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Capítulo 16

Pruebas funcionales renales


C. Purroy Irurzun, A. Purroy Unanua

INTRODUCCIÓN
Antes de plantearnos cómo evaluar el funcionamiento de los riñones, parece
lógico recordar cuáles son sus funciones fisiológicas. La primera y fundamental es
conseguir un ambiente extracelular equilibrado para que las células del organismo
puedan funcionar adecuadamente. Esto se consigue con la eliminación de algunos
productos de desecho metabólico a través de la filtración glomerular, que pos­
teriormente se remodela mediante mecanismos de reabsorción y/o excreción a
lo largo de las diferentes partes del túbulo renal (tabla 16.1).
Además, los riñones producen sustancias hormonales que participan en la
regulación hemodinámica tanto sistémica como renal (renina), en la producción
de hematíes (eritropoyetina) y en el metabolismo óseo (calcitriol).
A pesar de esta variada e importante repercusión que los riñones tienen sobre
el organismo, una de las características de las enfermedades renales es que con
frecuencia son procesos que cursan de una forma asintomática Esto plantea la
necesidad de disponer de pruebas, fundamentalmente analíticas, que midan la
función renal de una forma sencilla, fiable, reproducible y con bajo coste.
Hay que remontarse al siglo XVIII para situar el comienzo de la forma
moderna de medir la función renal. Concretamente, con la medida de la urea
en la orina realizada en 1773 por parte de Rouelle. Unos años más tarde, en
1827, Richard Bright observó que en situaciones de anasarca se retenía urea en
la sangre, y lo relacionó con su menor eliminación por la orina, con la pérdida
urinaria de proteínas y con enfermedad de los riñones. En 1903, Strauss utilizó
la medida de urea en la sangre como test diagnóstico en la enfermedad renal.
Pocos años más tarde, Homer W. Smith puso en marcha un intento de medir
el filtrado glomerular (FG), que es la cantidad de líquido filtrado a través de los
capilares glomerulares. Para ello utilizó una fórmula que incluía los niveles de
urea en la sangre (P) y en la orina (U), junto con el volumen de orina (V) en la
unidad de tiempo (UV/P). En 1921, Austin, Stillman y Van Slyke diseñaron una
fórmula de aclaramiento con la urea, pero que dependía del volumen minuto
de orina. Comprobaron que con un volumen de orina menor de 2 ml/min, el
aclaramiento de la urea disminuía y era proporcional a la raíz cuadrada de este

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304 PARTE | II   Pruebas funcionales

TABLA 16.1 Reabsorción de solutos por el riñón


Filtrado Excretado % reabsorbido
Agua 180 l 0,5-3 l 98-99
Na+ 26.000 mEq 100-250 mEq > 99

Cl 21.000 mEq 100-250 mEq 99
HCO3– 4.800 mEq 0 mEq 100
+
K 800 mEq 40-120 mEq 80-95
Urea 54 g 27-32 g 40-50

caudal urinario. De estos datos surgió la fórmula de Van Slyke. Por estos mismos
años, Homer W. Smith incluyó como forma de medir el FG el aclaramiento de la
inulina, sustancia de administración exógena, que por sus características acabó
convirtiéndose en el parámetro de referencia para la medida del FG. Fue en 1926
cuando Rehberg empleó la creatinina endógena para, a través de la medición de
su aclaramiento renal, calcular la filtración glomerular.

Urea plasmática
La medición de la urea fue, por tanto, uno de los primeros indicadores para medir
la función renal, hasta el punto de denominar uremia a la insuficiencia renal. Es
una molécula [CO (NH2)2] pequeña con un peso molecular de 60 daltons y el
producto final del catabolismo proteico que se sintetiza en el hígado. El 25% de
esta urea se metaboliza en el intestino (produciendo CO2 y amonio, que vuelve
al hígado y de nuevo forma urea). Su principal vía de eliminación es a través de
la excreción renal.
Los valores séricos de la urea vienen dados bien como urea (en mg/dl) o bien
como nitrógeno ureico en sangre (BUN, blood urea nitrogen; también en mg/dl).
El valor de la urea es igual a la cifra de BUN multiplicada por 2,1.
La producción de urea por nuestro organismo es variable, y se puede ver un
incremento al aumentar las proteínas ingeridas. La hemorragia gastrointestinal
es otra fuente de incremento de los niveles séricos de urea. Niveles bajos de urea
se pueden ver en la enfermedad hepática severa y en el abuso de alcohol. Por
su bajo peso molecular, se filtra libremente a nivel glomerular. Sin embargo,
en su recorrido tubular sufre diversos procesos de excreción y reabsorción muy
dependientes del estado hidroelectrolítico y, sobre todo, del estado hemodinámi­
co del sujeto. Concretamente, la reabsorción aumenta en situaciones de disminución
del volumen intravascular, de bajo flujo tubular y en relación también con la
hormona antidiurética (ADH). Por otra parte, hay sustancias que interfieren en su
determinación en el plasma. La presencia de alantoína, ácido aminosalicílico, bili­
rrubina elevada, derivados de la hidantoína, lípidos, sulfonamidas, tetraciclinas,

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TABLA 16.2 Factores que afectan a la concentración plasmática de urea


Aumento Descenso
Ingreso elevado de proteínas Dieta baja en proteínas
Sangrado gastrointestinal Enfermedad hepática avanzada
Catabolismo aumentado Consumo de alcohol
Infección Estados anabólicos
Corticoides Embarazo
Tetraciclinas Poliuria
Excreción disminuida SIADH
Oliguria
Hipovolemia
Aumento de la hormona antidiurética
Fallo cardíaco
Disminución del filtrado glomerular
Hipotensión
Enfermedad renal
SIADH, secreción inadecuada de hormona antidiurética.

tiourea y ácido úrico, entre otros, condiciona un falso incremento de los valores
de urea. Sin embargo, la presencia de ácido ascórbico, levodopa y estreptomicina
suele acompañarse de una reducción también falsa de los niveles de urea.
En la tabla 16.2 se recogen factores que afectan a la concentración de la urea.

Creatinina plasmática
La creatinina es un aminoácido derivado de la creatina y de la fosfocreatina, pre­
sentes ambas en el músculo. Por tanto, la producción de creatinina es proporcional
a la masa muscular y, en consecuencia, un valor bastante constante en el día a
día, aunque puede modificarse a largo plazo. La dieta, y concretamente la ingesta
de carne, es menos importante en el aporte de creatinina, y puede llegar a ser un
30% de la creatinina excretada. En una valoración reciente realizada en Estados
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Unidos, el valor medio de la creatinina en el hombre ha sido de 1,13 mg/dl, y


en la mujer, de 0,93 mg/dl. Hay que tener en cuenta que estos valores variaban
según la raza, aunque el peso pudiera ser similar.
El peso molecular de la creatinina es de 113 daltons y, por tanto, es una
molécula de pequeño tamaño. Como no se une a las proteínas plasmáticas, se
filtra libremente a nivel glomerular. Conviene recordar que existe una secreción
tubular, sobre todo cuando hay una insuficiencia renal y en clara relación con
la misma. Esta relación también se mantiene a través de una degradación extra­
rrenal de creatinina, que se realiza sobre todo a nivel del tubo digestivo, donde la
creatinina se puede transformar, por acción de determinadas bacterias, en meti­
lamina y en CO2. El empleo de antibióticos podría evitar este efecto bacteriano
y, por tanto, aumentar los niveles de creatinina en sangre sin que haya habido un
deterioro de la función renal. Otra forma de aumentar la creatinina sérica es a

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306 PARTE | II   Pruebas funcionales

través de utilizar fármacos como la cimetidina y la trimetoprima, que bloquean


la excreción tubular de creatinina. Por tanto, en situación de insuficiencia renal,
los niveles de creatinina en el plasma pueden variar al margen de los cambios
de la función renal.
Entre los diversos métodos utilizados para medir la creatinina, el empleado
habitualmente ha sido la reacción de Jaffe en alguna de sus diversas variantes.
Hay que tener en cuenta que con esta reacción de Jaffe pueden teñirse cromóge­
nos diferentes a la creatinina plasmática y, por tanto, alterando el valor obtenido
como si fuese creatinina. La glucosa, la fructosa, el ácido úrico, el piruvato, el
acetoacetato, el ácido ascórbico, las cefalosporinas, etc. pueden condicionar
unos niveles más elevados de creatinina sin deterioro de la función renal. En
personas con función renal normal, estos cromógenos pueden suponer el 20% del
valor de la creatinina. La utilización de métodos de determinación cinética en la
reacción de Jaffe y, sobre todo, el empleo de métodos enzimáticos ha disminuido
las variaciones en esta determinación de la creatinina sérica. Solventado en gran
parte este problema de la variabilidad de la determinación sérica, la creatinina,
como valor sérico aislado, sigue siendo muy utilizada para «medir la función
renal». Sin embargo, es una determinación poco sensible a los descensos del FG,
que incluso puede disminuir un 50% sin que aumenten los niveles de creatinina
sérica por encima de la normalidad (fig. 16.1). Además, está el hecho de que
una creatinina en el rango normal en un joven supone que el FG es normal y, sin
embargo, en una persona mayor esa creatinina en valores considerados como
normales significa que el FG es la mitad del valor considerado normal para un
adulto sano. Por otra parte, en situación de insuficiencia renal, la eliminación
de creatinina a nivel tubular puede dar la impresión, al disminuir la creatinina
sérica, de que el FG es mejor de lo que es en realidad.

Cociente urea/creatinina en plasma


Este cociente puede dar una información adicional a la hora de valorar la situación
de la función renal. En el cuadro 16.1 se recogen las circunstancias en las que se

FIGURA 16.1  Relación entre el filtrado glomerular y la creatinina en plasma.

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CUADRO 16.1  Cociente urea/creatinina

Aumenta
l Dieta hiperproteica
l Hemorragia gastrointestinal
l Fiebre
l Empleo de corticoides
l Deshidratación

Disminuye
l Dieta hipoproteica
l Hombres muy musculosos
l Daño hepático
l Rabdomiólisis
l Cetoacidosis diabética
l Ictericia
l Fármacos que modifican la secreción tubular de creatinina (cimetidina, trimeto-
prima)
l Síndrome hepatorrenal

altera el valor normal del cociente entre la urea y la creatinina. El valor normal
de este cociente suele ser alrededor de 20.

