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RESUMEN DE CLINICA I.

Psicoterapia de la histeria. III. Freud (1893)

Empieza diciendo por qué no es conveniente la hipnosis, primero porque él no es buen


hipnotizador y segundo porque no se manifiesta en primer plano la idea de la resistencia y por
lo tanto no es posible averiguar las causas de la enfermedad, por este motivo vuelven los
síntomas.
- Histeria de defensa: se genera por la represión que parte desde de la defensa del YO sobre una
representación inconciliable, la R reprimida permanece como una huella mnemica débil y el
afecto que se le arranco es empleado para una inervación somática: conversión de la excitación
en virtud de su represión la R se vuelve causa de síntomas patológicos es decir patógena ella
misma.
- Histeria hipnoide de Breuer: una R devendrá patógena por el hecho de que ella concebida en
un particular estado psíquico permanece de ante mano fuera del YO. No ha hecho falta ninguna
fuerza psíquica para apartarla del YO y tampoco se despertará resistencia alguna si se la
introduce en el YO con auxilio de la actividad mental sonámbula, según Freud el estado
hipnoide debía su segregación a la circunstancia de imperar en él un grupo psíquico escindido
con anterioridad por vía de defensa. Laplanche: el sujeto no puede integrar en su persona y en
su historia las R que aparecen durante esos estados, aquellas forman un grupo psíquico
separado inconciente capaz de provocar efectos patógenos.
- Histeria de retención: Aquí el trabajo terapéutico se lograría sin resistencia, también aquí ha
de hallarse en el fondo una porción de defensa que ha esforzado todo el proceso hacia lo
histérico. Laplanche las afectas no han podido ser descargados por abreaccón sobre todo en
razón de circunstancias exteriores desfavorables.
- Las representaciones reprimidas sólo se hacen concientes al eliminar las resistencias que
bloquean el camino a la conciencia, pero debemos tener en cuenta que no hay una sola realidad
patógena sino más bien hay series de traumas parciales y encadenamiento de ilaciones
patógenas; siendo este material psíquico producto multidimensional de por lo menos una triple
estratificación en torno a un núcleo patógeno:

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1- ordenamiento lineal cronológico: ordenamiento morfológico (tiene que ver con la forma) se va
de lo más resiente a lo más primitivo.
2- Estratificación concéntrica en torno al grupo patógeno; son estratos de resistencias que se
hacen crecientes hacia el núcleo. Ordenamiento morfológico
3- Ordenamiento por orden lógico: por el contenido del pensamiento, con enlaces por hilos
lógicos. ordenamiento dinámico.
Los síntomas tienen múltiple determinación, el material patógeno tiene más de un núcleo; este material
se comporta como un cuerpo extraño y la terapia opera como la remoción de un cuerpo extraño del
tejido vivo, un cuerpo extraño no se conecta con tejidos que lo rodean pero los altera; el material
patógeno psíquico no se puede extirpar limpiamente del Yo pues sus estratos más externos traspasan
hacia sectores del Yo normal, es imposible delimitar tajantemente las fronteras entre ambos ya que el
material patógeno se comporta como un infiltrado.
La resistencia es lo que infiltra entonces la terapia no consiste en extirpar algo sino en disolver las
resistencias a sí facilitar la circulación de lo que estaba bloqueado. Estrechamiento de la conciencia:
nunca puede ingresar el YO conciencia más que un único recuerdo. El material patógeno se filtrará
alcanzará la conciencia descompuesto en fragmentos el terapeuta debe recomponer desde allí la
organización
Formas de la terapia:
 No avanzar en forma directa hacia el núcleo porque el enfermo no sabría qué hacer con el
esclarecimiento que se le obsequia, hay que mantenerse en la periferia del NP superando
resistencias leves.
 luego aparece desde el enfermo un empeño en colaborar, estas ocurrencias parecen inconexas,
pero luego se van a resignificar, no hay que inhibirlo porque puede quedar enterrado algo que
puede ser importante, sin embargo, no hay que dejar la guía al paciente, la forma propuesta
sería analista va en sentido radial y el pacienta hace el ensanchamiento periférico, para esto es
necesario adueñarse de un tramo del hilo lógico pues sólo con este podemos penetrar en el
interior. Superando de continuo resistencias uno fuerza el ingreso a estratos internos.
En un análisis no aflora ninguna reminiscencia que no posea un significado y una vez tramitada esta
nunca retorna. Núcleo patógeno cae completamente cuando se hace conciente lo patogeno relacionado
con ese síntoma, ¿maneja la concepción de cura de hacer conciente lo inconciente?
Las representaciones patógenas más externas al hacerse conscientes el Yo reacciona reconociéndolas
sin dificultad, en cambio las más profundas las ve como una novedad.
Ante la falta de asociación del paciente puede suceder tres cosas: 1- no haya nada para recoger ahí esto
se ve en el gesto de calma del paciente, 2- que se haya tropezado con una resistencia que luego se

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puede vencer esto se ve en el gesto de tensión del paciente, 3- es un obstáculo no de contenido sino
externo es el enojo del paciente con el medico, esto se da en tres casos principales: A- enajenación
personal, la persona se cree relegada o cuando ha escuchado cosas desfavorables sobre el medico; B-
Cuando la enferma teme perder su autonomía frente al medico; C- cuando la enferma se espanta por
transferir al medico las representaciones penosas que afloran, esta transferencia acontece por enlace
falso.

La importancia del trauma en la clínica actual. Rebagliati

La autora hace un recorrido del concepto de trauma a lo largo de la obra de Freud.Plantea resaltar este
concepto, que fue abandonado por Freud, y esto trajo como consecuencia el descuido de vínculo
primario con la madre que se hallaba presente en el traumatismo de seducción.
A partir del concepto de trauma en su articulación con la constitución del psiquismo es que se torna
posible la articulación entre metapsicología y clínica psicoanalítica, que consiste en la asistencia a
quien sufre un padecimiento anímico buscando las determinaciones inconcientes; la metapsicología
elabora un conjunto de conceptos teóricos: aparato psíquico, teoría de las pulsiones, represión, angustia
y síntoma.
Desde el comienzo Freud explico el origen de las neurosis por sucesos sexuales traumático de la
primera infancia, por eso se centro en la relación entre: sexualidad, trauma y defensa psíquica.
En 1893 sitúa El trauma como suceso causador del síntoma, era muy difícil establecer el nexo entre
estos dos porque el sujeto no recordaba el suceso traumático: La conexión causal entre ambos no es
sólo el hecho de que el trauma provoque el síntoma sino que también pervive en el síntoma como
cuerpo extraño por eso los síntomas caen cuando se consigue recordar el hecho traumatico y con él el
monto de afecto no derivado en el momento del acontecimiento, esto es lo que más adelante Freud
denomina tramitación psíquica (Ej: la niña que no podía entrar a la panadería porque se reían).
Estos hechos traumáticos a pesar de ser muy antiguos guardan gran intensidad por ello producen
efectos actuales sin desgatarse; las dos posibilidades de tramitarlo son: derivación en la acción y
derivación por la asociación.
Freud toma al núcleo patogeno como un cuerpo extraño y más adelante lo ve como un infiltrado, pero
para Rebagliati no hay que desechar el concepto de cuerpo extraño interno entendido este como resto
libidinal traumatico que se sustrae al entramado representacional, siendo inherente a la estructuración
del psiquismo y se expresara en diferentes formaciones patológicas como la compulsión a repetir.

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El trauma es inherente a la constitución psicosexual del niño en sentido universal, trauma interior y
exterior a la vez, exterior porque es desde el otro materno donde arriba a la sexualidad (erogenización)
e interior porque brota desde ese exterior interiorizado como cuerpo extraño interno implantado: zonas
erógenas fuente de la pulsión.
El primer tiempo del trauma incluye dos elementos conjugados: falta de preparación y desborde y
ambos están en la pasividad del niño; el segundo tiempo del trauma transcurre después la pubertad y
evoca a la primera escena por algún rasgo asociativo (Emma la niña de la panadería), con esto piensa
en dos tiempos de la constitución de la enfermedad: factor disposiciónal y factor desencadenante.
En 1917 dice que el síntoma neurótico expresa una modalidad de satisfacción auto erótica a la que el
sujeto quedo adherido, se establece la relación entre puntos de fijación y fantasía, siendo esta no sólo
sostén del deseo sino también que, al no lograr elaborar lo traumatico, se presenta el ella la satisfacción
pulsional y debe ser reprimida originando el síntoma.
En 1920 retoma el concepto de trauma diciendo que la pulsión sería la que trauma al aparato, sería el
resto de pulsión que no fue dominado por el principio de placer va a producir la compulsión a la
repetición de lo traumático que está más allá del principio de placer.
En su reformulación de la teoría de la angustia en 1926 retome el concepto de trauma, en la primera
teoría la angustia es libido sin representación producida por la represión este monto de afecto no logro
ligarse a otra representación y se transformo en angustia; en la segunda teoría la angustia es anterior a
la represión y surge del YO ante las exigencias pulsionales, la angustia sería una señal ante el peligro
pulsional, esta se vincula con la represión secundaría; la angustia correlativa es la angustia traumática
la que surge ante una situación traumática (experiencia de desvalimiento psíquico ya vivenciado y
constituye un progreso en la auto preservación el no permitir que sobrevenga dicho desvalimiento sino
esperarlo y preverlo, el YO anticipa el trauma y se comporta como si estuviera ante él cuando es
tiempo de defenderse) se vincula con la represión primaria.

Tratamiento psíquico tratamiento del alma. Freud (1890)

Tratamiento psíquico es tratamiento desde el alma con recursos que influyen en forma inmediata sobre
lo anímico: la palabra.
Freud critica a la medicina que propone ver a lo corporal comandando lo anímico; él, en cambio,
plantea una relación reciproca.
Tenemos enfermos cuyos signos patológicos provienen de una alteración de su vida anímica, la
relación entre lo anímico y lo corporal se ve claramente en la expresión de las emociones y su
manifestación corporal (miedo, enojo, alegría).
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Expectativa: una serie de las más eficaces fuerzas anímicas que pueden ponerse en movimiento hacia
contracción de afecciones corporales o curación de las afecciones corporales.
Expectativa angustiada se refiere a las personas que están esperando que algo malo les suceda, lo que
tendríamos que saber es si esto tiene una eficacia a la hora de enfermar.
Expectativa esperanzada es antecedente de la transferencia, es una fueraza eficaz no se puede
prescindir en el tratamiento y la curación ejemplo de esta es la curación milagrosa, en esta expectativa
actúan los deseos de curación y la confianza en el tratamiento y en el medico.
Las palabras son buenas para enfermar y para curar.
La relación entre hipnotizado e hipnotizador, el primero se comporta como un total durmiente respecto
del mundo externo, pero oye y obedece y le cree al segundo, se conforma el fenómeno del rapport,
esto se da en la vida real en le relación del niño con sus padres.
Sin embargo, las personas pueden resistir la sugestión si las órdenes son contrarias a sus convicciones
y además se consigue suprimir los síntomas por poco tiempo y estos vuelven nuevamente
produciéndose una circularidad.

Consejos al médico. Freud (1912)

A – Atención parejamente flotante. No centrarse en ningún dato en especial, no fijarse en nada en


particular prestar la misma escucha a todos los dichos, para no seleccionar, y por lo tanto eliminar
ninguna parte del relato, se correlaciona con la regla fundamental del psicoanálisis: de decir al paciente
“diga todo lo que se le ocurra” sin seleccionar nada.
B – No tomar notas extensas durante la seción para no fijar algunos puntos dejando de lado otros.
C – Sólo se pude escribir si es para una publicación científica.
D – Sin embargo, la coincidencia de tratamiento e investigación no son recomendables porque corre
peligro el éxito porque se puede subordinar el tratamiento a las necesidades científicas, lo correcto es
terminar uno y pasar al otro.
E – Requiere dejar de lado afecto y compasión para concentrar las fuerzas en una meta única, es bueno
para ambos para el enfermo porque se le brinda el máximo grado de socorro y para el medico el
cuidado de su propia vida afectiva.
F – El órgano emisor de paciente es el inconciente entonces hay que ofrecer como órgano recepto el
inconciente de medico, por esto es necesario que el analista haga terapia para dar cuenta de sus propios
complejos (puntos ciegos).

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G – El analista tiene que ser un espejo o sea mostrar sólo lo que le es mostrado, no ser transparente
porque no ayuda a ver el inconciente.
H – La actividad pedagógica no se debe dar en el tratamiento.
I –Es incorrecto dictar al analizado deberes o tareas para hacer, con esto no va a resolver los enigmas
de las neurosis.

Diferencia entre método y técnica

Método: es el aspecto constante del tratamiento. Es el camino a… Debe ser constante, es el camino
para encontrar el objeto incc. Está compuesto por tres puntos atención flotante y abstinencia por parte
del analista (no responder a las demandas del paciente) y por parte del paciente la asociación libre.
Técnica: es lo más variable, es un saber hacer que está sujeto a la personalidad del terapeuta. Está
compuesto por los instrumentos, el horario, extensión de la hora, dinero y diván.
El campo psíquico: la situación terapéutica, marco y dialogo terapéutico. (relacionar con Fischer).

Caminos de la terapia psicoanalítica. Freud (1918)

Freud hace una revisión del estado del psicoanálisis y ver los caminos a seguir.La labor del
psicoanálisis es revelar al neurótico lo reprimido y descubrir las resistencias y las vencemos a través de
la transferencia.
El químico descompone y disocia los elementos de la naturaleza, los síntomas son compuestos el
enfermo esto no lo sabe, por eso lo ayudamos a descomponer los síntomas; y ayudamos a conseguir
una síntesis nueva que se va formando a medida que fundimos resistencias y van cayendo los
síntomas.
Lo psíquico es singularmente único. La cura analítica se debe desarrollar en la abstinencia.
El síntoma es una satisfacción sustituta, los alivios de su estado patológico retardan el restablecimiento
y la curación porque estos son sustitutos de la curación definitiva.
No es conveniente ser muy tolerante para que no busquen satisfacción sustituta en la figura del analista
(abstinencia).

Sobre la dinámica de transferencia. Freud (1912)

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Una parte de la libido tiene un normal desarrollo que se vuelva al mundo externo y la conciencia, otra
parte fueron demoradas en el desarrollo están en la fantasía en los puntos de fijación y en el
inconciente, entonces alguien que tiene sus necesidades de amor insatisfechas por la realidad necesita
volcarse hacia cada una de las personas que aparezca, por lo tanto, hacia el médico.
Dos puntos, la transferencia se da en todo vinculo y segundo funciona como resistencia al
tratamiento, al mismo tiempo que es la mejor palanca para el éxito.
Ante una frustración la libido, esta es retirada de la realidad conciente hace introversión y por
regresión vuelve hasta los objetos de la fantasía inconciente y puntos de la fijación hasta allí la sigue la
cura analítica que quiere tomarla para volverla hacia el mundo externo nuevamente, toda vez que la
investigación analítica tropieza con la libido retirada estalla en combate, esta libido siempre estuvo
atraída por los complejos inconcientes lo que se relajo fue la atracción de la realidad y para liberarla es
necesario vencer la atracción del inconciente o sea cancelar la represión, si se persigue un complejo
patogeno desde el síntoma hasta su raíz en lo inconciente se entra en una región donde la resistencia se
torna muy fuerte y se vuelve en forma de acto sobre el medico es aquí donde entra la transferencia,
siendo esta también manifestación de la resistencia ya que el material inconciente aparece desfigurado
por la transferencia.
Es tan fuerte la resistencia transferencial porque es muy difícil confesar una moción de deseo
prohibida ante la misma persona sobre quien recae esa moción.
Transferencia positiva, a su vez se descompone en amistosos que son susceptibles de conciencia y los
eróticos que son inconscientes.
Transferencia negativa es la de sentimientos hostiles; la positiva conciente es motor de la cura, en
cambio la erótica y la hostil son obstáculo para la cura.
Resistencias de las instancias psíquicas:
Resistencias del YO corresponden al principio de placer: son la represión y el beneficio secundario.
Resistencias del ello: responden al más allá del principio de placer y son la compulsión a la repetición
y la inercia psíquica (pacientes que no asocian desafían la creatividad y la paciencia)
Resistencia del súper YO, responden al más allá del principio de placer y típicamente melancólicas,
son necesidad de castigo, sometimiento masoquista, reacción terapéutica negativa.

Puntualizaciones sobre el amor de transferencia. Freud (1914)

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Si una paciente se enamora del medico se puede decir dos cosas: para el medico, tiene que saber que el
enamoramiento se dio por la situación analítica y no por las bondades de su persona; para la paciente
se plantea dos alternativas, abandona la terapia psicoanalitica o debe consentir el enamoramiento como
un destino inevitable.
Este enamoramiento es usado por la resistencia para inhibir la prosecución de la cura ya que la dócil y
débil sólo se preocupa por su amor y deja de asociar.
Con este amor al declararlo pone a prueba la rigurosidad del medico y además al intentar transformarlo
en se amado intenta socavar su autoridad.

