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Aamir Khan T 1 Resumen: Los fibromas uterinos son una causa importante de morbilidad en mujeres en edad reproductiva (y, a veces, incluso después de la
manjeet Shehmar 1 menopausia). Hay varios factores que se atribuyen a la base de la elaboración y la incidencia de estos tumores comunes, pero esto vuelve a
Janesh K Gupta 2 corroborar su etiología relativamente desconocido. La presentación más probable de los fibromas es por su efecto sobre el ciclo menstrual de
la mujer o síntomas de la tensión de la pelvis. El leiomiosarcoma es una entidad muy poco frecuente que debe sospecharse en mujeres
1 Hospital de Mujeres de Birmingham, Edgbaston,
Birmingham, Reino Unido; posmenopáusicas con el crecimiento del fibroma (y sin terapia de reemplazo hormonal concurrente). El método de diagnóstico estándar de
2 Departamento de Obstetricia y Ginecología,
oro para los fibromas uterinos parece ser la ecografía en escala de grises, siendo la imagen de resonancia magnética de una segunda opción
Universidad de Birmingham, Birmingham, Reino
de cerca en circunstancias clínicas complejas. El tratamiento de los miomas uterinos se puede abordar de vista médico, quirúrgico, e incluso
Unido académica
por técnicas de acceso mínimo. La reciente introducción de moduladores selectivos de receptores de progesterona (SPRM) y los inhibidores
de la aromatasa ha añadido más arsenal a las opciones médicas de tratamiento. embolización de la arteria uterina (EAU) ha sido ahora bien
reconocido como un método uterino ahorradores (que preserva la fertilidad) de tratamiento de los fibromas. Más recientemente, la
introducción de ondas ultrasónicas (MRgFUS) o por radiofrecuencia (VizAblate ™ y Acessa ™) para la ablación de un fibroma uterino se ha
añadido a las opciones de tratamiento mínimamente invasiva. cirugía más definida en la forma de la miomectomía o histerectomía se puede
realizar a través del acceso mínimo o métodos de rutas abiertas. Nuestro artículo pretende revisar la información ya establecida en los
fibromas uterinos, con mayor énfasis en el conocimiento contemporáneo. La reciente introducción de moduladores selectivos de receptores
de progesterona (SPRM) y los inhibidores de la aromatasa ha añadido más arsenal a las opciones médicas de tratamiento. embolización de
la arteria uterina (EAU) ha sido ahora bien reconocido como un método uterino ahorradores (que preserva la fertilidad) de tratamiento de los
fibromas. Más recientemente, la introducción de ondas ultrasónicas (MRgFUS) o por radiofrecuencia (VizAblate ™ y Acessa ™) para la
ablación de un fibroma uterino se ha añadido a las opciones de tratamiento mínimamente invasiva. cirugía más definida en la forma de la miomectomía o histerecto
palabras clave: leiomioma, menorragia, la ecografía, moduladores selectivos del receptor de progesterona, la embolización de la
Introducción
Los fibromas uterinos (también conocidos como leiomiomas o miomas) son los tumores benignos más frecuentes del
útero, con una incidencia estimada de 20% -40% en las mujeres durante sus años reproductivos. 1,2 Son tumores
monoclonales de la uterina células del músculo liso y se componen de grandes cantidades de matriz extracelular que
contienen colágeno, fibronectina, y proteoglicanos. 3,4 A pesar de que su patogenia no se conoce claramente, existe
considerable evidencia de que los estrógenos y progestágenos proliferan el crecimiento del tumor, 5,6 como los fibromas
rara vez aparecen antes de la menarquia 7 y la regresión después de la menopausia. 8 Se clasifican por su ubicación con
respecto a las capas del útero (como subserosos, intramurales, o submucosa) y pueden ser únicos o múltiples.
mostró que la incidencia de los fibromas uterinos a los 35 años fue del 60% entre las metabólica, la dieta, el estrés y los factores ambientales. El mecanismo biológico
mujeres afroamericanas, aumentando de 0,80% a los 50 años, mientras que las mujeres subyacente de la infección relacionada con la oncogénesis propuesto es que el daño
de raza blanca mostraron una incidencia del 40% a los 35 años, y casi el 70% a los 50 causado por infección o inflamación procede a través de varias vías posibles, lo que
años. 9
lleva a un aumento de la matriz extracelular, proliferación celular, y disminución de la
La incidencia acumulada (basado tanto en la detección ecográfica de los apoptosis, a propósito de la reparación del tejido anormal. 19-22 La regulación por
fibromas en mujeres con un útero intacto y la evidencia de los fibromas previos incremento de proteínas de matriz extracelular que se ve constantemente en el gen de
entre las mujeres que han tenido histerectomía) aumenta con la edad, pero la tasa perfiles de estudios de los fibromas en comparación con miometrio normal de 23 es
de crecimiento se ralentiza en edades más avanzadas. Esto sugiere que el útero consistente con el mecanismo de un tal. Como la hormona luteinizante acciones (LH)
premenopáusicas mayores es menos susceptible al desarrollo de fibromas. 10 un receptor con gonadotropina coriónica humana, la hormona que estimula el
menarquia temprana metabólicos como la diabetes, ovarios poliquísticos, y la hipertensión han sido
La mayoría de los estudios más antiguos (revisado por Schwartz) 11 había revelado un examinados. Los factores dietéticos han analizado el consumo de soja que tiende a
aumento del riesgo de fibromas con la edad más temprana de la menarquia y los datos tener efectos anti-estrogénicos cuando los estrógenos endógenos son altos (es decir,
más recientes confirman estos hallazgos. temprana edad de la menarquia es también un mujeres premenopáusicas), la hipótesis de este modo que el consumo de soja podría
factor de riesgo para otras condiciones mediadas por hormonas, tales como cáncer de reducir el riesgo de fibromas. 10 Un posible mecanismo de los efectos del estrés implica
endometrio y de mama. 12,13 Los mecanismos biológicos no se entienden, y que pueden o los efectos del estrés sobre la actividad de la adrenalina que podrían aumentar los
no ser la misma para los diferentes estados mediados hormonalmente. niveles de progesterona, 25 y por lo tanto aumentar el desarrollo de fibromas. Todas
estas áreas de interés son actualmente hipotética y necesitan más estudios para
Paridad y el embarazo
La paridad ha sido inversamente asociados con el riesgo de desarrollo de
fibromas en los estudios anteriores, 14 y los estudios más recientes confirman estos
remodelación uterina después del parto, podría ser la apoptosis selectiva de Presentación
lesiones pequeñas. 14 La isquemia durante el parto también ha sido propuesta como Los fibromas uterinos son la causa de algunos de los problemas ginecológicos más
un mecanismo. 17 Por lo tanto, se puede entender que el tejido fibroide podría ser comunes entre las mujeres que acuden a urgencias y las consultas externas de
altamente susceptible a la isquemia tanto durante el parto y remodelación. 10 ginecología en el Reino Unido. A menudo son asintomáticos pero pueden causar
una multitud de síntomas (Tabla 1), tales como sangrado uterino anormal, una
de cafeína con un riesgo de fibromas en desarrollo, especialmente con las Los síntomas de presentación juegan un papel importante en decidir la forma
pruebas reunidas del Estudio de Salud de la Mujer Negro. 18 bebedores actuales apropiada de tratamiento para la mujer afectada. estrategias de gestión suelen ser
tuvieron riesgos significativamente más altos que las mujeres que nunca habían individualizados en base a la gravedad de los síntomas, el tamaño y ubicación del
consumido alcohol, y no parece ser una respuesta a la dosis tanto para la fibroma, la edad del paciente y su proximidad cronológica de la menopausia, y el
duración del consumo de alcohol y el número de bebidas por día. Con respecto a deseo del paciente para la fertilidad futura. 27 La mayoría de las mujeres con
la cafeína, entre las mujeres, de 35 años de edad, las categorías más altas de fibromas uterinos son asintomáticos, y en consecuencia menos llamar la atención
café con cafeína ($ 3 tazas / día) y el consumo de cafeína ($ 500 mg / día) se clínica; tumores fibroides a menudo no se diagnostican. 28,29 El más frecuente que se
asociaron con un mayor riesgo de fibromas. 10 presenta el factor de que las mujeres con síntomas normalmente se quejan es el
prolongado. 1 En un estudio de Wegienka et al, las mujeres con miomas eran más
tabla 1 La presentación clínica de los leiomiomas uterinos y las exploraciones transvaginales deben llevarse a cabo. exploraciones
yo. asintomática transvaginales son más sensibles para el diagnóstico de pequeños fibromas.