Cistatina C
Teniendo en cuenta los cambios que se pueden presentar, por causas diversas, en
los valores de la creatinina sérica, se ha intentado encontrar otros componentes
endógenos que permitan una estimación más exacta del FG. Entre ellos se
considera que la cistatina C es un compuesto muy interesante.
Se trata de una proteína de bajo peso molecular (13 kDa) y perteneciente a
la familia de los inhibidores de la cisteína proteinasa. Se produce a nivel de las
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células nucleadas de una forma constante y, en principio, sus valores no parecían


estar condicionados por la masa muscular, ni por ser hombre o mujer, ni por la
dieta.
Se ha visto que puede ser elevada al nacer, pero a partir del año de vida se
estabiliza hasta la quinta década de la vida. A partir de ese momento suelen
aumentar sus niveles en sangre, lo cual significa que el FG disminuye a pesar
de que la creatinina sérica no aumente. Puede verse modificada en alteraciones
hormonales. Así, los valores de cistatina C son menores en los pacientes con
hipotiroidismo y mayores en los hipertiroideos. La toma de corticoides aumenta
la producción de cistatina C. Se ha visto que también aumentan los niveles en
los embarazos, sobre todo entre el segundo y el tercer trimestres. En un estudio
reciente y basado en 3.000 pacientes con o sin enfermedad renal crónica (ERC),
el FG estimado (FGe) utilizando la cistatina no es más preciso que el obtenido

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utilizando la creatinina. El valor de referencia ha sido el FG medido con el


aclaramiento de iotalamato.
Por tener un tamaño pequeño y por tener una carga positiva, se filtra libre­
mente a través de la pared de los capilares glomerulares. A nivel del túbulo
proximal se reabsorbe casi totalmente mediante un proceso de endocitosis, por
lo que su concentración en la orina es baja. Se ha planteado que la valoración de
los niveles de cistatina en la orina podría ser un marcador de la disfunción
tubular proximal. Sin embargo, hoy en día no se ha desarrollado esta opción de
evaluar el manejo tubular de la cistatina.
Parece que los cambios en los niveles de cistatina son más sensibles y especí­
ficos que las variaciones en el valor de la creatinina para determinar cambios en
el FG. El coeficiente de correlación entre la cistatina sérica y el FG es de 0,816,
y el de la creatinina y el FG es de 0,742. Se ha podido demostrar que la cistatina
aumenta cuando el FG desciende a 88 ml/min/1,73 m2, y la creatinina lo hace
cuando el filtrado se sitúa en los 75 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, otros estudios
no han encontrado esta diferencia, aunque sí una cierta ventaja de la inversa de
la cistatina sobre la inversa de la creatinina.
En trasplantados también se describe una mayor sensibilidad de la cistatina
a los cambios del FG en relación con la creatinina sérica. Sin embargo, se han
publicado datos de que en esta población la cistatina puede subestimar el nivel
de FG. Probablemente, el empleo o no de corticoides puede ser responsable de
esta discrepancia. Como se ha mencionado, los corticoides suelen producir un
aumento de los niveles de cistatina.
Por tanto, parece que existen argumentos para considerar que los valores
de cistatina en la sangre son, asimismo, un buen parámetro para conocer el FG
(tabla 16.3). No obstante, hay que valorar una mayor dificultad en el método de
medición de la cistatina con un mayor coste en su determinación.

TABLA 16.3 Estadios de la ERC, valores del FG y niveles de cistatina


relacionados
Estadio
de la ERC Descripción FG (ml/min/1,73 m2) Cistatina C (mg/l)
1 FG normal o elevado ≥ 90 ≤ 0,85
2 FG ligeramente 60-89 0,86-1,25
disminuido
3 FG moderadamente 30-59 1,26-2,34
disminuido
4 FG severamente 15-29 2,35-4,14
disminuido
5 Fallo renal < 15 > 4,15
ERC, enfermedad renal crónica; FG, filtrado glomerular.

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 309

FILTRADO GLOMERULAR
Dentro de las diversas posibilidades que podemos contemplar a la hora de evaluar
la función renal, la que tiene una mayor entidad es la valoración de la capacidad
del riñón para filtrar y, por tanto, eliminar diferentes componentes serohemáticos.
Este proceso depende del estado en que se encuentra el sistema vascular del
riñón (incluida la permeabilidad de la pared capilar), de la situación hemodi­
námica del organismo, del equilibrio entre la porción aferente y eferente de
los capilares glomerulares, del equilibrio hormonal sistémico e intrarrenal, de la
normalidad o la afectación anatomopatológica de las estructuras glomerulares,
del intersticio renal, etc. Todo ello va a influir en el FG, que, en definitiva, es
la suma del filtrado de todos los glomérulos renales. En condiciones normales,
el FG es de 180 l/día (125 ml/min de plasma). Cuando sus valores no son nor­
males, asumimos que existe un daño del propio riñón o bien se trata, menos
frecuentemente, de la consecuencia de una situación hemodinámica alterada a
nivel sistémico del organismo.
En definitiva, el FG es consecuencia de un proceso de ultrafiltración a través
de la pared capilar, la cual está formada por el endotelio vascular, la mem­
brana basal glomerular y la capa epitelial. Es una pared semipermeable con una
permeabilidad mucho mayor que la que tiene la pared de los capilares a nivel
sistémico y dependiente de una serie de fuerzas físicas (fig. 16.2), como las
presiones hidrostáticas (de la luz capilar y del espacio de Bowman) y las presiones
oncóticas (también de la luz capilar y del espacio de Bowman). Es importante
recordar que hay un mecanismo de autorregulación de la presión hidrostática en
los capilares glomerulares independiente de la presión arterial siempre que la
presión arterial media se sitúe entre 80 y 140 mmHg.
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FIGURA 16.2  Representación gráfica de las diferentes fuerzas físicas responsables en la


formación del filtrado glomerular. FG (filtrado glomerular) = Kf (coeficiente ultrafiltración) × PUF
(presión ultrafiltración); PUF (presión ultrafiltración) = ∆P (diferencia presiones hidrostáticas) – ∆∏
(diferencia de presiones oncóticas).

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310 PARTE | II   Pruebas funcionales

El tamaño de los orificios endoteliales es de 50-100 nm, y el de las hendiduras a


nivel de los podocitos es de 25-60 nm. La molécula de agua mide 0,2 nm; la de urea,
0,32 nm, y la de sodio, 0,4 nm. Conviene tener en cuenta que, a pesar del diámetro de
los poros endoteliales y de las hendiduras epiteliales, a partir de 2 nm de diámetro
ya empieza una cierta dificultad en el paso de moléculas, y a partir de los 4 nm ya
es difícil. La albúmina (3,6 × 10 nm) atraviesa la pared capilar cuando se presenta
en la posición de menor diámetro. Un aspecto importante en la permeabilidad
de la pared capilar es la presencia del llamado glucocálix, que es una capa que
recubre las células endoteliales y, sobre todo, los podocitos. Está compuesta por
glucoproteínas, glucosaminoglucanos y proteoglicanos cargados negativamente,
lo mismo que la capa de heparán sulfato presente en la membrana basal. Todo este
arsenal negativo tiene un claro efecto restrictivo en el paso de sustancias cargadas
negativamente. Esto supone que a través de la pared capilar glomerular se filtran
libremente todos los electrólitos y prácticamente todos los compuestos no unidos
a proteínas. Dentro de las proteínas son permeables las de pequeño tamaño, como
pueden ser las cadenas ligeras e incluso la albúmina gracias a su forma alargada.

Concepto de aclaramiento
El concepto teórico que define el aclaramiento hace referencia a la cantidad de
plasma que queda libre de una determinada sustancia en su paso por el riñón
en la unidad de tiempo. Sin embargo, y desde un punto de vista más sencillo
de entender, se podría plantear el aclaramiento glomerular como la cantidad de
líquido plasmático que se filtra a través de las paredes capilares glomerulares en
la unidad de tiempo.
Esta medición del FG precisa utilizar una sustancia (biomarcador) que, entre
otras características, se filtre libremente a través de las paredes capilares y que no
se reabsorba ni se excrete a lo largo de su recorrido tubular. Esto supone que se
elimina por la orina la misma cantidad que se ha filtrado por el glomérulo en la
unidad de tiempo. Es decir, su cantidad filtrada por minuto (FG × Ps, donde Ps
es la concentración del biomarcador en plasma) es igual a su cantidad eliminada
por la orina en el mismo tiempo (Os × Vm, donde Os es la concentración en orina
del biomarcador, y Vm, la cantidad de orina en la unidad de tiempo) (fig. 16.3).
Sin embargo, no hay una sustancia idónea ni endógena ni exógena que cum­
pla en su totalidad las condiciones incluidas en el cuadro 16.2, sobre todo en lo
referente a la eliminación extrarrenal y a la ausencia de una secreción o reabsor­
ción tubular. En este aspecto, el aclaramiento de inulina (polímero de la fructosa
con un peso molecular de 5.200 daltons) sigue siendo la mejor opción, con los
inconvenientes de que es necesaria su administración exógena, de que es difícil
obtenerla, de que la realización del procedimiento es un tanto compleja y de que
los procedimientos para su cuantificación no son habituales en los laboratorios.
Los valores normales de FG vienen condicionados por una serie de variables,
como la edad, el sexo de la persona y el tamaño corporal, por lo que se consideró
que el FG debía ser ajustado a un tamaño corporal estándar. Por ello se expresa

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FIGURA 16.3  Diseño de la forma de calcular el filtrado glomerular. Cs, aclaramiento de la


sustancia s; FG, filtrado glomerular; Ps y Os, concentración de la sustancia s en la sangre y la orina;
Vm, cantidad de orina eliminada por minuto.

relacionado a 1,73 m2 de superficie corporal, que es la superficie corporal media


de un adulto joven y que habitualmente se calcula mediante un nomograma que
incluye el peso y la talla. Asimismo, el FG es muy sensible a los cambios que se
producen en las arteriolas aferente y eferente, como se aprecia en la tabla 16.4.
El adulto varón joven tiene un FG de 130 ml/min/1,73 m2, y la mujer, también
joven, tiene un FG de 120 ml/min/1,73 m2. En ambos casos se contempla un
coeficiente de variación del 14-18%. A partir de los 40 años se produce una dis­
minución del FG de, aproximadamente, un 10% cada década, de tal manera que
una persona a los 80 años viene a tener un FG que es la mitad que el que tenía
con 40 años. En el otro extremo, un FG de un neonato ajustado a la superficie
corporal es aproximadamente la mitad del valor en un adulto. A los 2 años, y una
vez ajustado a la superficie corporal, ya es similar al del adulto, y así permanece
hasta aproximadamente los 40 años.
El FG tiene, además, un ritmo circadiano y es un 10% más alto en la tarde
que a media noche. La dieta hiperproteica, la administración de aminoácidos, la
expansión de volumen y el embarazo se acompañan de un aumento del FG, mien­
tras que el ejercicio intenso suele acompañarse de una disminución del mismo. El
aumento del FG que se alcanza como consecuencia de una dieta hiperproteica o
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una infusión de aminoácidos permite definir lo que se denomina reserva funcional


renal, que es la diferencia entre el valor máximo que se obtiene del FG y el valor
del FG medido en condiciones basales.
En principio no hay correlación entre la pérdida de la masa renal y la dis­
minución del FG. Por otra parte, un FG mantenido no implica estabilidad de la
enfermedad, y un aumento del FG puede indicar una mejoría de la función renal
o bien hiperfiltración.

