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UNIDAD 1.

Miller. Introducción al método psicoanalítico. Cap. 1

Es un texto clínico, técnico. La llegada del paciente a la consulta. Que es lo que uno debe
hacer, también considerar la dimensión de la ética.
No hay estándares, es decir, no es que para todos los pacientes se hace o actúa de la misma
manera, pero si hay indicadores, orientadores, o elementos a tener en cuenta.
En principio, la persona que pide una consulta, no es un sujeto. Tiene que ver con la dimensión
analítica de lo que se considera un sujeto. El sujeto es el sujeto del inconsciente. No hay que
presuponer q el paciente viene de alguna forma en relacion a su inconsciente. La persona q
consulta tiene una demanda, y que esta aparece a partir de una instancia anterior, que es una
evaluación que el paciente hace de lo que le pasa.
Se hace una diferencia del paciente que demanda asistencia o análisis, del paciente de la
psiquiatría que no necesariamente tiene una demanda.
El paciente desde el principio, no sabemos si va a ser paciente, solo es una persona que
consulta y esta persona viene con una demanda y esta demanda es la de ser admitido como
paciente. Esta demanda tiene una demanda anterior, donde el paciente tiene que haber
evaluado su propio malestar como sintomático. El paciente tiene que poder de alguna forma
cuestionarse acerca de lo que le pasa y llegar a una conclusión, si se encuentra limitado para
poder resolverlo, o si alguien le puede dar una respuesta, y este alguien es un analista. Lacan
plantea que el paciente que llega a la consulta hizo un juicio previo respecto de su malestar. Y
recién ahí se autoriza a solicitar la consulta, sin embargo, para q podamos autorizar esta
demanda de asistencia como una demanda de análisis necesitamos instancias previas donde
vamos a ir intentando ver si esto que le pasa es analizable o no. A esas instancias previas entre
q el paciente solicita una consulta y que uno puede decir q se encuentra en análisis, se lo llama
entrevistas preliminares.
Hay una serie de niveles que se van a suceder desde este 1er contacto hasta la entrada en
análisis.
Es decir, tenemos a la persona que nos consulta, empezamos una entrevista preliminar, donde
evaluamos por un lado lo que el paciente trae a la consulta, lo que el evaluó de su situación,
por otro lado, cual es la demanda, que es lo que el paciente quiere hacer con eso, y por otro
lado, lo que el analista tiene que ver es poder arribar a un diagnostico inicial, donde se vea cual
es la estructura subjetiva del paciente que está entrevistándose.
Miller sigue sosteniendo una psicopatología donde plantea que hay que saber si se trata de un
paciente psicótico. Cuando el paciente viene en la fase aguda de la enfermedad, donde ya las
alucinaciones y el delirio están a flor de piel, es bastante fácil advertir que se trata de un
paciente psicótico; la dificultad viene cuando los pacientes vienen en una fase prodrómica o lo
que Freud llamaba “la fase silenciosa” de la enfermedad, donde se está generando el repliegue
pulsional y todavía no aparecen las formaciones que van a ser los síntomas positivos como son
las alucinaciones y el delirio.
Hay que ubicar los fenómenos elementales, estos son distintos elementos que aparecen en la
subjetividad.
Si es un paciente psicótico no está sugerido al tratamiento psicoanalítico. Algo hay que hacer si
nos llega un paciente psicótico a la consulta. Para esto existen las entrevistas preliminares. Lo
típico es que en 4 sesiones uno tenga alguna idea por donde viene la estructura del paciente y
su demanda, pero puede prolongarse hasta donde sea necesario.
Una entrevista preliminar es una consecuencia directa de como damos una estructura a las
“bienvenidas”, donde el comienzo es aplazado, el analista se demora en iniciar el proceso de
análisis hasta que esté satisfecho en el sentido de poder autorizar la demanda de análisis, y
consecuentemente avalarla. Cuando estas razones no están claras, no se debe avalar tal
demanda. Por lo tanto, las entrevistas preliminares pueden durar una semana, un mes o un
año, o lo que le lleve al analista.
Estas entrevistas se componen por 3 niveles que se superponen:
.Avaluación clínica
.Localización subjetiva
.Introducción al icc
-Avaluación clínica: el analista debe ser capaz de concluir algo respecto de la estructura clínica
de la persona que viene a consultarlo. El analista se debe responder preguntas como ¿se trata
de una neuroris? De una psicosis? O de una perversión?. Desde el punto de vista lacaniano no
se puede pertenecer a dos estructuras. Hay casos en los que la diferenciación de las
estructuras es difícil, a veces un psicoanalista puede dudar y eso lo lleva a recusar la demanda,
a prolongar el tiempo de las entrevistas preliminares. Si se trata de un paciente psicótico, no es
tan difícil tratarlo cuando la psicosis está desencadenada ya que el analista debe plantear si se
puede terapeutizar o no al paciente. Pero cuando la psicosis aun no desencadenó, el análisis
puede desencadenarla. Por esto, es fundamental para el analista saber reconocer al
prepsicotico, es decir, un psicótico con una psicosis no desencadenada. Por esta razón, para
Lacan es fundamental que el analista posea un saber profundo y extenso de la estructura
psicótica.
Para certificar que no se trata de un paciente psicótico, debemos buscar lo que llamamos
“fenómenos elementales”. Estos son fenómenos psicóticos que pueden existir antes del
delirio, antes del desencadenamiento de una psicosis. Cuando el analista sospecha que hay
una prepsicosis, una estructura psicótica, es necesario buscar esos fenómenos elementales de
manera metódica y segura.
Los fenómenos elementales son:
1. Fenómenos de automatismo mental: son la irrupción de voces, del discurso de otros, en la
esfera psíquica. Un automatismo mental puede estar presente silenciosamente, durante años
con apenas una o dos irrupciones en la infancia o adolescencia.
2. Fenómenos que conciernen al cuerpo, de lo mental a lo corporal: aparecen fenómenos de
descomposición, de desplazamiento, de separación, de extrañeza, con relación al propio
cuerpo. Distorsión temporal, distorsión de la percepción de tiempo o de dislocamiento
espacial.
3. Fenómenos que conciernen al sentido y a la verdad: son cosas efectivas de la experiencia
analítica. Es cuando el paciente dice que puede leer, en el mundo, signos que le están
destinados y que contienen significados que él no puede precisar.

Sotelo. El sujeto en la urgencia institucional. Cap 1.


En ciertos momentos, se produce la ruptura de la homeostasis con que la vida transcurría, se
rompe el equilibrio que sostenia las relaciones con los otros, con el trabajo, etc. Esta ruptura
podemos ubicarla como urgencia que requiere intervención profesional. Entonces el sujeto, la
flia, la escuela, juez, indican o acompañan para que el estado por la via del hospital publico
trabaje para el retorno del bienestar. El estado de bienestar asegura que los ciudadanos se
encuentren bien, por otro lado la OMS (organización mundial de la salud) impulsa la
promoción, prevención y asistencia de la salud mental como derecho ineludible.
La ley de la salud mental establece el reconocimiento de la salud mental como un proceso
determinado histórica y culturalmente en la sociedad, donde su mejoramiento implica una
dinámica de construcción social, y está vinculada a un medio ambiente saludable, entre otras
cosas.
Como se introduce el psicoanálisis en todo esto: La presencia del analista, su intervención,
posibilita el pasaje a la urgencia subjetiva que la diferencia de la emergencia psiquiátrica con
su presentación estandarizada en los manuales. Se empiezan a tener en cuenta otras
cuestiones, como el síntoma, angustia, trauma, respuesta del sujeto a ese real, recursos y
límites del sujeto.
La urgencia atraviesa no solo al paciente que llega a una situación de crisis, sino también a los
profesionales y a la institución misma. La urgencia da cuenta siempre de algo del orden de la
ruptura, es importante localizar que es lo que ha quebrado esa homeostasis. Se tratará de
ubicar el punto de basta, como un punto de ruptura que pone en cuestión el lazo con los otros,
la relación con quienes lo rodean, con su pareja, amigos, trabajo, con su propio cuerpo. Una
urgencia pone en crisis toda la relación de sujeto con el adentro y con el afuera. Esta ruptura
va a llevar al sujeto a diversos caminos, algunos quedan en una inhibición absoluta, en el
aislamiento, en el mutismo, otros desencadenan una psicosis, otros reaccionan con
agresividad, etc.
Normalidad/anormalidad: quien atraviesa por una crisis aguda experimenta un pasaje entre la
normalidad y la anormalidad. Se produce también un pasaje de la intimidad del sufrimiento
privado a algo que se hace público. En general en la consulta el pedido es que se vuelva a la
norma. En todo caso, o en el mejor de los casos, la cuestión podría ser encontrar otra
“normalidad”, una nueva forma, porque volver a ese estado perdido es un imposible.
Mientras la medicina o el derecho van a buscar la objetividad en el diagnóstico, el movimiento
que el psicoanálisis propone es ubicar la relación que tiene ese sujeto con su padecimiento.
Esto necesita primero la localización de su posición corno sujeto. Más allá do todas las
acciones eficaces e inmediatas, necesarias y que no pueden esperar apuntar a ir mas allá en el
que el sujeto se comprometa con su padecimiento. El profesional va dirigiendo la cura, va
dirigiendo un proceso terapéutico, va dirigiendo un trabajo social, va coordinando con otros
saberes la tarea pero sin dirigir la vida de nadie, esa sutil diferencia es justamente la que nos
separa, por ejemplo, de las psicoterapias, del derecho, que finalmente dirige de acuerdo a la
norma, cumplida o no cumplida. So tratará de dirigir un trabajo personal o conjunto, pero sin
guiar la vida do los sujetos desde cierta moral o desde ciertos valores ni ideales de familia, de
paternidad ni de cualquier orden.

