Fase 4 - Procedimientos Administrativos

Presentado por:

Zuliany Cabrera
Doris Ximena Ávila
Diego Torres
Maryi Sánchez
Marcela Escobar

Presentado a:

Ingry Cogua

Grupo:
151057-6

Universidad Nacional Abierta y a Distancia (UNAD)

Cuidados Básicos de la Enfermería
03 julio de 2019
 Sábana Control de SV UCI Adultos

medicamentos
Vancomicina

BALANCE
TOTAL

TOTAL
ORINA

vomito
Nombre y apellido: Fernando Bolaños

SNG
ssn
Edad: 56 Peso: 78 Kgs

Cama: 601        
Hor F TA TA
a Sat C FR TAS D M GLUC                          
35 350/35
8 96% 89 22 130 50 76 120         50     50/50 0     0 300-
9                             50       350 300-

10                             50     50 50/400 350-
11                             50       400 350-

12                             50       400 350-
13                   500         500/550       400 150+

14                             550       400 150+

15                             550       400 150+

16                     150       150/700       400 300+

17                             700       400 300+
10 100/50
18                             700 0     0 200+
500/120
19                   500         0       500 700+

20                             1200       500 700+

21                             1200       500 700+
35 350/85
22                             1200 0     0 350+

23                             1200       850 350+

0                             1200       850 350+
1                             1200       850 350+

2                             1200       850 350+

3                             1200       850 350+

4                             1200       850 350+

5                             1200       850 350+

6                             1200       850 350+

7                             1200       850 350+

0,7cc/K/ RU 0,2cc/k/ RU 0,3cc/k/ ACUMULAD 350

RM h T h N h O +      

Hospitalización general - Medicina Interna

medicamentos

vancomicina

BALANCE
deposicion
cefradina

TOTAL

TOTAL
ORINA

vomito
Nombre y apellido: María Pérez

SNG
ssn

Edad: 36 Peso: 89 Kgs

Cama: 311 A      
Hor TA TA
a Sat FC FR TAS D M GLUC               0         0 0
12 220mg/
8 99% 0 25 140 90 106 dl               0         0 0
9                             0         0 0
100 1000/100 35
10               0             0 0       350 750+
100 1000/200 10 100/45 1550
11               0             0     0   0 +
10 100/55 1500
12                 50           50/2050       0 0 +
30 300/85 1350
13                   150         150/2200     0   0 +
 1500
14                     120       120/2320   20     20/820 +
1500
15                             2320         820 +
1500
16                             2320         820 +
1500
17                             2320         820 +
1500
18                             2320         820 +
1500
19                             2320         820 +
1500
20                             2320         820 +
1500
21                             2320         820 +
1500
22                             2320         820 +
1500
23                             2320         820 +
1500
0                             2320         820 +
1500
1                             2320         820 +
1500
2                             2320         820 +
1500
3                             2320         820 +
1500
4                             2320         820 +
1500
5                             2320         820 +
1500
6                             2320         820 +
1500
7                             2320         820 +

RU 0,6cc/k/ RU 0cc/K/ RU ACUMULAD 1500

M h T h N 0cc/k/h O +      
Servicio de Urgencias

Medicamentos

BALANCE
TOTAL

TOTAL
ORINA

vomito
Nombre y apellido: Carlos García

SNG
jugo
ssn
Edad: 15 Peso: 36 Kgs

Cama: 03        
Hor TA TA
a Sat FC FR TAS D M GLUC               0       0 0
8                             0       0 0

9                             0       0 0
10                             0       0 0

11                             0       0 0
12                             0       0 0
10
13 99% 0 25 115 95 101 96mg/dl               0       0 0
50 15 100
14               0             500 0     100 +
250/75 10 100/25 500
15                 250           0     0 0 +
100/85 600
16                   100         0       250 +
600
17                             850       250 +
600
18                             850       250 +
600
19                             850       250 +
35 350/60 250
20                             850 0     0 +
 250
21                             850       600 +
250
22                             850       600 +
250
23                             850     (+) 600 +
250
0                             850       600 +
250
1                             850       600 +
250
2                             850       600 +
250
3                             850       600 +
250
4                             850       600 +
250
5                             850       600 +
250
6                             850       600 +
250
7                             850       600 +

RU 0cc/k/ RU 0,6cc/k/ RU 0,8cc/k/ ACUMULAD 250

M h T h N h O +      
 NOTAS DE ENFERMERÍA

MARYI SÁNCHEZ
Paciente de aproximadamente 19 a 20 años de género femenino con en buen estado de salud, ingresa a la sala

de emergencias por una quemadura en la extremidad inferior a lo que ella expresa que es por una quemadura

por prender fuegos artificiales.