¿Cómo debe actuar el analista para no fracasar?


No debe exhortar a la paciente a abandonar su amor porque sería inútil y sería llamar a la conciencia lo
reprimido para reprimirlo nuevamente; tampoco puede mentir diciendo que corresponde tal amor
esquivando los quehaceres corporales porque el tratamiento psicoanalítico se edifica sobre la veracidad
que se le exige al paciente por tanto debemos también ser veraces. La cura debe ser realizada en la
abstinencia, dejando que subsista necesidad de añoranza y guardarse de apaciguarla mediante
subrogados (cambios de horario) ya que uno sólo puede ofrecer eso, si el medico accede a las
necesidades de la paciente ella alcanzaría su meta (satisfacción sustituta, ¿el medico sería un síntoma?)
y el medico no alcanzaría la suya (la cura); además si el amor se concretara ella pondría en juego todas
las inhibiciones que tiene en la vida real. Estas demandas no deben satisfacerse, diferencia con
Winicott y los pacientes graves que tienen necesidades y si deben cubiertas.

El analista no debe sofocar el amor de la paciente, pero al mismo tiempo debe abstenerse de
corresponderlo, o sea retiene la transferencia de amor, pero la trata como algo no real, como una
situación por la que se atraviesa en la cura. (Se toma esto como un sueño para interpretarlo)
Este amor no es nuevo sino que repite modelos infantiles y rediciones antiguas (clise), la resistencia no
ha creado este amor, lo encuentra ahí se sirve de él y exagera sus exteriorizaciones, este
enamoramiento consta de reediciones de rasgos antiguos y repite reacciones infantiles pero ese es el
carácter esencial de todo enamoramiento, no hay ninguno que no repita modelos infantiles, justamente
lo que constituye su carácter compulsivo que recuerda a lo patológico procede de su condicionamiento
infantil.
La diferencia entre el enamoramiento en análisis y el llamado normal reside en tres puntos:
1 – es provocado por la situación analítica,
2 – es empujado hacia arriba por la resistencia,
3 – es menos prudente menos cuidadoso de sus consecuencias.

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El analista debe librar una triple lucha:
 El su interior: contra los poderes que querrían hacerlo bajar del nivel analítico
 Fuera del análisis: contra los oponentes, que le impugna la significatividad de las
fuerzas pulsionales sexuales y le prohíben Servirse de ella en su técnica científica.
 En el análisis: contra sus pacientes que al comienzo se comportan como los oponentes
pero que luego dejan conocer la sobre estimación de la vida sexual que lo domina.

Iniciación del tratamiento. Freud (1913)

Entrevistas preliminares, las toma por un corto tiempo porque si se interrumpe dentro de ese lapso le
ahorra al paciente una impresión penosa de una curación infortunada. Además, tiene una motivación
diagnostica (hacer un diagnostico diferencial). Hay que desconfiar de todo aquel que quiere empezar la
cura con una postergación.
Hay dificultad cuando hay vínculos amistosos, le va a costar esa amistad.
Las entrevistas preliminares son ensayo del método, del diagnostico y del encuadre. Método para ver
si es apto para el psicoanálisis o no; diagnostico porque se debe diferenciar una neurosis de una
parafrenia sino no podrá mantener su promesa de curación y el encuadre tiempo y dinero.
Puntos importantes son el tiempo y el dinero.
El tiempo hay que asegurarle al paciente cierta hora que es suya, aunque no la utilice, cuando se es
más tolerante las inasistencias se multiplican, cuando hay una afección orgánica se interrumpe y
después se le asigna una nueva hora; la pregunta sobre la duración del tratamiento no tiene respuesta,
pero no es algo rápido, pueden terminar cuando quieran pero les aclara que una ruptura tras breve
trabajo no va a arrojar ningún resultado positivo.
El dinero es considerado como medio de subsistencia y poder y además coparticipan poderosos
factores sexuales, el paciente trata con igual hipocresía los asuntos de dinero y los sexuales entonces el
analista trata las relaciones monetarias frente al paciente con la misma natural sinceridad en que
pretende educarlo en la vida sexual.
Encuadre: el diván es para que no vea al analista para que sus gestos influyan en los pensamientos del
paciente.
El paciente escoge el punto de partida, diga todo lo que se le ocurra aún aquello que le parece sin
importancia, hay que desaconsejar que preparen de antemano su relato esto favorece la resistencia.
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Hay que empezar a hacer comunicaciones al analizado no antes de que se haya establecido en el
paciente una transferencia operativa, un rapport.

ASPECTOS METAPSICOLOGICOS Y CLINICOS DE LA REGRESION DENTRO DEL


MARCO PSICOANALITOCO
WINICOTT.

El análisis no es solamente un ejercicio técnico. Es algo que somos capaces de realizar cuando hemos
alcanzado una fase determinada en la adquisición de una técnica básica. Lo que somos capaces de
hacer nos permite cooperar con el paciente en el seguimiento del proceso, que en cada paciente tiene
su propio ritmo, todos los rasgos importantes de este proceso emanan del paciente y no de nosotros en
tanto analistas.
Hay que tener en claro la diferencia entre la técnica y la ejecución del tratamiento.
Agrupa los casos de acuerdo con el equipamiento técnico que requieran del analista. Hace tres
categorías:
 -primer grupo: son los pacientes que funcionan como personas completas y cuyas dificultades
son del orden de las relaciones sociales. La técnica para estos es propia del PA de Freud. En
términos de medio ambiente podemos decir que son pacientes en los que se desarrollan
dificultades en el transcurso de su vida hogareña, tiene un desarrollo satisfactorio en fases
infantiles.
 -segundo grupo: Tenemos a los pacientes cuya personalidad empieza justamente a ser
completa. Este es el análisis de la fase de una inquietud o de lo que conocemos como posición
depresiva. Estos pacientes requieren análisis del estado anímico La técnica no difiere de la
anterior categoría. En términos de medio ambiente el análisis de la posición Depresiva nos
enfrenta con la relación madre niño, cerca del momento del destete, donde la madre sostiene
una situación en el tiempo. Se va dando unión amor-odio, lo que tiene importancia es la
supervivencia del analista en calidad de factor dinámico.
 -tercer grupo: Coloca a todos aquellos pacientes cuyo análisis debe enfrentarse con las
primeras fases del desarrollo emocional, antes y hasta la instauración de la personalidad como
entidad, antes de la consecución del estado de unidad espacio-tiempo. La estructura personal no
esta firmemente asentada. Con respecto a la técnica hace énfasis en la dirección o control, y a
veces durante largos períodos hay que postergar la labor analítica corriente en beneficio del
control, acá se basa en el encuadre que él llama marco donde se reproduce las técnicas de
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maternalización más tempranas, invita a la regresión por su confiabilidad. En términos de
medio ambiente entra el primitivo desarrollo emocional, en el cual la madre debe literalmente
sostener al pequeño.

La palabra regresión significa simplemente lo contrario de progreso. Progreso es la evolución del


individuo, del psiquesoma, de la personalidad y de la mente con la formación del carácter y la
socialización. El progreso empieza en una fecha anterior al nacimiento. Detrás del progreso hay un
impulso biológico. Uno de los dogmas del PA es que la salud implica continuidad con respecto a este
progreso evolucionista de la psique y la salud, es madurez del desarrollo emocional apropiada a la
edad del individuo.
El desarrollo emocional va a ser de acuerdo a como es el medio ambiente.
No puede haber una sencilla inversión del progreso, para que se produzca la inversión en el individuo
tiene que haber una organización que permita la regresión.
Condiciones para la regresión: 1- un fracaso en la adaptación por parte del medio que produce el
desarrollo de un falso self; 2- una creencia en la posibilidad de una corrección del fracaso originario
representada por la capacidad latente para la regresión que entraña una compleja organización del YO;
3- un medio ambiente especializado seguido por la regresión real; 4- un nuevo desarrollo emocional
hacia delante.
Al hablar de regresión entendemos la existencia de una organización del yo y de una amenaza de caos.
Considera la idea de la regresión dentro de un organismo muy organizado de defensa del yo que
implica la existencia de un falso self.
La teoría de que la regresión es parte de un proceso curativo, es un fenómeno normal que puede ser
estudiado en una persona sana. En la persona muy enferma hay muy poca esperanza de que se
produzca una nueva oportunidad. El terapeuta necesitaría acercarse al paciente y presentarle una buena
maternalización.
En la teoría PA, el curso del desarrollo de la libido de las fases pregenitales, en las situaciones
desfavorables crean puntos de fijación en el desarrollo emocional del individuo.
Hay dos clases de regresiones, una consiste en regresar a una situación precoz de fracaso y otra a una
situación precoz de éxito.
En el caso de la situación de fracaso ambiental lo que vemos son defensas personales organizadas
por el individuo y que requieren análisis.
En el caso más normal de la situación precoz de éxito lo que vemos es mas el recuerdo de la
dependencia y por consiguiente nos encontramos con una situación ambiental más que con una
organización personal de defensa.

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Pone énfasis en el desarrollo del yo y en la dependencia, y en este caso cuando hablamos de regresión
debemos hablar inmediatamente de la adaptación ambiental en sus éxitos y fracasos.
No desconoce los puntos de fijación freudianos. Plantea fundamentalmente que en pacientes graves es
la regresión del yo a momentos tempranos del desarrollo emocional primitivo, a los primeros
momentos.
El yo se constituye toda la vida, el Ap. Psíquico es un aparato abierto, por lo tanto, hace hincapié en la
cultura y en las experiencias de vida.
Dice que en pacientes neuróticos podemos interpretar, aunque el marco clínico es más importante.
(hace referencia a todo el encuadre del PA freudiano).
La psicosis esta relacionada con el fracaso ambiental en una fase precoz del desarrollo emocional del
individuo. El sentimiento de futilidad (es un sentimiento que aparece en pacientes muy graves, como
no fue el verdadero self el que experimentó como propio, sino el falso self, entonces hay un
sentimiento de ausencia, de falta de interés) y la irrealidad es propio del desarrollo de un self falso que
se desarrolla como protección del self verdadero. El marco del análisis reproduce las técnicas de
maternalización más tempranas, invita a la regresión por su confiabilidad.
La regresión de un paciente es un retorno organizado a una dependencia precoz o doble dependencia.
El paciente y el marco se funden en la situación originaria de éxito del narcisismo primario. La marcha
partiendo del narcisismo primario vuelve a iniciarse con el self verdadero capacitado para afrontar
situaciones de fracaso ambiental sin organización de defensas que implican un falso self que protege a
un self verdadero.
En la practica se registra la siguiente secuencia de acontecimientos:
1- provisión de un marco que inspira confianza,
2- regresión del paciente al estado de estado de dependencia con la debida sensación de
riesgo que ello comporta,
3- el paciente siente un nuevo sentido del self y el self hasta ahora oculto se rinde ante el YO
total. Una nueva progresión de los procesos individuales que se habían detenido,
4- descongelación de la situación de fracaso ambiental,
5- la ira relacionada con el fracaso ambiental precoz sentida en el presente y expresada.
6- retorno de la regresión a la dependencia siguiendo un proceso ordenado hacia la
independencia,
7- necesidades y deseos instintivos se hacen realizables con autentica vitalidad y vigor, todo
este paso se repiten una y otra vez.
En la medida que el paciente este en regresión el diván es el analista los cojines son los pechos y el
analista es la madre en determinado momento del pasado.

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Con el paciente en estado de regresión la palabra deseo es incorrecta en su lugar usamos la palabra
necesidad, si esta no es satisfecha el resultado es una reproducción de la situación de fracaso ambiental
que detuvo el proceso de crecimiento del self.
Ejemplo peciento impuntual: neurótico es transferencia negativa; depresivo al retrasarse puede estar
dando un respiro al analista; psicóticos regresivos llegan tarde porque todavía no hay instaurada
ninguna esperanza de que el analista sea puntual
Hasta este punto la psicosis solo puede ser aliviada por una provisión ambiental especializada con la
regresión del paciente.
¿Qué hace el analista cuando aparece la regresión? Hay distintas opciones, pero la aconsejada es actuar
intuitivamente, y aquí surge el PA como arte. En ese sentido debe ceder gradualmente ante el estudio
de la adaptación ambiental relativa a las regresiones del paciente. Sostiene que hay que desarrollar la
adaptación ambiental.
En el desarrollo precoz del ser humano, el medio ambiente que se comporta bien da lugar al
crecimiento personal, porque el self puede seguir creciendo. Si el medio ambiente no se comporta lo
bastante bien, el individuo se encuentra con reacciones ante los ataques, viendo interrumpidos
procesos del self. Si este estado de cosas alcanza un límite cuantitativo, el núcleo del self empieza a ser
protegido, hay un retraso, el self es incapaz de seguir progresando a menos que el fracaso ambiental
sea corregido. Con el self verdadero protegido, se desarrolla un falso self edificado sobre la base de
una defensa. El desarrollo del falso self constituye una de las más afortunadas organizaciones de
defensa creadas por la protección de núcleos del verdadero self.La vida vale la pena en el momento en
que el centro de operaciones pasa del self falso al self verdadero. Entonces podemos formular que todo
lo que proceda del verdadero self se siente como real, sea cual fuere su naturaleza.
Analiza el concepto regresión en relación con el concepto de tranquilización. La técnica de adaptación
que debe satisfacer la regresión de un paciente, es clasificada como tranquilización. Esta no forma
parte de la técnica PA. Todo el marco en el que se desarrolla el PA constituye una enorme
tranquilización, especialmente en lo que respecta a la objetividad y comportamiento del analista y a las
interpretaciones transferenciales.
Consejos al analista: mientras esperen estar en condiciones de encargarse de un caso en que la
regresión sea indispensable: 1- vigilar la actuación de los factores del marco; 2 – vigilar los ejemplos
leves de regresión con terminación natural que aparecen en el curso de las sesiones analíticas. 3-
vigilar y utilizar los episodios regresivos que suceden en la vida del paciente fuera del análisis
episodios que por lo general son desperdiciados con gran empobrecimiento del análisis.

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Variedades clínicas de la transferencia. Winicott (1955)

En un primer momento tenemos una total indiferenciación entre el bebe y el medio ambiente (su
madre) el bebe se encuentra en estado de dependencia absoluta respecto del medio ambiente, en estos
momentos no se puede suponer un YO instalado, no puede haber neurosis de transferencia porque esta
requiere la presencia de un YO capaz de mantener defensas contra la angustia.

En este primer momento de dependencia absoluta hay dos posibles resultados:

1 – la adaptación al medio es suficiente empezando a existir un YO, en estos casos el medio ambiente
no es registrado por lo tanto no hay sentimiento de dependencia en esta fase originaria.
2 – la adaptación ambiental no es suficiente por lo que no hay una verdadera instauración del YO y en
su lugar se desarrolla un suedo self constituido por innumerables reacciones ante la sucesión de
fracasos de adaptación, en estos casos de fracaso del medio ambiente en la adaptación, este fracaso se
registra como un ataque algo que interrumpe la continuidad existencial, interrumpiendo la formación
del YO.
En estos casos el verdadero self queda oculto, protegido por un falso self que es un aspecto del
verdadero self al que esconde y protege, reaccionando ante los fracasos de adaptación creando un
patrón correspondiente al patrón del fracaso ambiental (ej: El cisne negro), con esto el verdadero self
no se ve envuelto en la reacción y conserva su continuidad existencial, sin embargo, al quedar oculto,
cuan rostro tras una mascara, sufre un empobrecimiento por la falta de experiencia (pensemos en la
palidez de un rostro oculto tras una mascara y que nunca se expuso al sol). En cambio, en los casos
favorables, el falso self desarrolla una actitud maternal respecto del verdadero self sosteniéndolo como
una madre a su bebe, en estos casos (los de suficiente adaptación) el analista debe seguir el proceso
inconciente del paciente sin marcar ninguna directriz.
En los casos donde no tenemos un YO intacto carece de importancia la labor interpretativa y adquiere
mayor importancia el marco (así él llama al comportamiento del analista), por ser este el sostén para la
adaptación a la necesidad, gradualmente el paciente lo percibe como algo que le da esperanza para que
el verdadero self pueda arriesgarse a experimentar la vida, a la larga el falso self es entregado al
analista, este es un momento de gran dependencia y riesgo para el paciente (como cuando era un bebe)
que se halla en estado de regresión, por eso dice que en la neurosis el pasado penetra en el consultorio,
mientras en estos casos el presente es el pasado.
Lo que se busca es que el centro del paciente pase del falso al verdadero self logrando por primera vez
un desarrollo del YO que por primera vez pueda experimentar los impulsos del ELLO, a partir de esto
14
puede comenzar un análisis ordinario de defensas del YO contra la angustia, pudiendo sentir ira
respecto de los fracaso originarios. El paciente hace uso del fracaso del analista, este debe ser usado y
tratado como fracaso del pasado, un fracaso que el paciente puede percibir y sentir ira sobre él, el
analista debe usar sus fracasos en términos de lo que significan para el paciente mediante la
contratransferencia; con estos fracasos del analista el paciente se enoja por primera vez con los
fracasos que no posibilitaron su adaptación (recordemos que el presente es el pasado) y con esto se va
liberando al paciente de su dependencia del analista. De esta manera la transferencia negativa del
neurótico que obstaculiza el análisis, en pacientes graves es reemplazada por la ira objetiva sobre los
fracasos del analista que hacen avanzar la tarea terapéutica.
Una clase de análisis no impide la otra constantemente pasamos de una a la otra según la tendencia que
muestre el proceso inconciente del paciente.
En Freud la regresión alude a la regresión tópica, del polo motor al polo perceptivo. En cambio, en
Winnicott alude a una regresión a la dependencia absoluta, donde es necesario satisfacer necesidades.
En el comienzo de la vida hay una serie de procesos que arman el aparato psíquico. Las patologías
borderline, psicóticos dan cuenta de esto.

