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EPIDEMIOLOGÍA
El TOC es frecuente en niños y adolescentes, con una prevalencia de alrededor
del 0,5%, y una tasa a lo largo de la vida de entre el 2% y el 4%. La tasa se
incrementa de manera exponencial al aumentar la edad de los jóvenes; los niños
de 5 a 7 años presentan una tasa del 0,3%, que aumenta hasta el 0,6% en los
adolescentes. Sengun el DSM-5, la prevalencia del TOC en Estados Unidos es del
1,2%, algo mayor entre las mujeres. Las tasas de aparición del TOC entre los
adolescentes son mayores que las de otras enfermedades como la esquizofrenia o
el trastorno bipolar. Entre los niños más pequeños parece existir cierta
preponderancia del sexo masculino que, no obstante, disminuye con la edad.
ETIOLOGÍA
Factores genéticos
Se cree que los factores genéticos contribuyen de forma significativa al desarrollo
del TOC en los casos de inicio temprano. La tasa entre los familiares de primer
grado de los niños y adolescentes que desarrollan este trastorno es diez veces
mayor que la de la población general. En estudios llevados a cabo con gemelos,
se ha observado que la tasa de concordancia del trastorno es más elevada en los
gemelos monocigóticos que en los dicigóticos, pero en algunos casos factores
distintos de los genéticos tienen un papel igual o más importante.
Neuroinmunología
Las aportaciones inmunológicas a la aparición del TOC han teorizado la relación
entre un proceso inflamatorio en los ganglios basales asociado con una respuesta
inmunitaria a la infección sistémica que podría iniciar este trastorno y los tics. Un
prototipo de esta hipótesis es la controvertida asociación de los síntomas del
trastorno en un subgrupo de niños y adolescentes tras la comprobada exposición
a infección por un estreptococo β-hemolítico del grupo A.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deben diferenciarse los rituales evolutivos presentes de manera apropiada en el
juego y la conducta de los niños pequeños del verdadero TOC que aparece en
este grupo de edad. Los preescolares suelen implicarse en juegos rituales, y
necesitan una rutina predecible, como el baño, la lectura de cuentos o el abrazo
de su peluche favorito al irse a dormir, para promover un sentimiento de seguridad
y confort. Estas rutinas ayudan a aliviar los miedos evolutivos normales y permiten
completar de manera razonable las actividades diarias. Por otro lado, las
obsesiones y las compulsiones se originan por miedos extremos e interfieren con
el normal funcionamiento diario, debido al excesivo tiempo que consumen y al
extremo malestar que generan cuando se interrumpen. Los rituales de los
preescolares suelen volverse menos rígidos a medida que llegan a la escuela, y
los niños en edad escolar no suelen presentar brotes de ansiedad cuando se
encuentran con pequeños cambios en sus rutinas.
Los niños y los adolescentes con trastornos de tics, como el síndrome de la
Tourette, pueden mostrar conductas compulsivas repetitivas y complejas que
resultan similares a las observadas en el TOC. De hecho, los niños y los
adolescentes con trastornos de tics presentan un mayor riesgo de desarrollar de
manera concurrente un TOC.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
El TOC de instauración en la infancia y la adolescencia se caracteriza por una
evolución crónica, aunque con exacerbaciones y disminuciones de intensidad, y
con una gran variación en cuanto a la gravedad y el pronóstico. Los estudios de
seguimiento sugieren que hasta el 40% a 50% de los niños y adolescentes
afectados experimenta una recuperación del trastorno hasta permanecer con
mínimos síntomas remanentes.
En un estudio realizado con 42 niños y adolescentes con TOC con un seguimiento
de 9 años en el Maudsley Hospital, en Inglaterra, se observó que un 41%
presentaban persistencia del TOC, mientras que un 40% desarrollaron un
trastorno psiquiátrico adicional en el período de seguimiento. El principal predictor
de la persistencia del trastorno fue el tiempo durante el cual el paciente lo había
presentado en el momento de la valoración inicial. Aproximadamente la mitad del
grupo en el que se realizó el seguimiento recibía aun tratamiento, y la mitad
estaba convencido de que necesitaba continuar con él.
TRATAMIENTO
Tanto la TCC como los ISRS han demostrado su eficacia en el tratamiento del
TOC en los jóvenes. La TCC enfocada a niños de distintas edades se basa en el
principio de una exposición adecuada en función del desarrollo a los estímulos
temidos junto con la prevención de respuesta, lo que lleva a una disminución de la
ansiedad generada a lo largo del tiempo por la exposición a las situaciones
temidas. Se han desarrollado manuales de TCC para garantizar que se llevan a
cabo intervenciones adecuadas al nivel de desarrollo de cada paciente, al tiempo
que se ofrece una educación completa tanto al niño como a los padres.
Las guías clínicas de tratamiento para niños y adolescentes con TOC leve a
moderado recomiendan intentar una TCC antes de iniciar un tratamiento
farmacológico. Sin embargo, el Pediatric OCD Treatment Study (POTS), una
investigación multicéntrica financiada por los NIMH con sertralina y TCC, por
separado y en combinación, para el tratamiento del TOC de instauración en la
infancia, reveló que la combinación de ambos tratamientos era superior a cada
uno de ellos por separado.