Baumgart. El campo de la psicopatología como problema. Cap. 1


Se puede definir a la psicopatología como aquellos conocimientos relativos a las
anormalidades y desordenes de la vida mental. Coexisten multiples discursos heterogéneos
acerca de la patología mental.
La noción de enfermedad mental. Salud y enfermedad: Lo psíquicamente anormal depende de
la concepción que impera en cada sociedad y es relativo a un orden etnográfico e histórico. Los
fenómenos patológicos se presentan en general como modificaciones regulares de los
fenómenos normales. Hay diversos criterios para definir la enfermedad mental:
.Criterios ideológicos: se entiende por anormalidad aquello que no se adecua a una norma que
se define momentáneamente como normal.
.Criterios estadísticos: se toma como normal lo que es el promedio.
.Criterios teleológicos: lo normal y anormal se define según aquello que se aproxima a lo
optimo.
Siempre el punto de partida en psicopatología, es el sufrimiento, es decir, el estudio del
sufrimiento del alma humana, del dolor de la vida mental.
Las psiquiatrías: se encargaron de construir “nomenclaturas”. Es decir, se nombran a las
enfermedades mentales. Las nomenclaturas nombran las cosas de un modo preciso, para
distinguirlo del resto. En el campo psiquiátrico, la nomenclatura introduce un orden, ubica una
afeccion respecto de otra. También introducen la nocion de “síntoma”, este indica que algo
está ocurriendo o va a ocurrir, indica la existencia de una enfermedad.
Hay una diferencia entre síntoma para la psiquiatría y síntoma para el psicoanálisis. Para la
psiquiatría, los síntomas son entendidos como signos de una categoría diagnostica
determinada, es decir, a un síntoma corresponde una clasificación, una categoría diagnostica.
Entonces los trastornos mentales se construirían en entidades nosológicas.
El síntoma para el psicoanálisis tiene un sentido, un motivo, y un propósito, y es sustituto de
un “conflicto infantil” que parte de un conflicto presente, que se tornó patológico.

La psiquiatría y el psicoanálisis en el campo de la psicopatología. Cap. 2


El concepto de enfermedad mental siempre tiene relaciones complejas con el concepto de
salud, ya que se define con relacion a aquello que se considera psíquicamente normal, esto
también tiene que ver con lo que impere en cada sociedad, en cada momento histórico.
Hay distintas etiologías acerca de la enfermedad mental:
Los autores que están a favor de la psicogenesis proponen el análisis de la causalidad psíquica
a partir del estudio de las perturbaciones mentales que no tienen fundamento organico. Se
busca detectar cual es la causalidad psíquica de estas perturbaciones. Perturbaciones como
por ejemplo de la memoria, de la atencion, del pensamiento, etc.
La organogénesis se basa en concepciones que se apoyan en la búsqueda de la etiología
organica de la enfermedad mental.
Por ultimo, la sociogénesis, propone distintas formulaciones acerca de las relaciones
adecuadas o no, del hombre con la sociedad. La patología mental es el resultado de acciones
eficaces que la sociedad ejerce sobre individuos, a través de sus instituciones, normas, valores,
etc.
Los fenómenos patológicos para todas las orientaciones se presentan en general como
modificaciones regulares de los fenómenos normales.
En la antigüedad, el concepto de enfermedad aplicado a lo psíquico fue asociado a los
demonios, a las culpas, a los exorcismos, a procesos no naturales. En la premodernidad, el
modo de entender a la enfermedad mental era mítico.
Se define a la enfermedad mental con los mismos métodos conceptuales de la enfermedad
orgánica, si se aíslan y se reúnen los síntomas psicologicos del mismo modo que los síntomas
fisiológicos, se considera la enfermedad mental u organica como una esencia natural que se
manifiesta en síntomas específicos. Lo normal y lo patológico entonces tienen enormes
complejidades.
El abordaje clínico: es importante saber cual es la posición del enfermo, cual es su sentimiento
de enfermedad y su conciencia o no de tal padecimiento. Para el enfermo el punto de partida
es siempre el sufrimiento psíquico. La clínica en el sentido moderno nace entre los siglos XVIII y
XIX. El abordaje clínico es observación del enfermo, observación desprovista de todo supuesto
teorico. Se proponía observar los síntomas de la locura, estudiar sus costumbres, los habitos, y
necesidades de los alienados en medio de quienes pasó su vida. Esquirol y Kraepelin son los
representantes mas significativos en la historia de la constitución del saber psíquico.
Este abordaje clínico se complejiza cuando se introduce el “método anátomo-clinico”, donde
hay un nuevo método para el estudio de las enfermedades mentales que consiste en la
observación que se realiza del paciente junto al lecho con el correlato de las lesiones que se
pueden encontrar en las autopsias. El primer manual que propone la OMS es el CIE
clasificación internacional de enfermedades. Luego se funda el DSM manual de diagnostico
estadístico de las enfermedades mentales.

UNIDAD 2. Primera parte, los trastornos de la personalidad.


Kernberg. El síndrome. Desordenes fronterizos y narcisismo patológico.
Cap. 1.
Al hablar de organización fronteriza de la personalidad, se está hablando de pacientes que
presentan una organización patológica de la personalidad, especifica y estable, que no hay que
confundirlo con un estado psicótico o neurótico. Los síntomas iniciales pueden ser parecidos a
los de las neurosis; la organización fronteriza de la personalidad requiere de un trabajo
terapéutico. Estos pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir episodios psicóticos
pasajeros cuando se encuentran en situaciones de tensión o bajo efecto del alcohol o drogas.
Suelen experimentar una pérdida de la realidad, e incluso surgir ideas delirantes que aparecen
solo en el momento de la transferencia, por lo tanto desarrollan una psicosis transferencial, no
una neurosis transferencial. Lo usual es que tengan una prueba de la realidad, salvo cuando se
encuentran en los episodios mencionados. En las entrevistas clínicas, la organización formal de
los procesos de pensamiento aparece intacta.

.Análisis descriptivo: la presencia de dos o especialmente tres síntomas constituye un fuerte


indicio de una personalidad fronteriza subyacente. Estos son solo signos diagnósticos
presuntivos de una personalidad fronteriza. El diagnóstico definitivo depende de la patología
yoica característica y no de los síntomas descriptivos.

Categorías sintomáticas, (diagnostico presuntivo de organización fronteriza).

.Ansiedad: pacientes que presentan una ansiedad flotante, crónica y difusa, adquiere especial
significación cuando está presente toda una variedad de otros síntomas o rasgos patológicos
del carácter. La ansiedad tiene un carácter más definitorio que los otros síntomas o rasgos.

.Neurosis polisintomatica: se encuentran presentes varios síntomas juntos:


-Fobias múltiples, aquellas que causan graves limitaciones en la vida cotidiana del paciente,
también fobias con el propio cuerpo o la apariencia personal (temor a sonrojarse, a hablar en
público), fobias con objetos externos (a animales, a las alturas), fobias que tienen que ver con
elementos de transición hacia una neurosis obsesiva (temor a la suciedad, a la contaminación).
-Síntomas obsesivo-compulsivos: adquieren como consecuencia el carácter de pensamientos y
acciones sobreevaluados. El paciente desea liberarse de sus pensamientos o actos absurdos,
tiende al mismo tiempo a racionalizarlos.
-Múltiples síntomas de conversión elaborados o grotescos, especialmente si son crónicos, o de
muchos años de duración. Sintomas de conversión de tipo elaborado que se acercan a
alucinaciones corporales o en los que intervienen sensaciones o secuencias de movimientos
extraños.
-Reacciones disociativas: fugas histéricas, amnesia asociada con perturbaciones de la
consciencia.
-Hipocondría: exagerada preocupación por la salud y un temor crónico a la enfermedad, que
se manifiestan como síntomas crónicos, rituales de salud, y retiro de la vida social, con el fin de
concentrarse en su propio estado de salud.

-Tendencias paranoides e hipocondriacas con cualquier otra neurosis sintomática. Pacientes


con tendencias paranoides definidas y fuertes, y rasgos hipocondriacos que no son secundarios
a una reacción intensa de ansiedad.

.Tendencias sexuales perverso-polimorfas: se trata de pacientes con una desviación sexual


manifiesta, donde coexisten varias tendencias perversas. No están incluidos los pacientes cuya
vida genital está centrada en una desviación sexual estable. Existen pacientes con total
inhibición de su conducta sexual manifiesta, pero en cuyas fantasías cc, sobre todo las
masturbatorias, intervienen múltiples tendencias perversas como requisito indispensable para
la gratificación sexual. Cuanto mas caóticas y multiples son las fantasias y actos perversos y
cuanto mas inestables son las relaciones objetales vinculadas con esas interacciones, mas se
trata de un desorden fronterizo.