Dentro de la etapa de dependencia absoluta, tenemos las siguientes funciones:


1. Integración-no integración (actitud materna: holding, capacidad de la madre de sostener
un vinculo muy primario donde son uno, algo subjetivo) volverse uno con uno mismo, la
patología sería la desintegración, la no integración patología del insomnio por la necesidad
de retracción narcisista.
2. Personalización-Despersonalización (actitud materna: handling, cuidado manual)
3. Tiempo y Espacio (actitud materna: presentación de objetos)
4. Experiencia de omnipotencia efectivamente vivida.
5. Intrusiones que son necesarias.
Todo esto lleva al pasaje de la dependencia absoluta a la dependencia relativa.
Las angustias primarias para Winnicott son: angustia de desamparo y angustia de aniquilamiento que
son anteriores a la formación del Yo. Para M. Klein son persecutorias y depresivas.

La Contratransferencia (Winnicott)

Winnicott empieza planteando que a la palabra “contratransferencia” debería restituírsele su uso


original. También dice que una palabra como “self” nos usa y puede gobernarnos.
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“Contratransferencia” es un término que podemos esclavizar, y la lectura de los textos técnicos lleva a
Winnicott a pensar que este término está en peligro de perder su identidad.
El paciente experimenta la necesidad de idealizar al médico, y de enamorarse de él, de soñar.
Freud admitió el desarrollo de toda una gama de fenómenos subjetivos en la relación profesional; en
efecto, el análisis del propio analista implicaba el reconocimiento de que éste se encuentra bajo tensión
al mantener una actitud profesional. El análisis del analista trata de aumentar la estabilidad del carácter
y la madurez de la personalidad del profesional, que constituyen la base de su trabajo y de nuestra
capacidad para mantener una relación profesional.
La actitud profesional podría erigirse sobre una base de defensas, inhibiciones y regularidad obsesiva.
En esos casos el terapeuta se encuentra bajo tensión, porque cualquier estructuración de las defensas de
su yo reduce su capacidad para enfrentar las situaciones nuevas. El psicoterapeuta debe seguir siendo
vulnerable y, sin embargo, no abandonar su rol profesional en sus sesiones de trabajo reales. Según
Winnicott, el analista profesional de conducta correcta es más fácil de encontrar que el analista que, sin
dejar de comportarse bien, conserva la vulnerabilidad propia de una organización defensiva flexible.
Seguramente lo que el paciente encuentra es la actitud profesional del analista, y no los hombres y
mujeres inconfiables que somos en la vida privada.
El trabajo del analista es un estado especial, es decir, que su actitud es profesional. El trabajo se realiza
con un encuadre profesional. En este encuadre damos por sentado que el analista no está sometido a
trastornos de la personalidad y el carácter de un tipo o grado tal que impidan mantener la relación
profesional, o que para mantenerla obliguen a pagar el alto costo que suponen las defensas excesivas.
La actitud profesional se parece al simbolismo, en cuanto supone una distancia entre el analista y el
paciente. El símbolo está en una brecha entre el objeto subjetivo y el objeto percibido objetivamente.
Winnicott sostiene que entre el paciente y el analista está la actitud profesional del analista, su técnica,
el trabajo que realiza con su mente.
Él plantea que hace su trabajo en gran medida partiendo del yo corporal. En su trabajo analítico se
piensa funcionando gracias a un esfuerzo mental consciente, aunque fácil. Las ideas y los sentimientos
acuden a la mente, pero antes de formular una interpretación los examina e indaga. Esto no significa
que los sentimientos no participen.
Durante la sesión el analista es objetivo y congruente. El efecto importante del propio análisis del
analista en relación con esto consiste en que ha fortalecido su yo de modo tal que pueda seguir
profesionalmente involucrado y hacerlo sin demasiada tensión.
En la medida en que esto sea cierto, la palabra contratransferencia puede designar los rasgos
neuróticos que malogran la actitud profesional y perturban el curso del proceso analítico tal
como lo determina el paciente.

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El rol del analista debe variar según el diagnóstico del paciente.
En este momento del texto Winnicott habla desde una posición diferente, y el cambio se origina en el
hecho de que se refiere al manejo y tratamiento de casos fronterizos para los cuales la palabra psicótico
es más apropiada que la palabra neurótico.
Winnicott plantea que dos tipos de casos modifican completamente la actitud profesional del terapeuta.
Uno es el paciente con tendencia antisocial, y el otro es el paciente que necesita una regresión. Sobre
este último dice que, para generar un cambio significativo, el paciente tendrá que atravesar una fase de
dependencia infantil. Si bien en este caso no se puede enseñar psicoanálisis, sí se puede practicarlo en
una forma modificada. La dificultad consiste aquí en el diagnóstico, en la localización de la falsedad
de la personalidad falsa que oculta al self verdadero inmaduro.

Apuntes de Clase:
No nos curamos de la neurosis, sino que nos libramos de sus efectos.
El analista siempre está en un espacio intermedio entre lo subjetivo y lo objetivo. Lo subjetivo refiere a
lo fantasmático, mientras que lo objetivo refiere a que el analista sobrevive a la omnipotencia del
paciente.
Rafael Paz plantea que la contratransferencia es la respuesta del analista a las transferencias del
analizado. Trata del sostenimiento de lo que perturba la atención flotante. Es una perturbación a
recuperar. Consiste en superar el atrapamiento (quedarse enganchado en lo contratransferencial) para
recuperar la neutralidad. Es un anhelo de objetividad.
Para Paz, la contratransferencia es un obstáculo fecundo, la transferencia es un obstáculo que motoriza.
Pero para que la transferencia sea productiva tiene que provenir del campo y no de los puntos ciegos
del analista.
Puntos de la contratransferencia:
1. La contratransferencia no es algo circunstancial ni excepcional.
2. La contratransferencia se iza siempre como dificultad, de allí la verdad irrefutable de
concebirla como problema a tratar.
3. La precisión pone su marca en vínculos y fantasías que se suscitan. Somos afectados por las
comunicaciones del paciente.
Paz da la siguiente definición de contratransferencia:
“Activación de vínculos y fantasías primarias, reconocida por sus efectos, suscitada en el analista por
lo manifestado por el paciente en un proceso analítico o en vías de gestación”.

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Cuando viene la transferencia, nos puede desestructurar. La instrumentación de la transferencia tiene
lugar en la segunda etapa porque cuando me desimplico puedo saber qué hacer con ella. Se trata de
permitir que lo que está dentro de uno se manifieste.
El concepto “vulnerable” implica empatizar, es decir, saber qué implica el sufrimiento del paciente.

El odio en la Contratransferencia (Winnicott)

La tarea del analista que emprende el análisis de un psicótico se ve seriamente influida por el
fenómeno del odio en la contratransferencia, y el análisis de los psicóticos se hace imposible a menos
que el odio del propio analista sea consciente y bien delimitado. Un analista debe someterse a análisis
él mismo, pero al mismo tiempo el análisis de un psicótico es molesto en comparación con el de un
neurótico, y lo es por su propia naturaleza.
Aparte de un tratamiento psicoanalítico, la dirección del caso de un psicótico resulta pesada por fuerza.
Winnicott reconoce la extrema dificultad inherente a la tarea del psiquiatra, y en especial de la
enfermera mental. Los pacientes locos son siempre, por fuerza, una pesada carga emocional para
quienes cuidan de ellos.
Por mucho que quiera a sus pacientes, el psiquiatra no puede evitar odiarlos y temerlos, y cuanto mejor
sepa esto, menor será la incidencia del odio y el temor en su conducta respecto de los pacientes.

Los fenómenos de la contratransferencia podrían clasificarse de la siguiente manera:

1. Anormalidad en los sentimientos de contratransferencia, y relaciones e identificaciones fijas que se


hallan bajo represión en el analista (puntos ciegos del analista).
2. Las identificaciones y tendencias correspondientes a las experiencias personales del analista y a su
desarrollo personal y que aportan el marco positivo para su labor analítica y que hacen que la índole de
su trabajo difiera del de cualquier otro analista (su historia y la historia de su profesión).
3. La contratransferencia verdaderamente objetiva o el amor y odio que siente el analista como
reacción ante la personalidad y el comportamiento del paciente, contratransferencia basada en la
observación objetiva.
Si un analista debe analizar a psicóticos o antisociales, debe ser capaz de ser tan plenamente consciente
de la contratransferencia como para separar y estudiar sus reacciones objetivas ante el paciente. El odio
se halla incluido entre ellas.
El paciente solamente puede apreciar en el analista aquello que él mismo es capaz de sentir.
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La coincidencia del odio y del amor es algo que, característicamente, se repite en el análisis de los
psicóticos, dando pie a una serie de problemas de dirección que fácilmente pueden agotar los recursos
del analista. Esta coincidencia del odio y del amor es algo distinto del componente agresivo que
complica el impulso amoroso primitivo, e implica que en la historia del paciente se produjo un fallo
ambiental en el momento en que aparecieron los primeros impulsos instintivos en busca de objeto.
El analista debe tolerar que se lo coloque en aquella posición. Ante todo, no debe negar un odio que
realmente existe en él mismo. El odio que está justificado en el marco existente debe ser separado y
mantenido en reserva, disponible para una eventual interpretación.
Una de las principales tareas de cualquier analista consiste en mantener la objetividad ante todo lo que
le presente el paciente, y un caso especial de esto es la necesidad del analista de poder odiar
objetivamente al paciente.
Durante el análisis ordinario el analista no tiene ninguna dificultad en controlar su propio odio, que
permanece latente. Lo principal es que a través de su propio análisis se haya librado de las grandes
reservas de odio inconsciente perteneciente al pasado y a conflictos internos.
En el análisis de psicóticos son muy distintos los grados y tipos de tensión que debe soportar el
analista.
El analista debe estar preparado para soportar la tensión sin esperar que el paciente sepa lo que está
haciendo, tal vez durante un tiempo bastante largo. Para esto, al analista debe serle fácil asumir sus
propios temores y odios. A la larga, debe ser capaz de decirle al paciente lo que él, el analista, ha
experimentado en sí mismo, aunque puede que el análisis no llegue tan lejos.
Existe una inmensa diferencia entre los pacientes que han vivido experiencias satisfactorias en la
primera infancia, experiencias que pueden descubrirse en la transferencia, y aquellos otros pacientes
cuyas experiencias han sido tan deficientes o deformadas que el analista tiene que ser la primera
persona en la vida del paciente que aporte ciertos puntos esenciales de tipo ambiental. En el
tratamiento de un paciente de este segundo tipo, todo se vuelve importante y vital en la técnica
analítica.
Para el neurótico, el sofá, la habitación caldeada, la comodidad pueden simbolizar el amor materno;
para el psicótico, sería mejor decir que estas cosas constituyen la expresión física del amor del analista.
El sofá es el regazo o el vientre del analista, la temperatura de la habitación es el calor vivo del cuerpo
del analista, y así sucesivamente.
Por lo general, el odio del analista es latente y sigue siéndolo fácilmente. En el análisis de psicóticos el
analista pasa mayores apuros para hacer que su odio siga siendo latente, cosa que únicamente logrará
siendo plenamente consciente de ello. En ciertas etapas de ciertos análisis el paciente llega
efectivamente a buscar el odio del analista, y lo que entonces se necesita es un odio objetivo. Si el

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paciente busca odio objetivo o justificado, debe ser capaz de encontrarlo, de lo contrario es imposible
que se crea capaz de encontrar amor objetivo.
Durante la Segunda Guerra Mundial, un niño de nueve años fue internado en un albergue para niños
evacuados. Fue enviado desde Londres porque faltaba a clases sin permiso.
La esposa de Winnicott se hizo cargo de él. Durante la primera fase le dieron libertad completa y
dinero siempre que quería salir.
El síntoma de las ausencias escolares dio un giro y el chico empezó a dramatizar el asalto interior.
La interpretación debía realizarse en cualquier momento del día o de la noche, y con frecuencia la
única solución en una crisis consistía en hacer la interpretación correcta, como si el chico estuviera
siendo analizado.
Winnicott manifiesta que hubiese tenido que pegarle de no haber sabido todo acerca de su odio y de no
haber dejado que él también lo supiera. Lo ponía de patitas en la calle, hiciese el tiempo que hiciese, ya
fuese de día o de noche. Había una campanilla especial que él podía hacer sonar y él sabía que si así lo
hacía, le sería permitido volver a entrar y no se diría ni una palabra acerca de lo sucedido. El chico
utilizaba esa campanilla tan pronto como se recuperaba de su crisis maníaca.
Cada vez, justo en el momento de ponerlo en la calle, Winnicott le decía algo: que lo que acababa de
suceder le había hecho odiarlo. Esto resultaba fácil, afirma, porque era muy cierto.
Estas palabras le permitían tolerar la situación sin desahogarse, sin perder los estribos y sin asesinarlo
de vez en cuando.
La madre odia al bebé antes de que este la odie a ella, y antes de que el bebé pueda saber que su madre
lo odia.
Freud, en “Los instintos y sus destinos” (1915), plantea que las actitudes de amor y odio no
caracterizan la relación entre los instintos y sus objetos, sino que están reservadas para la relación entre
el yo como un todo y los objetos. Winnicott se pregunta lo siguiente: ¿Acaso no significa que la
personalidad debe estar integrada antes de que pueda decirse que un pequeño odia? Por muy pronto
que pueda conseguirse la integración, existe una fase teóricamente anterior en la cual lo que el
pequeño haga de daño no lo hace por odio. Al describir esta fase, Winnicott ha empleado el término
“amor cruel”. A medida que el pequeño va siendo capaz de percibirse en tanto que persona completa,
se va desarrollando el significado de la palabra “odio” a modo de descripción de cierto grupo de sus
sentimientos.
La madre, sin embargo, odia a su pequeño desde el comienzo. Algunas de las razones por las cuales
una madre odia a su bebé son:
 El bebé no es la propia concepción (mental de la madre).
 El bebé no es solo el de los juegos infantiles, el nene de papá, del hermano, etc.
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 El bebé no es producido mágicamente.
 El bebé constituye un peligro para el cuerpo de la madre durante el embarazo y el
parto.
 El bebé interfiere en la vida privada de la madre, es un reto que provoca preocupación.
 En mayor o menor grado, una madre siente que su propia madre exige un bebé de ella, de
manera que su bebé es producido a fin de aplacar a su madre.
 El bebé le hace daño en los pezones incluso al chupar, actividad que al principio es de
tipo masticatorio.
 El bebé es cruel, la trata como a una escoria, como a una sirvienta gratuita, una
esclava.
 Ella tiene que amarle, incluyendo sus excreciones, al menos al principio, hasta que el bebé
tenga dudas respecto a sí mismo.
 El bebé trata de hacerle daño, la muerde periódicamente, como señal de amor.
 Da muestras de desilusión con respecto a ella.
 Su amor excitado es un amor interesado.
 Al principio el bebé debe dominar, hay que protegerle de las coincidencias, la vida debe
desarrollarse con arreglo a la marcha del bebé.
 Al principio el bebé no tiene ni idea de lo que ella hace o sacrifica por él.
 El bebé es suspicaz, rehúsa comida que es buena, y hace que la madre dude de sí misma.
 Si la madre le defrauda al principio, ella sabe que se lo hará pagar siempre.
 El bebé la excita, pero la frustra.

En el análisis de los psicóticos, así como en las últimas fases del análisis, incluso de una persona
normal, el analista debe hallarse en condiciones comparables a las de la madre de un niño recién
nacido.
Una madre debe ser capaz de tolerar el odio que su bebé le inspira sin hacer nada al respecto. No
puede expresárselo. Si la madre no puede odiar apropiadamente cuando el bebé le hace daño, debe
apoyarse en su masoquismo; es esto, según Winnicott, lo que da sustento a la falsa teoría de que existe
un masoquismo natural en las mujeres.
La criatura humana necesita del odio para odiar.
Si esto es cierto, de un paciente psicótico sometido a análisis no cabe esperar que tolere su odio hacia
el analista a menos que éste sea capaz de odiarle a él.

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El odio del analista para con el paciente se trata de una cuestión preñada de peligros y a la que debe
dedicarse una sincronización de lo más cuidadosa. Pero un análisis es incompleto si, incluso cerca de
su final, al analista no le ha sido posible decirle al paciente lo que él, el analista, hacía a escondidas del
paciente mientras éste estaba enfermo, durante las primeras etapas. En tanto no se haga esta
interpretación el paciente es mantenido en cierta forma en la posición de un pequeño, de un pequeño
incapaz de comprender lo que debe a su madre.
El analista debe desplegar toda la paciencia, tolerancia y confianza de una madre dedicada a su
pequeño; debe reconocer como necesidades los deseos del paciente; debe apartar de sí otros intereses a
fin de estar disponible puntualmente y de ser objetivo; y debe dar muestras de querer dar lo que en
realidad solamente se da debido a las necesidades del paciente.
No se puede esperar reconocimiento debido a que, en la raíz primitiva del paciente, no hay capacidad
para la identificación con el analista.

Apuntes de Clase:
El análisis de un psicótico resulta molesto en comparación con el de un neurótico porque hablan de
situaciones insoportables para nosotros.
Pega aquel que no sabe de su odio. Ésta es una indicación para casos de violencia doméstica.
No hay fragmentación en el odio, sino que el yo está más integrado.
Amor cruel→ Toma el ejemplo de los bebés que muerden el pecho, donde no hay odio porque, para
que haya odio, el yo tiene que estar mínimamente integrado.
Winnicott plantea que podemos ser la primera constancia objetal en la vida de un paciente psicótico,
de madre melancólica, alojados en orfanatos, etc.

FISHER PSICOANALISIS Y HOSPITAL PUBLICO

Tanto la medicina como la psicología se preocupan por el signo, entendiendo por tal algo que significa
algo para alguien. Ambas tienen un espacio hospitalario. ¿Podrá tenerlo el Psicoanálisis, que no es ni
una ni otra? Mientras que medicina y psicología son disciplinas que pretenden dar sentido, el PA es del
orden del sin sentido.
Es el PA, quien a través del concepto de transferencia rescata al paciente. Cambió de sentido: el oído
reemplazó al ojo. El PA no instituye, sino que destituye.
El medico perdió al paciente, la alta complejidad se interpone entre medico y paciente.

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El médico cree que sabe en función de una teoría, pero la teoría no sostiene el lugar del analista,
solamente la escucha (no saber) es la que lo respalda.
La institución hospitalaria apuesta al silencio, el PA a la palabra plena. Este es un desafío de hoy,
lograr que la palabra rompa el silencio de los consultorios hospitalarios porque los espacios configuran
a los sujetos. El hospital es del medico es dueño del saber en esa institución.
Este es el lugar del PA la lucha contra la cultura del sistema, seguir siendo el malestar. El PA da cuenta
del deseo, de la castración y de una ética. Solamente a través de la historicidad del paciente
comprenderemos el sentido de sus síntomas. El PA ocurre o no. Para ocurrir hace falta una demanda
de análisis por parte de un sujeto que desea saber acerca de un saber que sabe de él, y que supone que
otro posee. Como ese otro es el analista estamos en el campo de la transferencia.
También hay que tener en cuenta el encuadre: es simplemente que se cumpla con el dispositivo
analítico: asociación libre, atención flotante y neurosis transferencial.
Estos elementos nos posibilitarán intentar un abordaje psicoanalítico hospitalario, acorde a las
necesidades actuales.
Lo fundamental es escuchar la producción discursiva del paciente que durante la sesión generará
asociaciones, a partir de las cuales se irá desarrollando el mundo imaginario en que vive el sujeto, a
partir de la interpretación de la transferencia de una escucha libre de prejuicios vamos a encontrar la
significación del síntoma.
La cura será posible en la medida que el sujeto se re-encuentre y reelabore su propia historia.
No es necesario el ritual PA anacrónico que sirvió para colocar al PA al servicio de intereses
mercantilistas y para pacientes que pueden pagar ese ritual.

FISHER PSICOANALIS E IDEOLOGIA

El PA es el cambio, la revolución, si la característica esencial de este es su ser asincrónico, pues


presenta diferentes vivencias de tiempo y velocidad entonces es igual al proceso primario
Lo fundamental es que la ideología es un sistema de creencias y cuando algo se instituye como
creencia obtura la posibilidad de hablar, obtura el conocimiento científico. Cuando se va tras las
verdades absolutas se trasforma en poder (de poderío) y se pone en la ideología, como ideal absoluto y
uno queda en un lugar de yo ideal sumiso, en posición de sumisión. Este objeto ideal, en un comienzo,
va a salvar al individuo de sus limitaciones, frustraciones y deficiencias, por esto el fenómeno de masa
busca compensar la angustia. Para ello entre el líder y la masa se tiene que establecer una alianza de
compensación, tipo especularidad narcisista. Se hiperdimensionan las cualidades personales y se
sobrevaloran sus actos y sus ideas se transforman en dogmas el sujeto se siente apaciguado congelando
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su YO en imagen al YO narcisista. Se puede referir a líderes, teorías científicas, figuras del PA de
quien se esperan todas las respuestas y entonces se sobrevaloran sus actos y sus palabras. Por lo tanto,
aparecen como una revelación, como un dogma o algo místico. La ideología es una palabra vacía,
aparentemente llena de convicciones, logra la ilusión de un paradigma. Sin embargo, el PA es
PALABRA PLENA en su amplio despliegue polisemiaco. El PA va desde la verdad (síntoma) hacia el
saber (el por qué)

FISHER LA ETICA DE LOS TERAPEUTAS Y LOS DERECHOS


HUMANOS

La ética del PA sería develar verdades: la verdad del síntoma y la ética de los derechos humanos sería
la de pensar y decidir.
El trabajo del analista tiene un objetivo claro: que el paciente se reencuentre con su verdad, es decir,
hacer conciente lo inconciente.
Con respecto a los Derechos Humanos, ser realmente hombre es hacer uso a la vez de dos facultades
bien particulares, la de pensar y decidir, por supuesto inscriptos en la singularidad de cada sujeto
humano, sujeto a su vez del inconciente.

Toma un esquema de David Liberman que nos plantea la


-situación terapéutica: se refiere a todo el plano social ambiental. Ecológico, económico, político
que envuelve a los dos miembros de una relación terapéutica en la medida que sobre ambos la realidad
real influye de la misma manera.
-marco terapéutico: es el de la institución, donde se desarrolla la labor asistencial, el marco
también actua sobre ambos miembros, pero de manera diferente, las instituciones apuestan al silencio,
se sostienen en dogmas que postulan verdades absolutas, entonces el disenso es interpretado como
traición.
-dialogo terapéutico: Es una relación discursiva montada sobre reciprocas transferencias. Es una
relación de dos donde se habla de más de dos.

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De piedras y rosas. (Braun)

Era conocida en el hospital como “la gorda de rosa”, por su figura y su insustituible pulóver.
La atención del Centro Ameghino se divide en tres turnos de cuatro horas cada uno: el de la mañana, el
de la tarde y el vespertino.
Su primer desafío consistió en instalarse en los pasillos durante prácticamente todo el día, y armar allí
su espacio. Logró relacionarse con pacientes de todos los turnos, con auxiliares, otros terapeutas e,
inclusive, con algunas autoridades.
Un joven terapeuta concurrente consultó al Licenciado en supervisión acerca de una paciente, que
viene derivada de otro turno, pues había armado ya varios escándalos y decía que quería tratarse con
un varón. En la derivación comentan, además, que la paciente es muy proclive a las actuaciones.
Los escándalos consistían en que Silvina, en determinado momento de la tarde y fuera del horario de
sesión, comenzaba a reclamarle a su terapeuta que necesitaba que la atiendan. Exigía ser escuchada y
la terapeuta le decía que en ese momento no podía. Entonces Silvina comenzaba escenas en las que sus
demandas se iban haciendo cada vez más intensas.
Aunque ella había establecido una aceptable relación con su nuevo terapeuta, al mismo tiempo seguía
armando sus escándalos en el otro turno. Las entrevistas transcurrían marcadas por el silencio de
Silvina, quien se limitaba a contestar amablemente y con monosílabos las preguntas que se le
formulaban. Todo esto era condimentado por una sonrisa entre pícara y cómplice cuando se tocaba el
tema de sus escándalos.
Las hipótesis que se manejaban giraban en torno del concepto del acting out. Se trataría de una
de estas locuras de la histeria, y sus escándalos, en la modalidad de los actings, no eran otra cosa
que un intento, casi desesperado, de ocupar un lugar en el Otro (llamar la atención), en su
carácter de entrada abrupta en la escena. La apuesta apuntaba a que esta “locura” se instalase
en la transferencia, pues la experiencia con este tipo de pacientes mostraba que si esta operación
clínica se logra, todo el acting se monta en el terreno transferencial y cede fuertemente en los
otros ámbitos.
Los escándalos, aunque algo amenguados, continuaban, aun cuando el apego transferencial era muy
fuerte. Silvina estaba al tanto de cada una de las consecuencias que su conducta provocaba.
El autor rescata dos episodios que tuvieron consecuencias fuertes en cuanto al diagnóstico diferencial
(con psicosis) y a la posterior dirección de la cura.

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1. Era bastante común que al analista que estaba a cargo del tratamiento, lo llamasen a su consultorio,
casi desesperados, los terapeutas del turno siguiente, en medio de algún escándalo que Silvina estaba
produciendo en ese momento, a fin de que aquél se hiciera cargo de la situación, dado que estaban casi
empecinados en tratarla y en no medicarla.
Uno de los días, Silvina estaba destrozando literalmente un consultorio, pero en medio de semejante
escándalo pregunta la hora, y cuando se la dicen, ante la perplejidad de todos los presentes, se calma y
con llamativa serenidad dice que se tiene que retirar porque está por empezar la telenovela y teme
llegar tarde. Allí estaba diciendo su verdad: allí, a esa hora, en esa escena, comenzaba la “novela”.

2. Vuelven a llamar a su analista una tarde en que Silvina estaba furiosa, enojada y gritando. Cuando
él llega se calma, pues ha logrado su objetivo: hacerlo venir. Pero curiosamente comenta sentirse
sumamente triste, sentimiento que nunca había manifestado hasta ese momento. Él le propone ir a
caminar, cosa que ella acepta de buen grado, y fue durante esa caminata que duró alrededor de tres
horas, la situación propicia para que Silvina que hasta ese momento había hablado muy poco, se
explayara por primera vez en relación a su infancia y a su historia. Esta recorrida marcó un punto de
inflexión en el tratamiento: su discurso se hizo evidentemente más fluido, y sus actings cedieron tanto
en frecuencia como en intensidad, aunque nunca desaparecieron del todo.
El tratamiento prosiguió unos meses más, y luego se lo dio por terminado. Al poco tiempo ella solicitó
un reingreso en el turno vespertino, el único por el cual todavía no había pasado. Trabajó con una
analista de allí, sin mucho éxito, pero esto le permitió seguir frecuentando el hospital, que en definitiva
era lo que le interesaba. Le permitió también continuar en contacto con su analista anterior, lo que
tampoco era indiferente para ella.
Al poco tiempo se discutió este caso clínico. Al terminar la actividad, el terapeuta protagonista de la
historia se quedó conversando con algunos compañeros, cuando escuchó una voz que le resultó
conocida. Era Silvina, que había escuchado toda la presentación y la discusión posterior, escondida
detrás de una puerta, manifestó que le había parecido muy interesante, por supuesto que sabía que se
trataba de “su” caso, estaba de acuerdo en casi todo lo que allí se había dicho, aunque no le había caído
muy bien el diagnóstico de locura histérica, pues no era eso lo que ella suponía que padecía. Se
despidió amablemente ante la atónita mirada de su ex analista y se fue tranquila. Durante un tiempo
más se la vio por el hospital, rondando como siempre, y después menos.
Frente a esto, Braun se pregunta: ¿es posible el psicoanálisis en el hospital? ¿Qué lugar ocupa la
gratuidad en un análisis institucional?
Plantea que se han alejado las épocas en las que se creía que a un análisis lo definía el pago, o la
cantidad de sesiones semanales, o el diván, como criterios excluyentes. Silvina, entre otros muchos

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pacientes, ha demostrado que, en la calle, caminando entre gente, automóviles y ruido, igual que Freud
viajando en un tren, en este contexto “inadecuado”, se puede producir el trabajo de análisis. Y esto era
lo que para ella fue necesario. Al acto analítico y a su eficacia lo define la posición determinada del
analista y su escucha, una posición ética que va mucho más allá de cualquier pauta imaginaria
de “contrato” que se pudiera sostener.
Tanto Freud como sus continuadores pensaron que el tema de la formación de los analistas era una de
las claves para el desarrollo y el destino de nuestra práctica. El análisis didáctico o el mecanismo del
pase fueron intentos, con resultados diversos y parciales, en esa dirección.
Debemos revisar el problema de qué significa el concepto de cura, y esto en relación a sus diferencias
con la desaparición de los síntomas, por ejemplo. El ámbito institucional de ninguna manera podría ser
ocupado por un solo discurso, pues esto atentaría contra su misma esencia.
La cuestión de la locura histérica, con su particularidad clínica del acting out, permitió entender
el caso en el contexto de una neurosis, centrando la dirección de la cura en el terreno de la
transferencia. Este concepto permitió, en esta situación particular, evitar una internación. El
autor recalca la cantidad de indicaciones de este tipo innecesarias de las que son objeto muchas
histéricas cuando logran “convencer” a quien las escucha de su supuesta locura.
Si los problemas en torno al tiempo de duración y al fin del análisis son muy difíciles y tanto a
Freud como a sus continuadores les preocuparon enormemente, estos adquieren una
especificidad particular en el caso del hospital, ya que se agregan variables específicas. En
cuanto a la gratuidad, ¿con qué paga su análisis quien no lo paga con dinero?
Esta misma discusión es válida en torno de los criterios de admisión, entrevistas preliminares y sanción
del comienzo del análisis: los criterios de “analizabilidad”, sostenidos en supuestas capacidades
intelectuales, edades topes, niveles de simbolización y hasta estamentos económicos. Vacíos estarían
hoy los hospitales si es que estos criterios continuasen siendo válidos.
Un analista es alguien que produce con su intervención la causación del inconsciente. Nuestra
apuesta sigue siendo al sujeto del lenguaje y a la producción inconsciente como el único coto
posible a la satisfacción pulsional.
Somos nosotros los que debemos adaptar nuestra teoría y nuestra práctica a las demandas que
aparecen, y no al revés. Es el Psicoanálisis el que debe ser cuestionado en su consistencia y
eficacia, y nunca los pacientes, acusados injustamente de ser los responsables de la ineficacia de
los tratamientos.

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Psicoterapias con cobertura de tiempo limitado (Claudio Edelstein)

En tiempos presentes, nos vemos atravesados por las imposiciones de orden cronológico, expresado en
los límites de tiempo institucionales o coberturas de atención psicoterapéutica con tiempo pre-
determinado.
Contamos con notables precursores en psicoterapias breves: Malan 1963, Small 1971, Balint, en
terapia focal, Alexander y French, Coderch, Ornstein.

Ferenczi introdujo propuestas como la llamada “técnica activa”, donde entre otras cosas proponía:
- Prevenir ciertos tipos de conducta
- Establecer límites de tiempo en forma arbitraria
- Emplear fantasías forzadas para acelerar la aparición de conflictos ocultos.

Alexander y French proponían: trabajar sobre la experiencia emocional y lograr la integración


intelectual, denominándola: experiencia emocional correctiva donde trabaja los conceptos de Conflicto
Focal (cercano a la superficie, que derivan de los conflictos nucleares y Conflicto Nuclear los más
profundos).
Ornstein hablaba sobre “interpretaciones psicoanalíticas pensadas, pero no verbalizadas”.

Primera Entrevista
Generalmente el paciente llega luego de la evaluación de un admisor derivador, donde el paciente
vendrá con la autorización para su primera entrevista.
El encuadre no atañe solamente al lugar físico de atención, (consultorio, institución, hospital), duración
y frecuencia de las sesiones, modalidad de trabajo, (cara a cara), sino también dejar en claro las
diferentes vicisitudes normativas que dependerán de cada cobertura en particular, bonos u ordenes de
consulta, autorizaciones, modalidad referida a inasistencias, readmisiones y fundamentalmente
duración del tratamiento.
Motivo de Consulta
Es importante tener en cuenta esta instancia no solamente desde la clínica, donde vemos que es lo que
nos trae el paciente como problemática, como apertura, como posibilidad de trabajo, sino también
porque en psicoterapias con cobertura de tiempo limitado, en el trabajo de devolución en el cierre del
tratamiento, se retoma el motivo de consulta para evaluar con el paciente logros obtenidos pero

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también los temas pendientes que no pudieron ser trabajados en este tránsito psicoterapéutico una vez
finalizado.
Aspectos a tener en cuenta
 En oportunidades y teniendo en cuenta la extensión del tratamiento se pueden plantear objetivos y
metas a alcanzar.
 Establecer un buen raport que favorezca el encuadre en este tipo de terapia.
 Poder generar una acción dinámica entre terapeuta y paciente.
 En lo posible no habría que favorecer las regresiones, evitar los silencios prolongados mediante
recapitulaciones, las neurosis de transferencia, las resistencias y respetar la extensión del plazo.
Transferencia
En estas psicoterapias tratamos de evitar las neurosis de transferencia, es inevitable que el sujeto
instale modalidades transferenciales con lo cual siguiendo a Orstein por supuesto es importante tener
en cuenta dichas modalidades, poder pensarlas, reflexionarlas, interpretarlas, pero no verbalizarlas ni
comunicárselas o interpretarlas al paciente.
Nos encontramos a veces que, si el paciente viene por una cobertura de obra social, prepago o llega al
hospital o a una atención a la comunidad que dependa de una Universidad muchas veces la
transferencia es con la Institución.
Herramientas
Las puntuaciones y los señalamientos son herramientas a tener en cuenta ya que pueden mostrarle al
paciente las escenas, espacios, clisés que va armando y tramando a lo largo de su vida, para que el
paciente comience a darle sentido y se implique con su padecer.
Si el paciente tiene capacidad y riqueza representacional en oportunidades también se puede usar
como herramientas asociaciones y la interpretación, tal vez mostrando mayor profundidad en sus
modalidades de armado de escenas.
La riqueza de la sincronía en la historicidad de la diacronía
Si tomamos el eje sincrónico en un aquí y un ahora, que nos muestra un punto inmensamente rico en
su semiología, en su padecer en la actualidad, en lo cotidiano en lo vincular, nos permite poder trabajar
también con la historia de este sujeto abriendo y transitando en eje diacrónico, donde tal vez en el
trabajo psicoterapéutico logremos darle sentido junto al paciente para que pueda continuar
implicándose, para observar el sesgo subjetivo y singular que trae desde su pasado histórico a este
presente que lo impresiona y lo deja perplejo
Poder, tal vez, ver, que hay una marca en todo lo que va tejiendo y de lo cual padece.
La Compulsión a la Repetición

29
La compulsión a la repetición es un proceso incoercible y de origen inconsciente en virtud del cual
el sujeto se sitúa activamente en situaciones penosas, repitiendo así experiencias antiguas sin recordar
el prototipo de ellas, si no al contrario con la impresión muy viva de que se trata de algo plenamente
motivado en lo actual.
Si el trabajo psicoterapéutico ha logrado establecer logros, avances, el paciente puede comenzar a darle
un sentido inédito, nuevo, sorprendente, a su suceder, que le permite hacer una reelaboración de su
padecer vinculado a su necesidad basada en su historia de volver a repetir para no recordar.
Finalización del Tratamiento
Es importante comenzar a trabajar la finalización del tratamiento dándole un marco y un tiempo que
sea lo suficientemente amplio para que se puedan elaborar los logros obtenidos hasta ese momento.
Puede ser importante mostrarle al paciente que esto es el comienzo, el inicio, la posibilidad de un
primer tramo de un camino que sería conveniente que continúe para seguir trabajando, elaborando,
reelaborando las inquietudes, demandas y preguntas que se fueron desarrollando a lo largo del
tratamiento, pero que la continuación, de acuerdo a las coberturas deberán continuarse por otros
medios, pero no renunciar ni perder todo lo conseguido en su trabajo psicoterapéutico.

Del consultorio y el diván a la cama del enfermo: intervención clínica


psicoanalítica en un hospital general (Benyakar)

Transitar por diferentes marcos conceptuales, le permitió a Freud encarar la implementación de la


labor clínica en forma amplia, específica y cautelosa.
Nos advierte de los peligros del “análisis salvaje”, refiriéndose a aquellas interpretaciones que se
suelen dar fuera de todo contexto terapéutico.
Freud remarca las diferencias entre el psicoanálisis como método de abordar la clínica, y el
psicoanálisis aplicado, como el uso de los principios de la teoría psicoanalítica fuera de los marcos
terapéuticos.
Sus experiencias nos transmiten que no es el diván el que cura, ni la caminata la que obstruye el
proceso terapéutico. Pero algunos de sus seguidores encasillan a la clínica psicoanalítica como una
actividad terapéutica desarrollada única y exclusivamente en el diván del consultorio, refiriéndose a
toda otra actividad terapéutica en encuadres diferentes bajo el rótulo del psicoanálisis aplicado.
Desechando de esta forma el potencial terapéutico del psicoanálisis puede ser desplegado en diferentes
encuadres.

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La labor clínica psicoanalítica tiene valor en tanto se desarrolle en el marco más apropiado,
considerando la intimidad del consultorio y la distensión que permite el diván, como las condiciones
óptimas, siempre y cuando se halla evaluado la situación especial, las posibilidades y necesidad del
paciente en cuestión.
Freud considera muy posible que se puedan desarrollar procedimientos complementarios para niños, y
para el público que demanda asistencia en los hospitales.
Debemos estar dispuestos a replantear los postulados teóricos y los encuadres sosteniendo lo esencial y
adaptando lo relativo y circunstancial.
Tratar a pacientes en diferentes situaciones disruptivas, situaciones de desastres colectivos, enfrentó a
los autores con la problemática clínica de las consecuencias de la irrupción de lo fáctico sobre el
psiquismo.

Enfrentar en tratamiento en este tipo de situaciones llevó a los autores a enfatizar ciertos criterios
clínicos que posibilitaron nuestra labor:
1. Discernir entre lo urgente, lo apresurado y lo prematuro.
2. Basar la labor clínica en una clara y firme concepción teórica de lo traumático y las
implicaciones de las situaciones disruptivas.
3. Diferenciar entre la intervención terapéutica y la implicancia terapéutica.
4. Superar el preconcepto, en cierto modo localista, de la dicotomía entre el psiquiatra y el
psicoanalista.
5. La posibilidad de discernir entre la función simbólica del terapeuta (¿quién soy yo para el
paciente?) y su función operativa (¿qué debo hacer con el paciente?), potenciará el efecto
clínico de las intervenciones durante el tratamiento.
6. ¿Tratamos sólo a la persona por la cual hemos sido convocados, a sus familiares, o también
al entorno y a los profesionales tratantes?
7. Es de fundamental importancia que, por medio de su propio análisis, el terapeuta esté en
contacto con su específica modalidad de enfrentar situaciones disruptivas o desbordantes.

Situaciones cotidianas e inocentes a los ojos del observador pueden ser tanto o más patógenas que
cualquier amenaza colectiva.
Aquí, los autores presentan el material clínico recogido en la actividad cotidiana de la práctica
psicoanalítica en un hospital general.
Se trata de la intervención, durante la internación de una paciente que sufriera un accidente
automovilístico, evento que podemos clasificar como “situación disruptiva” (conceptoWinicottiano).

31
La labor asistencial basada en prejuicios acrecienta el potencial iatrogénico (daño que produce el
medico por una mala intervención) de las intervenciones llevadas a cabo. Enfrentar amenazas
desarrollando preconceptos, es una actitud muy humana.
En esta labor terapéutica debemos tomar conciencia de esta tendencia para poder superarla y no
perdurar inmersos en ella. Cuando lo fáctico amenazante desencadena patología, ésta no siempre es del
orden de lo traumático. “Accidente de tremendas proporciones equivale a trauma”, es uno de los tantos
prejuicios de esta labor clínica.
En ciertas oportunidades el médico decide mantenerse en una “expectación activa”, presenciando la
evolución natural del cuadro clínico, hasta la llegada del momento oportuno para actuar.
Respetando el valor paradojal, de intervenir sin desplegar la acción, consideramos a la “expectación
activa” como un acto terapéutico esencial y una de las tantas contribuciones que la práctica
psicoanalítica puede ofrendar a la clínica médica.
La “expectación activa”, de por sí, posee cualidades terapéuticas. Es una decisión y una actitud activa
de no “actuación”, para facilitar el proceso curativo o reparador. Implica la capacidad de estar junto al
paciente, mantenerse a su lado y a su alcance, acompañándolo y paradójicamente favoreciendo el
desarrollo de la capacidad de estar solo, indispensable para la elaboración, la simbolización y el trabajo
reparatorio de las pérdidas.
La mayor dificultad para tomar la determinación de abstenerse de actuar, tanto en el marco hospitalario
como en los casos de situaciones disruptivas, radica en los obstáculos personales e institucionales que
entorpecen la capacidad del médico y del psiquiatra, en particular, de estar solo, tolerando la soledad.

Ante pacientes que han padecido los efectos de situaciones disruptivas, algunos criterios que pueden
guiar la intervención del equipo médico serían:
1. Evaluar el riesgo de la tendencia de los profesionales a actuar, e intensificar la capacidad
elaborativa de los mismos ante el impacto de la amenaza.
2. Evaluar el sufrimiento que puede entrañar o prolongar el acto terapéutico sobre el paciente.
3. Tener en cuenta la capacidad y/o posibilidad del enfermo de enfrentarse con la amenaza.
4. Estar en contacto con el potencial traumatogénico de esa situación para el paciente en
cuestión.

El pedido y la información médica


Se solicita interconsulta con Psicología Médica por parte del Servicio de Oftalmología. Se trataba de
una paciente que había sufrido un accidente automovilístico en el que fallecieron su marido, su suegra
y su sobrino. Su hija, de seis años de edad, se encontraba grave, internada en Mar del Plata. La

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paciente no tenía ninguna información sobre las consecuencias del accidente. El marido de la paciente
conducía el vehículo, a su lado viajaba su madre, que había cambiado el lugar a su nuera (la paciente)
minutos antes de ocurrido el accidente. En el asiento trasero viajaban la paciente, su hija y un sobrino
por parte de su marido.
La paciente en cuestión era Leticia, de 28 años, casada, ama de casa, domiciliada en Capital Federal.
No se reportaron antecedentes psicopatológicos conocidos de la paciente. Fue internada en un Hospital
de Mar del Plata a raíz de un accidente automovilístico en la ruta Villa Gesell-Buenos Aires, luego
trasladada al Hospital de Clínicas presentando en el momento de la interconsulta: luxación de cadera,
hemovítreo y sospecha de cuerpos extraños en ambos ojos, hematocrito de 21%, sospecha de
hemoperitoneo.
Al preguntar la psiquiatra al oftalmólogo sobre el motivo del pedido de la interconsulta, éste le
respondió: ¿qué hacer con ella? ¿Cómo decirle lo que pasó?
El objetivo del pedido de interconsulta era “Asesorar al equipo médico y familia sobre la conducta a
seguir, ya que la paciente no sabe nada sobre lo ocurrido”.
La hija de la paciente se encontraba en ese momento en estado de coma 2, con pronóstico incierto, y su
marido, su suegra y su sobrino habían fallecido en el accidente.
La historia clínica llevaba un llamativo cartel blanco subrayado en color amarillo que no podía no
verse, y decía: “¡Ojo! La paciente no sabe nada de lo ocurrido con su familia, ¡no meter la pata!”.

La madre de la paciente
El residente de Oftalmología había comentado que estaba preocupado porque la madre no dejaba a
nadie hablar con la paciente de lo sucedido. La madre relató que Leticia padecía amnesia del accidente
y no quería que entrevistara a su hija ni le dijera nada de lo sucedido. Los oftalmólogos le habían
informado que Leticia no debía esforzar su vista porque corría el riesgo de tener un desprendimiento
de retina debido a lo cual se debía evitar que llorase. Esta señora, que en realidad tenía 76 años y que
hasta el día del accidente era cuidada por Leticia, su única hija, debido a que padecía de una severa
insuficiencia cardíaca y de artrosis; reiteraba, en forma casi perseverativa: “yo conozco a mi hija, es
chiquitita, menudita, sé como reaccionó cuando murió su padre (a los trece años), y éste no es
momento de decirle nada, primero quiero que se recupere físicamente”.
La psiquiatra decidió que era importante reforzar la alianza de trabajo con la madre de la paciente,
conversó con ella, la tranquilizó y le dijo que vendría a verla al día siguiente y juntas decidirían cual
era el momento oportuno para entrevistar a su hija y contarle lo sucedido. El médico tratante hizo
evidente su desaprobación, así como su presión sobre la madre y sobre la psiquiatra para que acepten
que lo que debía hacerse era decir a la paciente “la verdad”.

33
La estrategia y los médicos
El equipo de interconsulta apoyaba la decisión de respetar el pedido de la madre.
La psiquiatra había sido advertida por el equipo médico que debería ejercer presión sobre la madre
para contar a la paciente lo sucedido.
En la primera entrevista pautada con la madre expresó su angustia y lo difícil que le resultaba enfrentar
esta situación, que le rememoraba la sensación de soledad y desamparo ante la muerte de su esposo.
Con Leticia, la psiquiatra entendió que su presencia era lo fundamental, paulatinamente se iba
intensificando el contacto por medio de gestos, bajo la expectativa que la palabra emergiera en el
momento en que Leticia le pudiese otorgar cualidades comunicativas.
Simultáneamente continuó el tratamiento con la madre de la paciente. Ella parecía conocer las
necesidades de su hija y quería protegerla.
Esta madre, que hasta el accidente era cuidada por Leticia, tenía desde ese momento la responsabilidad
de cuidar a su hija y a su nieta, por lo tanto, necesitaba tiempo para elaborar lo sucedido y poder
enfrentar “su nueva realidad”.
La madre de la paciente ponía al tanto a la doctora del estado de salud de su nieta que mejoraba.
A los oftalmólogos les costaba aceptar que no interviniese activamente y no sea ella quien le dijera “la
verdad”. Desvalorizando el acto terapéutico, transmitido por medio de su presencia y el paulatino
vínculo que se desarrollaba, le transmitían que su actitud expectante era consecuencia de lo que ellos
pensaban como su falta de experiencia.
Leticia se encontraba en un estado muy regresivo, inmersa en sus miedos de perder la visión. La
doctora decidió continuar acompañándola muy de cerca.
La amenaza es idiosincrática a cada individuo. Por lo tanto, nunca podremos deducirla solo de lo que
observamos le sucede al paciente, o lo que a nosotros nos provoca esa situación.

La madre y la paciente
La doctora decidió acompañar a la madre de la paciente mientras aguardaba delante del quirófano
noticias sobre el resultado de la cirugía de cadera. Ella (la madre) (1 – la habilita a la psiquiatra a
hablar y solicitó que en los próximos días comenzara a hablar con Leticia y 2- Implícitamente esta
puesta por parte de la madre que la hija va a salir viva de la operación)
Se realizó la primera entrevista activa con Leticia quince días después de comenzar la intervención en
el caso. Fue la madre quien dijo “te dejo en manos de la doctora” y luego se retiró.
La paciente se hallaba orientada auto y alopsíquicamente. Presentaba una leve dificultad para
expresarse al tener que pronunciar palabras referidas a relaciones vinculares.

