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Tipo de Documento de Identidad

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA


D.N.I. X C.E Otro Especificar
N° 7 1 0 6 2 0 1 6
Código del Estudiante

Códigomodularde la
Ministerio de Educación

N°deMatrículageneradoporlaInstituciónEducativa
InstituciónEducativadonde
1. Datos Generales del Estudiante

Año deingreso

ingresó
1.1 Datos Personales

Flag
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1)
Registrado(2) (Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará únicamente en
PEREDA RODRIGUEZ ROMER FRANCISCO H X M SOLTERO Sí X No caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será el único que utilizará
durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante
23 07 2003 (Obligatorio para nivel inicial)
Nacimiento
Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X Cesárea
Levantó la cabeza
Con complicaciones
País Perú Religión CRISTIANA - CATOLICA Se sentó
Observaciones
Departamento LA LIBERTAD Número de hermanos 5 Lugar que ocupa 3 Gateó
Psicomotriz Se paró
Provincia JULCAN Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Caminó
Distrito CALAMARCA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Controló su esfínteres
Lenguaje Habló las primeras palabras
Habló con fluidez
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Fecha Tipo de
Peso Talla Observaciones Resultado Edad Edad Vacuna
Día Mes Año Día Mes Año Control aprox. Enfermedad aprox.

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
2015 CHASKA S/N CPM. DE CHASKA LA LIBERTAD JULCAN CALAMARCA Apellido Paterno PEREDA RODRIGUEZ
2014 PUEBLO MENOR CHASKA LA LIBERTAD JULCAN CALAMARCA Apellido Materno AGUILAR MOZO
2011 PUEBLO MENOR DE CHASKA PUEBLO MENOR DE CHASKA LA LIBERTAD JULCAN CALAMARCA Nombres JUAN JULIO NANCI INES
Vive Si X No Si X No
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año
Nacimiento 06 05 1950 28 09 1970
Grado de Instruccion NINGUNO NINGUNO
Ocupación AGRICULTOR AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si X No Si No X
Religión
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para
fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula

Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución Educativa
80608 80608 80608 80608 80608 CHASCA
Código Modular 0 3 6 7 6 2 3 0 3 6 7 6 2 3 0 3 6 7 6 2 30 3 6 7 6 2 30 3 6 7 6 2 3 1 1 6 7 6 7 5
Departamento LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD

Provincia JULCAN JULCAN JULCAN JULCAN JULCAN JULCAN


Distrito CALAMARCA CALAMARCA CALAMARCA CALAMARCA CALAMARCA CALAMARCA
Instancia de Gestión Educativa UGEL JULCAN UGEL JULCAN UGEL JULCAN UGEL JULCAN UGEL JULCAN UGEL JULCAN
Descentralizada
SECUNDARIA
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR
Programa (Sólo EBA) (2)
Ciclo (Sólo EBA) (3)
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO


Sección UNICA A UNICA UNICA UNICA UNICA
Turno (5) MAÑANA Y TARDE MAÑANA Y TARDE MAÑANA Y TARDE MAÑANA Y TARDE MAÑANA Y TARDE MAÑANA

Situación final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RRD R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P


Año Lectivo X X X X X
Recuperación Pedagógica
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado
Día Mes Año Descripción Código Modular

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha


Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
31 05 2011 28 02 2012 01 03 2013 28 02 2014 02 03 2015 26 02 2016
RODRIGUEZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ VASQUEZ FERNANDEZ LILA VASQUEZ FERNANDEZ LILA RODRIGUEZ GAVIDIA
Apellidos y Nombres FLOR ROSA FLOR ROSA FLOR ROSA ERLITA ERLITA SANTOS CLARIZA

Cargo DOCENTE DE DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULADOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR
AULA CONT
4. Datos del Apoderado
Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Apellido Paterno PEREDA PEREDA RODRIGUEZ PEREDA RODRIGUEZ PEREDA

Apellido Materno AGUILAR AGUILAR MOZO AGUILAR MOZO AGUILAR


JUAN JULIO JUAN JULIO NANCI INES JUAN JULIO NANCI INES JUAN JULIO
Nombres
PADRE PADRE MADRE PADRE MADRE PADRE
Parentesco con el Estudiante

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de Nacimiento
06 05 1950 06 05 1950 28 09 1970 06 05 1950 28 09 1970 06 05 1950
NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO
Grado de Instrucc.
AGRICULTOR AGRICULTOR AMA DE CASA AGRICULTOR AMA DE CASA AGRICULTOR
Ocupación
PUEBLO MENOR PUEBLO MENOR PUEBLO MENOR PUEBLO MENOR PUEBLO MENOR PUEBLO MENOR
Domicilio DE CHAS DE CHAS DE CHAS DE CHAS DE CHAS DE CHAS
Teléfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016


Padre Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Madre Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido