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ORDEN DE SERVICIO MANUAL

Centro o Medico Tratante XXXXXXXXXXX


Dirección XXXXXXXXXXX

Telèfono(s) XXXXXXXXXXX
Contratante SEGUROS PIRÁMIDE
Titular XXXXXXXXXXX
Cedula de Identidad XXXXXXXXXXX
Clave de consulta XXXXXXXXXXX

SE GENERA ORDEN DE SERVICIO MANUAL PARA REALIZAR ESTUDIOS DE LABORATORIOS SEGÚN


INDICACIONES ANEXA

PACIENTE Nro. Cédula Parentesco Sexo


XXXXXXX XXXXXX XXXX XXX

Elaborado por: Autorizado por: Fecha

Chalon Bravo Carlos Paredes 25-3-2019


PARA SER LLENADO POR LA INSTITUCIÓN MEDICA

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Firma y Sello
La orden de consulta debe venir acompañada de la cédula de identidad del titular y paciente.
NOTA: Esta orden tiene vigencia de 15 días contínuos

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