La paciente es remitida a cama donde se le realiza limpieza y curación y se le suministran medicamentos

Dada de alta:

15/06/2019

9:10.A.M

La paciente es dada de alta con mejora significativa sobre su estado, prescripción médica donde están los

datos que se le suministraron y los que debe tomar, así como su evolución.

DIEGO TORRES

Subjetivo → ALTA VOLUNTARIA. Paciente con EPOC Exacerbado - Sobreinfectado Anthonisen II 1.1.

Tipificacion K.Pneumoniae en Aspirado Traqueal. 2. Insuficiencia Respiratoria Mixta En Resolución 3. Delirium

Multifactorial 4. Antecedentes de EPOC GOLD 4 Oxigenorequiriente, Extabaquismo pesado ( 10 años 1 paquete

diario), paciente sin acompañante , refiere sentirse bien, mejoría de disnea y tos, no fiebre, auxiliares de

enfermería refieren que no es colaborador, no episodios de agitacion 

 Objetivo → ALTA VOLUNTARIA. paciente despierto orientado pa126/56- fc:70 - fr:22 - t: 36.1 °c - sat: 94% con

o2 x cn a 3 litros C/c: normocefalo, mucosas húmedas, cuello móvil no adenopatias, no ingurgitación yugular.

C/p: Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, murmullo vesicular disminuidos sin sobreagregados Abd: blando,

depresible, blando depresible isn megalias gu: no se evalua Ext: sin edemas pulsos presntes Neuro: sin deficit
 agudo aparente diuresis + Paraclinicos: BUN 41.6, UREA 89, CR 1.08, CL 102, K 3.8, NA 143, PCR 2.61,

HLG

HB 11.7, HTO 36.9%, L 9272, N 865, PLT 274000 TAC DE CRANEO SIMPLE: Estructuras de la lìnea

media en adecuada posición. El sistema ventricular es de configuración normal. Prominencia de surcos y

cisternas cerebrales en relación a cambios involutivos que están acordes con la edad del paciente. Adecuada

diferenciación entre la sustancia blanca y la sustancia gris. No hay imagen de alta o baja densidad que sugiera la

presencia de infarto en territorio vascular mayor, hemorragia intraparenquimatosa o lesión tumoral. No identifico

colección extra-axial. No se observan imágenes sugestivas de hemorragia subaracnoidea o hematoma extra

axial. Fosa posterior sin alteración. Estructuras óseas de apariencia normal. Lesión polipoidea en topografía del

seno maxilar derecho. Desviación derecha del tabique nasal. Cambios artrósicos en articulación

temporomandibular izquierda 

    Evaluación → ALTA VOLUNTARIA. Paciente con ap de neumopatía crónica, requirio ingreso en uci por cuadro

de falla respiratoria hipercápnica, secundario a epoc exacerbado sobreinfectado, estuvo con vmni con respuesta

parcial. Solicito eco tt. Paraclínicos control. Continúa hospitalizado hasta mejor compensación de sintomas.

Paciente quien se torna agresivo refiere no desear continuación de la hospitalizaon y desea que se de egreso

hospitalario. Hablo con esposa y con paciente les informo condición actual del paciente y plan de manejo; explico

las consecuencias de una salida voluntaria en este momento, realizo labor de convencimiento con apoyo del área

de trabajo social, paciente quien se torna difícil y se niega a continuar hospitalizado. Procedo a explicar trámite

de salida voluntaria, paciente diligencia formato de salida voluntaria. Se lleva hcl a facturación. Se informa a

dirección médica y al auditor de la eps. 

    Plan → ALTA VOLUNTARIA. 1. Salida Voluntaria 2. Diligenciamiento de formato A0090 de Salida Voluntaria.

3. Recomendaciones 4. Reporte a auditor de su eps 5. Orientacion de reingreso por servicio de urgencias 6.

Apoyo emocional por trabajo social 

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    Subjetivo → Paciente con EPOC Exacerbado - Sobreinfectado Anthonisen II 1.1. Tipificacion

K.Pneumoniae en Aspirado Traqueal. 2. Insuficiencia Respiratoria Mixta En Resolución 3. Delirium Multifactorial

4. Antecedentes de EPOC GOLD 4 Oxigenorequiriente, Extabaquismo pesado ( 10 años 1 paquete diario),

paciente sin acompañante , refiere sentirse bien, mejoría de disnea y tos, no fiebre, auxiliares de enfermeria
refieren que es colaborador, no episodios de agitacion 

    Objetivo → paciente despierto orientado colaborador mucosas huemdas no luce disneico pa126/56- fc:70 -

fr:22 - t: 36.1 °c - sat: 94% , con o2 x cn a 3 litros C/c: normocefalo, mucosas húmedas, cuello móvil no

adenopatias, no ingurgitación yugular. C/p: Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, murmullo vesicular disminuidos

sin sobreagregados Abd: blando, depresible, blando depresible isn megalias gu: no se evalua Ext: sin edemas

pulsos presntes Neuro: sin deficit agudo aparente diuresis + Paraclinicos: BUN 41.6, UREA 89, CR 1.08, CL 102,

K 3.8, NA 143, PCR 2.61, HLG HB 11.7, HTO 36.9%, L 9272, N 865, PLT 274000 TAC DE CRANEO SIMPLE:

Estructuras de la lìnea media en adecuada posición. El sistema ventricular es de configuración normal.

