GENÉTICA

Cuando un embarazo no sale bien, se quieren buscar las explicaciones. Si son médicas, probablemente es más fácil explicar a la
paciente el por qué se presentó, no así cuando se trata de anomalías, defectos, síndromes de los que no se tienen explicaciones
claras.
Es importante tener claro que hay una diferencia entre tamizaje y diagnóstico. En C.R. no se tiene la opción de la interrupción del
embarazo como un derecho que tenga la paciente, es un asunto muy debatido. Sin embargo se tiene la obligación de dar el
pronóstico de estos niños.
La importancia de esta clase radica en la clínica principalmente.

ANOMALÍA CONGÉNITA
 Concepto que debe aplicarse a una anomalía anató mica que está presente en el momento del nacimiento.
 Ejemplos: anencefalia, atresia esofágica, malformación cardíaca, valvas uretrales posteriores.
 En nuestro país el US se introdujo hace unos 35-40 años. Al advenir este empieza a hacerse el diagnóstico de
todo lo que son anomalías, defectos grandes o pequeños. Se volvió entonces una práctica muy común y con esto
empezaron a surgir demandas, pues quien se dedica a esto necesita experticia.

DEFECTO CONGÉNITO
 En algunas ocasiones es utilizado como sinónimo de anomalía congénita, pero esta categoría incluye también a
las anomalías metabólicas y funcionales.
 Ejemplo: enfermedades metabólicas, enfermedad del Jarabe de Arce, hipotiroidismo.

ANOMALÍA MENOR
 Por definición no interfiere de manera importante con la viabilidad, calidad de vida o con el bienestar físico.
 15% de todos los recién nacidos. Ejemplos: apéndice pre-auricular, polidactilia.
 Aquellos rasgos que se presentan en una frecuencia aproximada del 4% de una determinada población son
consideradas variantes normales. Por ejemplo un útero en retroversoflexión, camanances, asimetrías,
conglutinación de labios.
 Aquellos recién nacidos que tienen una única anomalía menor tienen muy pocas probabilidades de tener
además una anomalía mayor.
 Es poco frecuente que un recién nacido tenga dos o más anomalías menores, de ser así es muy probable que
tengan también una mayor incidencia de anomalías mayores.
 Debe considerarse el fenotipo de los padres, no siempre un hallazgo físico extraño es una anomalía.
 Aunque no amenacen la vida, pueden tener influencia desde el punto de vista estético, siempre debe
considerarse.
 Así como se toma con mucha seriedad el uso del US para diagnosticar, debe educarse a las pacientes sobre las
limitaciones del mismo, estas anomalías siendo un ejemplo de las cosas que se le pueden escapar.

ANOMALIA MAYOR
 Necesita intervención médica o quirúrgica o tiene relevancia en la cosmética del paciente. Ejemplo: atresia
esofágica.
 Muchas se pude corregir, pero pueden arrastrar comorbibilidad.
 2 al 3 % de todos los recién nacidos.
 Son responsables de la ¼ parte de toda la mortalidad perinatal.
 Contribuyen con la 1/3 parte de los internamientos pediátricos.
 Constituyen la causa mas frecuente de mortalidad infantil.
 Quinta causa potencial de muerte antes de los 65 años de edad.
 Es importante comunicar muy bien el pronóstico cuando este es adverso, no ofrecer falsas expectativas.
 Si la madre tiene una malformación cardíaca, aparte de tener un buen US morfológico, el niño idealmente
debería tener un ecocardiograma aproximadamente a la semana 22.
 Debe tenerse claro un plan acorde con los hallazgos. ¿Cuál es el mejor lugar para atenderlo, cuándo es el mejor
momento para que se dé el parto, cuál es la mejor vía? (Ver flujograma “Anomalías congénitas”.)
  Las cesáreas no se hacen “a la libre” por la presencia de anomalías. El caso debe ser bien estudiado y esta se
realiza cuando realmente se necesite.

DIAGNOSTICO ANTENATAL CORRECTO

 Es esencial para consejería en cuanto a :
- Pronóstico
- Riesgo de recurrencia
 Mejora el manejo prospectivo, toma de decisiones con consentimiento informado.
 Permite la preparación del entorno psicológico de los padres.
 Ejemplo: Si la madre tiene una malformación cardíaca, aparte de tener un buen US morfológico, el niño
idealmente debería tener un ecocardiograma aproximadamente a la semana 22.