.Las clásicas estructuras de la personalidad prepsicótica:


-Personalidad paranoide: tendencias paranoides que constituyen en si mismas el principal
elemento del diagnóstico presuntivo.
-Personalidad esquizoide.
-Personalidad hipomaniaca y organización ciclotímica de la personalidad.

.Neurosis impulsiva y adicciones: Patologías en las que hace irrupción de modo crónico y
repetitivo un impulso destinado a gratificar necesidades instintivas, de un modo que fuera de
los episodios impulsivos, resulta distonico con el yo, mientras que dentro del contexto de
dichos episodios es sintónico con el yo y altamente placentero. Por ej, el alcoholismo, las
drogadicciones, etc.

.Desordenes caracterológicos de nivel inferior:


Es la patología caracterológica mas severa, tiene carácter caótico o impulsivo, son establecidas
según el predominio de los mecanismos de represión o de disociación.
-Personalidad histérica y personalidad infantil: son personas con labilidad emocional
(empleada como defensa destinada a reforzar la represión, típica resistencia transferencial),
excesivo compromiso, combinación de tendencias a la dependencia y al exhibicionismo
(necesidad de ser amado, de erigirse en el centro de atención y de atracción, las necesidades
de dependencia de tipo oral están ligadas con directas tendencias exhibicionistas de carácter
genital), seudohipersexualidad e inhibición sexual (en la personalidad infantil, los atractivos
sexuales suelen ser mas directos y menos sutiles, ponen de relieve una deficiente adaptación
social y presentan tendencias exhibicionistas y demandas de naturaleza oral, mas que un
acercamiento realmente sexualizado al sexo opuesto), tendencias competitivas selectivas con
hombres y mujeres (las mujeres histéricas que compiten con hombres para negar su
inferioridad sexual tienden a desarrollar a este respecto patrones caracterológicos estables; en
la competencia con otras mujeres la rivalidad edipica suele prevalecer sobre los demás
posibles orígenes de sus actividades competitivas; en la personalidad infantil en cambio su
típico comportamiento ante los hombres y mujeres está menos diferenciado, sus actitudes
competitivas son menos crónicas), rasgos masoquistas (en la personalidad inflantil hay menos
componentes de culpa y directa interpretacion de características sádicas y masoquistas).
-Personalidad narcisista: todas las interacciones de estos pacientes con los demás están
referidas a si mismos en medida inusual, tienen gran necesidad de ser amados y admirados y
se detecta en ellos una curiosa contradicción entre un concepto muy inflado de si mismos y la
desmedida necesidad de recibir el tributo de los otros. Su vida emocional carece de
profundidad, tienen escasa empatía por los sentimientos de las demás personas, encuentran
pocos motivos para disfrutar de la vida, se sienten inquietos, tienden a envidiar e idealizar a
determinadas personas de quienes esperan gratificaciones narcisistas.
-Estructuras caracterológicas depresivo-masoquistas: en su origen predominan los conflictos
pregenitales, es una forma de patología muy próxima a los caracteres histéricos y obsesivo-
compulsivos. Hay una forma en cierto sentido diferente de organización masoquista, rasgos
masoquistas que se observan en las personalidades histéricas y que representan una actuación
de la culpa inconsciente generada por la genitalidad.
-Carácter sadomasoquista: son “quejosos que rechazan ayuda”, hay personalidades infantiles.
Hay una combinación de rasgos masoquistas y sádicos, en tanto que el perfeccionismo
depresivo está ausente y los derivados de instintos sádicos encuentran un acceso mas directo
a los impulsos.
-Autodestructividad primitiva: se observa una sexualizacion bastante primitiva de las
necesidades masoquistas, la posible presencia de tendencias perverso-masoquistas y una
descarga indiscriminada de la agresión hacia el mundo externo y hacia el propio cuerpo. Hay
una marcada autodestructividad. Pacientes que consiguen cierto alivio inespecífico de su
ansiedad hiriéndose o infligiéndose alguna otra forma de automutilación, o mediante acciones
impulsivas de tipo suicida.
-Depresión sintomática: la depresión como síntoma debe ser diferenciada de los rasgos
caracterológicos depresivo-masoquistas. Cuanto mayor es la depresión que se asocia con
autenticos sentimientos de culpa, remordimiento y preocupación por uno mismo, mayor es la
integración superyoica que traduce. La depresión severa, que se aproxima al grado psicótico
de reaccion depresiva, tendiendo a producir una desorganización yoica, donde se retraen los
vínculos emocionales con la realidad, puede ser vista como uno mas de los índices presuntivos
de organización fronteriza. En tal caso, el yo es incapaz de soportar a un superyó
excesivamente severo y sádico.

(Diagnostico definitivo)