ii. El sangrado uterino anormal
Sin embargo, cuando el útero es voluminoso o en retroversión, el fondo uterino
a. Menorragia
pueden quedar fuera del campo de visión. transabdominal vistas a menudo son
si. Anemia
iii. presión en la pelvis de valor limitado si el paciente es obeso. La ecografía en manos expertas
a. Frecuencia urinaria puede detectar fibromas tan pequeño como 5 mm en ultrasonidos transvaginal.
si. Incontinencia urinaria
Típicamente, los fibromas aparecen, masas sólidas como bien definidas con un
C. Dificultad para orinar
aspecto verticiladas (Figura 1). Estos son por lo general de ecogenicidad
re. hidronefrosis
mi. Estreñimiento similar al miometrio, pero a veces pueden ser hipoecoica. Ellos hacen que el
F. tenesmo útero que aparezca voluminosos o puede causar una alteración del contorno
iv. masa pélvica
uterino normal. Incluso los fibromas no calcificadas a menudo muestran un
v. El dolor pélvico
grado de sombra acústica posterior, aunque esto por supuesto es más
VI. Esterilidad
vii. Las complicaciones obstétricas marcada en los fibromas calcificados. 40 ecografía Doppler muestra típicamente
viii. relacionados con el embarazo vascularidad circunferencial. Sin embargo, los fibromas que son necrótico o
a. el crecimiento del mioma
tienen torsión sufrida mostrará ausencia de flujo. 41 miomas submucosos son por
si. degeneración Red y dolor
lo general claramente visible separado del endometrio bajo la ecografía
C. aborto involuntario espontáneo
ix. Malignidad transvaginal, pero pueden ser difíciles de diferenciar de los pólipos. 40 La
X. asociaciones raras ecografía puede ser inadecuada para la determinación del número y posición
a. ascitis
de los miomas precisa, aunque la ecografía transvaginal es razonablemente
si. policitemia
fiable para úteros, 375 ml en el volumen total o que contiene cuatro miomas o
C. síndromes familiares, carcinoma de células renales
xi. benigno metastásico menos. 42 Fibromas grandes ocasiones pueden causar obstrucción de los
Nota: Adaptado de Sabry y Al-Hendy. tratamientos orales innovadores de leiomioma uterino. Gynecol uréteres, la hidronefrosis secundaria. Por lo tanto, el examen de ultrasonido
Obstet Int. 2012; 2012: 943.635. 27
debe incluir el tracto urinario cuando se identifica una gran masa pélvica. El
Diagnóstico
uterina Precise mapeo fibroma (localización, medición y caracterización) es
esencial para la investigación de aclarar la historia natural de estos tumores y
para la evaluación de las respuestas terapéuticas a agentes en investigación. 33 La
selección óptima de los pacientes para la terapia médica, procedimientos no
invasivos, o cirugía depende de una evaluación precisa del tamaño, el número sonohisterografía infusión de solución salina
y posición de los miomas. Las técnicas de imagen disponibles para confirmar el Solución salina imágenes de infusión a base de sonohisterografía se utiliza por lo
diagnóstico de miomas incluyen ecografía, ecografía solución salina-infusión, y general como una modalidad de imagen suplementario o complementario para la
La ecografía cavidad endometrial con ecogenicidad similar a la del miometrio. Además, es difícil
La ecografía utilizando las rutas transabdominal y transvaginal se ha distinguir un leiomioma de un coágulo de sangre o un pólipo, y leiomiomas también
empleado con mayor frecuencia, debido a su accesibilidad y costo puede oscurecer el endometrio en formación de imágenes o causar una
relativamente bajo. 35 Mientras que un instrumento rentable, la ecografía ha sobreestimación de espesor endometrial. sonografía transvaginal se puede usar
sido criticada por su parte del operador dependencia, lo que resulta en la inicialmente en la detección de pólipos endometriales, que puede aparecer como
reproducibilidad inferior si se compara con la RM. 36-39 Idealmente, tanto masas hiperecoicas rodeados
transabdominal
Figura 1 UN mujer de 37 años de edad, afro-caribeña con una historia de la menorragia. imagen de ultrasonido transvaginal mostró un útero voluminoso fibroma con múltiples fibromas intramurales. El fibroma grande (en la foto) se
encuentra en el fondo de ojo en la pared posterior de 4,5 × 4 cm.
por un endometrio hipoecoica. 44 Sin embargo, puede ser difícil de detectar algunos suma importancia durante la adquisición de datos debido a la inyección de solución
pólipos, ya que pueden aparecer como un endometrio engrosado de forma difusa. 45 Sin salina puede ser bastante doloroso y estresante para el paciente. Se debe tener cuidado
embargo, los pólipos pueden ser mejor visualizadas durante sonohisterografía infusión para inducir una deformación suficiente de la pared uterina que es tolerado por el
de solución salina, en la que los empujes de solución salina, aparte de la cavidad paciente para obtener imágenes de deformación de alta calidad. El uso de solución salina
uterina, y los pólipos aparecen como sin problemas con margen lesiones focales que de infusión basados en sonohisterografía imágenes cepa como una técnica de obtención
sobresalen en la cavidad endometrial (Figura 2). Solución salina sonohisterografía de imágenes independiente para la detección de masas uterinas requiere una validación
infusión también es eficaz para distinguir difusas cambios endometriales y adicional en un mayor número de pacientes y en múltiples sitios clínicos. 44
Sin embargo, está limitada en su capacidad para diferenciar entre la En conclusión, parece ser la precisión diagnóstica limitada con
hiperplasia endometrial (pólipos premalignos) y carcinoma endometrial. 46 sonohisterografía infusión de solución salina al mejor tolerado y existe una
salina inyectado es demasiado bajo, la deformación inducida es demasiado pequeño La resonancia magnética (RM)
para proporcionar imágenes con una relación razonable de señal a ruido. Esta situación La resonancia magnética, mientras que más costoso, ha sido considerada como la
ha llevado a la generación de imágenes de deformación subóptimas en algunos casos modalidad sensible más para la evaluación de miomas uterinos (Figura 3), en
debido a la deformación mínima del tejido. La cantidad de deformación aplica a través particular para la detección de pequeñas fibromas. 42 MRI es precisa en el diagnóstico
de inyección de solución salina es dependiente de la capacidad del paciente para de un leiomioma con una sensibilidad del 88% -93% y una especificidad del 66%
-91%, 47,48
tolerar la incomodidad inducida debido a la inyección de solución salina en el útero; en
otros casos, insuficiente deformación es debido a la presencia de solución salina de una y en la diferenciación de leiomioma de adenomiosis focal. Por lo tanto, la
infusión anterior y la imposibilidad de retirar suficiente líquido antes de comenzar una RM es más sensible en la identificación de los fibromas uterinos que la
nueva infusión. La comodidad del paciente es de ecografía, no implica el uso de radiación ionizante, y se puede demostrar
fácilmente la anatomía zonal uterino. 37,42,49 Submucosos, intramurales y
subserosos
en Letras
10
20 0
30 -10 -5
-15
Profundidad (mm)
40
-20
50
-25
60
-45
80
-30
70
-35
-40
-40 -20 0 20 40 60 80
Ángulo (grados)
licenciado
10
20 2,5 3
30
Profundidad (mm)
40 1.5 2
50
60 0.5 1
70
80 0
-40 -20 0 20 40 60 80
Ángulo (grados)
Figura 2 imagen en modo B ( UN) sonohisterografía obtenida durante la infusión salina en una mujer de 46 años de edad con un diagnóstico de un pólipo endometrial y la imagen deformación correspondiente ( SI) obtenido utilizando el
algoritmo híbrido multinivel 2-dimensional. Las flechas rojas indican la ubicación del pólipo, y los contornos amarillas indican la pared uterina exterior.