Prominencia de surcos y cisternas cerebrales en relación a cambios involutivos que están acordes con la edad

del paciente. Adecuada diferenciación entre la sustancia blanca y la sustancia gris. No hay imagen de alta o baja

densidad que sugiera la presencia de infarto en territorio vascular mayor, hemorragia intraparenquimatosa o

lesión tumoral. No identifico colección extra-axial. No se observan imágenes sugestivas de hemorragia

subaracnoidea o hematoma extra axial. Fosa posterior sin alteración. Estructuras óseas de apariencia normal.

Lesión polipoidea en topografía del seno maxilar derecho. Desviación derecha del tabique nasal. Cambios

artrósicos en articulación temporomandibular izquierda 

    Evaluación → paciente en buenas condiciones el cual es evaluado por médico tratante y es dado de alta por

mejoria clínica y buena respuesta a manejo ab, se lleva historia clinica completa a facturación, se dan

recomendaciones ys e entrega boleta de salida, formula medica, orden para cita de revisión con neumologia y

medicina interna por la eps, epicrisis, se hace llamado al camillero y el usuario sale, tranquilo, conciente,

desorientado, afebril, hidratado, palido, con oxígeno por canula nasal a 3 litros por minuto, no se le observa

dificultad respiratoria, mucosas orales humedas, en ambas extremidades superiores con múltiples equimosis por

antiguas venopunciones en antebrazo y pliegue derecho con pelicula transparente, en compañía de familiar, se le

entrega caja de quetiapina que la familiar le había comprado 

    Plan → 1. Alta medica 2. Formula 3. Recomendaciones 4. Cita control med interna, neumologia 5. O2 por

canula y domiciliario( ya cuenta con equipos) 

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    Subjetivo → Paciente 66 años de edad con diagnósticos médicos: 1. EPOC Exacerbado -

Sobreinfectado Anthonisen II 1.1. Tipificacion K.Pneumoniae en Aspirado Traqueal. 2. Insuficiencia Respiratoria

Mixta En Resolucion 3. Delirium Multifactorial 4. Antecedentes de EPOC GOLD 4 Oxigenorequiriente,

Extabaquismo pesado( 10 años 1 paquete diario), Bisinosis( trabajo en empresa de Textiles)?, Tambien trabajo

en empresa de ceramica( vajillas,platos) HTA, DM Tipo 2, ICC Por Disfucion Diastolica con FEVI Preserva en un

59% Clase Funcional II/IV Por Historia Clinica. soporte oxigeno por canula nasal monitoria continua de signos

vitales 

    Objetivo → signos vitales ta 105/59 mm/hg pam 78 mm/hg fc 96 latidos por minuto fr 37 respiraciones por

minuto spo2 88 % glucometria 115 balance de líquidos 24 horas administrados 1700 eliminados 1901 balance -

831 gasto urinario 1,02 invasivos acceso venoso periférico en extremidad superior izquierdo aislamientos cultivo

de aspirado traqueal del 11/01/19 K. pneumoniae reporte de tamizaje para entero-bacterias multirresistentes del

12/01/19 BLEEs positivo. Examen Fisico: Normocefalo, cuero cabelludo de implantacion normal, Isocoria

Normorreactiva,Mucosa oral Seca, ,Orofaringe sin alteraciones, Cuello Movil simetrico No Adenopatias No

Distension Yugular, Torax simetrico Normoexpansible, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, a la auscultacion

murmullo vesicular disminuido en bases, roncus Ocasionales, no uso de musculatura accesoria, Abdomen

peristalsis conservada, Blando Depresible, No doloroso a la palpacion No Masas no megalias, no signos de

irritacion peritoneal, Genitourinario Normoconfigurado externamente,Extremidades eutroficas evidencia de edema

en miembros superiores asociado a sobrecarga, signos de flictenas en miembro superior derecho, leve eritema,

medidas de sujecion mecanica, SNC Conciente, orientado, no deficit motor ó sensitivo aparente, glasgow 15/15.