Aclaramiento de inulina
La inulina (polímero de la fructosa con un peso molecular de 5.200 daltons)
es una sustancia exógena y que reúne la mayor parte de los condicionantes
(v. cuadro 16.2) para ser un buen método de medir el FG. Su utilización se remonta

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TABLA 16.4 Factores que afectan a la dinámica glomerular


Resistencia Resistencia
arteriolar arteriolar Flujo Coeficiente
Factor aferente eferente sanguíneo ultrafiltración FG
Actividad ↑↑ ↑ ↓ ↓ ↓
simpática
Epinefrina ↑ ↑ ↓ ¿? ↓
Ciclosporina ↑ → ↓ ¿? ↓
AINE ↑↑ ↑ ↓ ¿? ↓
Angiotensina II ↑ ↑↑ ↓ ↓ ↑→
Dieta ↓ → ↑ → ↑
hiperproteica
Bloqueantes ↓ → ↑ ¿? ↑
de los canales
de Ca
IECA/BRA ↓ ↓↓ ↑ ↑ ¿?
Prostaglandina ↓ ↓ ↑ ¿? ↑
E2
Calcioantago- ↓ = ↑ ¿? ↑
nistas
→, no cambia; ↑, aumenta; ↓, disminuye; AINE, antiinflamatorios no esteroideos; BRA, bloqueantes
del receptor de la angiotensina; Ca, calcio; FG, filtrado glomerular; IECA, inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina.

CUADRO 16.2  Características que debe cumplir una sustancia


cuyo aclaramiento puede servir para medir el filtrado glomerular
l Producción o administración constante
l Segura para el organismo
l Fácil difusión en el espacio extracelular
l No se debe unir a las proteínas plasmáticas
l Filtra libremente a través de la pared capilar glomerular
l No se reabsorbe ni se excreta a nivel tubular
l No hay pérdidas extrarrenales
l Medición adecuada y reproducible
l No sufre interferencias por otras sustancias
l Precio de la prueba asequible
l No altera el filtrado glomerular

a los estudios realizados por el fisiólogo Homer W. Smith a comienzos del siglo XX.
Esta prueba se debe realizar por la mañana. Tras una adecuada hidratación
(10-20 ml de agua/kg de peso), se administran subsiguientes cantidades orales

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 313

de agua para mantener una diuresis por encima de 4 ml/min. Conseguida esta
diuresis, se administra una dosis de carga de inulina para alcanzar una concen­
tración plasmática de 10-20 mg/dl, y a continuación se establece una infusión
intravenosa continua que mantenga una concentración próxima a 20 mg/dl. En
estas condiciones se comienza a recoger orina, previo sondaje vesical, en períodos
de 30 min para calcular sucesivos aclaramientos de inulina. Aunque pueden darse
variaciones de hasta el 7-8% en un mismo individuo, el aclaramiento de inulina se
considera como la determinación más fiable para medir el FG siempre y cuando
se realice el procedimiento de manera correcta y se disponga del método analítico
adecuado para su medida.

Aclaramiento de urea
La determinación del aclaramiento de urea fue considerada también al comienzo
del siglo pasado como una manera válida de medir la función renal, con una sus­
tancia endógena, siempre y cuando se tuviese en cuenta el flujo urinario. Cuando
el volumen por minuto de orina es mayor de 2 ml/min, se emplea la fórmula
normal de aclaramiento (Ourea × Vm/Purea), y se denomina aclaramiento máximo.
Sin embargo, cuando el Vm es menor de 2 ml/min, la fórmula de aclaramiento
incluye la raíz cuadrada del Vm y se denomina aclaramiento estándar. El acla­
ramiento máximo normal es de 75 ml/min, y el aclaramiento estándar normal
es de 57 ml/min. Estas fórmulas de aclaramiento se conocen como fórmulas de
Van Slyke y tienen actualmente un valor histórico.

Aclaramiento de creatinina
El aclaramiento de creatinina se ha considerado durante mucho tiempo como la
mejor opción de calcular el FG mediante una sustancia endógena. Sin embargo,
en los últimos años se ha cuestionado su fiabilidad, hasta el punto de considerar
que puede ser más interesante, desde el punto de vista práctico y para el segui­
miento de un enfermo concreto, el empleo simplemente de la determinación de la
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creatinina sérica. La secreción tubular de creatinina, sobre todo en situación de


insuficiencia renal, y la dificultad para recoger orina de 24 h de una forma correcta
en diuresis escasas, y su almacenamiento durante el tiempo de recogida, hace
que su aclaramiento sea menos fiable de lo deseado para medir el FG. Una orina
a temperatura ambiente y con un pH bajo incrementa la conversión de creatina
en creatinina, llegándose a producir un aumento de la creatinina medida de hasta
un 20%. En épocas precedentes este aumento en la orina se podía compensar
con la tinción en sangre de cromógenos creatinina like por el método clásico
de la reacción de Jaffe. Por último, hay que señalar la variabilidad que puede
experimentar la determinación plasmática de creatinina a lo largo del día y que
puede llegar a ser del 8% (probablemente en relación con la dieta), lo cual puede
añadir otro factor de duda en relación con la validez del empleo de la creatinina
para medir el FG. Sin embargo, por otra parte, hay estudios donde se describe un

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314 PARTE | II   Pruebas funcionales

alto coeficiente de correlación entre el aclaramiento de inulina y el aclaramiento


de creatinina (entre 0,86 y 0,96). Existe una forma de mejorar la fiabilidad del
aclaramiento de creatinina, sobre todo en personas con insuficiencia renal, que
consiste en bloquear la secreción tubular de creatinina con la administración de
cimetidina (antagonista del receptor 2 de la histamina). Esta es una posibilidad
real, pero muy poco utilizada habitualmente.
Asumiendo lo mencionado hasta ahora, y desde el punto de vista práctico, se
recomienda hacer una muy cuidada determinación del FG utilizando la creatinina,
y posteriormente se puede hacer un seguimiento de la función renal mediante la
determinación de la creatinina sérica siempre que no haya modificaciones signi­
ficativas de la masa muscular. Cada cierto tiempo hay que repetir el cuidadoso
aclaramiento de creatinina.

Aclaramiento medio de la urea y de la creatinina


Esta forma de valorar el FG es recogida por las guías europeas para pacientes con
enfermedad renal avanzada cuando la creatinina sérica ya es superior a 2,5 mg/dl,
lo que supone un estadio 4 de ERC. El fundamento de esta recomendación se
basa en que en la ERC avanzada se produce un aumento de la reabsorción tubular
de urea (≤ 40-50%), que subestima el aclaramiento de la urea, y un aumento de
la secreción tubular de creatinina, que sobrestima el aclaramiento de la creatinina
mientras esta no supere los 2-2,5 mg/dl en el plasma:
aclaramiento de la urea + aclaramiento de la creatinina
Aclaramiento medio =
2
Métodos isotópicos y métodos con contrastes radiológicos
La utilización de un marcador isotópico con la finalidad de medir el FG es
un método muy fiable, aunque con los inconvenientes de la utilización de
material radioactivo. Se emplea mediante la inyección de una dosis única
por vía intravenosa y no mediante una infusión continua. Se considera que
su volumen de distribución y la excreción renal son constantes a lo largo del
tiempo y que no hay eliminación extrarrenal. En alguno de ellos no se puede
asegurar que no tengan una cierta unión a proteínas, con la correspondiente
repercusión sobre su filtración glomerular. Una vez administrado el isótopo, se
hacen una serie de mediciones en el plasma o bien una medición única en un
determinado momento. La muestra única facilita mucho el método y puede dar
un suficiente buen resultado en el cálculo del FG. También se ha realizado el
estudio del aclaramiento mediante el empleo de la cámara gamma, evitando la
toma de muestra de plasma y a través de la cuantificación del isótopo a nivel
renal. Con este procedimiento se puede conocer el filtrado de cada uno de los
riñones por separado.
Entre los isótopos radioactivos cuyo aclaramiento urinario es un indica­
dor fiable del FG están el 51Cr-EDTA, el 131 o 125I-iotalamato, el 99Tc-DTPA
y el 169Y-DTPA. Entre los aclaramientos de estos isótopos y el de la inulina

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 315

se observan diferencias mínimas debidas principalmente a la unión de estos


isótopos a las proteínas y a una mínima secreción tubular, por la que se puede
sobrestimar el FG en pacientes con insuficiencia renal.
Se considera que la irradiación recibida por el paciente en un estudio de
valoración del FG es algo menos que en la realización de una placa normal
de tórax o abdomen. Quizás es más importante asegurarse un alto contenido de
ingesta líquida tras el estudio para evitar la retención del isótopo durante tiempo
en el árbol urológico. No obstante, es una exploración que no gusta a los pacientes
y que requiere instalaciones adecuadas para su manejo.
Una alternativa es el empleo de contraste radiológico, como puede ser el
iohexol, que es una molécula de bajo peso molecular (821 daltons). Tiene pocos
efectos secundarios debido a su baja osmolalidad y propiedades no iónicas. No
se puede descartar una reacción alérgica que, no obstante, es muy rara. Se utiliza
una baja dosis, 1-5 ml, por vía subcutánea. El mayor problema es la necesidad
de utilizar un método de determinación mediante cromatografía líquida de alta
eficacia (HPLC, high performance liquid chromatography). El aclaramiento
plasmático de iohexol se ha demostrado que presenta muy buena correlación con
el aclaramiento plasmático de 51Cr-EDTA y de inulina para todos los rangos de
función renal. Además, no precisa la recogida de orina.
Aunque algunos autores propugnan la generalización de las técnicas iso­
tópicas o con contrastes radiológicos como método ideal para medir el FG,
en la práctica clínica no son tan sencillas como para su uso frecuente y rápido
en un paciente, al requerir el aporte de una sustancia exógena al organismo y
además precisar complejos sistemas de determinación. Parece más adecuada su
utilización en los ensayos clínicos en que se comparen tratamientos para frenar
la progresión de la enfermedad renal y, desde luego, en los estudios de validación
de otras determinaciones del FG.

Ecuaciones estimativas del filtrado glomerular


Son muchos los intentos que se han hecho para encontrar alguna fórmula mate­
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mática que, empleando la creatinina sérica, evite la necesidad de recoger la


orina de 24 h y además permita una mayor precisión que las actuales fórmulas
del aclaramiento.
Una primera aproximación fue la inversa de la creatinina, pero, aparte de
una correcta valoración evolutiva de la función renal, seguía teniendo muchas
dificultades para medir la función renal en un momento concreto.
Un paso siguiente fue conseguir fórmulas que permitiesen conocer el FG sin
necesidad de utilizar la creatinina en la orina ni la orina de 24 h. Estas fórmulas
se basan en la idea de que la excreción de creatinina es constante e igual a su
producción, que, a su vez, es proporcional a la masa muscular, y se puede estimar
a partir de la edad, el sexo y el peso de la persona. Las ecuaciones estimativas
son válidas, sobre todo para determinar cambios del FG que se producen en
procesos lentos pero no agudos.

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316 PARTE | II   Pruebas funcionales

La fórmula más utilizada ha sido la de Cockcroft-Gault, que estima el acla­


ramiento de creatinina basándose en una creatinina sérica estable, pero que va
disminuyendo con la edad:
FG(ml/ min) = (140 − edad) × (peso en kg)
× 0, 85 si es mujer / (72 × creatinina sérica en mg/dl)
Se vio que, aunque presentaba una buena correlación con el FG calculado con
125
I-iotalamato y con 99Tc-DTPA, sobrestimaba el aclaramiento de creatinina en
los valores bajos y en los obesos, donde el aclaramiento aumenta en un 20-25%.
Además, el cálculo mediante la fórmula de Cockcroft-Gault presenta una alta
variabilidad. No obstante, está demostrado que el aclaramiento de creatinina
obtenido con recogida de orina de 24 h es menos preciso para medir el FG (varia­
bilidad: 22%) que la estimación mediante la fórmula de Cockcroft-Gault
(variabilidad: 10%). Otras carencias son que no valora la eliminación extrarrenal
de creatinina ni su manejo tubular, y tampoco obvia las dificultades de medir la
creatinina en el laboratorio en personas con insuficiencia renal.
Un paso importante hacia la obtención de una buena fórmula estimativa del FG
se consiguió en el estudio poblacional denominado Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD), en el que se hizo una medición isotópica del FG (la técnica de
medida de FG de referencia fue el aclaramiento urinario de 125I-iotalamato) en más
de 500 personas con diferentes grados de afectación de la función renal. Se desarro­
llaron varias ecuaciones que predecían el FG a partir de una combinación de varia­
bles demográficas (edad, sexo y raza) y bioquímicas (creatinina, albúmina y BUN).
La ecuación, denominada MDRD-7, obtuvo una buena correlación con los estudios
isotópicos. Una versión simplificada, MDRD-abreviada, propuesta por el grupo de
Levey, sigue teniendo, en principio, una buena correlación con el FG. No obstante,
la validación no es la misma para todos los grupos poblacionales. Por ejemplo, la
guía de la National Kidney Foundation considera adecuada la fórmula MDRD para
adultos, y el grupo de expertos de las European Best Practice Guidelines prefieren
la fórmula de Cockcroft-Gault para enfermos renales con insuficiencia renal.
Se puede afirmar que las ecuaciones MDRD determinan mejor el FG que lo
hace el aclaramiento de creatinina o el aclaramiento estimado mediante la fórmula
de Cockcroft-Gault, que da valores más altos. El sesgo al valorar a un paciente
mediante la fórmula de Cockcroft-Gault era de 6,8 ml/min/1,73 m2, mientras que
era de 3,8 ml/min/1,73 m2 utilizando la ecuación MDRD-7. La ecuación se ha
validado posteriormente en pacientes con insuficiencia renal severa y terminal,
y en trasplantados renales. Con la fórmula de Cockcroft-Gault, el 75% de las
estimaciones de FG estaban dentro del 30% de las medidas de FG real, mientras
que, con las ecuaciones de MDRD, el 90% entraban en ese 30%.
En el documento de consenso realizado entre la Sociedad Española de Nefro­
logía y la Sociedad Española de Bioquímica y Patología Molecular se dice que
las ecuaciones se comportan de manera distinta según sea el FG. Sobrestiman su
valor si el filtrado es menor de 15 ml/min/1,73 m2. Para valores de FG entre 60
y 90 ml/min/1,73 m2, el comportamiento de las ecuaciones es variable. Con FG

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 317

mayores de 90 ml/min/1,73 m2, suelen subestimar el valor real del filtrado. Por
último, para cualquier valor de FG, las ecuaciones derivadas del estudio MDRD
son más precisas que la fórmula de Cockcroft-Gault.
Estas fórmulas no proporcionan buena información en situaciones en las que
la función renal no es estable, como sería la insuficiencia renal aguda (IRA), ni en
enfermos añosos con muy poca masa muscular, ni en amputados, ni en anoréxicos,
ni en pacientes con ingesta alterada de creatinina o con alteración en su elimina­
ción, como cuando se utilizan fármacos (p. ej., cimetidina) que bloquean la eliminación
tubular de creatinina. En enfermos cirróticos se ha demostrado que las fórmulas
MDRD-7 y Cockcroft-Gault sobrestiman el auténtico FG (+18,7 ml/min/1,73 m2 y
+30,1 ml/min, respectivamente). En todas estas situaciones se recomienda calcular
el aclaramiento de creatinina utilizando la recogida de orina de 24 h.
Un aspecto importante que hay que considerar en estas fórmulas es el derivado de
la propia determinación de la creatinina con sus variaciones intraensayo e intraindi­
viduales y con las diferencias entre los laboratorios en los resultados de la creatinina,
y, por tanto, la consiguiente variación en las estimaciones del FG. Junto con ello, hay
que tener en cuenta los errores que se pueden dar en el resto de los parámetros inclui­
dos en las ecuaciones. Actualmente se recomienda a los laboratorios clínicos que,
como ya se ha mencionado anteriormente, estandaricen los métodos de medida de
la creatinina una vez que se puede disponer de un material de calibración (SRM967)
conmutable y con trazabilidad respecto al método de referencia de espectrometría de
masas por dilución isotópica (IDMS, isotope-dilution mass spectrometry). Con esta
forma de medir la creatinina ha surgido la fórmula MDRD-IDMS, que se recomienda
cuando se quiere una mayor precisión en el cálculo del FG.
Sin embargo, habitualmente, suele utilizarse la fórmula MDRD abreviada,
que tiene un menor coste y proporciona una información suficiente. No se debe
olvidar que la estimación es solo un cálculo aproximado y no una medida exacta.
En algunos estudios, más de un tercio de los valores de FGe mediante ecuaciones
difieren del FG real en más de 10 ml/min. Sin embargo, está demostrado que
tanto la creatinina sérica como su aclaramiento con orina de 24 h suministran
información aún menos fiable sobre la función renal. El clínico debe conocer
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las limitaciones de las fórmulas para su correcta utilización y disponer de las


diversas herramientas de medida del FG en caso de que la situación clínica o la
evolución del paciente fueran discordantes. Junto con ello, el laboratorio debe,
en principio, procurar dar al clínico la información de la función renal mejor en
forma de FG que simplemente como creatinina plasmática, ya que el FG refleja
de forma más adecuada un parámetro fisiológico, lo cual permite evaluar mejor
las variaciones en la función renal. Los servicios de análisis clínicos, de acuerdo
con la información que se disponga en cada área, deben utilizar la ecuación que
mejor se adapte a las características de la población estudiada. Disponiendo de
parámetros sencillos como el sexo, el peso y la edad, se puede suministrar una
mejor estimación del FG según las distintas ecuaciones recogidas en la tabla 16.5.
En la tabla 16.6 se valoran una serie de aspectos propios de cada una de las
maneras de determinar la función renal.

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318 PARTE | II   Pruebas funcionales

TABLA 16.5 Fórmulas estimativas para el cálculo del filtrado glomerular


(MDRD) y del aclaramiento de creatinina (Cockcroft-Gault) en pacientes
en situación de función renal estable
Fórmula Desarrollo
Cockcroft-Gault CCr (ml/min) = (140 – edad) × (peso en kg) × 0,85 (si es mujer)/
(72 × creatinina sérica en mg/dl)
MDRD-7 FG (ml/min/1,73 m2) = 170 × [creatinina sérica (mg/dl)]–0,999 
× edad–0,176 × [nitrógeno ureico (mg/dl)]–0,17 × [albúmina
plasmática (g/dl)]0,318 × 0,762 (si es mujer) × 1,18 (si es de raza
negra)
MDRD FG (ml/min/1,73 m2) = 186 × [creatinina sérica (mg/dl)]–1,154 
abreviada × edad–0,203 × 0,742 (si es mujer) × 1,21 (si es de raza negra)
MDRD-IDMS FG (ml/min/1,73 m2) = 175 × [creatinina sérica estandarizada
(mg/dl)]–1,154 × edad–0,203 × 0,742 (si es mujer) × 1,21 (si es
de raza negra)
CCr, aclaramiento de la creatinina; FG, filtrado glomerular.

En 2009, Levey et al. desarrollaron la ecuación de la Chronic Kidney Disease


Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), que utiliza la creatinina sérica, la
edad, la raza y el sexo de los pacientes para calcular el FG en ml/min/1,73 m2
(tabla 16.7). Son ecuaciones que se han demostrado más precisas que las fórmulas
MDRD cuando el FG es normal o ligeramente reducido. La media del FGe con
estas fórmulas obtiene valores superiores a los obtenidos mediante las fórmulas
MDRD. En un trabajo publicado por Montañés et al. en la revista Nefrología en
2010, se comparaban en más de 14.000 adultos los valores del FG calculados por
la fórmula CKD-EPI y por la fórmula MDRD-IDMS. Encontraron que los valores
del FG eran superiores con la CKD-EPI y, por tanto, estas personas tenían menos
insuficiencia renal y menos riesgos acompañantes por su ERC. Concretamente,
el 9,8% de los enfermos incluidos en el estadio 3B de la clasificación de la ERC
debían pasar al estadio 3A, y el 17% de los incluidos en el estadio 3A debían pasar
al estadio 2. Bien es verdad que estos resultados del FG no se contrastaron con
métodos de medición directa del FG para saber cuál de las dos fórmulas era más
precisa, pero sí estuvieron de acuerdo con la evolución clínica de los pacientes.
En otros estudios realizados en trasplantados renales, en nefrectomizados y en
poliquísticos renales del adulto se ha visto que la fórmula CKD-EPI fue también
más precisa que las fórmulas MDRD en relación con los valores obtenidos con
mediciones directas del filtrado mediante métodos isotópicos. Estos resultados
indican que, en niveles de moderada afectación de la función renal, la fórmula
CKD-EPI debería sustituir a las fórmulas MDRD.
Estas fórmulas han venido utilizando el valor de la creatinina sérica, así como
la raza, el sexo y la edad con los problemas ya comentados de la creatinina. Una

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 319

TABLA 16.6 Medición del filtrado glomerular en la práctica clínica


Prueba Método de medida Comentarios
Creatinina sérica Muestra aislada Simple
de creatinina Inadecuada, sobre todo con insuficiencia
renal
Dependiente de la masa muscular
Aumenta con la ingesta de carne
cocinada
Afecta a la secreción tubular
por fármacos
Los fármacos influyen en su medida
Aclaramiento Necesita orina Problemas en la colección de orina
de la creatinina de 24 h de 24 h
Sobrestima el filtrado glomerular
(secreción tubular)
Análisis de la creatinina influido
por fármacos
Aclaramiento Muestra aislada No hace falta orina de 24 h
de la creatinina de creatinina Más precisa, sobre todo con insuficiencia
(fórmula de renal
Cockcroft-Gault) Sobrestima el filtrado en la obesidad
Sobrestima el filtrado en la dieta
hipoproteica
Filtrado Muestra aislada No hace falta orina de 24 h
glomerular de creatinina Estima mejor el filtrado glomerular
(fórmula que el aclaramiento de creatinina
de MDRD) y que la fórmula de Cockcroft-Gault
en la insuficiencia renal
Infraestima valores en la población sana
Aclaramiento Inyección Mejor forma de medir el filtrado
de isótopos intravenosa glomerular
(125I-iotalamato, Una o dos medidas Invasivo
51
Cr-EDTA, en el plasma Radiación con los isótopos
99
Tc-DTPA) No es necesario para la clínica diaria
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Aclaramiento Importante para valorar la evolución


de iohexol de la función renal
125
I-iotalamato, iodo 125-iotalamato; Cr-EDTA, cromo 51-ácido etilendiaminotetraacético;
MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; Tc-DTPA, tecnecio-dietilentriaminopentaacético.

buena alternativa a la creatinina como forma de calcular la función renal puede


ser utilizar los valores séricos de la cistatina C. De hecho, en 2012, la institución
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) publicó unos nuevos
criterios en relación con la definición, la evolución y la clasificación de la ERC,
que quedan resumidos en el cuadro 16.3 y que incluyen la utilización de la cis­
tatina para estimar el FG.

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320 PARTE | II   Pruebas funcionales

TABLA 16.7 Ecuación CKD-EPI según raza, sexo y valor de la creatinina


Raza y sexo Creatinina (mg/dl) FG (ml/min/1,73 m2)
Raza negra
Mujer ≤ 0,7 FG = 166 × (Cr/0,7)–0,329 × 0,993edad
> 0,7 FG = 166 × (Cr/0,7)–1,209 × 0,993edad
Varón ≤ 0,9 FG = 163 × (Cr/0,7)–0,411 × 0,993edad
> 0,9 FG = 163 × (Cr/0,7)–1,209 × 0,993edad
Raza blanca u otra
Mujer ≤ 0,7 FG = 144 × (Cr/0,7)–0,329 × 0,993edad
> 0,7 FG = 144 × (Cr/0,7)–1,209 × 0,993edad
Varón ≤ 0,9 FG = 141 × (Cr/0,7)–0,411 × 0,993edad
> 0,9 FG = 141 × (Cr/0,7)–1,209 × 0,993edad
Cr, creatinina; FG, filtrado glomerular.

CUADRO 16.3  Recomendaciones de los Kidney Disease Improving Global


Outcomes (KDIGO) para valorar el filtrado glomerular estimado (FGe)
l Utilizar la creatinina sérica y las fórmulas de FGe en las que se emplea la
creatinina
l Emplear la cistatina C como confirmación en los casos en que se considere
conveniente
l Para medir la creatinina sérica, se debe usar el método de referencia IDMS
l Medir la cistatina C en adultos con un FGe de 45-60 ml/min/1,73 m2 y que no
tienen otros marcadores de daño renal
l Si se determina la cistatina C, también conviene calcular el FGe mediante la
fórmula CKD-EPI cistatina C
l El cálculo del FGe con cistatina C puede variar en:
l Una situación funcional renal no estable
l Una generación de cistatina C alterada (disfunción tiroidea, uso de esteroi-
des, diabetes, etc.)
l Alteraciones no controladas de la reabsorción tubular
l Situaciones en las que aumenta la eliminación extrarrenal

También en 2012, la revista NEJM publicó un trabajo con A. S. Lesley como


primer autor en el que presentaba ecuaciones estimativas del FG y en las
que empleaba la cistatina en lugar de la creatinina, y también ecuaciones en las que
se incluían tanto la cistatina como la creatinina (tabla 16.8). Esta combinación
entre ambos biomarcadores tiene un mayor interés, ya que se aproxima más
al FG real y, por tanto, es más precisa, con lo que supone de mayor exactitud

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 321

TABLA 16.8 Ecuaciones (CKD-EPI) para estimar el filtrado glomerular


con cistatina y con cistatina + creatinina
Creatinina Cistatina
Sexo (mg/dl) (mg/l) Ecuación
Varón ≤ 0,8 133 × (Scist/0,8)–0,499 × 0,996edad (× 0,932
o mujer si es mujer)
> 0,8 133 × (Scist/0,8)–1,328 × 0,996edad (× 0,932
si es mujer)
Mujer ≤ 0,7 ≤ 0,8 130 × (Scr/0,7)–0,248 × (Scist/0,8)–0,375 
× 0,995edad (× 1,08 si es de raza negra)
> 0,8 130 × (Scr/0,7)–0,248 × (Scist/0,8)–0,711 
× 0,995edad (× 1,08 si es de raza negra)
> 0,7 ≤ 0,8 130 × (Scr/0,7)–0,601 × (Scist/0,8)–0,375 
× 0,995edad (× 1,08 si es de raza negra)
> 0,8 130 × (Scr/0,7)–0,601 × (Scist/0,8)–0,711 
× 0,995edad (× 1,08 si es de raza negra)
Varón ≤ 0,9 ≤ 0,8 135 × (Scr/0,9)–0,207 × (Scist/0,8)–0,375 
× 0,995edad (× 1,08 si es de raza negra)
> 0,8 135 × (Scr/0,9)–0,207 × (Scist/0,8)–0,711 
× 0,995edad (× 1,08 si es de raza negra)
> 0,9 ≤ 0,8 135 × (Scr/0,9)–0,601 × (Scist/0,8)–0,375 
× 0,995edad (× 1,08 si es de raza negra)
> 0,8 135 × (Scr/0,9)–0,601 × (Scist/0,8)–0,711 
× 0,995edad (× 1,08 si es de raza negra)
Scist, cistatina sérica; Scr, creatinina sérica.

a la hora, por ejemplo, de calcular la dosis de un medicamento o a la hora de


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determinar el grado de ERC. Estos resultados han sido avalados en un trabajo


publicado por Inker et al. que agrupó a 5.352 participantes provenientes de
13 estudios. Posteriormente, las ecuaciones fueron validadas en 1.119 pacientes
agrupados en cinco estudios diferentes y en los que el FG había sido medido
directamente. Sin embargo, y desde el punto de vista práctico, no parece que
añadir la cistatina (cuya determinación es más complicada y con mayor coste)
aporte ventajas en la determinación del FG de personas que no requieren gran
precisión en el cálculo del mismo.

Aplicabilidad de los métodos para medir el filtrado glomerular


En resumen, a la hora de considerar la eficacia de un método para medir el FG,
hay que considerar la precisión del método, pero también otras variables, como

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322 PARTE | II   Pruebas funcionales

el coste, la seguridad, la comodidad, la facilidad, la fiabilidad, etc. En definitiva,


la relación eficacia-eficiencia para la población en la que se debe estudiar y el
objetivo que ese estudio tiene. Analizando las diversas posibilidades existentes,
sigue siendo la determinación de la creatinina sérica la manera más frecuente de
valorar la función renal en grupos poblacionales amplios, como sería el caso en
pacientes que necesitan métodos radiológicos con contraste o en la valoración
de la situación renal en grupos amplios, como los hipertensos. Para el estudio de
la progresión de la ERC, un valor tan sencillo como la inversa de la creatinina
sigue teniendo una buena relación coste-eficacia. También para los enfermos con
ERC, y como dato orientativo de futuro, se puede emplear el tiempo que tarda
el enfermo en alcanzar el doble de la creatinina inicial.
Los métodos más precisos y de mayor coste tienen su indicación cuando es
necesario conocer la función renal en pacientes que precisan tomar un fármaco
cuya eliminación depende de la función renal, o cuando se necesite conocer con
exactitud el grado de ERC.
A modo de aproximación sobre la exactitud y el valor práctico de alguna de
las determinaciones para calcular el FG, se incluye la tabla 16.9, donde se hace
una estimación aproximativa.

Determinación del filtrado glomerular en poblaciones especiales


Podíamos describir como poblaciones especiales a grupos de enfermos que por
sus características hacen que la medición del FG sea distinta. A la hora de conocer
el FG de estos grupos sigue siendo muy útil la fórmula CKD-EPI para los adultos,
y para el grupo de niños va a ser muy útil, además de sencilla, la fórmula CKiD:
CKiD = 41, 3 × estatura en metros / creatinina sérica
Un primer grupo estaría constituido por personas con patrones alimenticios
diferentes que a su vez repercuten en el FG. Por ejemplo, personas que almacenan
masa muscular y personas que tienen un catabolismo aumentado. Los primeros
tienen un aumento de creatinina y los segundos una disminución sin que se

TABLA 16.9 Practicidad y exactitud de la medición del filtrado glomerular


Practicidad Exactitud
Creatinina sérica 6+ 1+
Inversa de la creatinina 5+ 2+
Aclaramiento calculado de la creatinina 4+ 3+
Aclaramiento de la creatinina 3+ 4+
Aclaramiento de radioisótopos 2+ 5+
Aclaramiento de la inulina 1+ 6+

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 323

modifique el FG. Cuando el consumo proteico es muy elevado, entonces sí se


produce una hiperfiltración con aumento del FG, y, cuando la desnutrición es
evidente, entonces se produce una disminución del FG. Hay personas que tienen
una dieta rica en grasas y en los que se activa el sistema renina-angiotensina-
aldosterona con la repercusión en la presión arterial y en la función renal.
En adolescentes y adultos jóvenes se presenta una diferencia entre chicos
y chicas. Los chicos a la edad de 16 años, y en general durante su juventud,
tienen un 15-20% menos de grasa que una chica a la misma edad. La fórmula
CKiD para conocer el FG es más precisa en los chicos que en las chicas.
En la época prenatal, únicamente el 3% de la embolada cardíaca llega a los
riñones. Tras el nacimiento, el número de nefronas va aumentando, sobre todo en
las primeras 6 semanas. Los cambios en la creatinina y la cistatina son continuos
y diarios en los primeros 2-3 meses, por lo que es muy difícil evaluar su FG.
La masa muscular influye en los valores de la creatinina, por lo que procesos
que se acompañan de una menor masa muscular claramente influyen en el cálculo
del FGe. Esto sucede en cirróticos, donde el FGe da cifras más elevadas que las
reales. Cuando el FGe se calcula con la creatinina y la cistatina, los valores de
FGe se aproximan a la realidad.
En algunas fórmulas para calcular el FGe (p. ej., en la fórmula de Cock­
croft-Gault) se ha venido incluyendo el peso, con lo cual la forma más rápida de
aumentar el FG es aumentar de peso. Por tanto, esta fórmula no es válida para
usar en obesos. Tampoco parece una buena opción la fórmula MDRD, ya que la
superficie corporal de 1,73 m2 se queda corta en los obesos. Parece que el uso
de la cistatina da valores más reales.
Dentro de las situaciones difíciles para obtener una estimación del FG se
encuentran los niños nacidos con la malformación de la espina bífida que se
acompaña de una paraplejía con la correspondiente atrofia muscular en las extre­
midades inferiores. Esto supone que no se pueden emplear fórmulas que utilicen
el valor de la creatinina sérica o la habitual en niños CKiD, pues incluye la altura.
Habría que utilizar la fórmula de Filler publicada en el Kidney International en
2011 y que está basada en la cistatina.
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Un grupo importante que hay que considerar es el que engloba a las personas
con un proceso neoplásico. Los pacientes con cáncer que nunca han sido expues­
tos a quimioterapia en principio tienen un FG normal para su edad y situación.
Sin embargo, la quimioterapia puede afectar la función renal, pues algunos de
los medicamentos se eliminan por vía renal, son farmacológicamente activos y,
además, tienen una ventana estrecha. Ni los FGe que utilizan creatinina ni los
que utilizan cistatina ofrecen suficiente exactitud en la determinación del FG.
En estos enfermos estaría indicada la utilización de isótopos radioactivos, o al
menos contrastes radiológicos de tipo iohexol.
Por último, habría que considerar el grupo de adolescentes que pretenden
modelar su cuerpo mediante técnicas de fisioculturismo, consistente sobre todo
en ejercicio anaeróbico intenso. El intenso desarrollo muscular lleva a que las

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324 PARTE | II   Pruebas funcionales

fórmulas de FGe que utilizan la creatinina subestimen el FG real, ya que el


aumento de la creatina muscular eleva falsamente la creatinina sérica.
Se puede concluir que, aunque las fórmulas de FGe basadas en la creatinina
sérica son muy usadas para calcular el FG, hay poblaciones en las que los resul­
tados no son suficientemente válidos. A veces esta falta de exactitud puede tener
implicaciones negativas para los enfermos, por lo que será necesario utilizar
métodos alternativos que consigan una mayor precisión.