Nota: Publicado con permiso del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina, de una novela de enfoque de imagen cepa basada en sonohisterografía infusión de solución salina para la evaluación de anormalidades uterinas en vivo:
resultados preliminares, Omari EA, Varghese T, Kliewer MA, 31 (4) 2012, permiso transportado a través del copyright Clearance Center, Inc. 44
fibromas generalmente se diferencian fácilmente con MRI, y fibromas tan pequeño como a la forma común la mayor parte de la degeneración (60%), que es hialinización
5 mm de diámetro puede ser demostrada. Fibromas en lugares relativamente inusuales, todo el leiomioma. 53,54 Weinreb et al define los criterios de diagnóstico para un
tales como dentro del cuello del útero, también pueden ser identificados. 40 La RM puede leiomioma para incluir una masa uterina que es predominantemente hipointensa
ser muy útil en la investigación de sospecha aguda fibroma complicaciones cuando el en comparación con el miometrio en las imágenes T2W y predominantemente
paciente se presenta al servicio de urgencias, 50 y también es una herramienta valiosa que hipointensa en las imágenes T1W. 43
embolización de la arteria uterina (UAE). 40 En algunos casos, puede ser difícil diferenciar un gran exofítico, leiomioma
subserosos partir de una masa anexial sólida tal como una neoplasia de ovario. La
Los fibromas uterinos se componen de una combinación de células de músculo liso diferenciación es clínicamente muy importante debido a las diferencias en el
y el tejido conectivo fibroso. Como estas masas se agrandan, que normalmente tratamiento e implicaciones pronósticas. Resonancia magnética en combinación con
pasan su suministro de sangre y se someten a diversos grados de necrosis, lo que los hallazgos clínicos del paciente puede ser muy valiosa en hacer esta distinción y la
explica sus intensidades de señal variables en la RM. 51 Típicamente, leiomiomas son laparoscopia puede evitar innecesarios y / o cirugía exploratoria. 51
imágenes T2W y son isointensa a miometrio en las imágenes T1W. 52,54 Estas La ubicación es una importante característica distintiva. Si la masa se puede
características de la señal están relacionados definitivamente separado de los ovarios o es contiguo con el ligamento redondo, a
Una característica MRI bien descrito que es útil en la evaluación de grandes masas administración
pélvicas se ha denominado como la 'señal de puente vascular,' 55 que consiste de los
Conservador
vasos y / o huecos de señal que se extienden desde el útero para suministrar una masa
Manejo de un paciente con fibromas uterinos depende de los deseos de
pélvica. La identificación de la señal vascular puente aumenta la confianza en el
presentación y de pacientes altamente. Otras causas de sangrado uterino
diagnóstico de que una gran masa pélvica es un leiomioma uterino. 55 Los vasos de
anormal, presión / dolor pélvico, y la subfertilidad en general tienen que ser
puente se pueden identificar como la mejora de estructuras tubulares en las imágenes
descartado de antemano. En muchos casos, la gestión de los fibromas conlleva
T1W con contraste o como vacíos de flujo en un ayuno de espín-eco T2W secuencia. 51 En
riesgos quirúrgicos, y en algunas mujeres, los fibromas están mejor dejar solo.
un estudio de Kim et al, el signo vascular puente estaba presente en 20 de los 26
Las mujeres con síntomas que tienen fibromas pequeños pero están cerca de
leiomiomas exofíticos y estaba ausente en todas las otras masas anexiales, resultando
la menopausia o que están tratando de concebir deberían ofrecerse un
en una precisión diagnóstica de 80%. 55
tratamiento conservador con analgésicos y antianémicos. 58
Fibromas que tienen degeneración aguda sufrida muestran una gran diversidad en
Debido a que los fibromas son tan comunes en las mujeres, es casi un mal
sus apariciones de MRI con el cambio quística y áreas de no mejora. En los casos de
servicio a llamar leiomiomas una entidad patológica. 59 En varios estudios, las
degeneración rojo, el paciente a menudo se presenta con un abdomen agudo. El uso
mujeres con un mínimo o ningún síntoma tenían ningún cambio en la calidad de
de puntos de vista multiplanares puede permitir localización de los fibromas y puede vida o la sintomatología cuando fueron de forma conservadora; Así, el tratamiento
hacer que sea posible distinguir fibromas de presentaciones agudas de las masas profiláctico es injustificada. 60,61
ováricas. apariciones de IRM muestran alta intensidad de señal centralmente dentro del
plazo debido a los riesgos significativos con la terapia a largo plazo, o la falta de
Puede haber intensidad de señal heterogénea en T2, sin la mejora en evidencia sobre los beneficios y riesgos de la terapia a largo plazo con los agentes
la administración post-gadolinio (gadolinio aunque no se da a pacientes farmacológicos más nuevos. Pueden ser utilizados o se utilizan en las siguientes
embarazadas). 54,56
situaciones:
Fibromas que demuestran alta señal en imágenes T1W antes de la embolización • como tratamiento 'stand-alone' para el alivio temporal de los síntomas por
es probable que tengan una mala respuesta a EAU como es posible que ya no caben períodos cortos. Esta aplicación es adecuada en las mujeres con fibromas
en su suministro de sangre y necrosis hemorrágica sufrido. 40 Por el contrario, la señal sintomáticos en los años peri-menopáusicas o en pacientes que no son aptos
de alto en las imágenes T2W antes de la embolización se ha demostrado que es un
para la cirugía debido a razones médicas;
predictor de buena respuesta. 57 La vascularización de un fibroma se demuestra por
de 12 mujeres con leiomiomas. 63 Se encontró riesgo trombótico a ser similar a la de y hacer más segura la cirugía / más fácil. Una sola inyección de GnRHa produce
otros tratamientos menorragia. 64 Hay evidencia retrospectiva de aumento de la una estimulación inicial de las gonadotropinas de la pituitaria, que resulta en
necrosis en los leiomiomas entre los usuarios de ácido tranexámico. sesenta y cinco aumento de la secreción de la hormona folículo-estimulante (FSH) y LH y la
anticonceptivos orales combinados (COC) y progestinas suprafisiológicas en última instancia produce la inhibición del eje
(COC) hormonas anticonceptivos orales combinados han sido ampliamente ensayado por pituitario-gonadal.