El diagnostico final depende del análisis estructural. Este análisis estructural tiene varios
significados.
En primer lugar, se refiere al análisis de los procesos mentales desde la perspectiva de las 3
estructuras psíquicas (yo, ello, superyó).
En segundo lugar, se refiere al estudio de las estructuras cognitivas (principalmente la relacion
entre pensamiento de proceso primario y pensamiento del proceso secundario) y de las
estructuras defensivas (mecanismos de defensa y aspectos defensivos del carácter).
En tercer lugar, un análisis de los derivados estructurales de las relaciones objetales
internalizadas.
1- Manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica:
Existen aspectos específicos de labilidad yoica. Al hablar de aspectos “inespecíficos” de
labilidad yoica, se mencionan 3 caracteristicas:
a. Falta de tolerancia a la ansiedad: una ansiedad mayor que la experimentada habitualmente
provoca en el paciente la formacion de nuevos síntomas, actitudes aloplásticas o regresión
yoica. No es el grado de ansiedad lo que importa en este caso, sino la manera en que el yo
reacciona ante toda “carga” adicional de ansiedad.
b. Falta de control de impulsos: es importante diferenciar entre la falta de control inespecífica
y generalizada, y la falta de control de impulsos altamente individualizada que forma parte de
la formacion caracterológica defensiva. Muchas veces la falta de control de impulsos vinculada
con la labilidad del yo, puede reflejar maniobras defensivas muy especificas y la aparición de
un sistema de identificación disociado. Los impulsos que se expresan en los episodios de
comportamiento impulsivo son sintonicos con el yo; se repiten los mismos tipos de falta de
control; no hay contacto emocional entre el sector involucrado en la personalidad del paciente
y el resto de su vivencia de si mismo; se observa una débil negación que secundariamente
defiende a esa “irrupción” disociada.
Y la falta de control de impulsos inespecífica es típica de la personalidad infantil, donde es una
impulsividad errática e impredecible, no es mas que el reflejo de un incremento de la
ansiedad. Constituye un intento de dispersar las tensiones intrapsiquicas.
c. Insuficiente desarrollo de los canales de sublimación: hay que considerar el nivel de
inteligencia y las capacidades del paciente, sus potencialidades y sus logros; considerar el
ambiente social del paciente; en un medio estimulante y de alto nivel cultural, la incapacidad
de goce y la ausencia de creatividad del paciente fronterizo pueden quedar disimuladas por su
aparente adaptación a un entorno optimo; en cambio, los pacientes crónicamente sumergidos
en un ambiente social muy carenciado pueden impresionar como débiles, no creativos e
incapaces de goce. Los logros y el goce creativos son los aspectos fundamentales de la
capacidad de sublimación, y su ausencia es una señal importante de labilidad yoica.
2- Desviación hacia el pensamiento de proceso primario:
Al examinar el estado mental de pacientes fronterizos, rara vez se detecta una alteración
formal de sus procesos de pensamiento. En cambio, si se realizan test proyectivos y sobre todo
en respuesta a estimulos no estructurados, tienden a surgir pensamientos del proceso
primario, que se manifiestan como fantasias primitivas, disminución de la capacidad de
adpatarse a los datos formales de los tests, y el uso de algunas verbalizaciones.
Esta regresión al proceso primario constituye el producto final de una serie de fenómenos
ligados con la organización fronteriza, como por ejemplo: reactivación de relaciones objetales
patológicas internalizadas; la reactivación de tempranas operaciones de defensa, mecanismos
generalizados de disociación o escisión, que afectan la integración de los procesos cognitivos;
la refusion parcial de primitivas imágenes de si mismo y del objeto; la regresión hacia
primitivas estructuras cognitivas de yo a causa de alteraciones inespecíficas en el equilibrio
carga-contracarga.
3- Operaciones de defensa especifica en el nivel de la personalidad fronteriza:
Una de las tareas esenciales para el desarrollo y la integración del yo es la síntesis de las
introyecciones e identificaciones primitivas y ulteriores en una identidad yoica estable.
En un primer momento las introyecciones e identificaciones generadas bajo la influencia de
derivados de instintos libidinales se constituyen separadamente de aquellas originadas bajo la
influencia de derivados de instintos agresivos (introyecciones “positivas” o “negativas”). Esta
división de las relaciones objetales se debe en un principio a la falta de capacidad de
integración del yo temprano. Luego, posteriormente, lo que falta de capacidad de integración
es utilizado defensivamente por el yo en formacion, para impedir la generalización de la
ansiedad y para proteger al nucleo yoico constituido por introyecciones positivas. Esto
constituye el mecanismo de escisión.
En circunstancias normales, este mecanismo es empleado solo en las primeras etapas del
desarrollo yoico durante el primer año de vida, y mas tarde es reemplazado por defensas
yoicas mas elaboradas que se centran en la represión y sus mecanismos afines, los cuales
protegen al yo de los conflictos intrapsiquicos.
(Los mecanismos de este trastorno se encuentran en un punto medio entre la neurosis y la
psicosis. Entre otros, los mecanismos de defensa que le permiten a estas personas defenderse
contra su angustia de abandono son la escisión, la negación, la identificación proyectiva y la
idealización. La escisión del yo en este contexto significa la separación de los afectos positivos
y negativos en contraposición a la idea de integración. En la integración de esta personalidad,
estas características se excluyen mutuamente, en este sentido, el sujeto solo siente cosas
buenas hacia alguien y solo cosas malas hacia otro, y un objeto es total y exclusivamente
bueno y otro objeto malo.
La negación actúa como una imposibilidad de ver la realidad como es. El sujeto no tolera
ningún evento angustiante por lo que se refugia en la negación alterando la percepcion y
dotándola de significados mas aceptables para la persona.
La identificación proyectiva va de la mano con la proyección y la negación. Sentimientos
negativos como la tristeza o el enojo no son tolerados por el sujeto por lo que se los atribuye a
otros.
4. Patología de las relaciones objetales internalizadas:
El termino relaciones objetales se debe a las relaciones reales de las personas con objetos, mas
alla del mundo subjetivo del si mismo.
Hay una incapacidad para sintetizar las introyecciones e identificaciones buenas y malas. Los
factores etiológicos parecen ser el exceso de la agresión primaria o secundaria o la frustración,
a las cuales contribuyen ciertas deficiencias en el desarrollo de las funciones yoicas primarias y
la falta de tolerancia a la ansiedad. La persistencia de introyecciones totalmente buenas o
totalmente malas escindidas tienen multiples consecuencias. Primero, la falta de
interpretacion de los derivados de instintos libidinales y agresivos interfiere con la normal
modulación y permite la crónica irrupción de estados afectivos primitivos. Cuando no se
concilian las introyecciones positivas y negativas, no es posible lograr la disposición afectiva
que se refleja en la capacidad yoica de experimentar depresión, preocupación y culpa. La
capacidad del yo de hacer una reaccion depresiva parece depender en gran medida de la
tensión entre distintas imágenes contradictorias de si mismo, que se desarrolla cuando las
imágenes buenas y malas de si mismo están integradas. Los pacientes fronterizos suelen
adolecer de deficiencias en su capacidad de experimentar culpa y preocupación por los
objetos. Sus formas de experimentar reacciones depresivas son manifestadas a través de rabia
impotente y sentimientos de derrota, mas que de duelo por la perdida de objetos buenos y
pena por la propia agresión hacia ellos mismos y hacia los demás.
La imposibilidad de integrar imágenes objetales totalmente buenas y totalmente malas opone
serios obstáculos a la integración del superyó. Los primitivos precursores superyoicos sádicos
son demasiado dominantes para ser tolerados y por lo tanto son reproyectados como objetos
externos malos.
Las imágenes objetales exageradamente idealizadas y las imágenes totalmente buenas de si
mismo solo pueden crear ideales de poder, grandeza y perfeccion. Es decir, los componentes
del ideal del yo interfieren en la integración del superyó.
Debido a los obstáculos que se oponen a la integración del superyó, se produce una
proyección de los aspectos prohibitivos y exigentes de los componentes superyoicos. El yo es
incapaz de experimentar culpa. Hay una dificultad para la internalización de demandas reales
provenientes de figuras parentales.
En resumen, persisten en el yo imágenes de si mismo primitivas, irreales y de características
extremadamente contradictorias, lo cual impide la formacion de un concepto integrado de si
mismo; tampoco es posible la integración de las imágenes objetales ni la evaluación realista de
los objetos externos. La proyección de imágenes totalmente malas de si mismo y de los
objetos perpetúa un mundo de objetos peligrosos y amenazantes, contra el cual se emplean
defensivamente las imágenes totalmente buenas de si mismo, dando lugar a representaciones
megalomaníacas del si mismo ideal.
La internalización de las demandas de la realidad social se ve imposibilitada por la manera en
que estas imágenes no integradas de si mismo y de los objetos interfieren con la integración
del superyó. Estos pacientes poseen escasa capacidad para evaluar de manera realista a los
demás y para entablar con ellos una relacion de verdadera empatía. Experimentan a las otras
personas como objetos distantes a quienes se adaptan de un modo real siempre que no
tengan un compromiso emocional con ellos. Toda situaciones que derive en una vinculación
interpersonal mas profunda, revela su incapacidad de vivenciar o empatizar con los demás, su
percepcion distorsionada de estos, y la superficialidad de sus vínculos emocionales. Esta
superficialidad tiene fines defensivos y distintas causas; refleja la falta de fusión entre
derivados de instintos libidinales y agresivos. Hay una incapacidad de sentir culpa y
preocupación. La superficialidad los defiende de la primitiva idealización del objeto, de la
necesidad de someterse a dicho objeto idealizado y de fusionarse con él.

Audio:

Son pacientes que tienen una serie de características en común, la primera de ellas es la:
.Labilidad yoica o desorganización yoica, implica que aparecen mecanismos primitivos de
defensa, que tienen que ver con mecanismos de escisión y proyección de la posición
esquizoparanoide. Por otro lado, una falta de tolerancia a la ansiedad y falta de control de los
impulsos. Habla de la insuficiencia o la deficiencia de los canales de sublimación. Una vez que
se logra la integración del yo en la posición depresiva queda habilitada la formacion de
símbolos y la sublimación. Lo que se plantea es que hay cierta dificultad en el desarrollo de la
sublimación, no es que no haya sublimación pero hay ausencia de creatividad y esta deficiencia
en la sublimación estaría dando cuenta de la labilidad yoica.
Por otro lado, hay un desviamiento hacia el procesamiento primario (característico de sistema
icc, incapacidad de aplazar la satisfacción, tendencia a la descarga inmediata), hay cierta
regresión en estos pacientes al pensamiento del proceso primario. Hay una reactivación de
operaciones de defensa primitivos, la disociación y la escisión. Es decir, al regresar a estos
mecanismos defensivos primarios traen como consecuencia la afectación no solo de la
integración del yo, sino también en los procesos cognitivos.
En estos pacientes hay una serie de operaciones de defensa específicas, que tienen que ver
con la regresión a estos mecanismos de defensa primarios, que da cuenta de cierta
inestabilidad o desintegración de la identidad yoica.
Lo que busca el mecanismo de escisión es tratar de separar todo lo positivo por un lado, y todo
lo negativo por el otro. Esta es la causa fundamental de la labilidad yoica.
El segundo mecanismo del que habla es el de la idealización primitiva, que es la tendencia a
ver en los objetos externos todo bueno o todo malo, dificultad en la integración del objeto
como un objeto total que puede ser bueno o malo. Es decir, van a tener un vinculo con
alguien, en un momento lo van a idealizar y frente a la primer dificultad o alguna cosa
negativa, pasa de ser idealizado a ser desvalorizado totalmente.
Otro mecanismo es la negación, está puesta al servicio de la escisión. Negar o desestimar algo
del sujeto, niega algún rasgo propio o del otro.
Omnipotencia o desvalorización, ligados al mecanismo de la escisión. Es el empleo defensivo
de introyecciones e identificaciones primitivas. Estos estados van a representar la
identificación con un objeto totalmente bueno a modo de protección de aquellos objetos
malos o persecutorios. Los objetos son desvalorizados cuando no pueden proporcionar la
gratificación que el sujeto necesita.