FLUJO PLASMÁTICO RENAL


El cálculo del flujo plasmático renal (FPR) y el del flujo sanguíneo renal (FSR)
se basan en la medida del aclaramiento del ácido paraaminohipúrico (PAH). Se
fundamenta en que el PAH es completamente removido del plasma (mediante FG
y excreción tubular a nivel del túbulo proximal) durante el primer paso a través
del riñón siempre que su concentración en el plasma no supere los 2 mg/dl. El
PAH debe ser perfundido continuamente durante la prueba para conseguir una
concentración sérica constante en los niveles mencionados. Este aclaramiento del
PAH se corresponde con el llamado flujo plasmático renal efectivo, ya que una
parte pequeña del FSR no perfunde tejido renal con capacidad de excretar el PAH.
Mediante la inclusión del hematocrito en la fórmula del FPR, obtenemos el FSR:
FPR = CPAH = O PAH × Vm / PPAH ≅ 600 ml/ min/ 1, 73m 2
FSR = FPR / 1 − hematocrito ≅ 1.200 ml/ min/ 1, 73m 2
Hoy en día se utiliza mucho más el estudio gammagráfico con inyección única
de MAG-Tc99 o de hipurán-I131 para conocer el FPR.
La relación entre el FG y el FPR se denomina fracción de filtración (FF), que
en condiciones normales tiene un valor de 0,2:
FF = FG / FPR = 0, 2
Permite conocer el FG en relación con el flujo sanguíneo y de alguna manera
valorar situaciones, por ejemplo, de mayor o menor vasoconstricción de las
arteriolas eferentes. Para ello hay que asumir que todo el flujo sanguíneo renal
pasa a través de los sistemas capilares glomerulares, lo cual no es del todo cierto.

PRUEBAS DE FUNCIÓN TUBULAR


El túbulo renal tiene unos objetivos concretos dentro de lo que se considera como
función renal global. Fundamentalmente trata de modular el FG intentando cubrir
las necesidades del organismo de cara a conseguir y mantener la homeostasis del
medio interno (cuadro 16.4).
Por tanto, las pruebas de función tubular van encaminadas a conocer la
capacidad renal dependiente de la función específica de los túbulos, como puede
ser concentrar o diluir la orina, mantener el equilibrio iónico, regular el equilibrio
ácido-base, etc.

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 325

CUADRO 16.4  Función de los diferentes segmentos de la nefrona

Glomérulo
l Se produce un ultrafiltrado de plasma

Túbulo proximal
l Reabsorción isoosmótica del 60-65% del ClNa y del H2O filtrados
l Reabsorbe el 90% del CO3H–
l Máxima producción tubular de amonio
l Reabsorbe casi toda la glucosa y casi todos los aminoácidos
l Reabsorbe potasio, fosfatos, calcio, magnesio, urea y ácido úrico
l Elimina aniones (uratos) y cationes (creatina) orgánicos; también se excretan
fármacos y toxinas unidos a proteínas

Asa de Henle
l Reabsorbe el 25-35% del ClNa filtrado
l Multiplicador por contracorriente del ClNa reabsorbido en exceso del agua
l Lugar de máxima regulación de la excreción de magnesio

Túbulo distal
l Absorbe aproximadamente el 5% del ClNa filtrado, pero casi no agua
l Es el lugar, junto con el segmento conector, donde se regula la excreción de Ca

Segmento conector y porción cortical del túbulo colector


l Las células principales reabsorben Na y Cl, y secretan K por acción de la aldos-
terona
l Las células intercaladas secretan H, reabsorben K y, en situación de alcalosis,
secretan CO3H–
l Reabsorben agua en presencia de hormona antidiurética

Túbulo colector medular


l Último sitio para la modificación de la orina
l Puede reabsorber ClNa hasta una concentración de 1 mEq/l
l Reabsorbe agua y urea según la cantidad de hormona antidiurética presente
l Secreta H+ y NH3. El pH puede ser reducido hasta 4,5-5
l Puede contribuir al equilibrio de potasio reabsorbiendo o secretando K
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Capacidad de concentración y dilución


Tanto la concentración como la dilución de la orina se realizan a nivel del túbulo
distal y colector, y dependen tanto del funcionamiento del asa de Henle para crear
un apropiado gradiente osmótico corticomedular, como de la presencia de la
hormona antidiurética, como de la integridad funcional tubular.

Concentración
En la clínica práctica, y antes de hacer una prueba de concentración, lo primero
que hay que determinar es la osmolalidad en la orina. Una osmolalidad de
800 mOsm/kg o más hace innecesaria la realización de la prueba.

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326 PARTE | II   Pruebas funcionales

Ante un valor de la osmolalidad más baja se realiza una prueba de restricción


drástica de la ingesta de líquido con una dieta seca estricta, desde las 14:00 de
un día hasta las 10:00 del día siguiente. En la orina recogida entre las 08:00 y las
10:00 de la mañana en que termina la prueba, se mide tanto la densidad como
la osmolalidad. Si la densidad es mayor de 1.023 o la osmolalidad es superior a
800 mOsm/kg, se considera que la capacidad de concentración es normal. Esta
estricta restricción de líquido debe conseguir una pérdida de peso cercana al
3%, pero no superar el 3-5% ni producir una excesiva disminución de la presión
arterial.
Conviene tener en cuenta que la capacidad de concentración se pierde paula­
tinamente con la edad, sin que eso signifique una mala función renal. Entre los
20 y los 40 años se puede llegar a los 1.050 mOsm/kg en la orina, pero entre
los 60 y los 80 años es normal que no se sobrepasen los 880 mOsm/kg.
A la hora de valorar el grado de concentración de la orina es bastante más
precisa la determinación de la osmolalidad que la determinación de la densidad.
La osmolalidad viene dada al medir la disminución del punto de congelación de
la orina y guarda relación directa con la cantidad de partículas en disolución, en
este caso, en la orina. No obstante, existe, en general, una buena relación entre
la osmolalidad y la densidad (tabla 16.10).
Una alternativa a la prueba de concentración puede ser la administración de
desmopresina (vasopresina; 20 µg por vía intranasal o 120 µg por vía oral). El
volumen de orina, así como la osmolalidad, se mide cada 30 min durante 3-4 h.
Si la capacidad de concentración es normal, se alcanza la misma densidad
(u osmolalidad) que en la prueba de concentración por deshidratación.
En la tabla 16.11 se recogen las respuestas de la osmolalidad en la orina tras
una prueba de restricción hídrica y tras la administración de vasopresina. Es de
gran utilidad para el diagnóstico diferencial de una serie de procesos clínicos
que se manifiestan en forma de diuresis aumentada.

TABLA 16.10 Equivalencia entre densidad y osmolalidad en la orina


Densidad Osmolalidad (mOsm/kg)
1.003 100
1.006 200
1.010 350
1.012 400
1.018 600
1.024 800
1.030 1.000
1.036 1.200

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 327

TABLA 16.11 Respuestas de la osmolalidad tras la prueba de sed


y tras la administración de vasopresina
Osmolalidad Nivel de Aumento
(mOsm/kg) vasopresina de la osmolalidad
en la orina tras la (pg/ml) tras la en la orina tras
Diagnóstico privación de agua deshidratación dar vasopresina
Normal > 800 >2 Poco o nada
DI central completa < 300 Indetectable Sustancial
DI central parcial 300-800 < 1,5 > 10% de la previa
DI nefrogénica < 300-500 >5 Poco o nada
Polidipsia primaria > 500 <5 Poco o nada
DI, diabetes insípida.

El comienzo de una pérdida renal de la capacidad de concentración suele


presentarse al iniciarse una disminución del FG en el contexto de una enfermedad
renal. Esto es más evidente si además existe un daño tubulointersticial.
Es menos frecuente la pérdida adquirida de la capacidad de concentración
(diabetes insípida nefrogénica), que se describe en personas tomadoras de litio,
demeclociclina, anfotericina B, cisplatino, etc. Una hipopotasemia o una hiper­
calcemia prolongadas también pueden inducir una pérdida de la capacidad tubular
de concentración.

Dilución
Se administran por vía oral 15-20 ml de agua por kg de peso en 30 min. A con­
tinuación, se va recogiendo la orina cada 60 min durante 4-5 h. La capacidad de
dilución está alterada si no se elimina el 75% de ese líquido en las 4 h siguientes
o si en ese tiempo la densidad de la orina no se mantiene por debajo de 1.003
(osmolalidad de 100 mOsm/kg).
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Habitualmente, en las nefropatías crónicas con insuficiencia renal progresiva


se pierde antes la capacidad de concentración y posteriormente la de dilución,
para llegar posteriormente a una situación de isostenuria (densidad de 1.010 y
osmolalidad de 300 mOsm/kg de una manera constante), que es lo habitual en
un enfermo con ERC avanzada.

Aclaramiento osmolal
Se calcula basándose en el aclaramiento de osmoles utilizando la fórmula del
aclaramiento. Es necesario conocer la osmolalidad en la sangre y en la orina, así
como el volumen de orina eliminada en 1 min:
Cosm = O osm × Vmin / Posm

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328 PARTE | II   Pruebas funcionales

Es una valoración que se ha utilizado mucho en el estudio de las insuficiencias


renales crónicas. Actualmente su utilidad es, sobre todo, para el cálculo del
aclaramiento del agua libre.

Aclaramiento de agua libre


Hace referencia al agua libre de solutos que se elimina en la orina. Determina
el agua que le sobra o le falta a la orina para ser isotónica (300 mOsm/kg) con
respecto al plasma. Cuando el volumen/minuto de la orina es superior al aclara­
miento osmolal, entonces los riñones están en situación de agua libre (CH2O),
que se expresa como:
CH 2 O = Vm − Cm
Cuando el aclaramiento osmolal es superior al volumen minuto de orina,
entonces hay una carencia de agua para conseguir una orina con una osmolalidad
similar al plasma, y se habla de aclaramiento negativo de agua libre, que viene
expresado como:
TCH 2 O = Cm − Vm
El conocimiento de si un enfermo está en situación de CH2O o de TCH2O permite
valorar hasta cierta medida la capacidad renal para concentrar o diluir la orina. Es
muy útil en el seguimiento de enfermos cirróticos en los que se altera la capacidad
de manejar el sodio y después la capacidad de manejar adecuadamente el agua.

Capacidad de acidificación
El riñón es una pieza clave en la regulación del pH de nuestro organismo a través
de reabsorber el bicarbonato filtrado y eliminar hidrogeniones en forma de acidez
titulable (AT) y amoníaco. La eliminación de hidrogeniones por cualquiera de
los mecanismos se acompaña de la síntesis y reabsorción de nuevo bicarbonato.

Reabsorción máxima de bicarbonato


El bicarbonato sódico se filtra libremente, llegando al túbulo proximal unos
4.300 mEq/día. En el túbulo proximal se reabsorbe, también aproximadamente,
el 80-85% del bicarbonato filtrado, posibilitando una primera eliminación de
hidrogeniones a través de un sistema de contratransporte Na+/H+ o bien a través
de una bomba activa para H+. En este proceso de reabsorción del bicarbonato
tiene un papel fundamental la actividad de la anhidrasa carbónica, tanto en la luz
tubular, descomponiendo la molécula de ácido carbónico (formada tras unirse el
ion bicarbonato con el H+ proveniente de la célula epitelial), como en el interior
de la propia célula epitelial, recomponiendo la molécula de ácido carbónico como
paso previo a su división en ion bicarbonato (que pasará al intersticio peritubular)
y en H+, que será transportado a la luz tubular y posteriormente eliminado en la
orina en forma de AT y en forma de amonio (NH4).

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 329

FIGURA 16.4  Manejo del bicarbonato sódico (umbral de reabsorción) a nivel del túbulo
proximal.

Normalmente no aparece bicarbonato en la orina, salvo que la concentración


de bicarbonato en la sangre supere un determinado valor (26-28 mEq/l), que
corresponde con el umbral máximo (Tm) para el bicarbonato, y es lo que se
valora con esta prueba. Se comienza por conseguir una reserva alcalina en la
sangre por debajo de 20 mEq/l, para lo cual se puede administrar 0,1 g/kg de
peso de ClNH4. Cuando la reserva alcalina es menor de 20 mEq/l, entonces se
administra una infusión de bicarbonato sódico al 5% para alcanzar unos valores
de bicarbonato en el plasma de 30 mEq/l.
Se valora el momento en que aparece el bicarbonato (a veces el CO2) en la
orina, es decir, se mide el umbral para el bicarbonato, que se sitúa en valores
próximos a 26-28 mEq/l (fig. 16.4).

Eliminación de acidez titulable y amonio


Si el pH de la orina es menor de 5,3, no es necesario hacer pruebas.
Si el pH de la orina es mayor de 5,5, entonces se administra 0,1 g/kg de ClNH4
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junto con 1 l de agua en 60 min. A continuación, se recoge la orina cada 60 min
durante 6-8 h y se miden el pH, la AT y el NH4.
La reserva alcalina en la sangre debe haber llegado a ser inferior a 21 mEq/l
para que la prueba tenga valor. El pH en la orina en 2 h debe haber descendido
por debajo de 5,3. La eliminación de AT más la de NH4 debe haber sido mayor
de 60 mmol/min.
La AT se determina mediante la neutralización con álcali de la carga ácida
presente en la orina hasta llegar a un pH neutro (7,4). La cantidad de álcali
utilizado se denomina acidez titulable. Esta eliminación de H+, en forma de AT,
suele corresponder a un 30-40% de los hidrogeniones eliminados en la orina.
La otra forma de eliminar H+ en la orina es en forma de amonio (NH4)
que es consecuencia de la captación de un H + por parte de una molécula de
amoníaco (NH3) y corresponde al 60-70% de los hidrogeniones eliminados.

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330 PARTE | II   Pruebas funcionales

El amoníaco se forma en las células renales proximales como consecuencia de


la desaminación de la glutamina y del glutamato. El NH3 pasa a la luz tubular
y se convierte en amonio (NH4) tras captar un H+. La excreción de amonio en
la orina aumenta en la hiponatremia, la hipopotasemia, el ayuno, la ingesta
elevada de proteínas y el hiperaldosteronismo. Se eliminan de 400 a 900 mg de
nitrógeno amoniacal al día.

Excreción neta de ácidos


La excreción neta de ácidos (ENA) es la suma de la eliminación de hidrogeniones
en forma de AT y de amonio, y se calcula mediante la fórmula:
ENA = acidez titulable + amonio − bicarbonato sódico
Su valor suele ser de aproximadamente 1 mEq/kg y suele servir para el
estudio de las acidosis.

Gradiente de PCO2 entre la sangre y la orina


Es una prueba que tiene su especial utilidad en el diagnóstico diferencial entre
la acidosis tubular distal y proximal. Se realiza una sobrecarga de bicarbonato
oral o intravenosa, midiéndose a continuación la PCO2 en la sangre y en la
orina. Se considera un gradiente adecuado cuando la diferencia es mayor de
20 mmHg.

Excreción fraccionada de sodio


El manejo tubular de sodio es una de las funciones básicas del riñón. Es funda­
mental en los mecanismos de funcionamiento tubular en relación con la homeos­
tasis del medio interno. Además de la cantidad de sodio excretada por la orina y su
relación con la excreción de potasio, una herramienta importante para el estudio
de la función renal es conocer la excreción fraccionada de sodio (EFNa), que
hace referencia al porcentaje de sodio que se elimina por la orina en relación con
el sodio filtrado a nivel glomerular. Se ha demostrado especialmente válido para
el diagnóstico del tipo de IRA, para el diagnóstico de un síndrome hepatorrenal,
para el seguimiento de una necrosis tubular aguda, etc. Se calcula conociendo el
sodio y la creatinina tanto en la sangre como en la orina:
EFNa% = O Na × Pcreat × 100 / PNa × O creat
donde EFNa% es la excreción fraccionada de sodio; ONa, sodio en la orina
(mEq/l); Pcreat, creatinina en la sangre (mg/dl); PNa, sodio en la sangre (mEq/l),
y Ocreat, creatinina en la orina (mg/dl).
Por ejemplo, en una IRA, la EFNa permite aproximarse a la etiología de esta
y a su evolución. En la IRA prerrenal, la EFNa es menor del 1%. En la IRA que
puede surgir en el contexto de una insuficiencia renal crónica o en la IRA pre­
rrenal que se convierte en IRA propiamente renal, la EFNa suele ser más elevada
(> 3%).

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 331

Excreción fraccionada de fósforo


Mediante una fórmula similar a la de la EFNa se puede hacer un seguimiento
del manejo tubular del fósforo, lo cual permite conocer una de las funciones
importantes del túbulo proximal y aproximarse al diagnóstico de las altera­
ciones del fósforo; este sería el caso del síndrome de Fanconi y también del
hiperparatiroidismo, entre otras alteraciones del fósforo sérico:
EFP% = O P × Pcreat × 100 / PP × O creat
donde EFP% es la excreción fraccionada de fósforo; OP, fósforo en la orina
(mg/dl); Pcreat, creatinina en el plasma (mg/dl); PP, fósforo en el plasma (mg/dl),
y Ocreat, creatinina en la orina (mg/dl).
Los valores normales de la excreción fraccionada de fósforo son entre el
16 y el 20%. Por tanto, la reabsorción proximal normal de fósforo se sitúa en
valores del 80-84%.

Gradiente transtubular de potasio


El gradiente transtubular de potasio (GTTP) es un índice que expresa la conser­
vación del potasio en los túbulos colectores renales:
GTTP = O P × Posmol / Pp × O osmol

donde OP es potasio en la orina (mEq/l); Posmol, osmolalidad en la sangre (mOsm/kg);


Pp, potasio en la sangre (mEq/l), y Oosmol, osmolalidad en la orina (mOsm/
kg).
Sirve como aproximación diagnóstica de la causa de la hiperpotasemia y de la
hipopotasemia corregida por el efecto de la concentración del agua en el túbulo
colector. Permite indicar cómo está funcionando la aldosterona (cuadro 16.5).
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CUADRO 16.5  Gradiente transtubular de potasio (GTTP)

GTTP > 7
Puede ser:
l Hiperpotasemia con aldosterona normal
l Hipopotasemia con hiperaldosteronismo o trastornos tubulares o empleo de
diuréticos o empleo de fármacos (litio, cisplatino, etc.)

GTTP < 4
Puede ser:
l Hipopotasemia no renal
l Hiperpotasemia con hipoaldosteronismo o con insuficiencia renal o con anoma-
lías en la secreción tubular de potasio o empleo de fármacos (espironolactona,
cisplatino, trimetoprima, etc.)

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332 PARTE | II   Pruebas funcionales

Reabsorción tubular máxima de glucosa


Es también un buen índice para el estudio de la función del túbulo proximal.
El umbral de reabsorción de la glucosa (Tm glucosa) es un parámetro estable y
reproducible, aunque, como está en parte ligado al manejo del sodio, en situa­
ciones de expansión del espacio extracelular se puede afectar el Tm glucosa.
La prueba se inicia midiendo la glucosa y la creatinina en una micción com­
pleta. Cada hora se recoge la orina y se miden la glucosa y la creatinina mientras
se está infundiendo glucosa al 50% (1-2 ml/min), y se toman glucemias cada
30 min. Tras haber conseguido valores de glucemia de 550 ml/dl durante 2 h,
se termina la prueba. Por cada período de recogida de orina se calcula tanto la
glucosa filtrada (FG × glucosa en plasma) como la glucosa excretada (volumen
de orina × glucosa en orina). A continuación, se calcula la glucosa reabsorbida:
Glucosa reabsorbida = glucosa filtrada − glucosa excretada
Extrapolando esos resultados a un sistema de coordenadas, nos encontraremos
con una figura similar a la descrita para el estudio del umbral de reabsorción del
bicarbonato (v. fig. 16.4).
Los valores de Tm glucosa en los varones son de 375 ± 80 mg/min, y en las
mujeres, de 303 ± 55 mg/min.