Paraclinicos: Gases Venosos: Ph:7.5 Pco2:40.3 Po2:41.8 Hco3:30.6 So2:76% Fio2:32% PAFI:130 Electrolitos:

Sodio:143 Potasio:3.6 Cultivos: Cultivo de aspirado traqueal del 14/01/19: Organismo: Klebsiella pneumoniae

Amicacina <=2 S Ampicilina/Sulbactam >=32 R Cefazolina <=4 S Cefepime <=1 S Ceftriaxona <=1 S

Ciprofloxacina <=025 S Ertapenem <=05 S Gentamicina <=1 S Piperacilina/Tazobactam 8 S Baciloscopia seriada

x 3: Negativa para BAAR 

    Evaluación → Paciente Masculino de 66 Años de Edad Bajo Estancia en Especiales con Diagnosticos

Anotados, Actualmente en Regulares Condiciones Generales, Glasgow 15/15, pupilas isocoricas nomo-reactivas,

con soporte de oxigeno suplementario por cánula nasal bien tolerado, tolera vía oral, cuello móvil, extremidad

superior derecha con presencia de equimosis por antiguas punciones + laceraciones múltiples, con acceso

venoso periférico en extremidad superior izquierdo, tórax expandible con electrodos para monitoria continua de

signos vitales los cuales se encuentran en metas, abdomen blando, genitales externos edematizados y con

presencia de micosis generalizada en tratamiento con clotrimazol tópico, con diuresis espontanea,extremidades

inferiores con moti sensibilidad conservada pero edematizada, me presento ante paciente como enfermero de
turno junto con auxiliar de enfermería, se brinda educación sobre derechos y deberes, reglamento interno de

unidad, riesgo de caídas, cuidados de la piel, paciente refiere entender, se verifica evolución de médico general

de turno junto con intensivista ordenan: Egreso de UCE Traslado a sala general de Hospitalizacion, Siendo las 2:

35 pm Se traslada paciente a cama 327 A en compañía de familiar con todas sus pertenencias; dse entrega

tarjeta de medicamentos, historia clinica, incentivo respiratorio, inhalocamara, inhaladores, medicamentos de 24

horas, se deja instalado en cama con barandas, oxigeno por canula 3 litros. sin ninguna complicacion. 

    Plan → 1. Egreso de UCE Traslado a sala general de Hospitalizacion Seguimiento por Medicina Interna 2.

Control de signos vitales 3. Cabecera a 30° Oxigenoterapia a fio2 32% 4. Medidas para Delirium Incentivo

respiratorio para evitar atelectasias pasivas 5. Gastroprofilaxis - Tromboprofilaxis Medicamentosa. 6. Tapon

venoso 7. Dieta segun indicacion de nutricionista 8. Continuar antibioticoterapia hoy dia 13/14 9. Glucometrías

cada 6 Horas SS Paraclinicos 3 am Corrección de glucometrías con esquema móvil 2×2 con insulina cristalina a

partir de 180mg/dL. 10. Terapia física, Nutricional y Respiratoria 11. Medición de líquidos administrados y

eliminados 12. Acompañamiento permanente de familiares 

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    Subjetivo → Paciente con falla respiratoria mixta epoc exacerbado sobreinfectado * problemas nuevo

requerimiento de vmni requirio inicio haloperidol manejo antibiotico ab ampicilina sulbactam + doxiciclina susp 11-

01-2019 meropenem susp 13-01-2019 cefepime susp 15-01-2019 ciprofiloxacina inicia15-01-2019 * cultivos

baciloscopia negativo galactamanan negativo isopado rectal blee + 

    Objetivo → TA 143/89 TAM 107 T 36 FC 68 FR 23 SAO2 91% GLUCOMETRIA 182 BL LA 820, LE 360, BL

+460, GU 0.3 cp rítmico, no soplos, no soporte vasopresor, requerimiento de vmni, continua ab abd blando, no

doloroso, no sip, no masas neurologico alerta, activo, glasgow 15. Paciente en uce, en cama bajo estrictas

medidas de aislamiento por contacto por Blee + en tamizaje, con Diagnósticos de Falla respiratoria Mixta , EPOC

exacerbado sobreinfectado, Falla renal KDIGO I - Pre-renal, Paciente hemodinámica y ventilatoriamente en

malas condiciones, paciente pasa el turno hemodinamicamente estable, normocardico , bradicardico , afebril, sin

requerimiento de soporte inotropico ni vasopresor, sin efectos de sedoanalgesia, durante el turno se torna

somnoliento , con mal patron respiratoria, se le inicia ventilacion mecanica no invasiva , con parámetros

establecidos, GLASGOW 14, pupilas isocoria normoreactiva , conjuntivas pálidas mucosa oronasal seca , cuello

