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ANAMNESIS DE TELEMEDICINA

Fecha: 2020-04-18 HSE-SO-MI-003 Version 1.0

ANAMNESIS – COVID 19
DATOS GENERALES INFORMACIÓN
Fecha de realización:  06/05/2020
Nombre y Apellido QUITO SALINAS ANGEL DAVID 
N° Cédula:  1900850924
Departamento o área:  CHOFER
Celular:  0990207064
Residencia / Lugar donde vive YANTZAZA/LA DELICIA 
SIGNOS Y SÍNTOMAS SI NO
¿Ha presentado Fiebre en los últimos 14 días?   x

¿Ha presentado tos seca y persistente en los últimos 14 días?    X

¿Ha presentado dificultad respiratoria en los últimos 14 días?   x

¿Ha presentado congestión nasal en los últimos 14 días?    X

¿Ha presentado falta de olfato o gusto en los últimos 14 días?    X

¿Ha tendido diarrea en los últimos 14 días?    X

¿Ud. cree que se ha expuesto al virus de Covid-19?    X


       
 No
¿Ha sido diagnosticado de Covid - 19? Cuando:  
negativo
  Con que prueba:  
ANÁLISIS DEL ENTORNO, MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO
¿Viajó el último mes?   x 
Indique la ciudad o el país.    
¿Ha tenido contacto con personas extranjeras o nacionales? Indique país o
   X
ciudad de origen
¿Algunas de las personas con la que Ud. vive ha sido diagnosticada de
   X
Covid-19?
Todos los días    
¿Con qué frecuencia sale de su casa a Una vez a la semana    X
realizar gestiones personales? Dos veces al mes    
No sale    
¿Utiliza EPP al salir? (describa) Gafas    

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ANAMNESIS DE TELEMEDICINA

Fecha: 2020-04-18 HSE-SO-MI-003 Version 1.0

Mascarilla    X
Guantes    X
Otros:    X
Usa calzado exclusivo para salir a
 X  
la calle
Describa dos medidas de bioseguridad Deposita la ropa utilizada en la
que utiliza en casa para evitar el  X  
calle en un cesto separado.
ingreso del virus
Tiene una zona de desinfección al
 X  
ingreso de su domicilio

¿Usted ha tenido contacto con casos positivos de COVID 19?   x 

¿Ha respetado las normas de bioseguridad en los lugares que ha visitado?  X  

¿Ha mantenido reuniones con personas fuera de su domicilio?   x 

¿En su sector, existen casos positivos o se encuentran con cerco


  x 
epidemiológico?
Informar al trabajador: En caso de presentar síntomas, comuníquese al 171
   
del MSP

  JORGE ENRIQUE VERA CABRERA  

NOMBRE DEL RESPOSABLE DE TOMAR LOS DATOS FIRMA

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