte del equipo de modo que la peor
condición posible produzca menos peligro, por ejemplo en caso de un derrame la gravedad
puede conducir el producto a un lugar seguro, entonces considere colocar una contención
secundaria
 La producción de metomilo implicó una serie de reacciones químicas complejas. El
proceso comenzaba haciendo reaccionar aldoxima y cloro para producir
cloroacetaldoxima, que reaccionaba con metilmercaptido de sodio en disolvente
Metilisobutilcetona (MIBK) para producir metiltioacetaldoxima (MSAO). Finalmente,
MSAO se hacia reaccionar con isocianato de metilo en MIBK para producir metomilo.
El exceso de Isocianato de metilo (MIC) se eliminaba de la solución de disolvente de
metomilo y luego la solución se bombeó a los cristalizadores, donde se añadió un
anti-disolvente para hacer que el metomilo cristalizara. Finalmente, el metomilo
cristalizado se separaba de los disolventes en las centrífugas y la torta de metomilo
que se retiraba de las centrífugas, se secaba, era enfriado, trasvasado en tambores y
se colocado en el almacén. El líquido que salía de las centrífugas, conocido como licor
madre, contenía MIBK y hexano, cantidades muy pequeñas de metomilo y otras
impurezas.

La unidad de Methomyl-Larvin estaba ubicada en el Complejo de Carbamoilación del

Oeste.
El metomilo era producido, empaquetado y almacenado en un almacén para su uso
posterior en la fabricación de Larvin o vendido directamente a clientes comerciales. La
sala de control y los operadores externos fueron entrenados para trabajar en las
unidades metomilo y Larvin. Aunque independientes, ambas unidades fueron
operadas desde la misma sala de control.
La destilación separó los solventes en cortes de recuperación de solventes y recicló los solventes nuevamente al inicio del proceso
Los disolventes no evaporados y las impurezas que incluyen hasta aproximadamente un 22 % de metomilo, acumulado en el fondo del la columna de destilación.
Los líquidos inflamables podrían usarse como combustible en las calderas de vapor de las instalaciones. Sin embargo, antes de que este líquido residual inflamable,
llamado “corte de fondo", pudiera bombearse a un tanque de combustible auxiliar, la concentración de metomilo tuvo que reducirse a no más de aproximadamente
0,5 % por consideraciones ambientales y de procesamiento.

El tratador de residuos se usó para diluir los “fondos residuales” entrantes en solvente MIBK y se diseñó para operar a una temperatura suficientemente alta y con
suficiente tiempo de residencia, para descomponer el metomilo en la corriente de los “fondos residuales” por debajo del 0,5%.
El solvente y el material residual se transfirieron al tanque de combustible auxiliar para su uso como combustible en la caldera de vapor de la instalación.
El vapor generado en la reacción de descomposición del metomilo salió a través del condensador de ventilación al sistema de ventilación del proceso donde se
eliminaban los vapores tóxicos e inflamables.
La investigación de CSB encontró que la revisión estándar de
seguridad previa al inicio (PSSR) y las prácticas de transferencia
segura no se aplicaron al proyecto de rediseño del sistema de
control de metomilo.

El CSB también descubrió que el equipo no fue probado y calibrado

antes de reiniciar la unidad. Finalmente, el CSB descubrió que los
operadores no estaban capacitados adecuadamente para operar la
unidad de metomilo con el nuevo sistema de control distribuido o
DCS.

A diferencia del una puesta en marcha normal de metomilo

después de una parada de rutina, la de agosto involucró al
personal de operaciones, personal de ingeniería y contratistas que
trabajan las 24 horas para completar la actualización del sistema
de control y el reemplazo del tratador de residuos. El trabajo
incluyó finalizar las actualizaciones de software, modificar la
estación de trabajo, calibrar instrumentos y verificar componentes
críticos. Los operadores estuvieron cierto tiempo en la sala control
de metomilo para que pudieran familiarizarse con las nuevas
funciones de control, pantallas de equipos e instrumentos, alarmas
y otras características del sistema.

