TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA TIPO CIAGLIA VERSUS GRIGGS.

REVISIÓN SISTEMÁTICA
DE LA LITERATURA

Álvaro Sanabria Quiroga 1, Luis Carlos Domínguez Torres 1, Paul Anthony Camacho López
2,3, María Gabriela Sánchez Páez 2.

1. Grupo de Patología Quirúrgica, Universidad La Sabana; 2. Seminario de

Investigación, Universidad Autónoma de Bucaramanga; 3. Grupo Investigaciones
FOSCAL, Dirección de Investigaciones, Desarrollo e Innovación Tecnológica –
FOSCAL.

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1 RESUMEN

Introducción
La traqueostomía es un procedimiento frecuente en los servicios de cuidado intensivo en
pacientes con intubación prolongada. Hoy en día, existen dos técnicas diferentes para la
realización de la traqueostomía percutánea: Ciaglia y Griggs. No se han identificado
revisiones sistemáticas que permitan comparar las dos técnicas quirúrgicas para
determinar si son igualmente efectivas y seguras. El objetivo de este estudio es evaluar la
efectividad de la canulación traqueal y la seguridad para minimizar las complicaciones
quirúrgicas a corto plazo, como sangrado y perforación traqueoesofágica, entre las
técnicas de Ciaglia y Griggs.

Materiales y métodos
Se realizará una revisión sistemática de la literatura (RSL) con ensayos clínicos
aleatorizados de pacientes sometidos a traqueostomía comparando la efectividad del
éxito en la inserción de la cánula y la seguridad para minimizar posibles sangrados
postoperatorio y complicaciones anatómicas -como perforación traqueal o esofágica y
falsa ruta-, entre la técnica de Ciaglia y la de Griggs. El análisis se hará un mediante un
meta-análisis de comparaciones indirectas ajustadas (MCIA).

Resultados esperados
Se espera demostrar la efectividad y seguridad de una técnica rutinaria en los servicios de
cuidado crítico. Si se llegase a comprobar que no ofrece ninguna ventaja las técnicas
evaluadas, se recomendará que las conductas no son lo suficientemente costo efectivas
para la práctica clínica; lo que redundaría en una disminución de los costos de atención al
paciente crítico.

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2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN

La traqueostomía es un procedimiento frecuente en los servicios de cuidado intensivo en

pacientes con intubación prolongada. La incidencia de traqueostomías en pacientes con
ventilación mecánica prolongada es creciente. Por ejemplo, en Carolina del Norte (EEUU),
Cox y cols. describen un incremento del 200% entre los años 1.993 y 2002 en la incidencia
de la VM (1), y en Ontario (Canadá) prevén un aumento del 80% en la necesidad de VM
para el 2026 (2).

Hace pocos años, la aparición de la traqueostomía percutánea revolucionó el abordaje

quirúrgico, haciéndolo más accesible y costo efectivo, con igual número de complicaciones
que el método abierto tradicional (3-5).

La Traqueostomía Percutánea por Dilatación (TPD) se ha convertido en la técnica de

primera elección sobre la traqueostomía quirúrgica convencional en muchos países
(6,7,8,9), calculándose que se realiza en más del 15% de los pacientes críticos (10). Las
técnicas percutáneas fueron evaluadas en múltiples estudios a mediados de los años 50
con la utilización de catéteres endovasculares a nivel traqueal (11).

En el año 1955, Shelden y cols. (12) reportaron el primer intento de realizar una
traqueostomía percutánea (TP). Este procedimiento accedía a la vía aérea con una aguja
acanalada a través de la que se guiaba un trocar cortante hacia la tráquea. En 1969 Toye y
cols. (13) reportaron una técnica basada en un único dilatador afilado con una cuchilla en
su punta. En 1985, Ciaglia y cols (14) describieron la TPD, un método basado en el paso de
dilatadores de tamaño progresivamente creciente a través de un catéter insertado por
aguja (principio de Seldinger). Esta nueva técnica permitió evaluar sus ventajas en varios

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meta-análisis donde se logro comprobar su seguridad en comparación con la técnica
abierta (3,4,5,15)
Posterior a la aparición de la técnica de Ciaglia, algunas modificaciones aparecieron,
tratando de ofrecer mayores ventajas sobre ésta. No obstante, la mayor modificación
sufrida por el procedimiento percutáneo fue la realizada por Griggs (16), que introduce la
utilizacion de una pinza Kocher a modo de disector para la dilatacion traqueal (17). Esta
última ofrece la ventaja de la reutilización de la pinza, el cual es un instrumento
quirúrgico, lo que termina disminuyendo los costos del procedimiento.

Hasta la fecha no se han identificado revisiones sistemáticas que permitan comparar las
dos técnicas quirúrgicas para determinar si son igualmente efectivas y seguras. Sanabria y
cols. trabajo en la realización de una revisión sistemática y meta-análisis directo, pero se
ha planificado la realización de un revisión sistemática y un meta-análisis de
comparaciones indirectas ajustadas para evaluar la efectividad y la seguridad de las
técnicas de Ciaglia y Griggs para la realización de una traqueostomía percutánea.

3 MARCO TEÓRICO

La traqueostomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos. La manipulación

de la vía aérea y las primeras técnicas así como el término de traqueostomia son descritos
en papiros egipcios (Papiro de Ebers) que datan del año 3,600 A.C (18,19). Durante esta
época y hasta principios de 1900 se realizaron estos procedimientos con poco éxito, las
mismas solo estaban indicadas en casos de emergencias respiratorias. En 1909, Chevalier
Jackson estandarizó la técnica y las indicaciones para la operación, mostrando
cautelosamente los reparos anatómicos, documentando una reducción de la tasa de
complicaciones de un 2%. Posteriormente, se empezó a popularizar esta técnica llegando

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a ser indispensable en la Segunda Guerra Mundial, los soldados japoneses llevaban en el
kit médico con dilatadores metálicos para los casos de urgencias (20).

La traqueostomía es un procedimiento de alta frecuencia en los pacientes de la unidad de

cuidado intensivo con intubación prolongada. Tradicionalmente, este procedimiento se
practica en salas de cirugía y con la técnica tradicional abierta que utiliza una incisión
cervical vertical o transversa y la inserción de la cánula de traqueostomía bajo visión
directa. A mediados de la década de los 80, Ciaglia (15) describió una nueva técnica de
traqueostomía percutánea utilizando el principio de Seldinger, con el paso de una guía
hasta la luz traqueal y dilatando progresivamente el orificio hasta un tamaño que
permitiera pasar la cánula hasta la tráquea. Esta nueva técnica ofrece ventajas como la
facilidad de uso y aprendizaje, la no necesidad de traslado del paciente desde la UCI a
salas de cirugía y el costo-efectividad debido al menor uso de personal.

Sin embargo, este nuevo método puede producir complicaciones como laceraciones
traqueoesofágicas, falsas rutas y sangrado postoperatorio debido al carácter ciego de su
realización. En 1998 apareció la técnica de Ciaglia “Blue Rhino” (Cook Critical Care,
Bloomington, IN, USA), modificándose el procedimiento de modo que se hizo innecesario
el empleo de dilatadores múltiples (21). Esta modificación de la técnica original de
Ciaglia (22), incorporó un dispositivo para la realización de una dilatación única,
mostrando ser superior al sistema de dilataciones múltiples (23). En 2000, Cheng (5) y
luego en 2006 Freeman y cols (4) publicaron un meta-análisis que comparan la técnica
percutánea con la abierta, demostrando que este nueva técnica es igual o más segura que
el método abierto.

En 1990, Griggs (16) desarrolló una nueva técnica de traqueostomía percutánea que utiliza
una guía intraluminal siguiendo el principio de Seldinger, pero que no usa dilataciones

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progresivas sino una pinza que dilata bajo visión directa la pared anterior de la tráquea.
Esta técnica ofrece como ventajas el mayor control del operador sobre el sitio quirúrgico y
la inserción bajo visión directa de la cánula evitando los riesgos de las falsas rutas.
Además, como la pinza es reutilizable, potencialmente ofrece ventajas en términos de
costos.

A la fecha hay varios estudios clínicos que comparan las dos técnicas (24-31). Sin embargo,
hoy en día las técnicas mas usadas son la de Ciaglia y la de Griggs (32-35). Sanabria A. y
cols. ha estado elaborando una RSL en la cual está evaluando la efectividad y seguridad
global entre estas dos técnicas en forma directa. Pero, en ausencia de evidencia
comparativa directa suficiente, las MCIA pueden ser consideradas como una herramienta
analítica pertinente.

Bucher y cols. planteó que MCIA es método estadístico que permite la comparación
indirecta ajustada debido a su menor complejidad entre diferentes tratamientos, pero se
debe hacer con un solo comparador común. Es importante para que el análisis indirecto
sea adecuado, los estudios deben tener similitudes en conceptos de calidad, de los
factores relacionados con la aplicabilidad, las medidas de resultados y la incidencia de
efectos adversos; además, la validez del método depende de la consistencia de los efectos
de los tratamientos en los distintos estudios (36).

Teniendo en cuenta esto, si fuese posible determinar que las técnicas son igualmente
seguras y efectivas, el paso a seguir sería determinar cuál es la de menor costo, siguiendo
el principio de minimización de costos, para sugerirla como la técnica ideal para el
procedimiento.

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4 OBJETIVOS

Establecer la efectividad de la posibilidad de canulación traqueal y la seguridad frente a las

complicaciones quirúrgicas a corto plazo como sangrado y perforación traqueoesofágica
entre las técnicas de Ciaglia y Griggs.

5 METODOLOGÍA

5.1. Estrategia de búsqueda

Para responder los objetivos de efectividad y seguridad se realizará una RSLS, para lo cual
se utilizarán el registro de ensayos clínicos del Cochrane Airway group, el registro de
ensayos clínicos de la Colaboración Cochrane, PUBMED, EMBASE, LILACS y el SCI desde
1985 hasta la fecha. Se identificarán los estudios en todos los idiomas y si es necesario se
realizará una traducción de los artículos que no estén en ingles para una evaluación más
completa. La estrategia de búsqueda se construirá usando una combinación de términos
MESH y texto libre, relacionados con el uso de traqueostomía percutánea. También se
hará una revisión de las referencias de los artículos para identificar otros ensayos
relevantes.

5.2. Criterios de inclusión

• Tipos de estudios: Todos los ensayos clínicos aleatorios que comparen el uso de la
técnica de traqueostomía percutánea por la técnica de Ciaglia y/o Griggs en
pacientes que son llevados a traqueostomía. Se incluirán ensayos
independientemente del número de pacientes aleatorizados, la base de datos y el
idioma. Los ensayos cuasi aleatorizados se excluirán.

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 • Tipos de participantes: Pacientes adultos (mayores de 18 años) con cualquier
diagnóstico que requieran de la realización de una traqueostomía percutánea.
• Tipos de intervención. Traqueostomía percutánea por la técnica de Ciaglia o
Griggs.
• Tipos de desenlaces:
o Primario: efectividad medida en relación al éxito en la inserción de la
cánula.
o Secundarios: eventos adversos del procedimiento evaluando la incidencia
de sangrado postoperatorio y las posibles complicaciones anatómicas como
perforación traquealesofágica y falsa ruta.

5.3. Evaluación de la calidad metodológica

Se define calidad metodológica como la confianza de que el diseño y el reporte restringen
el sesgo en la comparación de las intervenciones. Se evaluará con la metodología
propuesta por Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) para ensayos clínicos
aleatorizados (ECAs). La evaluación se divide en: validez interna, valoración global del
estudio y descripción del estudio. Debido al riesgo de sobreestimación de los efectos de la
intervención en los ensayos clínicos con calidad metodológica inadecuada, la influencia de
la calidad sobre los resultados será evaluada así: Generación de la secuencia de
asignación; cegamiento de la asignación, evaluación ciega de resultados, seguimiento
incompleto, reporte incompleto o selectivo de resultados.

5.4. Extracción de los datos

Se registraran los criterios de inclusión y exclusión en cada ensayo. Se obtendrá
información del tipo de técnica de traqueostomía percutánea, éxito de intubación,
eventos adversos, tiempo quirúrgico, número de pacientes aleatorizados, número de
pacientes no aleatorizados y razones, exclusión postaleatorización, perdidas al

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seguimiento, cegamiento del observador, análisis por intención de tratamiento, validez
interna, y mortalidad.

5.5. Análisis estadístico

En caso de variables cuantitativas discretas expresadas en medianas y rangos, se

registrarán las diferencias expresadas por los artículos originales. Para las variables
cuantitativas continuas, se utilizará la diferencia estandarizada de promedios con
intervalos de confianza del 95%. Para los desenlaces dicótomos, el impacto de la
intervención se expresara en odds ratio (OR) con su correspondiente intervalos de
confianza del 95%. Se hará un metaanálisis de comparaciones indirectas ajustado (MCIA)
de tratamientos a partir de los efectos relativos de un comparador común. Este proceso
garantizará no vulnerar la asignación aleatoria de cada ensayo, lo que minimizará los
sesgos de las comparaciones indirectas primarias. Para el cálculo de los OR y de las
diferencias de medias se usará la aplicación para comparaciones indirectas propuesta por
la CADTH (37). Se utilizará el modelo de efectos fijos de manera preferente por un método
bayesiano sugerido por CADTH (38). Se realizará un análisis de subgrupos de acuerdo a la
clasificación de la calidad metodológica y las causas de heterogeneidad estadística se
exploraran de manera cualitativa. El sesgo de publicación se valorara con la grafica del
embudo. En los casos necesarios, se utilizará el metaanálisis de tratamientos múltiples o
metaanálisis de comparaciones de tratamientos mixtos cuando las comparaciones tenga
más de dos intervenciones.

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6. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Este proyecto es clasificado como sin riesgo, según la resolución 8430 del Ministerio de
Salud. Una de las razones que lo clasifica como un proyecto seguro es 1) Que no está
planteado la realizacion de procedimientos con pacientes, todo el material que será
utilizado ya se encuentra documentado. 2) No se requiere consentimiento informado
dado a la razón ya planteada.

7. RESULTADOS ESPERADOS E IMPACTO

Se espera demostrar la efectividad y seguridad de una conducta clínica rutinaria. En caso

de comprobarse que no ofrece ventajas, se espera omitir la conducta menos costo
efectivo en la práctica clínica local y mundial. Esto redundaría en una disminución de los
costos de atención al paciente. El desarrollo del presente proyecto además fortalecerá el
Grupo de Patología Quirúrgica del Área de Cirugía de la Universidad de la Sabana y
Seminario de Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad
Autónoma de Bucaramanga.

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 Reference List
1) Cox CE, Carson SS, Holmes GM, Howard A, Carey TS. Increase in tracheostomy for
prolonged mechanical ventilation in North Carolina, 1993-2002. Crit Care Med
2004; 32: 2219-26.
2) Needham DM, Bronskill SE, Calinawan JR, Sibbald WJ, Pronovost PJ, Laupacis A.
Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026: Preparing for the
aging baby boomers. Crit Care Med. 2005 Mar;33(3):574-9.
3) Higgins KM, Punthakee X. Meta-analysis comparison of open versus percutaneous
tracheostomy. Laryngoscope 2007;117:447-454.
4) Freeman BD, Isabella K, Lin N, Buchman TG. A meta-analysis of prospective trials
comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients. Chest
2000;118:1412-1418.
5) Cheng E, Fee WE, Jr. Dilatational versus standard tracheostomy: a meta-analysis.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:803-807.
6) Westphal K, Byhahn C, Rinne T, Wilke HJ, Wimmer-Greinecker G, Lischke V.
Tracheostomy in cardiosurgical patients: surgical tracheostomy versus ciaglia and
fantoni methods. Ann Thorac Surg. 1999 Aug;68(2):486-92.
7) Kluge S, Baumann HJ, Maier C, Klose H, Meyer A, Nierhaus A, Kreymann G.
Tracheostomy in the intensive care unit: a nationwide survey. Anesth Analg. 2008
Nov;107(5):1639-43.
8) Susanto I. Comparing percutaneous tracheostomy with open surgical
tracheostomy. BMJ. 2002 Jan 5;324(7328):3-4.
9) Massick DD, Yao S, Powell DM, Griesen D, Hodgood T, Allen JNet al. Bedside
tracheostomy in the intensive care unit: A prospective randomized trial
comparing open surgical tracheostomy with endoscopically guided percutaneous
dilational tracheotomy. Laryngoscope 2001; 111: 494-500.

11/15
10) Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus
surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-
analysis. Crit Care. 2006;10(2):R55.
11) Seldinger SI. Catherter replacement of the needle in percutaneous arteriografy.
Acta Radiol 1953;39:386-76
12) Shelden CH, Pudenz RH, Freshwater DB, Crue BL. A new method for tracheostomy.
J Neurosurg 1955; 12:428-431.
13) Toye FJ, Weinstein JD. Percutaneous tracheostomy device. Surgery 1969; 65:384-
389.
14) Ciaglia P, Firsching R, Syniec C: Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A
new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985 Jun; 87(6): 715-9
15) Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A
new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985;87:715-719.
16) Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, Thomas PD, Myburg JA. A simple percutaneous
tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet 1990;170:543-545.
17) Griggs WM, et al. A Simple Percutaneous Tracheostomy Tecnhique. Surgery,
ginecology & obstetrics 1990;170:543-5
18) Frost EA. Tracing the tracheostomy. Ann Otol 1976;85:618-624
19) Ortega P, Barvera R, Alacio J et al. Traqueotomia. En: Suarez C, Gil-Garcedo LM,
Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad J (Eds): Proyectos Médicos (España) 1999.
Tratado de Otoralingologia y cirugia de cabeza y cuello. 2065-75
20) Toye FJ, Weinstein JD. Percutaneous tracheostomy device. Surgery 1969; 65:384-
389.
21) Byhahn C, Lischke V, Scheifler G, Westphal K. Ciaglia blue rhino: a modified
technique for percutaneous dilatation tracheostomy. Technique and early clinical
results. Anaesthesist. 2000 Mar;49(3):202-6.

12/15
22) Byhahn C, Wilke HJ, Halbig S. Percutaneous tracheotomy: Ciaglia blue rhino versus
the basic Ciaglia technique of percutaneous dilatational tracheotomy. Anesth
Analg 2000 Oct; 91(4): 882-6.
23) Johnson JL, Cheatham ML, Sagraves SG, Block EF, Nelson LD. Percutaneous
dilational tracheostomy: a comparison single-versus multiple-dilator techniques.
Crit Care Med 2001;29:1251-4.
24) Kaiser E, Cantais E, Goutorbe P, Salinier L, Palmier B. Prospective randomized
comparison of progressive dilational vs forceps dilational percutaneous
tracheostomy. Anaesth Intensive Care 2006;34:51-54.
25) Anon JM, Escuela MP, Gomez V et al. Percutaneous tracheostomy: Ciaglia Blue
Rhino versus Griggs' Guide Wire Dilating Forceps. A prospective randomized trial.
Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:451-456.
26) Ambesh SP, Pandey CK, Srivastava S, Agarwal A, Singh DK. Percutaneous
tracheostomy with single dilatation technique: a prospective, randomized
comparison of Ciaglia blue rhino versus Griggs' guidewire dilating forceps. Anesth
Analg 2002;95:1739-45, table.
27) Byhahn C, Westphal K, Meininger D, Gurke B, Kessler P, Lischke V. Single-dilator
percutaneous tracheostomy: a comparison of PercuTwist and Ciaglia Blue Rhino
techniques. Intensive Care Med 2002;28:1262-1266.
28) Cantais E, Kaiser E, Le-Goff Y, Palmier B. Percutaneous tracheostomy: prospective
comparison of the translaryngeal technique versus the forceps-dilational technique
in 100 critically ill adults. Crit Care Med 2002;30:815-819.
29) Van Heurn LW, Mastboom WB, Scheeren CI, Brink PR, Ramsay G. Comparative
clinical trial of progressive dilatational and forceps dilatational tracheostomy.
Intensive Care Med 2001;27:292-295.

13/15
30) Nates NL, Cooper DJ, Myles PS, Scheinkestel CD, Tuxen DV. Percutaneous
tracheostomy in critically ill patients: a prospective, randomized comparison of two
techniques. Crit Care Med 2000;28:3734-3739.
31) Walz MK, Peitgen K. [Puncture tracheostomy versus translaryngeal tracheostomy.
A prospective randomized study of 50 intensive care patients]. Chirurg
1998;69:418-422.
32) Ambesh S, Chandra K, Srivastava S, Agarwal A, Singh D. Percutaneous
tracheostomy with single dilation technique: A prospective, randomized
comparasion of Ciaglia Blue Rhino versus Grigg's guide wirw Dilating Forceps.
Anesth Analg 2002;95:1739-45
33) Massick DD, Powell DM, Price PD, et al. Quantification of learning curve for
percutaneous dilational tracheotomy. Laryngoscope 2000;110:222-8
34) Donaldson DR, Emami AJ, Wax MK. Endoscopically monitored percutaneous
dilational tracheotomy in a resindency program. Laringoscope. 2000;110:1142-6
35) Powell D, Price P, Forrest A. Review of percutaneous tracheostomy. Laryngoscope
1998;108:170-177
36) Bucher HC, Guyatt GH, Griffith LE, Walter SD. The results of direct and indirect
treatment comparisons in meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin
Epidemiol. 1997;50(6):683-91.
37) Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Web. [Internet].
Ottawa: CADTH, c2014 [Acceso 1 de septiembre del 2014]. ITC-software.
Disponible en: http://www.cadth.ca/en/resources/about-this-guide/download-
software
38) Wells G, Coyle D, Cameron C, Steiner S, Coyle K, Kelly S et al.. Safety, Effectiveness,
and Cost-Effectiveness of New Oral Anticoagulants Compared with Warfarin in
Preventing Stroke and Other Cardiovascular Events in Patients with Atrial
Fibrillation. [Internet]. Ottawa: Canadian Collaborative for Drug Safety,

14/15
Effectiveness and Network Meta-Analysis; 2012 [Acceso 1 de sept del 2014].
Disponible en:
http://www.cadth.ca/media/pdf/NOAC_Therapeutic_Review_final_report.pdf

15/15