los médicos para reducir la pérdida de sangre asociada con fibromas uterinos. 66 Un estudio
prospectivo de gran tamaño que incluye más de 3.000 pacientes con fibromas encontró GnRHa, sin duda, inducir la reducción del tumor fibroide, el grado de que se ha
una correlación positiva entre el uso temprano de anticonceptivos orales combinados demostrado que sea directamente proporcional al porcentaje de células que son
(antes de los 17 años) y la incidencia de los fibromas. 67 Otros ensayos controlados estrógeno positivo receptor, por lo que implican estrógeno como un importante efector
mostraron ninguna asociación entre el uso de AOC y el desarrollo de los fibromas del crecimiento del tumor y su reducción como mecanismo central de la contracción
uterinos. 68,69 El efecto de los AOC y progestinas en la reducción del tamaño de los fibromas fibroide con La terapia con GnRHa. 78 Chegini et al encontró evidencia de la supresión de
no está documentado. 70-72 las vías de transducción de señales que implican factores de crecimiento, esteroides
Mirena ® IUS encontraron que el tratamiento médico provoca alteración en la regulación en un número
El dispositivo de levonorgestrel intrauterino (LNG-IUS) (Mirena) es eficaz en la reducción de genes implicados en la regulación del crecimiento celular, la transducción de señales,
de la pérdida de sangre menstrual y debe ser considerada como una alternativa al factores de transcripción, y las estructuras celulares. 81
menstrual por 94% en 3 meses, y está bien aceptado por la mayoría de las mujeres
cuando se utiliza en la población general de mujeres con menorragia. 74 El tratamiento con acetato de leuprolida se ha asociado con hyalization de
leiomiomas 82 y disminuye en las variables uterina o tumor de tamaño arterial y
efecto de LNG-IUS en mujeres menorrhagic con miomas uterinos. Hay, por Una revisión sistemática Cochrane 86 para evaluar el papel de GnRHa antes de
supuesto, están reportando informes de su uso en estas mujeres, con reducciones cualquiera de histerectomía o miomectomía mostró que la hemoglobina pre- y
notables en la menorragia. 75 Aunque algunas mujeres con miomas intramurales postoperatoria y hematocrito mejoraron significativamente por el uso de GnRHa
grandes tenían la expulsión espontánea del SIU-LNG en varios intervalos, que antes de la cirugía. volumen uterino y el tamaño, el volumen del fibroma y síntomas
querían volver a la inserción del dispositivo debido a la notable reducción de la pélvicos fueron todos reducidos. La histerectomía se hizo más fácil, con una
menorragia. 76 Se observaron aumentos significativos en los niveles de hemoglobina reducción de tiempo de funcionamiento, y una proporción mayor de los pacientes de
en la sangre después de la inserción de la SIU-LNG, pero no se observaron histerectomía fueron capaces de tener un vaginal en lugar de un procedimiento
diferencias significativas en el volumen mioma y el volumen uterino, según lo abdominal. La pérdida de sangre y la tasa de incisión vertical se redujeron tanto para
evaluado por MRI entre el pre-tratamiento y 12 meses de uso. 75,76 Por tanto, existe la miomectomía y la histerectomía. Duración de la estancia hospitalaria también se
una evidente necesidad de una mayor investigación en esta área. 77 redujo. Las desventajas de GnRHa incluyen el costo, síntomas de la menopausia, y
pequeños pueden ser pasados por alto en el momento de la cirugía, solamente que
Sería interesante determinar si la expulsión del dispositivo depende del tamaño, el se repita una vez GnRHa se interrumpe (aumentando con ello el riesgo aparente o la
número o ubicación de los fibromas; es razonable suponer que los miomas recurrencia de los fibromas siguiente miomectomía). GnRHa no se puede utilizar
submucosos, intramurales o grandes fibromas que distorsionan la cavidad, es como terapias independientes a largo plazo para la enfermedad fibroide debido al
probable que se asocia con un mayor riesgo, pero necesita ser llevado a cabo con crecimiento rápido repunte de los fibromas tras el cese de la terapia.
estudios definitivos.
GnRHa solo o con más frecuencia a la 'terapia add-back', se utilizan con frecuencia Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM)
como contemporización medidas en mujeres perimenopáusicas, o antes de la cirugía SERMs son ligandos de receptores de estrógenos no esteroides que muestran
tejido-específicas agonistas / acciones estrogénicas antagonistas. 66
para reducir el tamaño del mioma
Ellos son los más utilizados en el tratamiento y la prevención del carcinoma Un número de ensayos clínicos han establecido el potencial de SPRMs en el
positivo al receptor de estrógeno de la mama; ejemplos bien conocidos de tratamiento de los fibromas uterinos. Están asociados con una reducción del dolor,
ser tamoxifeno y raloxifeno. sangrado, el tamaño de los miomas, y la mejora general de la calidad de vida. A
La hipótesis más probable que explica el mecanismo de acción SERMs es que diferencia de los análogos de la GnRH de acción prolongada, que no tienen los
ellos inducen cambios en los receptores de estrógeno, que resultan en la expresión inconvenientes de la deficiencia de estrógenos y profunda disminución de la
diferencial de genes específicos regulados por estrógenos en diferentes tejidos. 87 Cualquierdensidad mineral ósea. 94
crecimiento del fibroma. SERMs son, por tanto, dentro de esta categoría de molécula. La mifepristona
Sin embargo, debido a sus informes endometriales de efecto y de casos hiperplásicas Los primeros informes de la utilización de mifepristona para el tratamiento de los
de crecimiento de los fibromas después del tratamiento, el potencial de tamoxifeno en fibromas espalda fecha a 2002, cuando De Leo et al uso de dosis que van desde 12.5
el tratamiento de los fibromas no se ha investigado en ECA. El raloxifeno ha a 50 mg diariamente y informado de una reducción en uterino / volumen del fibroma
demostrado para mejorar la contracción de los fibromas uterinos en mujeres de 40% -50%, con amenorrea en la mayoría de los sujetos. 95 Este informe fue
posmenopáusicas. 88,89 Sin embargo, un informe reciente de Italia, que se dirigió al corroborado por un documento de un año más tarde de un grupo que utilizó
efecto del raloxifeno en leiomioma uterino mostró que el tamaño leiomioma en mujeres mifepristona en una dosis de 5 o 10 mg por día durante 1 año, y se encontró que era
premenopáusicas que se administraron diariamente 60 mg de dosis de raloxifeno eficaz en la disminución de volumen medio uterino en un 50%, mientras que la
durante un período de 2 años no mostró ningún cambio en el tamaño leiomioma. 90 amenorrea ocurrió en 40 % -70% de los sujetos. 96 La hiperplasia endometrial se
esta droga entre los que desean una alternativa terapéutica médica. La aparente
mejora de los síntomas relacionados con el fibroma y la calidad de vida, y los efectos
Los moduladores selectivos del receptor de secundarios mínimos, todos apuntan a la necesidad de un ECA grande con suficiente
progesterona (SPRMs) potencia para definir su verdadero lugar en el manejo médico de los fibromas
Los efectos de la progesterona sobre tejidos diana están mediadas a través del receptor uterinos. Una combinación de mifepristona y el SIU-LNG podría ser especialmente útil
de progesterona (PR), que pertenece a la familia de receptores nucleares. 91 La como el SIU, se evitaría el desarrollo de hiperplasia endometrial promoviendo al
progesterona tiene acciones duales en el crecimiento del fibroma. Estimula el crecimiento mismo tiempo una reducción del flujo menstrual. 94
(IGF-1) expresión. Aunque desde hace tiempo se ha establecido que el estrógeno En otro ECA, 100 mujeres fueron asignadas a la mifepristona 5 o 10 mg al
promueve el crecimiento de los fibromas, recientes estudios bioquímicos y clínicos han día durante 3 meses sin un grupo de placebo: con ambas dosis, hubo
sugerido que la progesterona y la PR también pueden mejorar la actividad proliferativa de reducciones equivalentes en los volúmenes de fibroides uterinos y y mejoras
los fibromas. 92,93 sintomáticas. 97
Por tanto, estas observaciones han planteado la posibilidad de que los El acetato de ulipristal
anti-progestinas y agentes o moléculas que modulan la actividad de la PR podrían El acetato de ulipristal (UA) recientemente ha completado con éxito dos ensayos
ser útiles en el tratamiento médico de los fibromas uterinos (Figura 4). Desde la clínicos de fase III (PEARL [evaluación de la eficacia de PGL 4001 en reducción
aparición de la mifepristona (RU-486), el primer antagonista de PR, hace más de de los síntomas debido a uterino Leiomyomata] I y Segunda) en Europa, lo que
25 años, se han sintetizado cientos de compuestos esteroideos, así como no demuestra su eficacia y seguridad para el tratamiento de los fibromas uterinos
esteroideos que exhiben antagonista de progesterona (PA) o mixto agonista / sintomáticos en los pacientes elegibles para la cirugía. 94 PEARL comparé
antagonista de la actividad. Colectivamente, son conocidos como moduladores tratamiento con UA oral para hasta 13 semanas a una dosis de 5 mg por día (96
del receptor de progesterona (PRM). Algunas de las personas con movilidad mujeres) o 10 mg por día (98 mujeres) con un placebo (48 mujeres) en pacientes
reducida, que han sido objeto de ensayos clínicos recientes o estudios de con fibromas, menorragia, y anemia. El tratamiento con UA durante 13 semanas
investigación en relación con el tratamiento de fibroides incluyen mifepristona, controlada efectivamente sangrado excesivo debido a fibromas uterinos y redujo
CDB-4124 (telapristone), CP-8947, J867 (asoprisnil), y CDB-2914 (acetato de el tamaño de los fibromas. 98 PEARL II fue un estudio doble ciego, de no
ulipristal). 94 inferioridad, que asignó al azar a 307 pacientes con síntomas
Ulipristal, CP-8947
Supresión de la
Ulipristal, asoprisnil
Ulipristal, neovascularización y la
proliferación celular Inducción del apoptosis celular ( ↑ caspasa
asoprisnil
3 y ↓ Bacl-2) y la modulación de la
de crecimiento / angiogénicos y
receptores
Figura 4 mecanismos de acción de los moduladores del receptor de progesterona en los fibromas uterinos.