movil sin adenopatias palpables no distensión yugular , torax en tonel con regular expansión disnea a medianos

esfuerzos con monitorización continua, extremidades superiores con edema Grado II llenado capilar adecuado
pulsos positivo, presenta múltiples y marcados estigmas y hematomas por punciones, acceso venoso periférico

canalizado con cateter N 22 miembro superior derecho en pliegue cubierto con apósito transparente no signos de

flebitis, por el cual se le administro tratamiento i.v completo, paciente de difícil acceso venoso, abdomen blando

globoso no quejas de dolor a la palpación, genitourinario externo se observa sano, sonda vesical conectada a

sistema recolector con diuresis clara no sedimentos, extremidades inferiores sin edema llenado capilar lento

pulsos ++. Me reportan piel sana libre de lesiones por presión o asociadas al cuidado paciente que se moviliza en

cama de manera desordenada, se deja bajo sujeción mecánica en miembros superiores por seguridad., la mayor

parte del turno paciente tranquilo, pero en este momento se torna ansioso, se le administra dosis de haloperidol

por orden verbal médica, no realiza deposición, Se entregan medicamentos completos 

    Evaluación → Paciente en manejo de epoc exacerbado, aislamiento de klebsiella pneumonie blee +, en

manejo con cpx, requirió reinicio de vmni, al momento en ciclos de 4*4, continua manejo antibiótico, continua

vmni, agitado por lo que se considera inicio de haloperidol. se considera continuar soporte instaurado y vigilancia 

    Plan → 1. Aislamiento por contacto, levantar aislamiento por aerosol 2. ss lab BUN, creatinia, pcr, cuadro

hemático, gases arteriales, lactato 3. continua antibióticos por 14 días hoy día 10 4. no vasopresor 5. vmni 4*4

inhaloterapia 6. terapia respiratoria 3 veces día 7. terapia física 2 veces día 8. cuidados de enfermería 9. Reposo

absoluto. 10. Toma y registro de signos vitales. saturacion de oxigeno. 11. Vigilancia y valoracion neurologica,

cambios en las pupilas. 12. Toma de glucometria segun kardex. Vigilar signos de hipo-hiperglicemia. 13. Vigilar

signos de hipo-hipertension. 14. Administracion de medicamentos segun orden medica. 15. Toma de laboratorios

según orden medica 16. Realizar cambios de posicion para evitar lesiones en la piel según el reloj de posiciones.

17. Vigilar signos de dificultad respiratoria. 18. Aspiracion y permeabilizacion de la via aerea. 19. Mantener la

cabecera elevada entre 30º y 45º. 20. Vigilar signos de infeccion de lineas centrales. 21. Control estricto de

liquidos ingeridos y eliminados. 22. EDUCACIÓN: Se brinda educación a la paciente, sobre la importancia de

mantener las barandas levadas con el fin de evitar el riesgo de caídas, los cambios de posición para evitar las

lesiones de la piel y formación de úlceras por presión y los medicamentos que se le administran su uso y los

efectos secundarios. Paciente sin acompañante. 

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    Subjetivo → Paciente de 66 años con diagnósticos médicos 1. Falla respiratoria tipo 2 2. Epoc

exacerbado sobreinfectado soportes -vmni: fio2 40%- peep 8- ps 8 -atb: ampicilina+ sulbactam- 

    Objetivo → Adulto mayor de 66 años de edad, sale trasladado a unidad de cuidado intensivo en compañía de
familiar, enfermera jefe y médico de urgencias; somnoliento, responde a estímulos táctiles, glasgow 14/15,

hemodinámicamente estable, afébril. Bajo soporte ventilatorio mecánico no invasivo, saturando 87%. Abdomen

globoso por panículo adiposo abundante, blando a la palpación. Diuresis espontánea. Miembros superiores e

inferiores con perfusión distal conservada. En ronda médica indican manejo en uci por requerimiento de vmni, se

entrega en la unidad y se se deja en ciclos 4 x 2 ventury 50%, solicitan cultivo de esputo y gram. Reviso órdenes

médicas, actualizo kárdex de enfermería, dispenso y programo medicamentos para 24 horas- informo cambios a

auxiliar de enfermería a cargo. 

