SANEAMIENTO BASICO

ENCUESTA DIAGNOSTICO COVID 19

RESPONSABLE: ____________________________________________________________________ Macar SI O NO
FECHA FECHA
NOMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 FIRMA NOMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 FIRMA
SANCHEZ SOTELO JHON SANCHEZ SOTELO JHON
GONZALEZ CASTILLO GONZALEZ CASTILLO
ISRAEL ISRAEL
GARCIA BARRERA
GARCIA BARRERA SERGIO
SERGIO
CHAVEZ VIVES ADAN CHAVEZ VIVES ADAN
QUINTANA GONZALEZ QUINTANA GONZALEZ
MARINA MARINA
CONTRERAS CAMARGO CONTRERAS CAMARGO
NAIRO NAIRO
QUINTANA GONZALEZ QUINTANA GONZALEZ
MARTHA MARTHA
MILANES MARTINEZ
MILANES MARTINEZ MARIO
MARIO
LOZANO MONTAÑA LOZANO MONTAÑA
MIGUEL MIGUEL
GAMBA BORDA MIGUEL GAMBA BORDA MIGUEL
RICARDO RICARDO
RIVAS TORRES ALVARO RIVAS TORRES ALVARO
ACOSTA ZUBIETA ACOSTA ZUBIETA
ALEJANDRO ALEJANDRO
QUINTANA QUINTANA COLMENARES
COLMENARES ENRIQUE ENRIQUE
LORETO CONTRERAS LORETO CONTRERAS
RUDY LOERTO RUDY LOERTO
LORETO ALVAREZ
LORETO ALVAREZ MAICOR
MAICOR
FECHA FECHA
NOMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 FIRMA NOMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 FIRMA
SANCHEZ SOTELO JHON SANCHEZ SOTELO JHON
GONZALEZ CASTILLO GONZALEZ CASTILLO
ISRAEL ISRAEL
GARCIA BARRERA
GARCIA BARRERA SERGIO
SERGIO
CHAVEZ VIVES ADAN CHAVEZ VIVES ADAN
QUINTANA GONZALEZ QUINTANA GONZALEZ
MARINA MARINA
CONTRERAS CAMARGO CONTRERAS CAMARGO
NAIRO NAIRO
QUINTANA GONZALEZ QUINTANA GONZALEZ
MARTHA MARTHA
MILANES MARTINEZ
MILANES MARTINEZ MARIO
MARIO
LOZANO MONTAÑA LOZANO MONTAÑA
MIGUEL MIGUEL

Elaboró: Alberto Bermudez HSEQ Revisó: MERCEDES GOMEZ Aprobó:

SISSO Gerente General
Versión 1 marzo 2020 Página 1 de 3 Código: COVID F1
 SANEAMIENTO BASICO
ENCUESTA DIAGNOSTICO COVID 19
GAMBA BORDA MIGUEL GAMBA BORDA MIGUEL
RICARDO RICARDO
RIVAS TORRES ALVARO RIVAS TORRES ALVARO
ACOSTA ZUBIETA ACOSTA ZUBIETA
ALEJANDRO ALEJANDRO
QUINTANA QUINTANA COLMENARES
COLMENARES ENRIQUE ENRIQUE
LORETO CONTRERAS LORETO CONTRERAS
RUDY LOERTO RUDY LOERTO
LORETO ALVAREZ
LORETO ALVAREZ MAICOR
MAICOR
FECHA FECHA
NOMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 FIRMA NOMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 FIRMA
SANCHEZ SOTELO JHON SANCHEZ SOTELO JHON
GONZALEZ CASTILLO GONZALEZ CASTILLO
ISRAEL ISRAEL
GARCIA BARRERA
GARCIA BARRERA SERGIO
SERGIO
CHAVEZ VIVES ADAN CHAVEZ VIVES ADAN
QUINTANA GONZALEZ QUINTANA GONZALEZ
MARINA MARINA
CONTRERAS CAMARGO CONTRERAS CAMARGO
NAIRO NAIRO
QUINTANA GONZALEZ QUINTANA GONZALEZ
MARTHA MARTHA
MILANES MARTINEZ
MILANES MARTINEZ MARIO
MARIO
LOZANO MONTAÑA LOZANO MONTAÑA
MIGUEL MIGUEL
GAMBA BORDA MIGUEL GAMBA BORDA MIGUEL
RICARDO RICARDO
RIVAS TORRES ALVARO RIVAS TORRES ALVARO
ACOSTA ZUBIETA ACOSTA ZUBIETA
ALEJANDRO ALEJANDRO
QUINTANA QUINTANA COLMENARES
COLMENARES ENRIQUE ENRIQUE
LORETO CONTRERAS LORETO CONTRERAS
RUDY LOERTO RUDY LOERTO
LORETO ALVAREZ
LORETO ALVAREZ MAICOR
MAICOR

SI NO DE PREENTAR SINTOMAS DEBE LLAMAR A SU EPS Y NO PERMITIR EL INGRESO A LA PLANTA / ESCRIBA AQUÍ
PREGUNTAS CUASTIONARIO
PERSONAL RESTRINGIDO
1 Ha estado con alguna persona con COVID-19?
2 Fiebre mayor a 38 grados?
3 Dolor de cabeza?
4 Presenta tos?
5 Dolor de garganta ¿
6 Presenta dificultad para respirar?
7 Presenta diarrea o vomito?

Elaboró: Alberto Bermudez HSEQ Revisó: MERCEDES GOMEZ Aprobó:

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Versión 1 marzo 2020 Página 2 de 3 Código: COVID F1
 SANEAMIENTO BASICO
ENCUESTA DIAGNOSTICO COVID 19
8 Conoce algún compañero que tenga estos síntomas?

NOVEDADES DEL INGRESO

CONVENCIONES LINEA DE PARA REPORTAR CASOS SOSPECHOSOS DE CORONAVIRUS EN BOGOTA 123

Elaboró: Alberto Bermudez HSEQ Revisó: MERCEDES GOMEZ Aprobó:

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Versión 1 marzo 2020 Página 3 de 3 Código: COVID F1