DECLARACIÓN JURADA

Por la presente, yo------------------------------------------------------------------------------------ identificado(a)

con DNI N° -------------------------------------------------

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que ante este estado de emergencia que se ha establecido en nuestro país y que por motivos de
trabajo me encuentro en Lima y al no poder continuar trabajando por la situación que está
atravesando actualmente mi país y que me encuentro en la ciudad de Lima porque los meses de
verano vengo a trabajar para cubrir mis estudios, y al no tener ya el apoyo en esta ciudad de Lima,
necesito pedir de favor al gobierno me permita regresar a mi ciudad natal que es en el caserío de
TUTE, distrito de Kañaris, Provincia de Ferreñafe, departamento de Lambayeque.

Les hago conocer que la información que estoy brindando, es verdadera y cumplo con los
requisitos establecidos que se detallan a continuación:

 No tener antecedentes penales, policiales o judiciales, ni proceso judicial en curso en materia

penal.

 Ser mayor de 18 años.

 Disponibilidad para viajar a Chiclayo y posteriormente a Kañaris en las fechas que ustedes me
indiquen.

 En caso confirme, suplico a ustedes me consideren porque ya no cuento con los medios
necesarios para permanecer en Lima.

 Cumpliré con algún otro requisito o disposición que se me haga de conocimiento para poder
regresar a mi destino.

De detectarse la alteración o falsedad de algún dato consignado en los requisitos establecidos

automáticamente seré descalificado y excluido, sin derecho a algún tipo de reconocimiento.

Lima, 18 de abril del 2020

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Nombre y apellido:
DNI