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 332.e1

Autoevaluación

Preguntas
1. Para que un biomarcador sea reconocido como adecuado para medir el filtrado
glomerular (FG) necesita cumplir todas las siguientes condiciones, EXCEPTO:
a. Se filtra libremente a través de la pared capilar glomerular.
b. No se debe unir a las proteínas plasmáticas.
c. Se debe poder medir en la sangre.
d. No altera el FG.
e. Solo puede ser de origen endógeno.
2. Con respecto a la cistatina C y su empleo para valorar el FG, podemos decir
que todo lo siguiente es correcto, EXCEPTO:
a. Es una proteína de bajo peso molecular.
b. Se produce en las células nucleadas de forma constante sin diferencias en
relación con la masa muscular.
c. Es muy útil para el seguimiento del FG en pacientes trasplantados renales.
d. Hay una relación inversa entre los niveles en la sangre y el grado de FG.
e. La cistatina filtrada a nivel glomerular se reabsorbe casi en su totalidad a
nivel del túbulo proximal, por lo que no se puede calcular su aclaramiento.
3. El empleo del cociente entre la urea plasmática y la creatinina plasmática
mejora la valoración de la función renal. En relación con este cociente, cuyo
valor normal es 20, podemos afirmar que aumenta en una de las siguientes
circunstancias:
a. Daño hepático.
b. En situaciones de deshidratación.
c. Durante la toma de cimetidina.
d. Rabdomiólisis.
e. En el síndrome hepatorrenal.
4. Una de las siguientes manifestaciones con referencia a los métodos para medir
el FG NO es correcta:
a. La fórmula de Cockcroft-Gault presenta una buena correlación con el FG
calculado con I125-iotalamato. Sin embargo, sobrestima el aclaramiento de
la creatinina en los valores bajos y también en los obesos (20-25%).
b. La versión MDRD-7 tiene una buena correlación con los estudios isotópi-
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cos. Esta y otras ecuaciones MDRD determinan mejor el FG que lo hace el


aclaramiento de creatinina o la fórmula de Cockcroft-Gault (que da valores
más altos).
c. La fórmula MDRD abreviada tiene menos coste y da una información
suficiente.
d. Estas fórmulas de FGe son especialmente válidas para situaciones de
insuficiencia renal aguda (IRA).
e. Las fórmulas CKD-EPI son más precisas que las fórmulas MDRD, sobre todo
en la enfermedad renal crónica (ERC). Suele elevar los valores del FG en
el enfermo crónico y los sitúa en los valores reales, con lo que sirve para
recalificar el grado de ERC.
5. En el conjunto de pruebas de función tubular, ¿qué afirmación NO es correcta?
a. No es necesario realizar una prueba de concentración si la osmolalidad
en la orina es 850 mOsm/kg o más.

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332.e2 PARTE | II   Pruebas funcionales

b. Una alternativa a una prueba de concentración tras la privación de agua


puede ser administrar vasopresina a razón de 20 µg por spray nasal.
c. En la prueba de dilución se administra 15-20 ml de agua/kg de peso y se
recoge la orina cada 30 min durante 4-5 h.
d. Para calcular el aclaramiento de agua libre se utiliza la fórmula CH2O = 
Vm – Cm.
e. La excreción fraccionada de sodio (EFNa) nos permite intuir si la etiología
de una IRA es prerrenal, renal u obstructiva. En la forma prerrenal, la EFNa
está por encima del 3%.

Respuestas
1. Respuesta correcta: e.
Respuesta razonada: de hecho, el biomarcador que mejor cumple para medir
el FG es la inulina, cuyo origen es exógeno y es necesario administrarla por
vía intravascular.
2. Respuesta correcta: c.
Respuesta razonada: aunque en los trasplantados hay una mayor sensibilidad
de la cistatina en los cambios del FG, tenemos el problema del probable uso de
corticoides. Estos suelen producir un aumento de los niveles de cistatina y, por
tanto, podría suponerse un descenso del FG.
3. Respuesta correcta: b.
Respuesta razonada: la urea se filtra libremente en los glomérulos y a lo largo
de los túbulos sufre un proceso de excreción y reabsorción muy dependien-
te del volumen intravascular y del incremento de la ADH. Junto con la retención
de agua se retiene urea.
4. Respuesta correcta: d.
Respuesta razonada: las formas estimativas del FG son especialmente poco
útiles en enfermos que tienen un proceso activo, y sobre todo una situación
de IRA.
5. Respuesta correcta: e.
Respuesta razonada: una insuficiencia renal prerrenal quiere decir que el aporte
hemático al riñón no es suficiente, por lo que el riñón trata de retener líquido
y, en relación con ello, de aumentar la reabsorción de sodio.

Caso clínico  Fracaso renal agudo en una paciente con patología vascular

Exposición del caso


Mujer de 65 años con antecedentes de diabetes mellitus en tratamiento con insu-
lina, hipertensión arterial, cardiopatía valvular aórtica intervenida e isquemia de
grado IV en las extremidades inferiores. Acude a su médico de atención primaria
por úlcera dolorosa y mal oliente en el pie derecho.
Exploración física
• Peso: 73 kg. Talla: 1,76 m. IMC: 23,57 kg/m2. PA: 145/90 mmHg. Pulso:
57 ppm. Palidez de la piel y las mucosas. Normohidratación.
• Auscultación pulmonar: sin ruidos patológicos.
• Auscultación cardíaca: rítmica y soplo protodiastólico no irradiado de grado I.

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Capítulo | 16 Pruebas funcionales renales 332.e3

• Extremidades: ausencia de edemas en las extremidades y ausencia de pulso


poplíteo en la extremidad inferior derecha.
• En la analítica, hemoglobina: 12,5 g/dl; leucocitos: 13.600; plaquetas: 280.000.
Creatinina: 1,2 mg/dl (previa, hace 1 mes, 0,8 mg/dl); urea: 85 mg/dl; sodio:
135 mmol/l; cloro: 107 mmol/l; potasio: 5,9 mmol/l; bicarbonato: 21 mmol/l;
calcio: 8,3 mg/dl; fósforo: 4 mmol/l; albúmina: 3,8 g/dl.

Pregunta 1
¿Cuál de estas afirmaciones NO es correcta?
a. La paciente tiene una función renal normal, dado que los niveles de creati-
nina están dentro del rango estandarizado y por ello no es necesario estimar
el filtrado glomerular (FG).
b. Entre los factores que pueden implicarse en el desarrollo futuro de una
insuficiencia renal se puede incluir la diabetes y la hipertensión.
c. La fórmula de Cockcroft-Gault para estimar el FG sobrestima el valor en
comparación con la del MDRD, sobre todo si no se corrige por superficie
corporal.
d. Cuando los valores de la creatinina están por encima de 1,5-2 mg/dl, la
secreción tubular de creatinina se encuentra saturada, por lo que valores
estables de creatinina representan un FG estable.
e. La fiabilidad del aclaramiento de creatinina mejora si se bloquea la secreción
tubular de esta con cimetidina.
Respuesta
Respuesta correcta: a.
La creatinina es un metabolito derivado de la creatina del músculo esquelético
que se libera de forma constante en la circulación y cuya concentración varía en
función de la dieta y la masa muscular. Asimismo, aunque se filtra libremente en
el riñón, no se reabsorbe ni se metaboliza a dicho nivel. En torno a un 10-40%
de la creatinina en la orina se secreta por el túbulo proximal, lo cual limita su uso
como marcador exclusivo de la función renal. (CKD-EPI: 47,4; MDRD-4IDMS:
45,09 ml/min/1,73 m2; Cockcroft-Gault: 53,86 ml/min o 48,79 ml/min/1,73 m2 si
se ajusta por superficie corporal.)

Pregunta 2
La paciente presenta una cifra de potasio de 5,9 mEq/l. El gradiente transtubular
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

es de 5. ¿Cuál cree que es la causa menos probable?


a. Insuficiencia renal.
b. Toma de antiinflamatorios no esteroideos para el control del dolor de la
úlcera.
c. Tratamiento con espironolactona de su afectación cardíaca.
d. Episodio de diarreas.
e. Hace 1 mes se le asoció al tratamiento de su hipertensión arterial un IECA.
Respuesta
Respuesta correcta: d.
Todas las opciones, excepto la respuesta d, pueden dar lugar a la aparición de
hiperpotasemia. En el caso de un episodio importante de diarreas se produce el
efecto contrario, una hipopotasemia por pérdida gastrointestinal de electrólitos,
como potasio y magnesio, si no se realiza una correcta reposición.

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332.e4 PARTE | II   Pruebas funcionales

La paciente ingresa en cirugía vascular para tratamiento antibiótico intravenoso,


analgésico y la realización de una arteriografía. A pesar del tratamiento instaurado,
la evolución no es buena, y se precisa amputación supracondílea de la extremidad.
A las 48 h de la cirugía la paciente está hipotensa, y la analítica muestra Hb: 7,1, g/dl;
leucocitos: 18.300; creatinina: 2,8 mg/dl; urea: 250 mg/dl; sodio: 144; potasio:
5,5 mEq/l; densidad urinaria: 1.025; sodio urinario: 20 mEq/l; potasio urinario:
35 mEq/l, y creatinina urinaria: 38 mg/dl.

Pregunta 3
¿Cuál de las siguientes afirmaciones cree que NO es correcta?
a. La administración de contraste iodado para la arteriografía puede haber
contribuido al deterioro de la función renal.
b. Ante el importante sangrado durante la amputación, lo esperable es una
excreción fraccionada del sodio menor del 1%.
c. Las ecuaciones para estimar del FG se ven limitadas en los casos de obesidad,
dietas ricas en proteínas, pacientes con cirrosis, enfermedades neuromus-
culares o amputaciones.
d. Las ecuaciones estimativas que usan la cistatina C han mostrado ser más
precisas a la hora de valorar la función renal en cualquier circunstancia
clínica en comparación con la creatinina.
e. Una de las posibles causas de aumento de la urea plasmática es la hipo-
potasemia.
Respuesta
Respuesta correcta: d.
La cistatina C se filtra y no se reabsorbe, pero sí se metaboliza en el túbulo renal.
Sus niveles aumentan con la edad y pueden variar, asimismo, con la inflamación, la
función tiroidea, la grasa corporal o el sexo. Su uso en las ecuaciones para estimar
el FG muestra las mismas limitaciones que la creatinina.

Pregunta 4
¿Cuál sería la primera actuación clínica en esta paciente en este momento de su
historia?
a. Transfusión sanguínea urgente.
b. Tratamiento de la hiperpotasemia.
c. Realizar estudio isotópico para conocer con exactitud el FG y así ajustar
mejor el tratamiento antibiótico.
d. Controlar el dolor para optimizar el efecto vasovagal del mismo, que puede
contribuir a la hemodinámica de la paciente.
e. Iniciar tratamiento diurético para aumentar la eliminación de sodio en orina.
Respuesta
Respuesta correcta: a.
Con la transfusión sanguínea y el control del punto de sangrado se logra mejorar
la hemodinámica del paciente, así como la perfusión renal, que favorecerá el FG y
la eliminación de potasio. La cifra que presenta la paciente no corresponde a una
hiperpotasemia grave y es capaz de eliminar 35 mEq/l. Las técnicas isotópicas no
son sencillas ni rápidas de realizar, y su uso actual es el de validación de ecuaciones
de estimación del FG y no como procedimiento urgente.

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