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El contenido de su pensamiento se centraba en el tema de su recuperación física y en especial en poder
ver mejor, quizás también lo sucedido. Presentaba amnesia parcial, referida al accidente y a todo lo
sucedido desde la salida de Villa Gesell; no recordaba como estaban sentados en el auto en el
momento de accidente.
No habló de la muerte ni de la enfermedad de sus familiares. El tema que la preocupaba era su
“recuperación” y la de su hija, no nombraba a los demás familiares involucrados en el accidente. Fue
Leticia quien le pidió a la doctora que siguiera viniendo. (primero interesada en su propia recuperación
para luego saber su familia)
Desenlace
La hija fue trasladada de Mar del Plata e ingresó al servicio de pediatría del Hospital de Clínicas.
Leticia comenzó a relacionarse mejor y con menor apatía con sus allegados, superó las vitrectomías en
ambos ojos y comenzó a ver con mayor nitidez.
La madre comenzó a dar las primeras respuestas a lo que planteaba la paciente. Lo hacía según su
criterio, insinuando la gravedad del hecho, pero distorsionando lo sucedido, por ejemplo, le decía que
su marido, suegra y sobrino “estaban muy graves con muchos golpes en la cabeza, internados en
terapia intensiva”. Los amigos y parientes que la visitaban decían lo mismo a pedido de la madre.
La doctora comenzó a cuestionarse si su actitud de expectación activa se debía a un problema suyo (de
la terapeuta), de no poder enfrentar el tema de la muerte, se preguntaba si no será que su propia
angustia la inducía a sostener una conducta evitativa.
Concordaron con el psiquiatra infantil que no era conveniente que los médicos se encargaran de dar la
información de lo sucedido a las pacientes. La madre u otro familiar debían informar a Leticia y ésta a
Gina. Los médicos debían acompañar a ambas en este proceso.
Los médicos habían perdido paulatinamente la distancia óptima ya que estaban sobre-involucrados, al
punto de exacerbar su conducta agresiva hacia la madre.
No fue casual el hecho que Leticia nunca preguntara nada respecto de sus parientes y en todas las
entrevistas se remitiera sólo a lo que ella sentía y a su estado actual, como si le dijera que debía estar
preparada internamente para poder recibir cualquier información proveniente del mundo externo.
La recepción y elaboración de la información se hará en la forma y tiempo en que pueda ser
metabolizado por el paciente. En estos casos la función del psiquiatra es ayudar al paciente a elaborar
lo fáctico, evitando el efecto disruptivo del mundo externo.
Se perfilaba el alta de Leticia y por primera vez habló sobre el estado de salud de su marido. Por
primera vez pronunció la palabra “muerte”, hablando de lo difícil que resulta tener un familiar
postrado con una lesión cerebral y las posibilidades que esto provoque su deceso.

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En el momento del alta, la madre de la paciente comenzó a aceptar la idea de revelarle lo ocurrido. La
doctora sugirió a la madre que le informara a Leticia de lo sucedido antes de abandonar el hospital, ya
que allí ella se encontraba a su lado.
Por la tarde de ese mismo día la madre de la paciente en compañía de sus primas dijo a Leticia la
verdad sobre lo sucedido: “que su marido, suegra y sobrino habían muerto instantáneamente, en el
momento del accidente, pero que su estado de salud les había impedido relatarle todos los detalles tal
cual se habían desarrollado”; reaccionó llorando y estuvo unas horas pensativa y triste, luego se calmó
y comenzó a prepararse para abandonar el hospital y rencontrarse con su hija.
Una entrevista de seguimiento a los seis meses le permitió a la doctora establecer que la paciente no
presentaba manifestaciones psicopatológicas, se hallaba en el curso de la elaboración de su duelo. La
paciente y su hija continuaron tratamiento psicoterapéutico en instituciones cercanas a su domicilio.

Definición de algunos conceptos centrales


Toda situación, por más terrible o destructiva que sea, puede o no provocar una vivencia traumática.
Los eventos se diferencian entre sí por su potencial incisivo o disruptivo en el psiquismo. Por lo
tanto, llamamos al accidente “situación disruptiva” y no “situación traumática”.
Cualquier situación fáctica amenazante, independientemente de lo que significa por sí misma,
puede ser experimentada como una “vivencia traumática”, o como una “vivencia de estrés”.
El DSM IV propone el concepto de Desorden por Estrés Post Traumático, aduciendo que el estrés y el
trauma pertenecen a una misma categoría.
A diferencia de lo propuesto por el DSM IV, aquí los autores postulan que lo estresogénico y lo
traumatogénico, no sólo se diferencian, sino que se contraponen. El orden de lo estresogénico se
refiere a la reacción del psiquismo ante la amenaza, mientras que lo traumatogénico se
caracteriza, justamente, por la falta de detección de la amenaza.
La “vivencia traumática” es el colapso de las relaciones entre lo psíquico, social, temporal y
espacial. Esta es una vivencia de vacío, que emerge intempestivamente en el psiquismo. Es una
vivencia a-verbal. El damnificado no tiene palabras para expresar lo vivido ni las tendrá.
A modo de metáfora, se podría decir que la “vivencia traumática” es un agujero en el psiquismo. Este
vacío se produce porque el impacto entre lo acaecido y lo vivenciado no pudo ser metabolizado.
Si bien la sintomatología que emerge, tanto en la “vivencia de estrés” como en la “vivencia
traumática”, puede parecer muy similar, su etiología y su dinámica son abismalmente diferentes, por lo
tanto, su tratamiento también lo será.

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Consideraciones finales
Los pacientes físicamente lesionados reciben en forma constante información de su organismo acerca
de la pérdida del equilibrio biológico o funcional en el que se encontraban anteriormente.
El rol del psiquiatra-psicoanalista, en estos casos, es doble: por un lado, acompañándolo a
procesar la información acerca de su estado físico, y por otro, apoyándolo en la aprehensión de
la información ante la cual el mundo externo lo enfrenta.
Lo que puede ser información crucial en un estado de normalidad, en situaciones críticas puede
convertirse en traumatogénica, por la falta de capacidad del paciente de integrar la información
desde el punto de vista cognitivo y emocional, transformándose en más amenazante de lo que ella
es. Por otro lado, ocultar información al paciente que solicita saber, tiene las mismas
características, ya que se lo induce a “llenar ese agujero” dando lugar a que los fantasmas
persecutorios ocupen el vacío, perdurando la amenaza y la angustia.
En estos casos es aconsejable realizar una intervención paulatina acompañada de una actitud
activa por parte del psiquiatra. Lo que no significa siempre medidas de acción, sino que, en
algunos casos, lo activo en la actitud está determinado por la “expectación activa”. Debe tenerse
en cuenta la situación específica del paciente, como también los diversos mecanismos que en el
psicoterapeuta se activan, frente al impacto ante situaciones disruptivas.
En caso de crisis o enfermedades graves, es conveniente evaluar quien es la persona apropiada para
suministrar la información que el paciente requiere del mundo que lo rodea.
La abstención activa por parte de los psicoterapeutas, requiere ante todo respeto por su paciente, por
aquellos que lo rodean, como así también por los profesionales que lo convocan, evitando acciones
impulsivas y compulsivas fruto de sus propias ansiedades.
En el tratamiento aquí presentado, la información a ser suministrada no aportaba en ese momento nada
que favoreciera la recuperación de la paciente.
Se puso en evidencia el preconcepto de que el psiquiatra debe ser quien suministre información al
paciente sobre lo acaecido en su mundo externo, ya que está entrenado específicamente para
conectarse en forma cálida y cercana con ellos. Los autores plantean que la función central del
psiquiatra es la de dilucidar con el paciente la forma específica en que él elaborará dicha información.
Aquí la madre funcionaba como la portavoz válida de la información.
El ojo es el órgano por el cual se satisfacen necesidades escoptofílicas y uno de los que mantiene la
relación con el mundo externo. Su lesión actualiza la castración.
En un primer momento esta paciente luchaba por su supervivencia. Sólo al superar el estado
regresivo en el que se hallaba (regresión en neurosis), está en condiciones de reconocer y elaborar
la información de lo acaecido en el mundo externo. La actitud de holding desarrollada en un principio,

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a través de la presencia y la voz, se articularon con la actitud compensadora de la madre, regulando en
forma artificial y transitoria, la cantidad y calidad de estímulos que llegaban a la paciente. Se logró, en
cierta medida, amortiguar el caudal traumatogénico posibilitando que esto no se transformara en una
“vivencia traumática”.
Bion postula que la madre del lactante posee la capacidad de reverie, posibilitándole transformar las
proyecciones intolerables del niño en elementos psíquicos aceptables.
En este caso, tanto la madre biológica como la hija estaban invadidas por la amenaza. Por lo tanto, la
capacidad de reverie estaba sostenida por la función de la psicoterapeuta.
El holding realizado por la madre biológica de esta paciente se manifestaba en su capacidad de tamizar
lo fáctico que devino en catastrófico. Acompañada por la terapeuta fue percibiendo la capacidad
creciente de su hija de enfrentarse con lo acaecido, recibiendo información en forma paulatina.
La situación disruptiva nos remite a los eventos externos que amenazan la integridad psíquica del
individuo. Esta puede provocar tanto una vivencia de estrés caracterizada por una amenaza permanente
que deviene en angustia señal o en una vivencia traumática producto del vacío, inundada por la
angustia automática. Por lo tanto, no siempre la sintomatología será determinante del desarrollo de la
dinámica del cuadro clínico. Justamente las “vivencias de estrés”, desencadenarán sintomatología más
florida que aquellas producidas por la “vivencia traumática”.
Lo que aparece como sintomático, es decir, alteraciones del sueño, falta de capacidad de
concentración, etc., en muchos casos son mecanismos compensatorios que emergen como intentos de
elaboración. El desencadenamiento de una vivencia traumática, a diferencia de la vivencia de estrés, es
“enfrentarse” con lo intolerable.
Es de suma importancia destacar que no es la cualidad del estímulo en sí lo que le hace adquirir
la característica de traumatogénico. Se trata de una especial combinación, idiosincrática para
cada individuo, entre la cantidad, calidad y significación de la amenaza, así como el momento en
que ocurre, el estado psíquico y físico, su historia y su realidad actual.
Ante situaciones disruptivas el terapeuta, con un entrenamiento basado en su análisis personal, su
supervisión, su formación teórico-clínica, acompañado a la vez por su madurez y experiencia de vida
podrá ejercer su función fuera del marco de su consultorio, sin desvirtuar lo esencial de la clínica
psicoanalítica, la elaboración de lo inconsciente en aras del sostén de la subjetividad en el especial
equilibrio pulsional entre mundo interno y mundo externo.

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Apuntes de Clase:
Expectativa confiada → Confiabilidad de la madre y de la paciente.
Expectativa ansiosa→ en los médicos, que eran demasiado apurados e instructivos.
Abstinencia→ no realizó ningún esfuerzo para que hablara.
Holding→ pura presencia, sin implicar exigencia, hasta que emerja el gesto del paciente. De la
terapeuta.
La actitud terapéutica de acompañar y no actuar compulsivamente es la actitud winnicottiana por
excelencia.
No es el analista ni el médico el que dice verdades sino el paciente, quien soporta o no.
Ruptura de la omnipotencia del narcisismo→ no todo les pasa a los otros, uno también puede morir.
En este caso no solo hay regresión sino también relegamiento (actitud esquizoide). Al no preguntar por
los parientes
La madre se encontraba en holding y handling, porque proporcionaba información a medida que la
paciente lo pedía.

Teórica
Supervisión Trípode
Análisis

La nueva relación Profesional-Paciente (María Carlota Piaggio Picas,


Héctor Fischer)

Un idéntico tipo de lesión en el cerebro de diferentes personas, no produce los mismos trastornos, dado
a la gran multifactoridad interviniente, como ser la causa y tipo de lesión, la forma, el tiempo y la
velocidad de su instauración, la edad, educación, actividades habituales (laborales, culturales, sociales,
físicas) realizadas o limitadas, la condición social, religiosa o racial, su constitución psíquica, como así
también su historia familiar, su folklore, y por qué no su medio geográfico o ecológico.
Durante las primeras entrevistas con el paciente vamos elaborando presunciones y elaboraciones,
basadas en la forma en que se expresan sus malestares, lo que implica una especie de pre-diagnóstico
presuntivo, que también implica semiología, además de reconocer las fallas discursivas que surgen en
su palabra y también en sus silencios.
En toda área clínica existe una suerte de competición entre el valor de la información que aportan los
instrumentos versus los sentidos, en nuestro campo, especialmente los oídos.

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Los estudios técnicos de diagnóstico deberán utilizarse solamente en casos seleccionados y solamente
después de haber realizado un examen clínico a fondo.
La relación profesional-paciente se ha deteriorado al alterarse la calidez y la recíproca confianza entre
ambos, básicamente por los fenómenos de la tecnificación y la industrialización de la Medicina.
Solamente la Clínica Psicológica sostiene la relación, porque en cualquiera de sus líneas teóricas, y
fundamentalmente en el Psicoanálisis, se sostiene que solamente en ese encuentro único e inefable, al
que Lain Entralgo llamó relación cuasi diádica, es posible la cura. El concepto de transferencia,
campo sobre el cual se desarrolla el trabajo analítico, es crucial para el abordaje terapéutico, porque la
misma no es otra cosa que lo que los antiguos y buenos médicos denominaban relación médico
paciente. Los psicólogos clínicos son los que desarrollan y sostienen los dos elementos imprescindibles
para el trabajo con seres humanos, la escucha y la palabra.
El Psicólogo Clínico es el heredero del viejo Médico de Familia, quien cumplía con las premisas de la
función médica que establecía Paracelso, “…a veces curar, muchas veces mejorar, pero siempre
acompañar”. Esta máxima de la medicina, desplazada hoy hacia el Psicólogo Clínico, los autores la
transformaron en “….a veces interpretar, muchas veces comprender y explicar, pero siempre
escuchar”, preámbulo de toda buena relación Profesional-Paciente.

El Equipo Terapéutico en la Práctica Clínica (Ricardo Angelino)

Se considera significativo para la práctica clínica hoy, reflexionar sobre el diseño y configuración de
un Equipo Interdisciplinario con el objetivo en la Salud Mental.
El Equipo es un grupo de trabajo, con estructura y dinámica complejas.
La crisis de la sociedad actual atraviesa a los actores-agentes del Equipo. Como sistema, son miembros
diferenciados pero interdependientes. La crisis los problematiza y, a la vez, los impulsa a instancias
creadoras.

Acuerdos Básicos
Las prácticas de la Psiquiatría y la Psicología Clínica y de otras muchas disciplinas en la conformación
de un Equipo Terapéutico para la Salud Mental, representan distintos desafíos en los planos teóricos
del conocimiento (Epistemología) y en el desarrollo de acciones, que a su vez alimentan y replantean
conocimientos.
El autor se basa en una experiencia de más de 30 años de práctica clínica en los tres sistemas ad

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ministradores de salud: el privado, el público y el de las obras sociales. Incluye también el comunitario
con el trabajo en asentamientos y barrios precarizados en el Conurbano Bonaerense (2º y 3º cordón).
Desde esta realidad desbordante, se concluyó que la alternativa fue y es el abordaje interdisciplinario.
En una sociedad donde la velocidad es la pauta de acción, imperativo de elecciones rápidas en una
llamada sociedad de riesgo, Boudrillard expresa claramente que no es que falten significados, sino que
sobreabundan. Con esto quiere indicar que es funcional a este tipo de percepción u orden de realidad,
el naturalizar y anular las diferencias o contradicciones.
El padecer se descontextualiza y fragmenta cuando la mirada profesional es sólo biológica o sólo
psicológica; o de cualquier práctica que atomice y simplifique.
Pese a la crisis de paradigmas de esta época, aún la Psicología Clínica aporta modelos conceptuales
que desde distintos niveles de comprensión, describen (Ej. Modelo fenomenológico) y explican (Ej.
Modelos dinámicos, profundos) el acontecer psíquico.
La sociedad prioriza a los sujetos como individuos, únicos y competitivos. Los lugares y roles son
acotados y no todos pueden llegar y mantenerse por sí mismos.
Esta internalización de la norma competitiva, lleva a ver al Otro (“profesional”, “paciente”, otro) como
un enemigo o contrincante.
La persona en situación es complejidad biológica, interioridad psicológica y también, producto de sus
relaciones sociales.
Su primera inclusión es en la familia. Familia que como institución tiene una posición mediadora entre
el individuo y la sociedad a la que pertenece. La familia es uno de los determinantes principales de la
socialización de la persona, junto con los modelos socioculturales vigentes, transmitidos por los
medios de comunicación actuales, que a su vez pueden desplazar los modelos y valores aportados por
la propia familia.
La tarea para el Equipo Terapéutico de Salud Mental (Salud Mental como objetivo), se da en un
tiempo, en un aquí y ahora, en un devenir, que tiene historia, que se afirma en un presente y se
proyecta entre esperanzas, incertidumbres y conjeturas.
Desde la constante transformación de la cultura, la Psiquiatría Transhistórica aporta que cada momento
histórico produce y condiciona el sufrimiento psíquico, con emergentes significativos para cada tiempo
histórico determinado.
S. Freud introdujo en 1916 el concepto de “serie complementaria”, dentro del cual se expresan los
componentes genéticos y constitucionales para cada individuo, así como las experiencias infantiles
tempranas, reales o imaginarias, en relación con las figuras asistenciales primarias, generalmente los
padres o quienes ofician de tales, con cadenas que desembocan en la génesis del enfermar.

41
E. Pichón Rivière aporta la cualidad emergente del enfermar, signo de una situación implícita,
subyacente, configurada por una particular modalidad de interacción grupal, la que en ese momento
resulta alienizante”.
Sin perder la distancia operativa, se plantea el compromiso para el Equipo terapéutico, como parte de
la realidad donde debe accionar e interaccionar. Todo accionar implica una valoración y se constituye
en material axiológico. Y cada integrante del equipo trabaja con su propio esquema conceptual
referencial operativo y es válido si cura, entendiendo por cura, aliviar al paciente que padece, sabiendo
que nunca hay una restitución ad integrum, sino que después del diagnóstico operativo o el
tratamiento, va a salir modificado y, tal vez, mas sano.
El Equipo Terapéutico comienza a funcionar desde supuestos básicos comunes a la interdisciplina. Su
accionar está fundado en un acuerdo, donde la persona en situación es actor-agente de estudio,
conocimiento y práctica, tan sujeto de alteridad como aquellos que de él se ocupan y comprometen, en
sus dimensiones biológicas, psicológicas, sociales, culturales, económicas, políticas, históricas y
axiológicas, que condicionan recíprocamente sus libertades, en un tiempo y lugar determinados.
La Salud, en la cual la Salud Mental está comprendida, se concibe como que “el hombre vive
entendiendo y luchando ante los conflictos que la interacción con el mundo físico, mental y social le
imponen, y cuando mediante esa lucha logra resolver los problemas y eliminar sus contradicciones,
aunque para ello deba respetar la situación en la que se encuentra, modificarla o transformarla
totalmente”
La salud es, pues, acordada como la posibilidad de enfrentar situaciones de conflicto, puedan éstas
resolverse o no.

El Equipo Interdisciplinario: un grupo. Estructura y dinámica


El Equipo Terapéutico de Salud Mental parte de un desarrollo interdisciplinario. La interdisciplina
implica dos tipos de práctica:
1. La de investigación→ produce principalmente conocimientos
2. La de constitución de equipos interdisciplinarios asistenciales→ se caracteriza por sus acciones.
Aunque una y otra se implican y retroalimentan.

Epistemológicamente, la interdisciplina cuestiona la causalidad lineal.


Trata sobre el enriquecimiento de la comprensión de la realidad a través de diferentes aportes y niveles
de conocimiento y encare. No acepta la fragmentación del fenómeno de estudio.
Hacer interdisciplina no es, simplemente, ligar disciplinas, sino articularlas.

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Liga a un grupo, como el Equipo Terapéutico, el compartir un tiempo y un espacio, condición para el
encuentro y la interacción. Pero es más importante articular que ligar.
El estar articulado es la condición de existencia de este tipo particular de grupo, el Equipo Terapéutico
como tal. Y lo que articula es la mutua representación interna o grupo interno, un recíproco proceso
compartido en el que se tienen en mente los unos a los otros integrantes del equipo. Cada uno tiene su
lugar en la interioridad del otro. O sea, en el mundo interno, tiene cada cual su lugar psíquico. Es el
estar inscripto en la interioridad del otro. Hay una internalización recíproca.
La estructura grupal del equipo interdisciplnario, provee márgenes de maniobra a los actores, quienes
mediante su accionar, reformulan códigos, reglas, representaciones e imaginarios

El encuadre operativo para el Equipo Interdisciplinario comprende:

1. Definir mínimamente una filosofía de encare→ Implica una base mínima ideológica consensuada
entre sus participantes, que constituye el marco referencial común. Son acuerdos y definiciones
elementales acerca de lo que los agrupa y preocupa.
2. Recursos Humanos y Materiales→
a) Recursos Humanos: Actor-Agente, integrantes del equipo interdisciplinario para la Salud Mental.
Enumeración de los mismos. Implica nombrar los perfiles profesionales, surgidos de una
multireferencialidad teórica para necesidades concretas.
b) Recursos Materiales: Lugares, ámbitos particulares, medios técnicos, etc., para las diferentes
acciones a desarrollar.
c) Asociación por participación: El Equipo no está aislado. Su concepción intra e intersubjetiva, da
paso a lo transubjetivo con la posibilidad de ampliar su campo interaccional. Otros grupos, otras
instituciones, se plantean con una metodología de participación.
Ej.: El Equipo de Salud sale a la comunidad y desarrolla con ella, acciones. Otras instituciones, como
las de enseñanza, programan conjuntamente.
3. Resultados→ En un lapso determinado, se ven los resultados de las acciones emprendidas.
4. Evaluación→ Se evalúan los resultados finales del punto anterior, así como la consistencia y
viabilidad de cada uno de los puntos de organización (Filosofía de encare, Recursos, Asociación por
participación). De acuerdo con las conclusiones de estas evaluaciones, se ratificarán o rectificarán los
aspectos positivos o negativos verificados. Y hasta el mismo tipo de evaluación puede ser criticado.

43
Sobre la Clínica Psicoanalítica (Windaus)

En 1925, en “Las Resistencias contra el Psicoanálisis”, Freud dejó constancias de las resistencias que
su clínica suscitaba: la tendencia hacia lo biológico y la tendencia hacia lo filosófico. Ambas
dislocaciones eran, según Freud, más soportables que correr los riesgos del abordaje y descubrimientos
de la verdadera razón del padecimiento humano: el Inconsciente.
Se hace posible pensar la clínica en el seno de una metapsicología. Pensamos, también, al aparato
psíquico en sus movimientos constitutivos.
La autora plantea que debemos entender el Edipo como la encrucijada donde Edipo da muerte sin
saber a Layo.
El intento como analista es recopilar una historicidad constitutiva de la realidad, lo cual implica las
vicisitudes de los movimientos pulsionales, investimentos y contrainvestimentos, las orientaciones y
fijaciones del deseo, el mundo de los objetos, los precipitados identificatorios con un concepto basado
en una temporalidad que es la retroactividad.

Las enseñanzas de los pacientes graves y del análisis de niños se comportan en sí mismas como
ejemplificadoras de ciertas cuestiones:
1. La existencia del Inconsciente (Freud nos recomendaba analizarnos de tanto en tanto,
simplemente para no olvidar esto), el cual es sexual, infantil y reprimido, y siempre en el
seno del conflicto inter o intrasistémico, o con la realidad externa;
2. La constitución progresiva por una parte y compleja y heterogénea por otra del aparato
psíquico. De allí la necesidad de pensar al aparato como abierto;
3. Esa constitución pensada diacrónicamente, existe en relación al otro de esa constitución;
4. La escisión en el Yo en vías de constitución, la fuerza insoslayable de la sexualidad infantil
y las vicisitudes de los movimientos represivos o fallidamente represivos o sus esfuerzos de
contrainvestimiento.

Esta es una realidad que cualquier paciente neurótico despliega en la clínica. Es importante el
diagnóstico metapsicológico en relación a las vicisitudes de la constitución del campo analítico mismo.
En las neurosis, frecuentemente el campo conceptualizado por Freud se muestra suficiente para el
proceso terapéutico. En otras patologías se trata de reflexionar sobre la necesidad de introducir
variables que, sometidas a un proceso de verificación, se constituyen en constantes.

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A la metapsicología freudiana, la pensaremos también desde el eje diacrónico con los conceptos
más actuales de historicidad, ya investigado por Freud en los sueños, los recuerdos encubridores, y
construcciones. Pero todo ello lo entendemos necesariamente en el vínculo con el otro.
El otro es un otro encarnado. Todo ello remite, una vez más, a un aparato abierto.
Los pacientes graves ponen a prueba, como decía Winnicott, “un analista que sepa jugar”, o que pueda
dejarse “usar”, porque se trata de aceptar una puesta en juego de nuestro lugar, pero también de
nuestro ser más íntimo.
Con los niños y con pacientes graves toma peso la necesidad de una praxis creadora. Se trata de
sostener el riesgo del gesto espontáneo.
La teoría no puede anteceder rígida y formalmente al analista, la teoría está con él. Piera Aulagnier
decía que la atención flotante tenía un estatuto de teorización flotante.
La teoría de que el analista disponga ilumina un campo de escucha que puede ser fecundo o reducirse a
la luz de una linterna.
“El maestro señaló la luna y los discípulos se quedaron mirando el dedo”.

El analista se va construyendo entre:


1. La historia de su formación como analista
a. Sus teorías de aparato psíquico;
b. Su psicopatología;
c. Sus maestros y supervisores.
2. Su historia como paciente:
a. Su análisis, es decir, su historia y la de sus padecimientos.

La clínica puede ser pensada como un puente posible entre:


1. Ese analista singular;
2. Su paciente;
3. La historia de la constitución del campo analítico singular que dará lugar a un proceso
analítico también singular.

El analista está instalado por los bordes internos o externos de ese puente, las más de las veces en
forma dialéctica, cómoda y movible pero también muchas veces haciendo tope, con lugares
resistenciales, contraidentificatorios, o también por estrecheces de la teoría.

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Apuntes de Clase:
1. Lógica del desamparo (sin símbolo, sin cuerpo)
2. Lógica narcisista
3. Lógica edípica
4. Lógica de la socialidad abierta
Estas lógicas no se cierran para que se abra la otra, sino que van dejando huellas. Algunas se resuelven
mejor (dando lugar a la neurosis). Los estancamientos generan defensas más o menos progresivas. Se
trata de lógicas que engolfan.

Si el aparato psíquico cuenta con “capital” previo, la serie de transformaciones que advienen serán más
exitosas que las de un aparato endeble.
En los niños las capacidades simbólicas son diferentes (no es lo mismo un niño de 3 años que uno
de 8).
La autora propone pensar la clínica en el seno de la metapsicología.
La clínica es el campo entre el analista y el paciente. Es el puente y la historia de la constitución del
campo analítico que dará lugar a una lectura singular.

Piera Aulagnier, frente a la pregunta: ¿cómo entender el Edipo?, plantea que Edipo es un exiliado.
El intento como analistas es, entonces, recopilar la historicidad (deseo, objetos).

1. Existencia del ICC→ La existencia del ICC sólo aparece en análisis. Entonces, hay que
analizarse para recordar que el ICC existe. El ICC es sexual y reprimido. Esto es lo que trataremos
de instaurar.
2. Constitución progresiva del AP→ Corrientes de la vida psíquica que actúan en forma
simultánea (narcisista, masoquista). Esto da cuenta de alguno de los pilares de la resistencia. De ahí
la necesidad de pensar el AP como “abierto”.

Suceso Suceso
A B

Lo resignifica y reconsidera
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Sobre Psicoterapias –Linder

Método Psicoanalítico ≠ Técnica Psicoanalítica


 Asociación Libre Aquellos procedimientos fácticos que
 Atención Parejamente Flotante el terapeuta debe instrumentar para
 Regla de abstinencia que el método funcione.

El autor plantea que nuestra ética de analistas debiera constituir una apelación constante a este cuidado
ético de la vida del otro, al tiempo que con humildad recordar nuestras limitaciones.
El estudio y conocimiento nos pueden ayudar siempre que partamos de un terapeuta que se haya
psicoanalizado, y que quiera verse protegido con un poco más de tales yerros a los que todos estamos
expuestos.

Concepto de psicoterapia y de psicoterapia psicoanalítica


Freud planteó, en 1918, que “…es muy probable que en la aplicación de nuestra terapia a las masas
nos veamos precisados a alear el oro puro del análisis con el cobre de la sugestión directa, y quizás el
influjo hipnótico vuelva a hallar cabida, como ha ocurrido en el tratamiento de los neuróticos de
guerra. Pero cualquiera que sea la forma futura de esta psicoterapia para el pueblo, y no importa qué
elementos la constituyan finalmente, no cabe ninguna duda de que sus ingredientes más eficaces e
importantes seguirán siendo los que ella tome del psicoanálisis riguroso ajeno a todo partidismo”.
Ningún análisis podría llegar a estar exento de porciones de psicoterapia, para permitir que éste
prosiga. Determinadas maniobras, determinados hechos dentro del análisis son a veces responsables de
que éste prosiga exitoso cuando de otra manera se hubiera cancelado. Estas maniobras muchas veces
quedan fuera de lo que se podría definir como el análisis ortodoxo y sin embargo lo tornan exitoso. En
todo caso, lo que tal vez al analista le sea exigido sea que en todo momento sepa de qué se trata o
pueda dar cuenta de qué es lo que está haciendo.
El terreno de la psicoterapia es un terreno distinto del psicoanálisis que tiene autonomía y una
conceptualización que lo sustenta. Permite establecer el concepto de psicoterapia psicoanalítica y
poder dar cuenta de los instrumentos con que opera.
El autor toma la definición de psicoterapia de Coderch:
“La psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicológica que se desarrolla entre un
profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de sus perturbaciones emocionales,
se lleva a cabo de acuerdo con una metodología sistematizada y basada en determinados fundamentos
teóricos, y tiene como finalidad eliminar o disminuir el sufrimiento y los trastornos del

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comportamiento derivados de tales alteraciones, a través de la relación interpersonal entre el
terapeuta y el paciente”.

Hay un marco teórico que subyace en el intercambio producido en el terreno de la psicoterapia. La


psicoterapia es aquella relación interpersonal de ayuda que se lleva a cabo de acuerdo con reglas
técnicas fundadas en una doctrina acerca de la génesis y evolución de los fenómenos psicológicos, que
pueden presentar los pacientes a los que se intenta ayudar. Según sean estos postulados, hipótesis de
trabajo, pautas técnicas, etc. así podrán distinguirse las distintas variedades de psicoterapias.
Psicoterapia es aquel procedimiento que pretende resolver el conflicto intrapsíquico (neurosis) a través
de la relación interpersonal entre la persona que lo sufre y un experto en este tipo de ayuda.
La psicoterapia psicoanalítica es aquella que se funda tanto en las estructuras conceptual y teórica
como en su metodología operativa, en el cuerpo de doctrina psicoanalítica.
En algunos casos el Yo no está muy dañado y cuando existen otras condiciones favorables, la
intervención prescrita puede consistir en un intento de resolución básica del conflicto mismo. Para
esto, en los casos susceptibles de tratamiento, el psicoanálisis ofrece las mayores posibilidades de
éxito. Pero puede suceder que el paciente no posea los recursos de personalidad apropiados para el
psicoanálisis; o puede que necesite una ayuda de apoyo mayor que la aconsejable durante el
psicoanálisis; o puede que su problema parezca menos grave y posiblemente más superficial que los
problemas de muchos otros; o puede que tenga un historial de rápida reacción a la descompensación
neurótica parcial; o, por el contrario, puede que su problema sea tan grave y tan urgente que no haya
tiempo para los procesos lentos y graduales del análisis. En estos casos, el psiquiatra debe concentrarse
en uno o más componentes del conflicto o intentar fomentar una solución nueva y más efectiva. El
psiquiatra puede dedicarse a reforzar intencionalmente las fuerzas defensivas del Yo o del Superyó con
el fin de reducir los impulsos que buscan expresión y que estimulan el conflicto y la ansiedad.
Puede darse también el caso de un paciente desorientado temporalmente a consecuencia de ciertos
problemas emocionales graves. Con una cierta dirección, apoyo y clarificación de las cuestiones por
parte del psiquiatra, el paciente podrá volver a encontrar su camino sin demasiada dificultad. Está muy
claro que este tipo de situaciones exige un tratamiento distinto del psicoanálisis.

Antecedentes
En “Estudios sobre la histeria (1985)”, Freud refiere el caso “Catalina”, la primera psicoterapia breve
de orientación analítica. Freud reproduce el diálogo entre él y Catalina de una manera que revela la
historia clínica, sus propias intervenciones diagnósticas e interpretativas, y las respuestas de Catalina.

