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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 96668-2013704735 Fecha y Hora: 05 May 2020 16:51 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 78023469
Nombre : JOSE MIGUEL LEON CARRASQUILLA Fecha Nacimiento : 19 Jul 1965
Dirección : VRD CL NUEVA Telefono :0
Departamento : CORDOBA Municipio : Cerete
Telefono Celular : 3145029690 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : GESTAR SALUD COLOMBIA Nit : 900842629 Código : 96668
Dirección : CR 2 21 104 BRR CHUCHURUBI Telefono : 7894401
Municipio : Monteria Departamento : CORDOBA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Autorización con Prerrequisito Fecha Vencimiento : 02 Sep 2020
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 31539-1941683607
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05052020068396
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902660100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JaniaDiA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

CÓDIGO QR