Otro equipo estaba completando el reemplazo del tratador de

residuos, reinstalando tuberías y componentes, y volviendo a
conectar el control y el cableado del instrumento. Estas actividades
progresaron en paralelo con la operación en curso de la unidad
Larvin.
La actualización del sistema de control de metomilo requirió una revisión de los procedimientos operativos (SOP) para incorporar los cambios necesarios para operar la unidad
de metomilo con el nuevo sistema Siemens. Sin embargo, en el momento del incidente, la revisión de lo SOPs seguía siendo incompleta; los operadores estaban usando una
versión no aprobada que no contenía los detalles operativos del nuevo sistema de control
 Resultados relevantes de la investigación
Resultados clave
Análisis de riesgos del proceso (PHA, por sus siglas en ingles)
• El equipo de PHA no validó los supuestos en la PHA, incluida la precisión del SOP, la
conformidad con el SOP y el control de las salvaguardas del proceso.
• El SOP de la unidad de metomilo era demasiado complejo y no se revisó ni aprobó
antes del inicio de la unidad de metomilo.
• El SOP no incluyó pruebas de concentración de metomilo de los residuos de fondo,
como lo requiere el paquete de información de seguridad del proceso de construcción
original.
Revisión de seguridad previa al inicio (PSSR)
• El PSSR no incluyó un proceso formal que involucra múltiples disciplinas.
• El PSSR no verificó la finalización de modificaciones en el campo, incluyendo:
• El sistema de monitoreo de gases tóxicos de la unidad Metomilo / Larvin no
estaba en servicio.
• Los ingenieros del proyecto no verificaron la funcionalidad de los circuitos
críticos de control e indicación (DCS, por sus siglas en ingles).
• Los equipos e instrumentos operativos no se instalaron antes del reinicio,
algunos de los cuales se descubrió que faltaban después del inicio del inicio.
• El entrenamiento del sistema de control fue inadecuado. Los operadores no estaban
formados formalmente en el uso de los controles críticos e indicación (DCS) y no
estaban familiarizados con algunas de las unidades de medida modificadas utilizadas
en las pantallas DCS.
Causas que contribuyeron a la
ocurrencia el incidente
• La empresa no aplicó las prácticas estándar de PSSR al proyecto de rediseño del
sistema de control de metomilo. reiniciando la unidad antes de que el equipo se
probara y calibrara correctamente.
• El personal de operaciones recibió capacitación inadecuada para operar la
unidad de metomilo con el nuevo sistema de control DCS.
• El mal funcionamiento del equipo y la verificación inadecuada del DCS
impidieron que los operadores lograran las condiciones de operación correctas
en los cristalizadores y el equipo de recuperación de solvente.
• La mezcla de metomil-disolvente se alimentó al tratador de residuos antes de
que el tratador de residuos se rellenara previamente con disolvente y se
calentara a la temperatura de funcionamiento mínima segura.
• La corriente de proceso entrante normalmente generó una reacción de
descomposición exotérmica, pero el metomilo que no se había cristalizado
debido a problemas en el equipo aumentó en gran medida la concentración de
metomilo en el tratador de residuos, lo que condujo a una reacción fuera de
control que desbordó el sistema de alivio y presurizó en exceso el tratador de
residuos.
Lecciones aprendidas
 La gestión eficaz de la seguridad del proceso podría haber evitado estos incidentes.

Se deben seguir principios clave, tales como: Para maximizar la efectividad del MOC, se deben incluir las siguientes actividades:

• Definir límites seguros para las condiciones, variables y actividades del

proceso, y capacitar al personal para reconocer cambios significativos.
1. Implementar procedimientos operativos por escrito para la puesta en marcha
Combinado con el conocimiento de los procedimientos operativos
luego de un parada de emergencia;
establecidos, esta capacitación adicional permitirá al personal activar el
sistema MOC cuando sea apropiado.
• Realizar y completar una revisión exhaustiva de seguridad previa al inicio;
• Aplicar la experiencia multidisciplinaria y especializada al analizar
• Seguir prácticas de trabajo seguras adecuadas para abrir líneas y equipos
desviaciones.
después de un apagado; y
• Usar técnicas apropiadas de análisis de peligros.
• Realizar un análisis de gestión de cambios para equipos, procesos y
procedimientos que no sean reemplazados por uno similar
• Autorizar cambios a un nivel acorde con los riesgos y peligros.
2. Los procedimientos de operación escritos deben tener detalles suficientes para
• Comunicar por escrito los elementos esenciales de los nuevos
evitar la posibilidad de que ocurra una desalineación de la válvulas durante los
procedimientos operativos.
arranques y paradas.
• Comunicar por escrito los riesgos potenciales y los límites operativos
Se deben proporcionar listas de verificación y diagramas escritos para verificar el
seguros.
posicionamiento adecuado de la válvula, si es necesario.
• Proporcionar capacitación en nuevos procedimientos acorde con su
3. Las variaciones operativas a menudo se hicieron antes de estos incidentes
complejidad.
durante la puesta en marcha o parada, donde no se conocía el impacto del
cambio. • Realizar auditorías periódicas para determinar si el programa es efectivo.
Debe mantenerse una agresiva disciplina operativa sobre la gestión del cambio 4. Asegurar de que el programa de bloqueo / etiquetado requiere que el equipo sea
(MOC) para garantizar que se aborde adecuadamente el análisis de riesgo del seguro antes de abrirlo para inspección o mantenimiento. Los procedimientos de
impacto de los cambios en los procesos y su seguridad. apertura de equipos deben contener una disposición para detener el trabajo
cuando no se pueden verificar las condiciones de apertura no sean seguras,
como la despresurización del equipo.
5. Asegurar que se utilicen los procedimientos adecuados para aislar el equipo
después de una parada. No confíe en un cierre de válvula de bloque único, que
puede tener fugas.
• En su lugar, se debe utilizar un doble bloqueo y purga; asegurar que se aísle
insertando una brida ciega o desconecte físicamente la pieza del equipo para
asegurarse de que esté aislada adecuadamente. Para los equipos colocados
en "modo de espera” (Standby), continúe monitoreando los parámetros
críticos, como la presión y la temperatura, mientras el equipo está "fuera de
línea" y asegúrese de que los procedimientos operativos aborden las
condiciones bajo las cuales los equipos "en espera" deben ser mantenidos
fuera de proceso y apagados.
6. Los sistemas de control computarizados deben incluir una descripción general del
proceso y, según corresponda, resúmenes de balance de materiales para
garantizar la supervisión completa del proceso por parte de los operadores.
7. En sistemas de procesos complejos y críticos, la comunicación multicanal con
retroalimentación brinda la mejor oportunidad para que los operadores
establezcan y mantengan una comprensión mutua de la unidad de proceso y su
estado futuro esperado. Durante los tiempos de condiciones de funcionamiento
anormales, como el arranque de la unidad, el riesgo de que los operadores
tengan una comprensión diferente o incompatible del estado de la unidad de
proceso es aún mayor, lo que hace que la comunicación efectiva sea vital y la
retroalimentación esencial
8. Debe asegurarse que los operadores estén supervisados ​y respaldados por
personal experimentado y técnicamente capacitado durante las puestas en
marcha y paradas de la unidad y que estén suficientemente capacitados en los
sistemas de control que estarán operando.
Se debe considerar el uso de simuladores para capacitar a los operadores en
situaciones anormales durante los puestas en marcha y paradas.
9. Para procesos de alto riesgo, se debe establecer una política de trabajo por
turnos para minimizar los efectos de la fatiga. Es difícil determinar por uno
mismo el nivel de cansancio y fatiga teniendo menos probabilidades de admitir
que están demasiado cansados ​para trabajar de manera segura.
La política de trabajo por turnos debe apuntar a gestionar tanto los ciclos de
rotaciones normales de turno como las situaciones temporales, como los cambios,
limitando la cantidad de horas de trabajo.
10. Los controles de la computadora recién instalados deben calibrarse y probarse
para su funcionalidad antes de usarse en la puesta en marcha de una unidad.
11. Los dispositivos de seguridad críticos no se deben omitir (saltar) durante las
operaciones de solución de problemas durante los puestas en marcha y paradas
de la unidad.
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