Nota: Tomado de Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 165, Talaulikar VS, Manyonda I, progesterona y moduladores tor progesterona recep en el tratamiento de los miomas uterinos sintomáticos, 135-140
Copyright 2012, con permiso de Elsevier. 94
abreviaturas: eR, receptores de estrógeno; PR, receptores de progesterona; AR, los receptores de andrógenos; TRAIL, TNF relacionados con el ligando inductor de apoptosis; MMP, matriz de metaloproteinasas; TIMP, inhibidores tisulares de
metaloproteinasas.
fibromas y uterino excesivo sangrado para recibir tres meses de terapia diaria con UA inhibidores de la aromatasa
oral (a una dosis de 5 mg o 10 mg) o una vez inyecciones intramusculares mensuales de Inhibidores de la aromatasa (AI) bloquean significativamente la producción de estrógeno
la GnRH análogo leuprolide acetate (a una dosis de 3,75 mg). La hemorragia uterina fue ovárico y periférico dentro de 1 día de tratamiento. 100
controlada en el 90% de los pacientes que recibieron 5 mg de UA, en el 98% de los que El mecanismo subyacente es la inhibición de la enzima aromatasa, una
recibieron 10 mg, mientras que la cifra para el acetato de leuprolida fue del 89%. Ambas enzima que cataliza la conversión de sustancias androgénicas en estrógenos. 101
dosis UA no fueron inferiores a una vez de acetato de leuprolide mensual en el control Los informes recientes han sugerido que la aromatasa se expresa en mayor
de la hemorragia uterina y fueron significativamente menos probabilidades de causar medida en los tejidos leiomioma uterino de mujeres afroamericanas en
sofocos. 99 comparación con las mujeres caucásicas, que pueden contribuir a la mayor
incidencia de miomas en las mujeres afroamericanas. 102
SPRMs deben ser conscientes de que la administración de SPRMs durante más de 3 Inhibidores de la aromatasa han demostrado ser eficaces contra fibromas en estudios
meses puede conducir a un engrosamiento endometrial. Esto está relacionado con la limitados a corto plazo con regímenes de dosificación que incluían 2,5 mg por día de
dilatación glandular quística, hiperplasia endometrial no, y patólogos deben ser letrozol y 1 mg por día de anastrozol. 103 Una de las principales preocupaciones con el uso
conscientes de los cambios PRM asociada endometriales (PAEC) y evitar el de inhibidores de la aromatasa es la pérdida de masa ósea reportado con el uso
misclassifying la apariencia como hiperplasia. También es importante tener en cuenta prolongado, lo que hace necesario el uso concomitante de anticonceptivos orales o la
las limitaciones de los datos actuales a la vez que describe los efectos de SPRMs progesterona. 104 Un ECA publicado recientemente comparó los efectos de 3 meses de
sobre el endometrio. La mayoría de los estudios existentes han descrito los cambios inhibidor de la aromatasa (letrozol) a la de 3 meses de agonista de la hormona liberadora
endometriales en períodos cortos (meses) de seguimiento, pero la hiperplasia atípica y de gonadotropina (triptorelina) en el volumen leiomioma uterino y el estado hormonal.
posiblemente malignas años el cambio tomarán para desarrollar. por lo tanto necesario Los resultados mostraron una ventaja de la rápida aparición de la acción de inhibidores
evaluar estos resultados de estudios a largo plazo. 94 de la aromatasa, además de la evitación de los ataques de asma que las
inicialmente ocurrir con GnRHa. Ambas opciones de tratamiento indujo informó de un 32% ± reducción del 10% en volumen uterino. 120 Un estudio posterior
contracción significativa de los fibroides uterinos y mejoría en los síntomas informó de hasta el 60% de contracción leiomioma en tamaño. 121 Gestrinona es un
leiomioma-asociado. 105 La reducción media del volumen leiomioma con el uso agente anticonceptivo y también exhibe varios efectos secundarios desfavorables,
de anastrozol 3 meses es como androgenicidad leve, aumento de peso, seborrea, acné, hirsutismo, y
55,7%. 106 Varios estudios clínicos aleatorizados en curso que se espera pueda añadir a ronquera ocasional. 66
vitamina D
análogos de la somatostatina Hay evidencia de que la vitamina D es un factor anti-fibrótico e inhibe el
Cada vez más pruebas ha demostrado un papel para los factores de crecimiento, crecimiento e induce la apoptosis en las células humanas leiomioma cultivadas a
como el factor de crecimiento tipo insulina I (IGF-I) e IGF-II, en el inicio y la través de la regulación a la baja de la proliferación de antígeno de células nuclear
progresión de los fibromas uterinos. 108-111
(PCNA), quinasa dependiente de ciclina 1 (CDK1), y linfoma de células B 2
tejido Leiomioma expresa niveles más altos de receptores de IGF-I / IGF-II en (BCL-2) y suprime la catecol-O-metil transferasa (COMT) expresión y actividad en
comparación con miometrio adyacente normal. 110112 Recientemente se ha descrito que los las células de leiomioma humanos. 122123 El estudio observó que
pacientes con acromegalia tienen una mayor prevalencia de los fibromas uterinos que la
población general. 113 Lanreotida, que es un análogo de la somatostatina de acción 1,25-hidroxivitamina D3 es significativamente inferior en las mujeres con fibromas en
prolongada que se ha demostrado que reduce la secreción de la hormona del crecimiento, comparación con los controles sanos normales; Además, los niveles más bajos de
recientemente, también ha sido evaluada en siete mujeres con fibromas uterinos en Italia. 114 suero total 25-hidroxivitamina D3 se han detectado en mujeres con fibromas en
Curiosamente, lanreotida indujo una reducción media del volumen mioma 42% dentro de comparación con controles sanos. El objetivo de este estudio fue determinar si los
un período de 3 meses. Estos resultados muestran que los análogos de la somatostatina niveles séricos de vitamina D se correlacionaron con la gravedad de la enfermedad en
pueden ser potencialmente un nuevo tratamiento para los fibromas uterinos. 115 El mujeres con fibromas uterinos sintomáticos. La población del estudio consistió en 67
tratamiento con análogos de somatostatina para enfermedades distintas de leiomioma pacientes que habían detalladas evaluaciones repetidas de ultrasonido pélvico durante
parece ser seguro y es generalmente bien tolerado con algunos informes de formación de un período de 2 años con medidas específicas del volumen uterino total y el volumen
cálculos biliares. 116117 Sin embargo, la falta de ensayos clínicos que prueban el uso a largo de las lesiones leiomioma individuales. Los pacientes también tenían análisis detallado
plazo de los análogos de la somatostatina, junto con las implicaciones de salud graves y de laboratorio incluyendo los niveles séricos de D3 25-hidroxivitamina. Los resultados
adversos tales como disminución de la esperanza de vida debido a la enfermedad preliminares han sugerido una fuerte correlación dosis-respuesta entre bajos niveles
cardíaca acelerada que se ha observado en adultos con deficiencia de hormona de de vitamina D en suero y de aumento de la gravedad de los fibromas uterinos. Esto
crecimiento puede dificultar su uso futuro para tratamiento leiomioma. 66 presenta una oportunidad para el uso potencial de la vitamina D o sus análogos
uterinos. 124125
Gestrinona es un esteroide que posee receptor anti-estrógeno y EGCG parece bloquear cada etapa de la tumorigénesis mediante la modulación
propiedades anti-receptores de progesterona en diversos tejidos, de vías de señalización implicadas en la proliferación celular, la transformación,
incluyendo el endometrio. Un informe reciente de Italia, evaluó el uso de la inflamación y el estrés oxidativo, que están claramente implicado en la