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Freud refiere aquí que un seguimiento de Catalina habría sido importante. Las circunstancias lo
impidieron, por lo cual no sabemos cuáles fueron los efectos a largo plazo de este análisis “breve” de
Freud.
Durante la Primera Guerra Mundial, y luego de ella, se hizo necesario pensar en terapias analíticas más
breves, debido a dos factores. Uno de ellos, que sería el factor interno, tendría que ver con el hecho de
que a medida que se realizaban tratamientos, surgían nuevas dificultades y resistencias que
complejizaban y prolongaban el análisis.
El otro, el externo, tenía que ver con la necesidad social de tener la terapia analítica al alcance de
sectores cada vez más amplios de la sociedad. Freud, en el 5° Congreso Psicoanalítico Internacional de
Budapest, plantea que en la aplicación popular de los métodos psicoanalíticos deberán mezclar el “oro
puro” del análisis con el “cobre” de la sugestión directa. Pero, aclara, cualesquiera que sean la
estructura y composición de esa psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces
continuarán siendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente dicho, riguroso y libre de
toda tendencia.
Ferenczi aceptó el desafío. Esperaba resolver algunos de los problemas del psicoanálisis propiamente
dicho y encontrar la manera de acortar el tratamiento: a la pasividad del analista oponía la siguiente
actividad: prevenir o prescribir ciertos tipos de conducta.
En 1925, Ferenczi y Rank publicaron un estudio descriptivo crítico actualizado de los procesos
psicoanalíticos terapéuticos. Centraron su atención en las experiencias emocionales del paciente en
análisis con el propósito de corregir el énfasis aún excesivo que se ponía en el insight cognitivo a
través de la reconstrucción genética. Pensaban que bastaba con volver a experimentar los conflictos
infantiles en la neurosis de transferencia. No hacía falta esperar a que reaparecieran los recuerdos
infantiles.
Es con la Segunda Guerra Mundial, con la inmensa necesidad de técnicas psicoterapéuticas breves, que
se relanza esta temática.
En 1956 Alexander y French plantean, entre otras cosas, su fuerte oposición al análisis intelectualista,
priorizando la importancia de lo emocional y afectivo en el seno del proceso analítico. Llegan así al
concepto tan conocido de “experiencia emocional correctiva”.
La importancia que se le depara al yo, es muy marcada en estos autores. Y tal importancia parece
consonante con la de Freud de 1937 (Análisis terminable e Interminable) donde, al final de su vida y
de su obra, plantea el concepto de “alteración del yo” como factor pronóstico del análisis. Freud
planteaba que, para que la terapia analítica tuviera un cierto pronóstico de éxito, no sólo el factor
traumático, la hiperfuerza pulsional sino también la alteración del yo incidiría en el pronóstico.

49
El tratamiento psicoanalítico es una parte del desarrollo del yo del paciente. Todo terapeuta bien
adiestrado desde el punto de vista psicodinámico estará de acuerdo en que bajo la influencia de las
experiencias emocionales e intelectuales sufridas en el diván, el paciente deviene capaz de tener
experiencias beneficiosas en su vida y que las conquistas terapéuticas resultan en parte de estas
experiencias en la vida.
Las sesiones analíticas pueden considerarse como agentes catalíticos que aceleran y hacen posibles las
nuevas relaciones y experiencias. La influencia sobre el yo de estas experiencias de la vida diaria es
igual y a menudo mayor que la de las sesiones mismas.
Las consecuencias prácticas del hecho de considerar al proceso terapéutico limitado a las sesiones, son
varias. Entre ellas, mantener una frecuencia semanal de sesiones alta cuando no sería necesario y las
sesiones semanales podrían ser suficientes; la prolongación de los tratamientos; el temor a interrumpir
los mismos cuando en verdad sería oportuno hacerlo; y también del uso resistencial de la frecuencia
diaria de sesiones toda vez que el paciente las use para evitar experiencias en su vida, remplazándolas
por las seguras experiencias de la sesión.
La verdadera conquista terapéutica consiste en el adecuado dominio que el paciente logra (en relación
transferencial) de un conflicto emocional antes insoportable. Recordar la experiencia traumática
original puede considerarse como inicio de un progreso. Esto demuestra que durante el tratamiento ha
aumentado la capacidad de su yo para afrontar cierto tipo de constelación emocional abrumadora.
La “experiencia emocional correctiva” es un tipo de experiencia emocional y constituye el factor más
importante en todos los tipos de terapia de profundidad.
Pueden lograrse resultados terapéuticos sin que el paciente recuerde todos los pormenores importantes
de su historia pasada. El paciente no sufre tanto por sus recuerdos como por su incapacidad de resolver
los problemas reales que le confrontan en ese momento.

Tipos de intervención
Coderch menciona seis tipos de intervención que el terapeuta puede realizar:

1. Sugestión Corresponden nítidamente a las


2. Abreacción
3. Aconsejamiento psicoterapias de apoyo.
4. Confrontación Corresponden nítidamente a las Forma de transición
psicoterapias psicoanalíticas. correspondiente tanto a
las psicoterapias de
apoyo como a las
psicoterapias
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psicoanalíticas.
5. Clarificación
6. Interpretación

1. Sugestión→ Freud define la sugestión de la siguiente manera: “…por sugestión es preciso


comprender lo que con Ferenczi hemos descubierto ahí: el influjo sobre un ser humano por medio de
los fenómenos transferenciales posibles con él. Velamos por la autonomía última del enfermo
aprovechando la sugestión para hacerle cumplir un trabajo psíquico que tiene por consecuencia
necesaria una mejoría duradera de su condición psíquica”.
El uso de dicha influencia en el curso del psicoanálisis tiene como finalidad hacerle cumplir al paciente
un trabajo psíquico, como lo es sin duda, el vencimiento de la resistencia, el hacer consciente lo
inconsciente. Sólo de este trabajo provendría la mejoría duradera de su situación psíquica. Y este
recurso pertenece a las psicoterapias de apoyo o bien a las intervenciones de apoyo en determinados
momentos de un psicoanálisis.
Coderch la caracteriza como aquel instrumento técnico que pretende provocar un cambio directo,
como pueden ser la desaparición de los síntomas que aquejan al paciente y de formas de
comportamiento indeseables, o bien la aparición de sentimientos, conductas, pensamientos, etc., que se
consideran beneficiosos. La sugestión se utiliza, también, para tratar de facilitar la adaptación del
sujeto a la realidad, ayudarle a tolerar ansiedad o alguna clase de dolor, animarlo a luchar contra sus
dificultades y tratar de hallar nuevas soluciones, etc.

2. Abreacción→ La abreacción, como técnica, consiste en facilitar al paciente la descarga emocional


de sus afectos, a través de la verbalización de aquellos hechos y circunstancias que se hallan ligados,
consciente o inconscientemente, a los mismos. El autor propone ampliar esta definición, haciéndola
extensiva a aquellas emociones que son perfectamente conocidas y conscientes por parte del paciente,
pero cuya expresión debe quedar habitualmente bloqueada a causa de las reglas sociales y formas
usuales en el trato convencional.
Esta técnica será sumamente indicada en aquellas vivencias de gran contenido traumático no
necesariamente inconscientes, las cuales no han tenido posibilidad de ser descargadas. El hacerlo,
posibilita un reajuste de los procesos psíquicos y la integración de vivencias en el devenir psíquico del
sujeto. Vivencias altamente traumáticas como la de la tortura, no permanecen inconscientes pero
silenciadas y evitadas. Se trataría de un medio de defensa del yo.

3. Aconsejamiento→ Este recurso podría considerarse una variedad de influencia por transferencia, es
decir, sugestión. Obviamente, no privando al paciente de su autonomía, su libertad y decisión.
51
4. Confrontación→ La confrontación ha de utilizarse para mostrar al paciente la existencia de
contradicciones, más o menos evidentes o encubiertas, en el interior de su comunicación verbal, o
entre ésta y su comportamiento, o entre distintas formas de comportamiento. Al dirigir la atención del
paciente hacia sus propias palabras o su comportamiento, el terapeuta promueve en aquél la capacidad
para disociar una parte de su yo a fin de que, distanciándose de la vivencia inmediata, sea capaz de
observar y enjuiciar con cierto grado de objetividad. Por tanto, la confrontación es, también, una forma
de enseñar al paciente a trabajar en psicoterapia, es decir, a esforzarse por lograr un mayor
conocimiento de sí mismo.

5. Clarificación→ La clarificación es utilizada siempre que, aún sin pretender llevar al conocimiento
del paciente su inconsciente, sí se intenta que éste adquiera el máximo conocimiento de sí mismo en lo
que se refiere a los niveles consciente y preconsciente de su personalidad.
De alguna manera, es como si el terapeuta realizara una elaboración mental de la comunicación del
paciente, de manera que se la devuelve con palabras más comprensibles, liberada de componentes
accesorios o circunstancias que pueden esconder o distorsionar su significado y, al mismo tiempo,
atemperada en sus aspectos ansiógenos y hecha más tolerable.

6. Interpretación→ Se incluye aquí tanto la interpretación como la construcción. Trabajan con material
reprimido que movilizarán las resistencias típicas de lo inconsciente, resistencias clásicas de todo
proceso analítico.

Diferencias entre Psicoterapia Psicoanalítica, Psicoanálisis y Psicoterapia de Apoyo

Coderch define como psicoterapias de apoyo aquellas que, a través de uno u otro procedimiento, se
dirigen a reforzar las defensas contra el conflicto, en oposición a la psicoterapia psicoanalítica, se

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dirigen a reforzar las defensas como una forma de conseguir que las fuerzas psíquicas en conflicto
puedan ser puestas a disposición del yo.

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Psicoterapia Psicoanalítica Psicoanálisis Psicoterapia de Apoyo
Se verbaliza la transferencia, En el dispositivo analítico es
pero no se fomenta la neurosis alentado el desarrollo de esta

Uso de la transferencia de transferencia. neurosis artificial que es la


neurosis de transferencia.

El análisis de los problemas que El análisis de las transferencias


el paciente tiene con otras para con el analista.
personas y dentro de sí mismo.
Principal objeto de interés El análisis para con el terapeuta
es una cuestión accesoria.

Será de indicación en todos los Toda vez que una psicoterapia


casos en que por diversos psicoanalítica no pueda
motivos (crisis graves y efectuarse, por diversos
urgentes, dificultades físicas motivos, nos queda la
Indicaciones para acceder a un lugar posibilidad de efectuar una
adecuado, falta de disposición psicoterapia de apoyo:
de tiempo o la no disposición oligofrenias, demencias,
del paciente) imposibilitan un cuadros seniles no pasibles de
psicoanálisis. otro abordaje, etc.

54
El principio de la experiencia emocional correctiva

Alexander nos señala que, en toda psicoterapia etiológica, se trata de re-exponer al paciente en
circunstancias más favorables a situaciones emocionales que no pudo resolver en el pasado. La situación
favorable es la transferencia.
Allí se repetirá el cliché que nuestra historia infantil nos depara a la luz de nuestras series complementarias.
Aparecerá la repetición y la toma de conciencia de la misma. Pero el conflicto transferencial es menos
intenso, de ahí lo favorable. Y también la actitud diferente del terapeuta, ceñida a su encuadre tendrá dos
consecuencias fundamentales:
1. Favorecer la toma de conciencia de la repetición fiel a la historia sexual infantil reprimida pero no a
la realidad del terapeuta alineado en su encuadre;
2. Esta actitud permite reditar las viejas experiencias, pero encuentra aspectos nuevos en las respuestas
terapéuticas que le permiten al paciente elaborar salidas a la conflictiva diferentes de las que debió
encontrar bajo el sojuzgamiento de la dependencia infantil.

Alexander apaleaba a la vivencia que acompañe al mejor discernimiento del inconsciente y esta revivencia
en la transferencia del conflicto o bien afuera de la sesión, sumada a la diferente reacción del terapeuta o del
otro, constituirá lo que se denomina experiencia emocional correctiva.

Relaciones entre psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis


Según Coderch, existen tres posturas en relación a este tema. La posible articulación entre psicoterapia
psicoanalítica y psicoanálisis dependerá en gran medida de la concepción que sobre el análisis tengamos.
1. Gran número de autores niegan a la psicoterapia psicoanalítica toda capacidad de modificar las
estructuras psíquicas y afirman que todo cambio o mejoría sintomatológica que pueda advertirse
en el curso de la misma se debe únicamente a la sugestión.
2. Otros autores juzgan que la psicoterapia psicoanalítica, aun cuando deriva del psicoanálisis en su
teoría y sus métodos, tiene su propio campo de acción, su técnica específica y sus objetivos
propios, y que éstos últimos, si bien no tan amplios y ambiciosos como los que pueden alcanzarse
en un tratamiento psicoanalítico, poseen unas características que le son peculiares, logran
modificaciones significativas y en la estructura psíquica y en la conducta, admiten cierto grado de
validación y no deben ser confundidos con los efectos de la simple y pura sugestión. La opinión
de Coderch coincide con la de estos autores. La psicoterapia psicoanalítica se halla en un punto
intermedio entre el psicoanálisis y las psicoterapias de apoyo y directivas, sin poder alcanzar las
profundas y fundamentales modificaciones del primero, ni limitarse a los resultados, tal vez

55
rápidos, pero únicamente sintomatológicos, superficiales y, con frecuencia, temporales de las
segundas. En ella, las metas ocupan una situación intermedia entre la rápida y superficial
resolución sintomatológica y los cambios en la estructura psíquica, y las técnicas son, en algún
sentido, intermedias: interpretación de la transferencia sin proponerse provocar una neurosis
transferencial regresiva; interpretación como principal instrumento del terapeuta, etc.
3. Aquellos que no establecen ninguna diferencia entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica.
Para éstos, cualquier tipo de psicoterapia que parta de los postulados psicoanalíticos, que tenga en
cuenta las resistencias y que intente manejar de alguna forma la transferencia, es psicoanálisis,
sean cuales fueren las variantes metodológicas introducidas y las técnicas empleadas para este
manejo de la transferencia. Consideran que las modificaciones introducidas son beneficiosas para
la técnica psicoanalítica y que cualquier intento de distinción entre psicoanálisis y psicoterapia
psicoanalítica es puramente convencional e indeseable.

Alteraciones del Yo
Una de las objeciones que siempre se le han hecho al campo de las psicoterapias, es la de haber puesto el
acento, de modo excesivo en el yo. Sin embargo, Freud mismo, al final de su obra fue quien primero
reconoció en lo que denominó “alteración del yo” un factor límite al análisis y a ser desarrollado por los
psicoanalistas.
La situación analítica consiste en aliarnos nosotros con el yo de la persona objeto a fin de someter sectores
no gobernados de su ello, o sea, de integrarlos en la síntesis del yo. El yo, para que podamos concertar con él
un pacto así, tiene que ser un yo normal.
El yo no aparece solamente como el polo defensivo en el conflicto, sino como un sistema motivante, al decir
de Freud. Se requerirá trabajar sobre él.
Freud plantea que el yo persiste alterado en su deformación perceptual aun resuelto el conflicto a menos
que trabajemos sobre él.
Durante el tratamiento, agrega Freud, nuestro empeño terapéutico oscila en continuo péndulo entre un
pequeño fragmento de análisis del ello y otro de análisis del yo. En un caso queremos hacer conciente algo
del ello; en el otro, corregir algo en el yo.
El efecto terapéutico se liga con el hacer conciente lo reprimido en el interior del ello; preparamos el camino
a este hacer consciente mediante interpretaciones y construcciones, pero habremos interpretado sólo para
nosotros, no para el analizado, mientras el yo se aferre al defender interior, mientras no resigne las
resistencias.
Un análisis no debería ser traumático dado que la noción de ir por capas lo posibilita así.
Desde el pensamiento freudiano y desde la clínica parece clara la necesidad de trabajar sobre el Yo para
tratar de resolver las alteraciones impuestas por el proceso defensivo y fortalecerlo, para poder acoger en su
seno aquello que el yo inmaduro, por resultarle insoportable, debió reprimir, desconocer. Ahora con el

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fortalecimiento yoico producto de la labor analítica se podrá soportar lo insoportable y poder intentar darle
una salida diferente de aquella, de los años tempranos del desarrollo psicosexual.
Entendemos por “alteración del yo” la divergencia respecto de un yo normal ficticio que aseguraría al
trabajo psicoanalítico una alianza de fidelidad inconmovible.

Concepto de foco
Se refiere a focalizar en un aspecto de la problemática. Para French, el conflicto focal es preconsciente, el
más cercano a la “superficie” en un momento dado, y explica la mayor parte del material clínico de una
sesión terapéutica determinada. En el conflicto focal, los impulsos se condensan en un único conflicto y
luego se descargan en las verbalizaciones y las producciones del paciente. La estructura esquemática de un
conflicto focal es: un motivo perturbador (un impulso o un deseo) está en conflicto con un motivo reactivo
(una respuesta del superyó o del yo), lo cual crea la necesidad de encontrar una solución (una fórmula de
transacción adaptativa o defensiva). Los conflictos focales derivan de conflictos nucleares más profundos y
tempranos. Es probable que estos conflictos nucleares se originen durante períodos cruciales del desarrollo
al comienzo de la vida.
Estos permanecen en su mayoría latentes, reprimidos o “resueltos”; uno de ellos se activa (o ha permanecido
activo) y constantemente parece estar subyacente a la conducta con el aspecto de conflictos focales, que se
pueden identificar como variaciones sobre un mismo tema.
Se trata de trabajar la conflictiva derivada del conflicto nuclear, con vistas a lograr una progresiva
flexibilización del yo que no elude en modo alguno la necesidad o conveniencia de un análisis pero que
permite incidir terapéuticamente allí donde este no es posible.

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