MANIFESTACION PERS

ONAL Robo/Asalto

ASEGURADO

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos edad
Domicilio teléfono
DNI_ _brevete _categoría _
Cargo que desempeña_ fecha de ingreso
Vehículo que conducía placas_
Nombre de sus acompañantes
Que tipo de arma porta Nº
DEL SINIESTRO
Tipo de ocurrencia fecha hora_
Lugar exacto
Su ubicación en ese momento
Narre detalladamente como se produjo el siniestro:

sigue ...
Cantidad de delincuentes_ . Describa a los que pudo ver, siguiendo estas pautas:
(color, raza, estatura, contextura, cabello, accesorios, ropa, armas, etc)
1.
2.
3.
4.
5.
Vehículo de los delincuentes marca_ color placa_
Monto del dinero robado donde estaba
Cuanto dinero quedó donde estaba
Detalle los bienes robados _
Que hizo con el dinero y la mercadería no robada
Testigos
Heridos_
Cuanto tiempo duró el siniestro Que hizo después

Como avisó a su Compañía_

hora
Delegación Policial donde denunció
Porque demoró?

Que hizo la policía

Que hizo con el dinero y la mercadería no robada

Indique datos de los siniestros anteriores

Que cree que se deba hacer para evitar siniestros similares

Comentarios adicionales

Fecha_ _ Importante: En la parte de atrás haga un croquis del lugar señalando dónde estaban
ubicados: Usted, sus acompañantes, custodio, testigos, vehículos y delincuentes

Nombre Por Perú Veritas

D.N.I.