gestrinona en el tratamiento de mujeres premenopáusicas con fibromas patogénesis de diversos tumores incluyendo fibromas uterinos. 128 El efecto
Se estudió mecanismos de acción EGCG en las células de leiomioma humana embolización de la arteria uterina (EAU)
(Hulm) y se encontró que el EGCG inhibe la proliferación de Hulm células e EAU es un procedimiento percutáneo, guiado por imagen que se lleva a cabo por
induce apoptosis. Estos resultados sugieren que el EGCG puede ser un agente un radiólogo intervencionista debidamente capacitado y con experiencia. 131 En el
anti-fibroma uterino potencial actuando a través de múltiples vías de pasado, se utilizó la embolización para reducir el sangrado pélvico. 132 Sólo desde
transducción de señales. 129 1995 ha EAU ha visto como un posible tratamiento para la menorragia
técnicas mínimamente invasivas femoral común y la inyección de agentes embólicos (en la mayoría de los casos,
las mujeres, incluso sin un deseo de embarazos futuros podrían no desear partículas de alcohol polivinílico o microesferas Trisacryl de gelatina) en ambas
perder su útero, por diversas razones. En los últimos años, varias opciones de arterias uterinas hasta que el flujo se vuelve lento (Figura 5). 135-141 El mecanismo de
tratamiento no quirúrgicos mínimamente invasivos y se han introducido y acción propuesto de UAE es ocluyendo o reducir notablemente el flujo sanguíneo
estudiado, que no sólo preservar el útero y por lo tanto la fertilidad, sino también uterino a nivel arteriolar para producir una lesión isquémica irreversible a los
a reducir la morbilidad y el tiempo de recuperación en comparación con la fibromas, haciendo que sufrir necrosis y reducir el tamaño, mientras que el
histerectomía. Aunque la histerectomía es la única solución definitiva, muchas miometrio normal es capaz de recuperarse. 142143
(resonanceguided magnético enfocado cirugía ultrasonido) y la ablación guiada El procedimiento, que se realiza generalmente bajo anestesia local o sedación
por ultrasonido (VizAblate TM [ Gynesonics, Redwood City, CA, EE.UU.] y Acessa consciente intravenosa, generalmente requiere de 1 hora para completar. Con la
™ [Halt Medical, Inc., Brentwood, CA, EE.UU.] Procedimientos). experiencia del operador y la técnica adecuada, exposición a la radiación del paciente
Figura 5 los procedimiento EAU. Dibujos ( UN y SI) ilustrar el camino del catéter para suministrar partículas de embolización para ocluir las arterias uterinas. Los angiogramas muestran el suministro de sangre fibroma antes ( C) y después ( RE) EAU.
Nota: Reproducido de Tropeano G, Amoroso S, Scambia gestión G. no quirúrgico de los fibromas uterinos. Hum Reprod actualización. 2008; 14 (3): 259-274, con permiso de Oxford University Press. 153
Inmediatamente después del final del procedimiento, la mayoría de los pacientes después de UAE y 40 después de la miomectomía. La tasa de embarazo después UAE
experimentan moderada a grave dolor isquémico durante 8-12 horas - por lo general era 50%, la tasa de entrega de 19%, y el aborto involuntario tasa de 53%, mientras que
requieren analgesia parenteral (narcóticos y no esteroideos, fármacos antiinflamatorios), estos porcentajes fueron 78%, 48% y 23%, respectivamente, después de la miomectomía.
pero la intensidad del dolor disminuye gradualmente después de 12 horas, 148 y una Las diferencias en los parámetros evaluados fueron estadísticamente significativas ( PAG, 0,05).
estancia atención en el día o durante la noche se requiere como máximo. La recuperación EAU era ventajoso con respecto a la histerectomía o la miomectomía con respecto a una
es generalmente breves y relativamente suave, con 4-5 días de calambres uterinos estancia hospitalaria más corta, un retorno más rápido a la actividad completa, y reduce la
recurrente y síntomas constitucionales de embolización (malestar general, fatiga, náuseas probabilidad de una necesidad de transfusión de sangre. Sin embargo, los EAU se asoció
y fiebre baja generalizada). Los pacientes generalmente pueden regresar a sus con un mayor riesgo a corto plazo de las complicaciones menores. El REST (ensayo
actividades normales dentro de 8-14 días. 139,149-152 controlado aleatorizado multicéntrico comparando la arteria uterina embolización con el
30 días) y tardía (después de los primeros 30 días). complicaciones inmediatas incluyen la miraba a complicaciones durante cinco años y de nuevo la tasa de complicaciones
formación de hematomas, trombosis, o pseudo-aneurisma. La reacción a los medios de menores fue mayor en el grupo de EAU. Ningún estudio encontró una diferencia
contraste es inusual. La falta de canular la arteria uterina puede ocurrir en un porcentaje significativa entre los grupos en las principales complicaciones en cualquiera de corto o
muy pequeño de pacientes. Las complicaciones tempranas incluyen 'síndrome largo plazo de seguimiento.
post-embolización' que puede ocurrir comúnmente, aunque sólo es grave en la minoría de En la versión anterior de esta revisión Cochrane, los autores concluyeron
los casos. Se compone de dolor, náuseas, una enfermedad similar a la gripe, fiebre leve, que las mujeres que optan por EAU deben ser aconsejados sobre un tipo de
y se crió marcadores inflamatorios. Si los síntomas se prolongan o el paciente se está intervención quirúrgica mayor en el largo plazo. Esto ha recibido el apoyo de los
volviendo muy enfermo, entonces la infección se debe sospechar. infección significativa datos de seguimiento de 5 años desde la EMMY (embolización versus
es menos común que la prevista inicialmente, el cual tiene la suerte como la histerectomía histerectomía) 159
a cabo poco después de la embolización de la arteria uterina tiende a ser un y los ensayos de descanso. Hay un aumento de cinco veces en la probabilidad de
procedimiento muy difícil. El flujo vaginal es común y por lo general se establece en unos necesitar intervención adicional después de EAU. Sin embargo, las tasas de
pocos días. Las complicaciones tardías incluyen secreción vaginal crónica, cambios satisfacción fueron similares en ambos grupos. Aunque EAU inicialmente parece ser
adversos en la función sexual, y la amenorrea temporal. La incidencia de la amenorrea una alternativa rentable a la histerectomía, el seguimiento a largo plazo a los 5 años
está relacionada con la edad de la mujer y es particularmente común en los mayores de demuestra que esta ventaja se pierde debido a una mayor tasa subsiguiente de
45 años de edad. expulsión de un fibroma puede ocurrir en el 10% de los casos y es reintervención. 158159
intervención quirúrgica pero por lo general si el paciente se advirtió que esto podría ocurrir El efecto de la EAU sobre la reserva ovárica y el resultado del embarazo no está
entonces no se requiere tratamiento adicional. Las complicaciones tardías incluyen bien establecida. 130 los niveles de FSH como un indicador de la insuficiencia ovárica
secreción vaginal crónica, cambios adversos en la función sexual, y la amenorrea después de 2 años no fueron significativamente diferentes entre UAE y la cirugía. 155 Otra
temporal. La incidencia de la amenorrea está relacionada con la edad de la mujer y es revisión sistemática 160
Una revisión Cochrane reciente publicación 155 ha mirado los beneficios y embarazos EAU eran más propensos a ser entregados por cesárea y la
riesgos de UAE versus otras intervenciones médicas o quirúrgicas para los experiencia hemorragia postparto. Las tasas de parto prematuro, restricción del
fibromas uterinos sintomáticos. Se encontró que no había diferencia significativa crecimiento intrauterino, y malpresentation fueron similares en los embarazos EAU
en las tasas de satisfacción entre los dos grupos a pesar de una mayor tasa de y en los embarazos de control con fibromas.