ALGUNOS PRINCIPIOS GENERALES

 Los datos obtenidos de la población neonatal no son aplicables al diagnóstico antenatal.
 Si se detecta una anomalía… busque otras.
 Consultar tablas de riesgo según edad y otros factores. Si se tienen estos recursos hay que sacarles provecho
consultándolos.
 A la paciente lo que más le preocupa es qué va a pasar con el bebé.
 Proponga métodos de diagnóstico invasivos, si los no invasivos arrojan resultados anormales y existe además
otro factor de riesgo como la edad materna. (Ver flujograma “Diagnóstico prenatal”)
o Invasivos: amniocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas. Pueden poner en riesgo el feto.
o No invasivos: el santo grial. Hay un tráfico de glóbulos rojos entre madre-hijo, este glóbulo que entra al
torrente circulatorio de la madre puede ser analizado. En el país se puede conseguir pero encargándolo
a laboratorios externos.
 Muestreo de vellosidades coriónicas: fue resultado de un error. El profesor Brambati en Italia, trató de realizar
amniocentesis muy temprana, pero era muy malo. Se dio cuenta de que en la aguja quedaban vellosidades
coriales, y de ahí surgió el procedimiento. Aquí no suele realizarse por falta de experiencia y recursos.
 Ultrasonido: poco a poco se ha ido instaurando en la CCSS una consulta en la semana 11-14 para realizar el
ultrasonido. Es una práctica que se debe establecer. Los ultrasonografistas nuestros son muy buenos.
o Lo que es translucencia nucal en EEUU ya se está aceptando menor a 3,5 mm. Aquí está en 3 mm.
o La ausencia de hueso nasal ha sido observada en niños con trisomía 21.
o Buscar si el flujo del ductus venoso es normal. Si es anormal hay alta probabilidad de malformaciones
cardiacas.
o Los anteriores son algunos de los marcadores más importantes, lo esencial. Para complementar leer la
clasificación de marcadores fuertes y blandos.
o Determinar el número de fetos y buscar marcadores en ambos.
 Tamizaje hormonal: se hace en la semana 16. Algunos están incluyendo también la inhibina. Para embarazo
múltiple también hay tablas, no representa una contraindicación.
Tamizaje hormonal
AFP hCG UE3
Síndrome de down ↓ ↑ ↓
Trisomía 18 o triploidia ↓ ↓ ↓
Defectos en el tubo neural y
↑ No aplica No aplica
pared abdominal

 Amniocentesis: se hace después de la semana 15 porque no existen suficientes células fetales para el cultivo de
fibroblastos para poder hacer el cariotipo. En este punto se puede realizar un nuevo ultrasonido que con su
morfología puede esclarecer aún más un posible diagnóstico (por ejemplo una atresia duodenal, comúnmente
asociada con cromosomopatía).
 Para todos los procedimientos invasivos el consentimiento informado debe tomarse, es importante que la
paciente tenga claro todo lo que el procedimiento implica.
 Se debe determinar si la paciente tiene indicación para consejería genética (por edad por ejemplo), y así se
puede decidir qué pruebas son aptas para distintas pruebas.
  Los métodos de diagnóstico invasivos usados en el tercer trimestre pueden ser útiles en el manejo prospectivo.
 Tarea para Ana María: flujogramas 

EDAD MATERNA Y ANOMALIAS CROMOSOMICAS

Edad Amniocentesis Nacimiento
33 1/ 200 1/ 300
34 1/ 170 1/ 250
35 1/ 125 1/ 200
36 1/ 100 1/ 170
37 1/ 83 1/ 130
38 1/ 75 1/ 100
39 1/ 50 1/ 83
40 1/ 40 1/ 66
41 1/ 33 1/ 50
42 1/ 25 1/ 40

MALFORMACION
 Define un defecto estructural que se presenta como consecuencia de una morfogénesis anormal que ocurre
durante el período embriogénico de un órgano o parte de un órgano.
 Ejemplo: agenesia renal. Va a llevar a un oligoamnios, que va a producir hipoplasia pulmonar y articulaciones
deformadas. ϟ

MALFORMACION VS DISRUPCION
 Un defecto cardíaco debido a la presencia de un gen anormal debe denominarse como una malformación
mientras que si el mismo defecto cardíaco es resultado de un agente teratógeno es una disrupción.
 Ejemplo: el virus de la rubeola debe ser denominado disrupción. Un US normal a la semana 8, luego a la
paciente le da rubeola, y el US de semana 10 muestra un defecto cardiaco. Se puede inferir que hubo una noxa
exógena que causó el problema.

