HISTORIA CLÍNICA PARA EL ADULTO MAYOR

Fecha: _____________________

Información del paciente

Nombre: _____________________________________________ Edad: ______ Fecha de Nacimiento: ____/____/____

Sexo: Femenino Masculino Estado civil: Soltero Casado Viudo Divorciado # de hijos: _____

Domicilio: __________________________________________________ Ocupación: ____________________________

Antecedentes patológicos familiares: _______________________________ Operaciones: _______________________

P.A.: ___________ Temperatura: ___________ Pulso: _____________

Razón de la consulta: _______________________________________________________________________________

1. EVALUACIÓN FÍSICA

a. Antropometría

MEDICIÓN INICIAL FINAL

Peso Actual
Peso Habitual
Talla
IMC
Pliegue tricipital
Pliegue bicipital
Circunferencia de brazo
Circunferencia abdominal
Circunferencia de cadera

b. Bioquímica

RANGO
EXAMEN RESULTADO BAJO NORMAL ALTERADO
Glucosa
Colesterol
TGC
LDL
HDL
Hemoglobina
Hematocrito
Albumina
Proteínas totales
Linfocitos

c. Clínica
Aspecto general (Cabello, ojos, piel, uñas, labios, lengua, etc.)

Cabello: _______________________________________________________________________________
Ojos: _________________________________________________________________________________
Piel: __________________________________________________________________________________
 Uñas: ___________________________________________________________________________________
Labios: ___________________________________________________________________________________
Lengua: __________________________________________________________________________________
Otros:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

d. Dietética

¿Cuántas comidas come al día? __________ ¿Quién prepara sus comidas?_____________________________

¿Come entre comidas? ___________ ¿Qué come?_________________________________________________
Alimentos que le causan malestar: ______________________________________________________________
Alimentos preferidos: ________________________________________________________________________
Toma algún suplemento: ____ ¿Cuál?______________ Dosis _____________ ¿Por qué?__________________
Consumo (frecuencia y cantidad):
Alcohol_______________________ Tabaco _______________________ Café __________________________
Alergias alimentarias: SI NO 1. ______________________ 2. ____________________________
Apetito: Bueno Malo Regular
Dieta Habitual:

Desayuno

Colación

Almuerzo

Colación

Cena

Cantidad de vasos de agua que toma al día ______________

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

ALIMENTOS DIARIO INTERDIARIO SEMANAL MENSUAL

LÁCTEOS
LECHE
YOGURT
QUESO
 CARNES
POLLO
PESCADO
RES
PAVO
HUEVO
CEREALES
MENESTRAS
TUBÉRCULOS
FRUTAS
VERDURAS
GRASAS

2. DIAGNÓSTICO

Problema______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________________________________relacionado con ________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________evidenciado por ______________________________

3. INTERVENCIÓN

Problema nutricional a priorizar: __________________________________________________________________

Objetivos:

 Controlar…
 Lograr que…
 Incluir….
 Eliminar…
 Monitorear…

Estrategias:

4. MONITOREO