Chinchilla. Urgencias y trastornos de la personalidad. Cap. 9


Hay que tener en cuenta que el diagnostico de TP debe ser longitudinal y basado en rasgos
permanentes en la estructura de la personalidad del paciente y no diagnosticarlo por el hecho
de presentar estos rasgos disfuncionales en el contexto de una crisis. No todos los tipos de TP
se comportan igual; los enfermos que con mas frecuencia acuden al servicio de urgencias son
los que presentan “cluster B.”
Los TP contribuyen un grupo muy heterogéneo en cuanto a las demandas asistenciales y al
abordaje terapéutico que precisan. Tienen en común sus frecuentes visitas al servicio de
urgencias en situaciones de crisis, el alto gasto asistencial que suponen al utilizar todos los
dispositivos asistenciales y sociales, el difícil éxito terapéutico y la contratransferencia que
genera.
Uno de los TP mas frecuentes es el “trastorno limite de personalidad”, que presenta como
criterio diagnostico 3 de las típicas demandas asistenciales en urgencias: comportamientos,
intentos o amenazas suicidas recurrentes o automutilación; ira inapropiada o dificultades para
controlarla; e impulsividad en al menos dos áreas dañinas para si mismo, como por ejemplo,
abuso de sustancias.
¿Qué es un trastorno de la personalidad? son las características de una persona, en cuanto a
sus emociones y conductas, que la definen y que permanecen con cierta estabilidad a lo largo
del tiempo. Constituyen un estilo de afrontamiento y de adaptación a las nuevas situaciones
pero que tiene un grado de consistencia temporal e intersituacional, constitutiva y adquirida,
que las transciende. Los TP se inician ya en la adolescencia o en la etapa adulta joven y son
desadaptativos, inflexibles y conllevan sufrimiento o limitaciones para la persona y su entorno.
Por lo general, los pacientes poseen poca o ninguna conciencia de su problema. Pueden no ser
conscientes de los rasgos alterados de su carácter, con lo cual el grado de egosintonia puede
variar.
En el contexto de urgencias, debemos tener en cuenta que el examen se realiza en un
momento de crisis, causa ultima que motiva la consulta. Reproducen su estilo relacional en
cualquier contexto y siempre tienden a mostrarse como victimas y a culpabilizar al otro de su
conducta o a justificar la misma como reactiva a los gestos del interlocutor (los síntomas de los
TP son aloplásticos y egosintónicos, es decir, repercuten en otros y son aceptados por el
paciente).
Características básicas de los TP:
.Rasgos arraigados e inflexibles.
.Estables a lo largo del tiempo.
.Patrones de conducta desadaptativa.
.Conllevan sufrimiento personal.
.Repercusion negativa en el funcionamiento personal.
.Los rasgos alterados son egosintónicos.
.Amplia comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.
Tipos de trastornos de la personalidad:
En cuanto a las clasificaciones de las personalidades patológicas, existen aproximaciones por
categorías (conjunto de síntomas de presentación) y dimensionales (rasgos universales desde
la normalidad a la patología). Estos TP se clasifican en 3 grupos:
a. Paranoide, esquizoide, esquizotípico.
b. Antisocial, limite, histriónico, narcisista.
c. Por evitación, por dependencia, obsesivo-compulsivo.
Tambien se agrega a estos, el TLP (trastorno limite de la personalidad), ya que es el mas
prevalente, el que mas comorbilidad presenta, el que se acompaña de mayor riesgo suicida y
el mas disruptivo. Hay una distinción en cuanto a la intensidad de la clínica que acompaña al
trastorno y a la calidad de sus reacciones:
.Trastorno limites con alto nivel funcional: los pacientes desarrollan una actividad laboral o
academica y es capaz de mantener algunas relaciones de cierta estabilidad. Los patrones
disfuncionales se aprecian solo en las relaciones mas cargadas afectivamente, la pareja y
algunas relaciones familiares. Las hospitalizaciones son esporádicas, cortas y relacionadas en
general con crisis puntuales.
.Trastorno limites con bajo nivel funcional: tanto las relaciones afectivas como las tareas están
muy alteradas. Los ingresos son largos y frecuentes e impresionan de cierto deterioro, en
ocasiones progresivo, casi de ser pacientes psicóticos, sin padecer alteraciones graves de
pensamiento o de la percepcion.
Los motivos de consulta en urgencias se centran en la presencia de disforia, ansiedad,
inestabilidad, y labilidad emocional incontrolable, un inaceptable control de impulsos y
conductas desorganizadas con o sin abuso de toxicos que pueden acompañarse de ideación
autoagresiva o heteroagresiva.
Evaluacion en el servicio de urgencias:
El estilo de la entrevista debe ser directivo, dirigido a esclarecer la situacion actual para
conocer la causa ultima de la asistencia y a implicar al paciente en el entendimiento de la
misma. Se ponen limites firmes sin que se pierda el reflejo empático. Esto favorecerá un clima
de confianza y de competencia profesional. Lo ideal para la evaluación en urgencias seria
poder reproducir, a pequeña escala, un abordaje psicoterapéutico que incluya una alianza
terapéutica, que implica una toma de conciencia de su parte de responsabilidad en lo ocurrido
y un compromiso de cumplimiento del plan terapéutico que propongamos: la terapia de
proceso describe los estilos de cuidado físico, el lenguaje, el tipo de palabras que utilizan, la
expresión no verbal. Son datos para poder reconocer el estilo de personalidad y asi facilitar el
diagnostico de los TP.
Recomendaciones terapéuticas:
Tras diagnosticar al paciente, el papel del facultativo de urgencias se podría sintetizar en la
toma de dos decisiones:
1. Si precisa o no ingreso hospitalario.
2. Si necesita medicación para resolver la crisis.

Trastorno de la personalidad:
.Paranoide: (pensamiento) le preguntamos, nos informamos, nos mostramos imparciales, nos
interesamos por su opinión. El objetivo va directo a sus emociones; esto permite que se
desahogue, que se sienta entendido, etc. No tenemos que darle la razón, entendemos que se
sienta mal al vivir él asi lo que nos relata, al pensar como piensa, etc.
.Esquizoide: (conducta) directivas dirigidas a confrontar el comportamiento pasivo. Intentamos
que comparta en la relacion con los demás la toma de conciencia, las reflexiones, los análisis,
etc.
.Esquizotípico: (conductas) directivas a confrontar el comportamiento. Intentamos que
comparta en la relacion con los demás la toma de conciencia, reflexiones, análisis, etc.
.Antisocial: (conducta) confrontación de la conducta de manipulación y extorsion con los
demás para que se respeten las reglas, se responsabilice de las consecuencias, pare de hacer
daño, etc. Lo que produce son emociones, intentamos empatizar con la emocion que el siente,
responsable de su decisión de tener esa conducta hacia los demás, intentamos que se
identifique con el dolor que él produce en otros.
.Límite: (emoción) reflejo empático, permitir que se desahogue, que se sienta entendido y
recogido desde sus sentimientos. Intentamos con esto que reflexione, que haga introspección,
que saque conclusiones, etc. El objetivo es la aceptación del otro como un objeto constante y
estable.
.Histriónico: (emoción) reflejo empático, permitir que se desahogue, que se sienta entendido y
recogido desde sus sentimientos. Intentamos que reflexione, que haga introspección, que
saque conclusiones, etc. El objetivo es que piense sobre lo que siente.
.Narcisista: Preguntamos, reconocemos sus logros, nos interesamos por su opinión. Esto
produce emocion, el objetivo es que reconozcan el sufrimiento y el dolor. No debemos darle
la razón, entendemos que se sienta mal al vivir él asi lo que nos relata.

Heinrich. Bordes de la neurosis.


La división que propone el DSM IV con respecto a los TP en 3 grupos. Los TP a diferencia de
otros trastornos, cuando se diagnostican siempre se ubican en el eje 2 del examen multiaxial.
Se trata de un diagnostico longitudinal . No se trata de un trastorno de una duración
limitada como por ej el trastorno de ansiedad. El diagnostico no debe hacerse a la
ligera. Dentro del segundo grupo de estos trastornos, hay una categoría, que es el
trastorno limite de la personalidad. Este trastorno se caracteriza por la inestabilidad en
las relaciones interpersonales. Son personas que pasan de idealizar a alguien a
devaluarlo; son personas con dificultad en entablar vínculos duraderos con el tiempo.
Es un rasgo que trae a su vida cotidiana muchas dificultades.
Otro rasgo es que son personas impulsivas, impulsividad que se va a manifestar desde
conductas que van desde gastos excesivos, hasta el punto de endeudarse, o abuso de
substancias, o atracones. Tienen dificultades para controlar la ira, intentos de suicidio.
Este trastorno antes se denominaba bordeline. Son una serie de afecciones
psiquiátricas que son mas graves que las neurosis pero que no llegan a ser una psicosis.
Es decir, se trataba a este trastorno como una continuidad entre neurosis y psicosis.
Esta idea de que el trastorno se encuentre intermedio entre una neurosis y una
psicosis fue muy cuestionada, ya que se proponía que se podía pasar de una neurosis a
una psicosis.
Desde el inicio, estos pacientes se ubican en el universo de la neurosis, la psicosis y la
perversión.
Son pacientes que no pueden pensarse como neuróticos, pero tampoco pueden
pensarse en el campo de la psicosis. Se los propone ubicar en el borde de las neurosis,
no como una organización intermedia entre neurosis y psicosis.
Lo que va a caracterizar a las neurosis son las formaciones del icc, los lapsus, chistes,
sueños y síntomas. En el quiebre del discurso del paciente es donde vamos a poder
encontrar el sujeto del icc. Pero, hay sujetos que no pueden disponer de estas
formaciones del icc, no pueden disponer del síntoma; no llegan al análisis articulando
una pregunta en relacion al síntoma, a lo que les pasa. No vienen representados por un
síntoma. En estos pacientes hay algo en común, que es la falta de confianza en el
significante. Hay una dificultad en poner en palabras lo que les pasa, dificultad en
hacerse representar por un síntoma. Entonces, lo que aparece en lugar de un síntoma
son por presentaciones que pueden ir de la enfermedad psicosomática, el alcoholismo,
las anorexias, de los pasajes del acto a impulsiones. La mayoría de estos fenómenos no
responden al icc.
Estos pacientes cuando van a la consulta tienen una serie de características comunes, y
lo que se va a buscar es aislarlas. Estas características son:
.La dificultad en el establecimiento de la transferencia: hay sujetos donde la
transferencia no se termina de instaurar, el paciente nunca tiene nada para contar, o
falta a la consulta. El sujeto tiene que tener confianza en que hay un otro que escuche
lo que él tiene para decir. Para Heinrich hay una desconfianza en que el otro escuche,
por eso estos pacientes no pueden comenzar a hablar, no pueden empezar a producir
síntomas.
.Predominancia de las actuaciones, las impulsiones: es una forma de vida. Va a ligar
esta forma de conducirse estos pacientes, con la falta de represión en el trauma.
Propone que cuando hay represión del trauma lo que se produce son retornos de lo
reprimido, es decir, formaciones del icc.
.El trauma no olvidado, un trauma actual: el trauma parece no estar reprimido, hay un
relato dolido que para el paciente tiene actualidad, cuenta escenas traumáticas con
plena angustia; esto puede dar cuenta de un descuido del otro en un tiempo
instituyente. Este recuerdo persiste en el recuerdo. El trauma no fue reprimido. No
entra en las leyes del icc.