DISRUPCION
 Interferencia extrínseca que modifica un proceso que se inició de manera normal.

DISPLASIA
 Organización anómala de un tejido. Dependiendo de la localización del tejido , pueden verse afectados uno o
más organos.

DEFORMACION
 Forma, conformación o posición anormal de una parte del cuerpo resultado de una fuerza mecánica extrínseca o
también resultado de una anomalía fisiológica intrínseca que actúa sobre una estructura corporal que era
normal al inicio.
 Ejemplo: pie de Bott.

El objetivo final es enfrentarse a la clínica. Se trata de dar el consejo más informado y bien planteado, pero con claridad.
Por raro que sea a veces se topa con la mala suerte de varios eventos adversos contra toda estadística.

ETIOLOGIA DE LAS MALFORMACIONES CONGENITAS

Desconocida 60%
Multifactorial 20%
Trastornos monogénicos 7-8%
Anomalías cromosómicas 6-7%
Teratógenos 5-6%

Podemos ver que en el 80% (desconocida+multifactorial) tenemos una lucha adversa.

ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL
 Implica la existencia de un factor ambiental que actúa sobre un individuo genéticamente predispuesto.

TRASTORNOS MONOGENICOS
 Trastornos de un solo gen:
o Recesivos
o Dominantes
o Ligados al cromosoma X

ANOMALIAS CROMOSOMICAS
 Exceso o defecto de material cromosómico.
 REGLA DE LOS 6:
o 0.6% de todos los recién nacidos
o 6% de todos los recién nacidos con malformaciones mayores.
o 6-7% de las muertes perinatales.
o 60% de todos los abortos espontáneos del primer trimestre.
o En el 6% de las abortadoras habituales, uno u otro de los progenitores puede ser portados de una
translocación.

TERATOGENOS
 Radiación.
 Infecciones.
 Drogas.
 Medicamentos.
 Químicos ambientales.
 Enfermedades maternas.

ANOMALIAS CONGENITAS
 PATRONES
o Secuencia
o Síndrome
o Asociación

SECUENCIA
 Grupo de defectos que involucran a una anomalía inicial única y que da como resultado una cascada de defectos
secundarios y terciarios.
 El evento inicial de la cascada puede ser una malformación, una disrupción o algún factor extrínseco al feto, ej
oligohidramnios.

SINDROME
 Grupo de múltiples anomalías que no pueden ser causadas a un evento iniciador único pero que se cree que es
la consecuencia de un único evento causal.
 Grupo de anomalías o rasgos que se cree que están patogenéticamente relacionados con una única etiología:
anomalía cromosómica, mutación genética o teratógeno ambiental.

ASOCIACION
 Aparición al azar de múltiples anomalías en mas de un individuo dentro de un grupo poblacional y que no sea
reconocido como una secuencia o un síndrome.

MALFORMACIONES MULTIPLES SIN PATRON DETERMINADO

 Combinación de malformaciones que no pueden agruparse un ninguna de las categorías previas.
 Múltiples Malformaciones Congénitas
MALFORMACIONES CONGENITAS SIN UN PATRON DETERMINADO
 Pueden ser categorizadas a medida que el individuo envejece:
o Detección de anomalías menores.
o Reconocimiento de fascies dismórficas.
o Progresión de efectos en órganos y/o sistemas.

RECORDAR
“LOS PADRES ESPERAN PERFECCION Y ESTAN EN EL DERECHO DE PEDIR UNA EXPLICACION, NOSOTROS
TENEMOS LA OBLIGACION DE ADQUIRIR EL CONOCIMIENTO MAS ADECUADO.”

Algunos nuevos conceptos:

 El consejo genético base debe ser accesible a toda paciente.
 Es de mayor beneficio si se realiza en el período preconcepcional.
 Los clinicos deben identificar a los pacientes que son candidatos para pruebas genéticas.
 OB/GIN deben reconocer a los genetistas como parte del equipo de atención de la pareja.
 Estimular a los pacientes para compartir la información que pudiera afectar a cualquiera de los miembros de la familia.

Anomalía Incompatible NO MEDIDAS

Menor con la vida HEROICAS
Anomalías
congénitas
Anomalía
CUANDO NACE
Mayor

Compatible con
Determinar DONDE NACE
la vida

VIA DE PARTO