frente miomectomía sobre la fertilidad, un parámetro importante ya que ambos son cirugía de ultrasonido enfocado de resonancia
procedimientos uterinos ahorradores. 156157 Los resultados de nacido vivo fueron de magnética guiada (MRgFUS)
significación estadística marginal, lo que favorece la miomectomía, y no fueron MRgFUS es un método relativamente nuevo de la ablación térmica para el
significativamente más embarazos en el grupo de la miomectomía. No todas las tratamiento de fibroides, que utiliza ultrasonido focalizado de alta intensidad que pasa
mujeres en el estudio estaban tratando de concebir: 26 a través de la pared abdominal anterior y converge en un punto objetivo precisa
necrosis coagulativa dentro de unos pocos segundos. Concurrente MRI permite la miomas sintomáticos en mujeres. 170 La característica clave para usar mentiras
orientación del tejido preciso y realimentación de temperatura en tiempo real, con lo ecografía laparoscópica en la proximidad inherente e inmediata del transductor a la
que el logro controlada ablación térmica localizada. 161-163 Las ventajas de MRgFUS son diana (fibroma), lo que permite el uso de frecuencias más altas con un aumento
su carácter completamente no invasivo y de formación de imágenes continua de los significativo resolución. Además, la flexibilidad y la movilidad de la ecografía
fibromas y estructuras adyacentes, que optimiza la ablación de fibroides y evita laparoscópica permite imágenes directas de múltiples direcciones y ángulos. 171 Basado
lesiones a los tejidos adyacentes. 164 La desventaja es que relativamente pocos en un estudio reciente, la radiofrecuencia volumétrica ablación térmica de miomas
pacientes son elegibles - sólo aquellos con fibromas situados inmediatamente debajo uterinos lograrse de manera segura una alta tasa de satisfacción del paciente, una
de la pared abdominal anterior sin interposición del intestino o cicatrices en la región de tasa de re-intervención de bajo, y mejoras significativas en la pérdida de sangre
interés. El tiempo promedio de tratamiento es, sin embargo, a largo y el paciente tiene menstrual, gravedad de los síntomas y la calidad de vida a través de los 12 meses
que permanecer inmóvil durante la duración del tiempo de tratamiento. 165 de seguimiento arriba. 170
después MRgFUS mostró que la tasa de aborto involuntario espontáneo fue del Quirúrgico
26%, que era comparable con la tasa en las mujeres de edad similar sin fibromas. 167 nacidos
El tratamiento estándar para los fibromas uterinos sintomáticos siempre ha sido
vivos se produjo en el 41% de los embarazos, con una tasa de 11% de la quirúrgico, como la histerectomía o, en mujeres que desean preservar su fertilidad, el
interrupción del embarazo electiva, y el 20% de embarazos en curso más allá de las procedimiento más conservador de la miomectomía. 172 Fibromas representan una de
20 semanas de gestación al momento de finalizar el estudio. La tasa de parto las indicaciones más frecuentes para cirugía mayor en mujeres pre-menopáusicas y,
vaginal fue del 64%. 166 como tales, constituyen un importante costo de la salud pública. 173 La miomectomía
En la actualidad, sólo una minoría de las mujeres con fibromas uterinos parece un procedimiento o abdominal.
cumplir los criterios de inclusión de esta nueva técnica. Debido a la falta de datos
experimental. 130
miomectomía histeroscópica
fibromas submucosos a menudo pueden ser removidos por la miomectomía
Otros procedimientos de ablación histeroscópica. Esto se puede realizar bajo analgesia general o regional, y en
(VizAblate ™ y Acessa ™) algunos centros se realiza como un procedimiento de oficina, según el tipo y el
Con MRgFUS no ser que ampliamente disponible y que tenga un tiempo de tratamiento tamaño de los fibroides (s). Aunque es ampliamente aplicada y su efecto sobre las
largo, se ha introducido recientemente un nuevo dispositivo transcervical (™ VizAblate) quejas sangrado es bien sabido, hay sorprendentemente poca evidencia para apoyar
que combina en tiempo real intrauterino ecografía con radiofrecuencia (RF) de ablación esta aleatorizado. 130 Un análisis retrospectivo reciente de 105 pacientes que se
para el tratamiento de los fibromas. La ablación del fibroma tiene lugar bajo la sometieron a la miomectomía histeroscópica para los fibromas submucosos, mostró
visualización en tiempo real como una sonda de ecografía intrauterina está integrado en la desaparición de los síntomas de la coagulación en 90% de los casos después de
el dispositivo. Esta integrado en la formación de imágenes elimina la necesidad de que el un seguimiento de 17 meses media. 174 En un ECA, se encontró que el tratamiento
médico para coordinar más de un dispositivo. La interfaz gráfica delinea los límites de previo de la GnRH no aumentar el número de resecciones completas. 175
lesión térmica a la serosa con su potencial para adhesiogénesis y lesiones a los intestinos
o vejiga. En general, el procedimiento es bien tolerado con bajas puntuaciones de dolor, Las complicaciones perioperatorias más comunes asociados con la
permitiendo que sea considerado para su uso futuro en el ámbito ambulatorio con miomectomía histeroscópica son hemorragia (2,4%), la perforación uterina
anestesia local o sedación consciente. El tiempo del procedimiento es en el intervalo de (1,5%), laceración cervical (1% -11%), y la sobrecarga de líquidos por la
30 minutos. 168 intravasación de fluido distensión. complicaciones tardías de la cirugía
histeroscópica pueden incluir adherencias e infertilidad. 130 La incidencia
media es de alrededor de 10% en segunda exploración histeroscopia, pero
El nuevo uso de la ablación por radiofrecuencia bajo guía de ultrasonido parece ser mayor en ciertas condiciones, por ejemplo en la resección de
laparoscópica y intra-abdominal para tratar a los pacientes con miomas múltiple, fibromas opuestas. 176
2002. 169 Esto ha impulsado el desarrollo del dispositivo de estudio (Acessa ™) Una revisión sistemática que resume los efectos de la cirugía sobre la fertilidad
que lleva a cabo laparoscópica ultrasoundguided radiofrecuencia volumétrica demostró que los fibromas submucosos o fibromas intramurales con un componente
las tasas de embarazo e implantación, y la eliminación de los miomas submucosos se detectó la miomectomía y la histerectomía. La miomectomía puede considerarse
una alternativa segura a la histerectomía. 181
conducido a un aumento significativo en la tasa de embarazo (a partir
27,2% a 43,3%) y una disminución en la tasa de aborto involuntario (de 50% a Un estudio observacional reciente ha sugerido que la miomectomía abdominal
38,5%). 177 podría mejorar los resultados reproductivos en pacientes con miomas. El
rendimiento reproductivo fue particularmente bueno cuando los pacientes eran más
La miomectomía laparoscópica ha sido durante mucho tiempo la terapia mínimamente asocia con una menor tasa de aborto involuntario después del embarazo, en
invasiva de elección para los fibromas uterinos sintomáticos, antes de la introducción de comparación con las anteriores a la cirugía. 182
para los fibromas subserosos sintomáticos e incluso se puede utilizar para los fibromas
intramurales, dependiendo de la posición del fibroma y las habilidades del cirujano. 130 Un Histerectomía
estudio prospectivo con 235 pacientes sometidos a miomectomía laparoscópica para los El f rimero exitosa operación de histerectomía seleccionado se realizó