Teoría Melani Klein.


Plantea una teoría donde dice que existe un yo temprano, a diferencia de Freud. Una de las
posiciones de las que habla de la consolidación del yo, es la posición esquizoparanoide y la
posición depresiva, estas dos persisten a lo largo de la vida del sujeto. Si bien la posición
depresiva se constituiría después de la posición esquizoparanoide, ambas persisten en el
tiempo.
Plantea el concepto de fantasia, donde se trata de un individuo con un mundo interno de
objetos, y estos objetos no están situados en la psique y lo que hace Melani es describir una
serie de fantasías inconscientes que la gente hace. Una fantasía seria como la expresión
mental de los instintos. Para cada instinto o impulso hay una fantasía correspondiente. Por
ejemplo para el deseo de comer va a corresponder una fantasía de algo comestible. Entonces
la aparición de fantasias es una creación yoica. Esta idea de que hay fantasías icc que
corresponden a instintos da cuenta de un grado de organización yoica desde el inicio. Desde el
nacimiento el sujeto es capaz de establecer relaciones objetales primitivas, en la fantasía y en
la realidad. Plantea que este yo va a ser capaz de establecer relaciones objetales tanto a nivel
de realidad como a nivel fantasmatico. La fantasía tiene una característica defensiva, el
objetivo es satisfacer impulsos instintivos, prescindiendo de la realidad externa, cuando no
aparece el alimento, se fantasmea el alimento, se controla la realidad.
Pero la fantasia también funciona como una defensa para la realidad interna. La fantasia es un
recurso del yo para manejar la realidad interna y externa. En la formación del yo se van a
introyectar objetos, primero objetos parciales y después a medida que el yo va madurando, se
introyedctan objetos totales. Se va a identificar con alguno de estos objetos, implica que estos
objetos van a ser asimilados al yo. Por lo tanto, la estructura de la personalidad va a estar
estructurada por fantasias, de carácter permanente del yo sobre si mismo, y sobre los objetos
que contiene. La primer posición que postula, es la esquizoparanoide; el yo puede sentir
ansiedad, va a utilizar mecanismos de defensa, va a establecer relaciones de objetos primitivas
mediado por la fantasías.
Este yo, al inicio va a estar muy desorganizado, va a tener una tendencia a organizarse pero el
yo inmaduro está expuesto a determinadas ansiedades, y cuando el yo se ve expuesto a estas
ansiedades, el yo va a proyectar hacia afuera estas ansiedades. Por lo tanto, estas ansiedades
pueden ser internas o externas. Cuando el yo proyecta la ansiedad se disocia, se discinde y
proyecta hacia afuera la ansiedad, y coloca al objeto por fuera. Este aspecto que se proyecta
hacia afuera luego da origen a un sentimiento de persecución, por lo tanto, lo externo se
vuelve amenazador. Por eso se habla de una posición esquizoparanoide, porque se produce
una disociación en el yo y todo lo bueno queda en el yo y lo malo proyectado hacia afuera, y
genera esta sensación de persecución que va más del lado paranoide.
También se proyecta la libido, la parte más ligada a la pulsión de vida, donde va a fantasear un
objeto externo primario, que es el pecho bueno, este objeto va a estar disociado en dos
objetos, el pecho ideal y persecutorio. La ansiedad que va a predominar es la ansiedad
paranoide. Y el estado del yo es esquizoide, producto de esta escisión.
Contra esta ansiedad el yo va a utilizar mecanismos de defensa. El uso defensivo de
introyección y proyección. El yo se va a esforzar por introyectar todo lo bueno y proyectar todo
lo malo o lo que genera ansiedad, este sería el mecanismo defensivo. El rasgo constante es que
en momentos de ansiedad el yo va a aumentar su disociación, y se van a utilizar estos
mecanismos. Para que esta posición esquizp de lugar a la siguiente es que las decisiones
buenas predominen sobre las malas. Esto hace que el yo empiece a considerar que el objeto
ideal va a predominar sobre los malos, el instinto de vida sobre el instinto de muerte. Esta
identificación con el objeto ideal va a permitir la posición depresiva. Esta posición se da cuenta
el sujeto reconoce a un objeto como total, comienza a suceder que el sujeto se da cuenta que
estas experiencias buenas y malas no proceden de tales, sino de un mismo objeto; es asi que
surge la posibilidad de concebir a un objeto como tal. Aparece por lo tanto un conflicto, que es
el conflicto de ambivalencia. Las ansiedades que van a surgir tienen que ver con esta
ambivalencia. Los propios impulsos agresivos pueden destruir este objeto, del cual el yo
depende. Se van a acrecentar los mecanismos de introyección y hay un temor de destruir estos
objetos. Aparece una sensación de duelo o culpa, por el objeto que se puede destruir. Esta
experiencia depresiva lleva al sujeto a un intento de reparación. Es un proceso de fortaleza del
yo, va permitiendo la división entre el yo y no yo. Los objetos buenos, ideales, y malos son
introyectados y van a formar las primeras raíces del superyó.

Segunda parte, las psicosis.


Chinchilla. El paciente psicótico.
Los síntomas principales de los trastornos psicóticos son:
1. Delirio: son alteraciones del contenido del pensamiento que deben: ser falsas, ser
irrebatibles a cualquier argumento, establecerse por via patológica, no derivarse directamente
de otras manifestaciones psicopatologicas.
2. Alucinaciones: son percepciones sin objeto que surgen sin estimulo exterior y que se
caracterizan por: tener un juicio de realidad alterado, ser independientes de la voluntad, poco
o nada sensibles a la sugestion.
3. Catatonía: se corresponde con un síndrome psicomotor que se caracteriza por:
aquinesia/hiperquinesia (oscilación entre estados de quietud absoluta y otros de agitación
psicomotriz sin relacion aparente con el entorno); catalepsia (adopción durante periodos
prolongados de posturas fijas); obediencia automática y negativismo; manierismos (gestos
afectados, muecas y gesticulaciones inadecuados); ecolalia.

Motivo de consulta del paciente psicótico:

El paciente psicótico puede presentarse en las salas de urgencias manifestando cualquiera de


las alteraciones psicopatologicas, desde la sintomatología cardinal del cuadro (alteraciones del
pensamiento o la sensopercepcion) hasta alteraciones afectivas, de los ritmos biológicos,
agitación o inhibición psicomotriz, tentativas de suicidio, quejas somatomorfas, etc.

Esquizofrenia:
Primeros episodios: los pacientes acuden al servicio de urgencias generalmente traídos por
familiares ante la irrupción de síntomas que provocan un impacto en el sujeto y en el medio
que le rodea.
Se presentan ideas delirantes, especialmente de contenido persecutorio, percepciones
delirantes, vivencias de robo, el paciente siente que perdió el control sobre su voluntad y sus
pensamientos, alucinaciones auditivas, generalmente en forma de voces, cenestopatías,
alucinaciones visuales. Síntomas afectivos como depresión pospsicótica (caracterizado por
animo depresivo, apatía, inhibición psicomotriz), intentos o ideas de suicidio.

Psicosis esquizoafectiva:
Pacientes con sintomatología psicótica sobre la cual se sobreponen síntomas afectivos
prominentes, sin llegar a adquirir la categoría del trastorno bipolar.
.Psicosis reactiva breve: el cuadro psicótico se desarrollará de forma brusca en respuesta a un
importante factor de estrés psicosocial.
.Psicosis ficticia y simulación: llaman la atencion por su aparatosidad, la fluctuación sintomática
en función de los cambios en el entorno, la teatralidad y lo atípico de su instauración y
sintomatología.
.Trastorno delirante crónico: predominan la ideación delirante de prejuicio altamente
sistematizadas y que el paciente nos presenta de forma que de entrada puede resultarnos
creible.

Protocolo de intervención con el paciente psicótico en urgencias:

1. Obtener la mayor cantidad de información posible antes de evaluar al paciente, cual es


el motivo de consulta, quien lo deriva a urgencias, si tiene un estado de agitación
psicomotriz, quien lo acompaña, etc.
2. Abordar al paciente proporcionando un clima empático, con baja estimulación
sensorial, estableciendo los limites y el marco de la relacion de forma clara y
comprensible pero sin atosisgarlo, manteniendo una actitud de escucha y
comprensión.
3. Caracterizar el episodio actual que motiva la asistencia en el servicio de urgencias.
Determinar la posible existencia de factores desencadenantes.
4. Descartar la presencia de patología orgánica como origen del cuadro

Actitudes terapéuticas a seguir en función de la situacion clínica:

1. Reagudizacion de clínica psicótica. Ante el debut de un episodio psicótico, suele ser


conveniente la hospitalización.
Estado actual de la detección e intervención temprana en psicosis.
El termino psicosis se utiliza para describir ciertos estados clínicos en los que la persona
afectada pierde el contacto con la realidad. Cuando los síntomas psicóticos aparecen o se
reactivan (delirios y alucinaciones), este estado se describe como un episodio o brote
psicótico. Una intervención en las fases tempranas de la enfermedad puede disminuir el
impacto que ésta produce en el funcionamiento de quien lo presenta.
Se propuso clasificar las intervenciones en 2 fases:
.Primera fase: incluye las intervenciones realizadas en el periodo antes de la aparición del
episodio psicótico. El objetivo es la identificación y la intervención en pacientes con una clínica
significativa, pero que se encuentran en fase prodrómica o de riesgo alto para un episodio
psicótico.
.Segunda fase: las intervenciones se realizan cuando el paciente presenta un primer episodio
psicótico. Esta fase a su vez se divide en dos estadios:
Periodo previo a la detección de la psicosis, el objetivo es reducir la duración de la psicosis no
tratada.
Periodo después de la detección, las intervenciones consisten en el inicio y mantenimiento de
un tratamiento farmacológico y psicosocial para conseguir la recuperación sintomática y
funcional del paciente.

Modelo de psicosis temprana:

Los trastornos psicóticos incluyen la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el trastorno


esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, la psicosis inducida por fármacos, la psicosis
reactiva breve, las psicosis organicas y el trastorno delirante.
En sus primeras manifestaciones, estos trastornos suelen ser indistinguibles.

Fase prodrómica:

La evolución de un primer episodio suele dividirse en 3 fases:


.Fase prepsicótipa (prodrómica)
.Fase aguda: aparición de síntomas floridos.
.Fase de recuperación.
El pródromo es un periodo de trastornos no psicóticos, en la experiencia o en la conducta, que
precede a la aparición de los síntomas psicóticos.
Las características prodromicas son:
.Menor capacidad de concentración y atencion.
.Falta de energía y motivación.
.Estado de animo depresivo.
.Trastorno del sueño.
.Ansiedad.
.Retraimiento social.
.Desconfianza
.Deterioro de las actividades laborales
.Irritabilidad.
Los pacientes con diagnostico de esquizofrenia presentan una proporción de síntomas
prodrómicos que los pacientes de otros grupos de diagnostico.
La utilidad de estos síntomas prodrómicos para el diagnostico especifico de trastornos
psicóticos es muy limitada pero son signos de “alarma temprana” de psicosis incipiente.
Detección temprana:

Se trabaja con el paradigma de “riesgo alto” que permite identificar a la población juvenil con
un riesgo mayor de tener psicosis. Si los individuos cumplen criterios de “estado mental de
riesgo” tienen un 30-40% de posibilidades de desarrollar psicosis. Cuando cumplían estos
criterios, se ofrecia una serie de alternativas terapéuticas que iban desde apoyo psicológico
hasta medicación.
Sintomas y señales que pueden estar presentes en un sujeto psicótico:
.Desconfianza.
.Depresión.
.Ansiedad
.Tension
.Irritabilidad
.Ira
.Inestabilidad emocional
.Trastornos del sueño.
.Cambios de apetito
.Perdidas de energía o motivación
.Problemas de concentración o memoria
.Percepcion de que las cosas que le rodean han cambiado.
.Deterioro en el trabajo o en los estudios
.Interrupcion o desinteres en las relaciones sociales
.Aparicion de creencias no habituales

Tratamiento

Una vez detectada la psicosis, el tratamiento debe basarse en una perspectiva multimodal que
incluya intervenciones farmacológicas y de carácter psicosocial.
Los objetivos son:
.Remisión de los síntomas psicóticos positivos.
.Prevencion de los síntomas o su identificación y tratamiento tempranos.
.Promocion de la adaptación y la recuperación psicosocial ante una experiencia disgregadora,
traumatizante.
.Trabajar con los familiares y amigos para brindar apoyo y estimular un ambiente favorable
para el establecimiento y mantenimiento de la recuperación.

Tratamiento farmacológico:

El objetivo de este tratamiento es conseguir lo antes posible la remisión de los síntomas


psicóticos y evitar la aparición de efectos secundarios.
.Establecimiento de una alianza terapéutica: hacer comprender al paciente y a su familia la
naturaleza de los síntomas y los problemas que presenta y la necesidad de iniciar un
tratamiento medico.

Fenomenos elementales. Mazzuca.


En el caso de las neurosis, los fenómenos elementales son los que se denominan formaciones
del inconsciente, sueños, chistes, lapsus, actos fallidos, etc. Se trata de un retorno de lo
reprimido.
El concepto de fenómeno elemental es centrar en la clínica diferencial de la neurosis y la
psicosis. Cumple un papel determinante en el diagnostico diferencial.
En cuanto al fenómeno elemental en el campo de la psicosis, su uso diagnostico tiene
importancia en el caso de las estructuras psicóticas que no han desencadenado una psicosis y
en las que no es manifiesto que se trate de una psicosis.
Hay dos tipos de fenómenos elementales en relacion a la psicosis:
1. Los fenómenos de automatismo mental: se trata de una psicosis alucinatoria crónica. Los
fenómenos de automatismo mental son iniciales y preceden en mucho tiempo a la formación
delirante. Se entiende por automatismo a por ejemplo, anticipación de pensamiento,
enunciación de los actos, impulsiones verbales, tendencias hacia fenómenos psicomotores.
Hay tres características principales de los fenómenos del automatismo mental, son neutros, no
sensoriales y no temáticos, cumplen un rol inicial en el decurso de la psicosis.
Primero, que sea neutro quiere decir que carecen de tonalidad afectiva.
Segundo, cuando el carácter no sensorial está aplicado a las voces, indica que no se trata de
alucinaciones auditivas.
Por lo tanto, se trata de tres áreas donde puede manifestarse el pequeño automatismo:
mental, sensitivo y motor, los cuales son neutros, no sensoriales y anideicos.
Cuando a este pequeño automatismo se agrega algo del orden de lo afectivo (con lo cual ya no
es neutro), o se le agrega un componente ideativo o temático (con lo cual ya no es anideico) se
constituye el gran automatismo.
En el registro de lo mental, uno de los fenómenos es el eco del pensamiento. El sujeto siente
que su pensamiento se va repitiendo como en un eco. En la enunciación de gestos y actos el
sujeto escucha que las voces van describiendo que es lo que hace.
Otro fenómeno en el registro de lo mental, es la ideorrea, se refiere a representaciones que
pueden ser recuerdos.
Otro fenómeno son los pensamientos anticipados, que se refieren a una vicencia que tiene el
sujeto de que sus pensamientos aparecen antes de que él los piense.
Todos se caracterizan por la vivencia de que el sujeto no es dueño de sus pensamientos, ni del
control de su curso, se le presentan como algo extraño, independiente.
También hay sustitución del pensamiento, juegos verbales. Estos pueden constituir una
categoría para el área de lo verbal.
En el registro de lo sensitivo, son sensaciones cenestésicas o sensaciones olfativas. Hay
automatismos motores en los que el sujeto se siente impulsado a hacer un movimiento, de
todo o de partes de su cuerpo, siempre con la característica de la ausencia de la sensación de
que él es el agente de ese movimiento y con la vivencia de que es movido por algo que no es
él.
Cuando a este automatismo (de algo que a él le ocurre, esta vivencia de que no se trata de
algo que él hace sino de algo que le sucede) se agrega una ideación de que hay alguien que lo
está dirigiendo, o le está imponiendo ideas, allí hay que ubicar la nocion de “gran
automatismo”.

Elaboración freudiana de psicosis.