    Evaluación → Paciente con cuadro de aproximadamente 2 semana de evolución de disnea, asociada a tos con

expectoración con sangre y verdosa y malestar general consulta al servicio de urgencias. Realizan paraclínicos,

hacen dx de epoc exacerbado anthonissen II y falla cardíaca descompensada inician manejo con esteroide

sistémico, nbz con salbutamol, diurético iv, ampi/sulba y doxiciclina. Paciente sin mejoría, empeoramiento del

patrón respiratorio, acidosis respiratoria e hipoxemia. Por lo que remiten para manejo en uci ciclos 4 x 2 ventury

50%. Inician manejo ab con ampicilina sulbactam + claritromicina 

    Plan → 1. Aislamiento de aerosoles. 2. Toma y registro de signos vitales. 3. Vigilancia de aumento o

disminución de la temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de

oxígeno. 4. Vigilancia y valoración neurológica, cambios en las pupilas. 5. Toma de glucometria segun kardex.

Vigilar signos de hipo-hiperglicemia. 6. Vigilar signos de hipo-hipertension. Administracion de medicamento según

orden medica. 7. Realizar cambios deposición para evitar lesiones en la piel según el reloj de posiciones. 8.

Vigilar signos de dificultad respiratoria. Cuidados con sonda gástrica, permeabilizacion y administración de

nutrición enteral. 9. Aspiracion y permeabilizacion de la via aerea. 10. Mantener la cabecera elevada entre 30º y

45º. Vigilar signos de infeccion de lineas centrales. 11. Vigilar signos de infeccion de herida quirurgica. 12.

Cuidados con sonda vesical, rotación. 13. Control estricto de liquidos ingeridos y eliminados. 14. Valorar dolor 15.

Administración de medicamentos con base en los 5 correctos 

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    Subjetivo → Paciente de 66 años quien es traído por su familiar (esposa) quien dice que esta con gripa

desde el lunes y que ha estado mal en las últimas 2 semanas. Fue visto en un chequeo de rutina en su eps,

aparentenmente cursaba con una bronquitis. Automedicaron con amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días. El

paciente empezó a cursar con fiebre subjetiva de 39. El paciente continúa con fiebre, astenia, tos con

expectoración con sangre, por lo cual lo traen al servicio. Familiar y paciente malos informantes. 
    Objetivo → Paciente ingresa a cubículo del servicio de urgencias en camilla en compañía de familiar, se ubica

en cubículo #7, bajo aislamiento por aerosol, Paciente clase funcional IV, dependiente para su ABC básico,

ingresa en malas condiciones, regular estado musculonutricional al examen fisico. En cama, despierto, alerta,

consciente, orientado en sus 3 planos, escala de glasgow 15/15, pupilas isocoricas normorreactivas a la luz,

apertura ocular espontanea, realiza contacto con el medio y el entrevistador, cumple ordenes sencillas

expresadas por el personal asistencial, hemodinamicamente con tendencia a la hipotensión, taquicardico,

temperatura de 39.5°, mucosas orales secas, con indicación de nada via oral en el momento, saturando por

encima de 86% con oxígeno por cánula a 3 litros, cuello sin adenopatías, tórax simétrico, ekg rítmico sinusal, se

observan retracciones subcostales, abdomen blando depresible no gestos de dolor a la palpación, equimosis por

punción, genitales externos sanos, eliminando por medio de pañal, con cicatriz de antiguas lesiones por presión

en ambos trocanteres, motilidad y sensibilidad conservada en sus 4 extremidades. Se cumplen ordenes medicas 

    Evaluación → Paciente de 66 años con clase funcional IV, dependiente de su ABC básico, ingresa en malas

condiciones con datos clínicos de exacerbación de EPOC, clínicamente de tipo no infeccioso (aunque

información no confiable), Anthonisen III, pero con leve leucocitosis y elevación moderada de PCR. Sin imágenes

de sobreinfección en placa de tórax. Gases arteriales con acidosis respiratoria. Se realizó ciclo de rescate con

SABA con mejoría de síntomas. Sin datos clínicos de ICC. Se hospitaliza por medicina interna en sala de

observación, monitorizado. Solicito Gases arteriales pm; Bk seriado #3, aislamiento Por aerosol hasta repore de

bk ( paciente respiratorio) si continúa con acidosis respiratoria o hay empeoramiento de esta; trasladar a uci e

iniciar ciclos de VMNI 

    Plan → 1. Hospitalizar por medicina interna. AISLAMIENTO POR AEROSOL 2. Hidrocortisona 300 mg + 100

cc ssn iv 3. Nebulizaciones con salbutamol 15 gotas + 3 c ssn cada 20 minutos #3, intercaladas con

nebulizaciones con b. Ipratropio 15 gotas + 3 cc ssn cada 20 min #3, en total 6 nebulizaciones 4. 4. Oxigeno

ventury 35% satu mayor a 90 5. Control glucometrico cada 8 horas, preprandial. 6. Ss hlg, pcr y rx de tórax,

gases arteriales, lactato, BK seriado #3 7. Tramadol 50 mg + 250 cc ssn iv 

MARCELA ESCOBAR
 CEFALEXINA AGRAND 500 mg comp.x 16 Posología: 1.00 MG Vía ORAL Cada 4 DIA Cant. Entregar: -