fibromas sintomáticos no mostraron conversiones a laparotomía y en 3 años, sólo el en 1813 por Conrad Langenbeck a través de la vía vaginal, 183 y hoy,
1,2% de los pacientes tuvieron un segundo miomectomía laparoscópica para los después de casi dos siglos, la histerectomía es la segunda cirugía más
fibromas recurrentes. Por 48 horas después de la cirugía, 86,3% de los pacientes fueron frecuente en las mujeres en edad reproductiva, con la primera cesárea
dados de alta. 178 Una revisión sistemática comparó las mujeres con fibromas subserosos ser. 184
a las mujeres sin fibromas, y no encontró diferencias de los resultados de fertilidad. Por
Aproximadamente 55.000 histerectomías se realizan cada año en el Reino
el contrario, las mujeres con fibromas intramurales tenían significativamente más bajas Unido, y más de 600.000 en los EE.UU.. 185186 La gran mayoría de estos
tasas de embarazo clínico y embarazo en curso / tasas de nacidos vivos y la tasa de números (más de 70%) son para indicaciones benignas tales como la
abortos espontáneos significativamente mayor en comparación con las mujeres sin menorragia (21%), fibromas (33%), dolor pélvico (3%), y el prolapso uterino
fibromas. La misma revisión no pudo identificar un efecto significativo de la eliminación (28%). 186
de los fibromas intramurales en los resultados de fertilidad, en comparación entre las
La histerectomía es el procedimiento definitivo y lleva un increíblemente
mujeres con fibromas intramurales y mujeres que se sometieron a la extracción de sus
buenos resultados y garantiza el cese completo de periodos sin riesgo de
fibromas intramurales. 177179
recurrencia de fibromas. La histerectomía se puede hacer por vía vaginal,
La pérdida de sangre es un problema clínico importante durante la laparoscópicas tienen muchas ventajas sobre laparotomía, incluyendo la
miomectomía. Una revisión Cochrane encontró reducciones significativas en la reducción del dolor postoperatorio, más corta duración de la estancia hospitalaria,
pérdida de sangre con misoprostol, vasopresina, bupivacaína y epinefrina, ácido mejor estética, y la reanudación más rápida de la actividad regular. 183
tranexámico, torniquete peri-cervical, y gelatina-trombina matriz. No hubo evidencia
miomectomía abdominal tratamiento han fracasado, están contraindicados o se declinan por la mujer,
Un estudio de cohorte comparó la morbilidad perioperatoria entre las mujeres que se hay un deseo para la amenorrea, la mujer (que ha sido informado por
sometieron a la miomectomía abdominal o histerectomía abdominal. Se informó de completo) pide, y la mujer ya no quiere conservar su útero y la fertilidad. 187
ninguna diferencia significativa en la morbilidad general entre los dos grupos (39%
versus 40%, las probabilidades ración [R]: 0,93; 95% intervalo de confianza [CI]: Lo más importante, la histerectomía conlleva algunos riesgos graves, incluyendo
0,63-1,40). Hubo significativamente menor prevalencia de la hemorragia y la daños en el intestino, la vejiga y / o el uréter, hemorragia que requiere
realización de un procedimiento involuntario del grupo miomectomía en el grupo de transfusión de sangre, regreso al quirófano debido al sangrado dehiscencia /
histerectomía. miomectomía abdominal era un procedimiento más largo pero se herida, absceso / infección pélvica, y trombosis venosa o embolia pulmonar. 188
general, diferencia clínicamente significativa en la morbilidad perioperatoria entre Leiomiosarcomas del útero
leiomiosarcoma uterino es una neoplasia poco frecuente, con una incidencia anual de
para la enfermedad avanzada o recurrente, con tasas de respuesta que van desde 27%
a 36%. 203204
Conclusión
A pesar de que son esencialmente benigna, fibromas uterinos están
Figura 6 UN mujer de 40 años de edad, con una gran masa abdóminopelviana, que resultó ser un menopausia. Por lo tanto, existe un gran interés en descubrir alguna pista
leiomiosarcoma agresivo.
etiológicos en factores que incluyen la dieta, el estrés, y las influencias
para, 5% de todos los tumores malignos uterinos y aproximadamente el 30% de ecografía en escala de grises, pero con los desarrollos de métodos
todos los sarcomas uterinos. 190 La enfermedad se caracteriza por una propensión a la innovadores de tratamientos, no es suficiente para diagnosticar la presencia
diseminación hematógena temprana, dando lugar a altas tasas de fracaso locales y del fibroma, sino también su relación dinámica con el tejido circundante
distantes. 191-193 En contraste con el adenocarcinoma uterino mucho más común, la también. Con más y más pacientes exigiendo un enfoque no quirúrgico para
extensión linfática es un evento raro, y el pronóstico global es pobre. 194 Se consideran sus síntomas, existe un mercado en desarrollo para el estrógeno selectivo y
neoplasias de alto potencial metastásico con tasas de supervivencia global a los 5 moduladores de los receptores de progesterona en especial, y explorar el
años que oscilan entre 0% y 73%. 195-197 papel de los inhibidores de la aromatasa, la vitamina D,
presentar sangrado vaginal anormal (56%), masa pélvica palpable (54%), y Atrás han quedado los días en que el único enfoque quirúrgico para los
dolor pélvico (22%). Los signos y síntomas son similares a los del leiomioma fibromas estaba ofreciendo una miomectomía o histerectomía. El concepto de
mucho más común y distinción preoperatoria entre los dos tumores puede ser embolización vascular ha alterado el campo de juego y permitió que las mujeres
difícil. 198 Sin embargo, se debe sospechar malignidad por la presencia de ciertos conservan su estado de fertilidad sin tener que recurrir a la cirugía. Esto está siendo
comportamientos clínicos, tales como el crecimiento del tumor en mujeres investigado además por el FEMME (Un ensayo de tratamiento de fibromas, ya sea
menopáusicas que no están en terapia de reemplazo hormonal. 199 En ocasiones, con embolización o la miomectomía para medir el efecto en la calidad de vida de las
las manifestaciones que presentan están relacionados con rotura del tumor mujeres que desean histerectomía evitar al azar) ensayo (para medir y comparar los
(hemoperitoneo), extensión extra-uterina (un tercio a la mitad de los casos), o cambios en la calidad de vida de las mujeres experiencia cuando sus fibromas son
metástasis. 198 surgen mayoría de los leiomiosarcomas de novo, pero una minoría tratadas por cualquiera miomectomía o arteria uterina embolización).
aparente de leiomiosarcomas pueden representar leiomiomas que tienen la
Tratamiento de los leiomiosarcomas incluye histerectomía abdominal total y de VizAblate ™, y Acessa ™).
reducción de volumen de tumor si está presente fuera del útero. La eliminación de los
ovarios y disección de ganglios linfáticos siguen siendo controvertidas como metástasis Divulgar
en estos órganos se producen en un pequeño porcentaje de los casos y con frecuencia se EN Khan reporta ningún conflicto de interés en este trabajo. M Shehmar ha
asocian con la enfermedad intraabdominal. 201 preservación de ovario puede ser llevado a cabo talleres de capacitación para Ethicon, mientras que JK Gupta ha
considerado en pacientes premenopáusicas con leiomiosarcomas sus etapas iniciales. 201 llevado a cabo talleres de capacitación para Ethicon y es un investigador
Metástasis en los ganglios linfáticos han sido identificadas en el 6,6% y el 11% de los
primera serie, la tasa de supervivencia diseasespecific los 5 años fue del 26% en los referencias
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