Mazzuca plantea que la psicosis es una invención freudiana. La oposición psicosis/neurosis es
producto de este. Para el la psicosis en un primer momento estaba dentro de las neuropsicosis
de defensa, y luego la oposición entre neurosis y psicosis se vuelve presente.
Freud fue el primero en delimitar esta oposición, como entidades clínicas diferentes, con
mecanismos de formación de síntomas en juego, y excluyentes entre si. Para que surja esta
distinción fue necesaria una profunda transformación de sus teorías: fue necesario poner en
juego el concepto de narcisismo y la libido.
La psiquiatría clásica no se fundaba o no desarrollaba hipótesis psicopatologicas, no
formulabas hipótesis explicativas sobre las causas, el origen de las entidades clínicas. Buscaban
síntomas comunes y aislaban esas entidades según los síntomas que tenían.
Lo que se busca es el método descriptivo, signos y síntomas, pero no la explicación de por qué
sucedían estos cuadros psicopatológicos, cuál era el mecanismo que estaba funcionando.
Freud integra el movimiento psicopatológico, comienza a formular la intervención de
mecanismos psíquicos en la formacion de síntomas de la histeria, la separa de la neurosis en el
sentido psiquiátrico. Puede delimitar la histeria y separarla de la neurosis como enfermedad
nerviosa, y la ubica en el campo de la neuropsicosis de defensa junto con la neurosis obsesiva,
fobias, etc. La paranoia en un primer momento es incluida dentro de las neuropsicosis de
defensa. El mecanismo de defensa en sus primeras fases era igual para todas las entidades
clínicas, en la histeria, en neurosis obsesiva y fobias, se diferenciaban solo en la fase final del
tratamiento, en el mecanismo de formacion del síntoma. En el caso de la histeria era la
conversión, en las neurosis obsesivas el falso enlace y en la confusión alucinatoria el rechazo
total, y cuando ya habla de paranoia el mecanismo de formación era el de proyección.
Luego, Freud establece la diferencia entre psiconeurosis de transferencia y psiconeurosis
narcisista. Esto es posible gracias a la introducción del narcisismo.
Dentro de las psiconeurosis narcisistas entran la paranoia, esquizofrenia y mania-melancolia
(trastorno bipolar).
Freud se encuentra que su método que era la asociación libre, no funcionaba con los pacientes
psicóticos.
Proponía que en la psicosis la fijación estaría en el narcisismo o autoerotismo. Entonces, en la
esquizofrenia toda la libido se retira del yo. Freud retoma esto.
Mientras que en las neurosis el método psicoanalítico reduce los síntomas, en las psicosis los
desencadena. La dirección de la cura van a ser totalmente distintas, esto lo lleva a oponer
estas distintas entidades e investigar cuales son los mecanismos específicos de cada uno.
Se postula una fase intermedia entre el autoerotismo y la elección de objeto (narcisismo), en
que las pulsiones parciales se unifican teniendo como objeto al yo. A partir de esta teoría, las
psicosis se denominan psiconeurosis narcisistas, y se distinguen dos fases: una fase silenciosa
(retiro de las cargas de la libido objetal hacia el yo, el sujeto siente una pérdida de la realidad)
y una segunda fase, de retorno o reconstrucción de la realidad que se perdió, que presenta
distintas formas según la psicosis. En la esquizofrenia aparecen alucinaciones, y en la paranoia,
es la construcción del delirio.

La negación.
Elaboracion lacaniana de la psicosis sincronica. Como concibe Lacan la estructuración de la
psicosis.
La negación es un modo de dar cuenta de lo reprimido, es suspensión y mantenimiento de la
represión. Puede ser situada en el lugar de lo retorno de lo reprimido. Hasta aca es lo que
postula Freud.
Pero Lacan, plantea 3 niveles de la negación, en un tercer nivel hay una negación del contenido
(ej. No es mi madre), el segundo nivel se ubica a la negación como enunciación de la negación
(ej. Yo no digo que sea mi madre), el primer nivel sería el juego de las mociones pulsionales
primarias, es decir, debió haber existido un momento en el desarrollo donde se incluían o
expulsaban del yo mociones pulsionales. Entonces, hay un adentro y un afuera en la
construcción del aparato psíquico. Lo que se queda adentro es lo que afirmamos, y lo que
queda fuera es lo que expulsamos. A la afirmación no se le puede oponer la negación, pq para
que algo sea negado tiene que haber sido inscripto primero en el aparato psíquico. Para Lacan
a la afirmación, o sea, a la inscripción, se le expone una expulsión primordial, a esta expulsión
la llama forclusion, y no negación.
Para que algo sea reprimido primero tuvo que ser inscripto en el registro simbolico. A esta
inscripción la llama behajun primordial.
Hay un primer momento estructural donde se dan las inscripciones de significantes en el
aparato psíquico; son significantes los que se admiten en el registro simbolico y son
significantes los que se van a rechazar. Si hay afirmación de significantes que podrán ser
reprimidos, y retornar de la represión, estamos hablando de la neurosis. Pero en la psicosis, la
admisión de significantes en el registro simbolico puede faltar; hay una etapa donde parte de
esa simbolizacion no se lleve a cabo, que sea rechazado. Pero esto no supone la ausencia total
de simbolización; es decir, hay inscripción de significantes en la psicosis. Pero si bien hay
inscripción de significantes, hay uno determinado que no es admitido en el registro simbólico y
es el nombre del padre, hay forclusion del significante del nombre del padre. Pero la
inscripción de significantes como tal la suponemos en todo ser hablante, corresponde a la
captación del organismo por el lenguaje.
Cuando algo cae bajo la represión, retorno articulado en el lenguaje, en lo simbólico. Si un
significante no es expulsado de lo simbólico se articula en una cadena de significantes, y si
actúa el mecanismo de la represión opera en el registro simbólico, retorna en el nivel
simbólico. Pero cuando algo no es admitido en el registro simbólico, retorna en lo real, lo real
de la alucinación. En el registro de lo real no se encuentran solo estos significantes que fueron
rechazados de lo simbólico.
El significante en lo real es el que no se articula en una cadena de significantes, queda
desencadenado; un significante rechazado retorna en lo real desencadenado, por lo tanto,
pueden presentarse 2 vertientes para pensar este significante en la psicosis, como una
intuición delirante, como una significación que no remite a nada; y como un vacío de
significación. Ambas formas, detienen el discurso. Por lo tanto, no hay sentido. Los fenómenos
elementales son los que permiten detectar una psicosis aun cuando no ha sido
desencadenada.

Fenómenos elementales.
Para poder diagnosticar una estructura psicótica cdo aún no se produjo un brote o crisis
psicótica.
Cuando un paciente llega a consulta, arriba o ya con un diagnóstico de psicosis, o con una
psicosis desencadenada.
Se elaboró el concepto de “automatismo mental”. Hay una serie de fenómenos que se
encuentran. Son fenómenos iniciales, automáticos, que aparecen antes de la formación del
delirio y antes de la aparición de las alucinaciones en las psicosis. Los automatismos eran
primeros en el tiempo; esto permite identificar estos automatismos y predecir una psicosis
antes de la formación de delirio o alucinaciones.
Serie de rasgos para describir el pequeño automatismo mental:
.Su carácter anideico: no se refieren a un tema, son atemáticos, no tienen sentido. Por
ejemplo, los juegos silábicos, los estribillos, las formulas, que son característicos de las
esquizofrenias.
.Su cualidad neutro: se refiere a su tonalidad afectiva; estos automatismos mentales no se van
a acompañar de ningún afecto, ni de tristeza, ni alegría. En algunos casos aparece una leve
euforia pero sin acompañamiento de afecto.
.Su carácter no sensorial: no es relativo a los órganos de los sentido, no aparecen
alucinaciones. Lo diferencia de lo sensitivo.
Estas 3 características definen el carácter mecanico. Si hay algo que define al automatismo
mental es el carácter mecanico. El origen de estos fenómenos responden a lo organico.
Lacan dice que el valor clínico de sus conceptos no debe perderse.
Cuando a estos pequeños automatismos se le agrega algo de sentido o algo de lo afectivo, se
constituye el “gran automatismo”.
Dentro de estos automatismos se despliegan en 3 registros, el mental, el sensitivo y el motor.
.En el mental: hay un eco del pensamiento, se va repitiendo continuamente. El comentario de
gestos o actos. El individuo siente q no es dueño de sus pensamientos, ni del control del pulso
de sus pensamientos, donde hay un bloqueo o hay la idoarrea, no puede dejar de pensar. No
es dueño de sus pensamientos, ni para pensar ni para dejar de pensar. Estos fenómenos se le
presentan como algo ajeno, y falta de control de los mismos. Dentro del área verbal se pueden
encontrar los estribillos, la sustitución del pensamiento, juegos verbales, etc. todos estos son
sin sentido, y se le presentan de forma autónoma. Hay síntomas negativos, como el vacío del
pensamiento, o la perplejidad.
.En lo sensitivo: se encuentran automatismos motores, en los que el sujeto se va a ver pulsado
a realizar movimientos. Siente que es movido.
Se puede decir que lo que caracteriza a estos sujetos es su pasividad.
Entonces, se puede decir que el fenómeno elemental reproduce la estructura psicótica. La
intuición delirante y el delirio son un fenómeno elemental, dan cuenta de la estructura
psicótica. Se destaca el carácter verbal de las alucinaciones, principalmente de las
alucinaciones verbales, el sujeto siente que van describiendo todos sus pasos, y lo escucha
como algo ajeno, no propio. Estas alucinaciones son paradigmáticas de las psicosis, pq
justamente responden a la estructura significante, es el significante desencadenado que vuelve
sobre lo real, es la propia voz del individuo, que no la siente como propia. El neurótico también
es hablado, pero esta habladuría cae bajo la represión. 3BGH6P

poder ubicar dsd lo descriptivo, preguntarnos por la estructura, que hay detrás de todos estos
síntomas. Hacer un diagnostico desde el DSM y desde el modelo psicoanalítico.