Observaciones: paciente cursando post operatorio de cirugia plastica y reconstructiva con evolucion satisfactoria

del post quirurgico, actualmente cursando con leve dolor y reaccion inflamatoria local. se encuentra con manejo

de antibiotico, analgesicos y antinflamatorios en tab, via oral. Evolución → CONSULTA Paciente ingresa el dia

22/05/19, sin antecedentes de importancia despues de haberse realizado una liposuccion en clinica Quiru el dia

15/05/19, empieza con cuadro de fiebre, disnea, malestar general,escalofrios y dolor abdominal en flanco y fosa

iliaca izquierda. Analisis y plan de manejo: Enterado de la historia clinica de Kevin Nohava. se avala la nota de

ingreso por el DR Mateo arango (interneo de Medicina de Urgencias) con quien se evalua el paciente desde su

ingreso. paciente que fue llevado a procedimiento estetico en otra institucion hace 7 dias (liposuccion, marcacion

abdominal y lipo inyeccion en gluteos) consulta el dia de hoy sintomas generales. fiebre objetiva, cambios

inflamatorios en la pared abdominal. ingresa en sepsis, taquicardico, deshidratado, somnoliento y febril por lo que

se solicita hemocultivos y demas paraclinicos respectivos. se definira con los resultados de paraclinicos

ordenados realizacion de imagen abdominal pues tiene cambios inflamatorios en la pared abdominal que obligan

a descatar

fascitis asociada y colecciones que sena la causa del proceso infeccioso actual. no tiene disnea como

manifestación importante que haga pensar que tenga embolia grasa como es usual en estos pacientes. se

explica al paciente y su acompañante necesidad de manejo hospitalario, asi como posibilidad de hospitalización

prolongada o necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales. Ingresa taquicardico, febril, normo tenso. por

lo anterior estamos ante un cuadro de sepsis que en el Copyright © 2019 - HCE S.A. - Epicrisis

(www.epicrisisweb.com). Todos los derechos reservados. Fecha de Impresión: 27/06/2019 - Es Copia de la

Historia Clínica Página 1 de 2 Epicrisis: Historia Clínica de Nohava, kevin momento esta compensada, el foco

mas probable sea tejidos blandos de la zona abdominal el cual se le realizo al paciente Hemocultivos, LEV,

antibiótico con cubrimiento para gram, analgesia, gases arteriales con lactato, hemograma. Tratamientos que

recibe: Cefalexina 500 mg cada 8h De ketoprofeno 25 mg cada 12h acetaminofén codeína 325/30mg cada 8h

-Paciente evoluciona satisfactoriamente. Práctica RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Problema (Resuelto)

Signos Vitales Tensión Arterial Sistólica 120.00 mmHg Tensión Arterial Diastólica 84.00 mmHg Frecuencia

Cardíaca 77.00 Lat/Min Altura 0.00 Cm Frecuencia Respiratoria 24.00 Res/Min Peso 70.00 Kg

DORIS XIMENA ÁVILA

ALTA VOLUNTARIA DE PACIENTE:

24/06/2019. 3:45pm: evoluciono salida de paciente femenina de 15 años de edad quien solicito y firmó alta

voluntaria, la madre de la menor como adulto responsable de la misma firmó la solicitud, se aprobó el alta

voluntaria por parte del médico de tuRno dr: Fernando Bejarano, le retiro la canalización, se entrega orden de

retiro de puntos y orden para reclamar medicamentos, se dan las recomendaciones y cuidados para la casa, sale

acompañada de sus padres, consciente, orientada y caminando por sus propios medios. DORIS AVILA.

TRASLADO DE PACIENTE A OTRO CENTRO.

25/06/2019: 9:45 am. Entrego paciente femenina de 15años de edad, con diagnóstico de celulitis post quirúrgica,

que va remitida al hospital san juan de Dios, consciente, orientada, caminando por sus propios medios, con

catéter heparinizado en miembro superior derecho permeable, signos vitales: TA: 120/80. FC: 82. FR:21. T:37

acompañada de enfermera AMANDA de ambulancia, entrego copia de HC a solicitud de la paciente. DORIS

AVILA.

TRASLADO INTERNO DE PACIENTE

24/06/2019 9:30 M.
Recibo paciente femenina de 15 años con diagnóstico de celulitis post quirúrgica, en área de hospitalización, que

viene de urgencias traída por enfermera, consciente, orientada, caminando por sus propios medios, signos

vitales: TA: 120/80. FC: 82. FR:21. T:37 ingresa con canalización en vena de miembro superior izquierdo, con

catéter heparinizado. Con medicamentos: 500 mg de aspirina cada 6 horas, gentamicina de 180mg cada 24 h.

Dieta normal. Pendiente de resultado de exámenes de laboratorio. DORIS AVILA.

Medicaciones

ASPIRINA ASAT 500 comp.x 10

Posología: 250.00 MG Vía COMBINADOS Cada 1 HORA Cant. Entregar: -

Problema

CELULITIS DE HERIDA POSOPERATORIA (Crónico Activo)

ZULIANY CABRERA GALINDEZ

ALTA DEL PACIENTE

02-Julio-2019

Evolución: salida de paciente de sexo femenino mayor de 28 años de edad con un DX medico de pos. Operatorio
de colelitiasis. Usuaria se observa despierta y alerta al llamado, orientada en sus 3 esferas, tolerando oxígeno al
ambiente, afebril. Dada de alta por médico especialista en cirugía general, la cual se encuentra en óptimas
condiciones de salud. se le hace entrega de ordenes médicas para su tratamiento para el dolor, realización de
curaciones, retiro de puntos en 8 días y recomendaciones en casa, se le retira la venupuncion, paciente sale en
compañía del esposo.

Zuliany cabrera 

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO 

02-Julio-2019

10:00am Entrego paciente de sexo femenino mayor de 28 años de edad al auxiliar de enfermería y médico de la
ambulancia quienes son los encargados de su remisión al centro médico de la Misericordia de la ciudad de
Bogotá, con un DX medico de colelitiasis , usuaria se observa despierta y alerta al llamado, orientada en sus tres
esferas, tolerando oxígeno al ambiente con sus signos vitales de TA:120/80 T° 36.5, SPO2:98%,FC: 80,FR: 19:X
segundo con acceso venoso permeable para su tratamiento médico instaurados con conector libre de aguja en
miembro superior derecho, eliminando espontáneamente, usuaria en sillas de ruedas.
zuliany cabrera

TRASLADO INTERNO DEL PACIENTE 

02 Julio-2019

Se Trasladada paciente de sexo femenino mayor de 28 años de edad en sillas de ruedas y en compañía del
camillero al servicio de hospitalización, habitación 322 A, procedente del área de urgencias, con sus
medicamentos de las 16 horas ya administrados con un DX medico de colelitiasis. Usuaria se observa despierta y
alerta al llamado, orientada en sus tres esferas, afebril, tolerando oxígeno al ambiente con sus signos vitales de:
TA 128/85, FC 80, FR 20, T°36.3, SPO2 : 99% emodinamicamente estable con acceso venoso permeable para
su tratamiento médico instaurados con conector libre de agujas en miembro superior derecho, eliminando
espontáneamente, pendiente toma de laboratorios mas evolución DX ecografía y pendiente nuevos cambios
médicos.

zuliany cabrera

ALTA VOLUNTARIA DEL PACIENTE 

paciente de sexo femenino mayor de 28 años de edad quien se observa despierta y alerta y orientado en sus tres
esferas con diagnostico medico de colelitiasis, quien pide su alta voluntaria o retiro voluntario refiriendo que ya se
siente mejor, se le explica de la importancia que es esperar la valoración del especialista a la cual hace caso
omiso e insiste en el retiro voluntario, se le reintero y se le explica que al final de su retiro no se le entregara
ordenes medicas ni tratamientos a seguir y se ira bajo su responsabilidad en caso de sucederle algo, se le hace
firmar el consentimiento y se le retira la venupuncion, paciente sale caminando por sus propios medios en
compañía de su esposo.

zuliany cabrera 

 
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Hospital Universitario “Reina Sofía” (2010). Balance del equilibrio de líquidos. Recuperado
dehttps://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermer
ia/procedimientos/procedimientos_2012/c3_balance_equili_liquidos.pdf

Hospital Universitario “Reina Sofía” (2010). Cuidados de enfermería al ingreso. Recuperado

dehttps://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermer
ia/procedimientos/procedimientos_2012/a1_cuidados_enf_ingreso.pdf
Agéncia Valenciana de Salut. Servicio de Hematología – Hospital Universitario La Fe (2009). Alta Hospitalaria.
Recuperado dehttp://www.hematologialafe.es/DOCUMENTOS_B/ASISTENCIA/AREA
%20CLINICA/PROTOCOLOS/8331APTA025AA%20ALTA%20HOSPITALARIA.PDF

Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección de Prestaciones Médicas – Unidad de Atención Médica.
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad. División de Excelencia Clínica (2014). Intervenciones
de Enfermería para la Seguridad en la Administración de Medicamentos de Alto Riesgo en el Adulto. Recuperado
dehttp://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/712GER.pdf