05:49 p.m. Se caracteriza por obstrucción crónica y poco reversible de las vías respiratorias, limitación persistente al flujo aéreo, asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en respuesta a la inhalación de partículas y gases nocivos La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades respiratorias como el asma bronquial, las bronquiectasias, la fibrosis quística o la bronquiolitis obliterante, que también pueden cursar con limitación al flujo aéreo Las pruebas de función pulmonar son indispensables para su diagnóstico. La presencia de obstrucción de las vías respiratorias se establece al observar una relación reducida entre el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC). Entre las personas con un FEV1/FVC reducido, la magnitud de la obstrucción de las vías respiratorias depende de la reducción del FEV1: o ≥80% corresponde a la fase I o 50 a 80% corresponde a la fase II o 30 a 50% corresponde a la fase III o <30% corresponde a la fase IV.
FACTORES DE RIESGO La inhalación de gases y partículas Frecuencia la inhalación de humo de tabaco (principalmente cigarrillos, pero también puros, pipa y marihuana), lo que incluye el tabaquismo pasivo. Sin embargo, La exposición en ambientes cerrados al humo de combustión de biomasa (humo de leña) empleada para cocinar o como calefacción. Contaminación atmosférica Los trabajadores expuestos a polvo orgánico o inorgánico, o a agentes químicos o humos. El asma bronquial La hiperreactividad bronquial es, tras el tabaco, La bronquitis crónica El déficit de a1-antitripsina. El tabaquismo constituye el principal factor de riesgo ambiental de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El riesgo de padecer EPOC aumenta con el grado de tabaquismo, que por lo general se mide por número de cajetillas-años. (Una cajetilla por día durante un año es igual a una cajetilla-año). Los pacientes con hiperreactividad de las vías respiratorias y ciertas exposiciones ocupacionales (p. ej., extracción de carbón, extracción de oro y textiles de algodón) tienen alto riesgo de padecer EPOC.
Criterios principales para establecer la gravedad de la EPOC Estadio GOLD Gravedad Espirometría
I Leve FEV1/FVC <0.7 FEV1 ≥80% de lo pronosticado
II Moderada FEV1/FVC <0.7 FEV1 >50% pero <80% de lo pronosticado
III Grave FEV1/FVC <0.7 FEV1 >30% pero <50% de lo pronosticado
IV Muy grave FEV1/FVC <0.7 FEV1 <30% de lo pronosticado
Se trata de una enfermedad progresiva, pero la velocidad con la que se pierde la función pulmonar se reduce de manera considerable si la persona deja de fumar. En los individuos sanos, el FEV1 alcanza su punto máximo alrededor de los 25 años de edad, entra a una fase de meseta y luego desciende de manera gradual y progresiva. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede ser resultado de una función pulmonar máxima reducida, una fase de meseta corta o un deterioro acelerado de la función pulmonar.
Con frecuencia los síntomas aparecen sólo cuando la EPOC es avanzada. Para detectarla durante sus primeras fases se deben realizar pruebas de espirometría: o La PaO2 permanece casi normal hasta que el FEV1 desciende por debajo de 50% del valor pronosticado. o La hipercapnia y la hipertensión pulmonar son más frecuentes una vez que el FEV1 ha disminuido por debajo de 25% de lo pronosticado. Los síntomas respiratorios y el deterioro funcional varían de manera considerable en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y un FEV1 similar. A menudo transcurren periodos en los que aumentan los síntomas respiratorios, que se conocen como exacerbaciones como: o Disnea o Tos o Producción de esputo. Estas exacerbaciones son desencadenadas por infecciones bacterianas o virales del aparato respiratorio. Su frecuencia aumenta con la gravedad, pero algunas personas muestran una predisposición mucho mayor a padecer exacerbaciones que otras con un grado similar de obstrucción de las vías respiratorias.
PATOGENIA A partir de los 25 años aprox., el envejecimiento del parénquima pulmonar induce una disminución progresiva de la función pulmonar en todos los seres humanos (incluidos los no fumadores) a un ritmo inferior a 20 mL/año (FEV1). En los fumadores que desarrollan EPOC, esta velocidad de caída es muy superior (generalmente 60-100 mL/año), por lo que el FEV1 alcanza valores muy reducidos a partir de la quinta o sexta década de la vida, momento en el que se suele diagnosticar la EPOC. La inhalación crónica de partículas y gases (fundamentalmente, humo del tabaco en nuestro entorno) provoca una respuesta inflamatoria pulmonar (con predominio de macrófagos, neutrófilos y linfocitos T), la intensidad de esta respuesta está aumentada en los fumadores que desarrollan EPOC (respuesta patológica). En las vías aéreas, inicialmente se produce una lesión epitelial que, estimula la liberación de mediadores proinflamatorios y, expone las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas a agentes irritantes, lo que también contribuye a aumentar la respuesta inflamatoria (inflamación neurogénica). La inflamación bronquiolar es la anomalía morfológica más precoz y constante de las vías aéreas de la EPOC y causa: o Engrosamiento de la pared o Contracción de la musculatura lisa o Limitación del flujo aéreo. Su cronificación produce: o Fibrosis de la pared o Hipertrofia muscular lisa Lo que produce estrechamiento bronquiolar. Esta respuesta inflamatoria también causa: o Destrucción de los tabiques alveolares peribronquiales que soportan la vía aérea periférica carente de cartílago.
En la patogenia del enfisema participan distintos mecanismos, entre ellos los siguientes: Desequilibrio de proteasas-antiproteasas. Debido fundamentalmente a una producción aumentada de estas enzimas proteolíticas por neutrófilos y macrófagos alveolares, también puede contribuir la inactivación de la a1-antitripsina, oxidada por el humo del tabaco o, indirectamente, por radicales libres de oxígeno producidos por neutrófilos y macrófagos alveolares activados. Activación linfocitaria. Produce mediadores (granzimas, perforinas) capaces de destruir el parénquima pulmonar. La actividad de los linfocitos también parece regulada por la a1-antitripsina, por lo que el déficit de esta enzima puede favorecer la activación de linfocitos con actividad citotóxica. Estrés oxidativo. Los radicales libres de oxígeno contenidos en el humo de tabaco o liberados por macrófagos activados tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la a1-antitripsina. Apoptosis endotelial. Mediada por inactivación del receptor 2 (KDR) del factor de crecimiento del endotelio vascular. Alteraciones en el proceso de reparación pulmonar. El humo del tabaco inhibe la lisilooxidasa, enzima que cataliza los primeros pasos en la formación de elastina y colágeno y altera el proceso de reparación tras la lesión del tejido pulmonar.
La alteración de la función endotelial, causada por la acción directa de productos contenidos en el humo de tabaco o por los cambios inflamatorios pulmonares, favorece: o El aumento del tono vascular o La proliferación celular en la pared arterial. La disfunción endotelial facilita: o La acción de la hipoxia alveolar: Induce la contracción de las arterias pulmonares Promueve la proliferación de células musculares lisas: Da lugar al engrosamiento de la pared La reducción del calibre de las arterias pulmonares: o Origina hipertensión pulmonar A largo plazo: o Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho (cor pulmonale), con eventual desarrollo de o insuficiencia cardíaca derecha.
Algunos pacientes con EPOC también presentan inflamación sistémica, caracterizada por niveles plasmáticos elevados de: Citocinas proinflamatorias (TNF-a, IL-6, IL-8) Reactantes de fase aguda (proteína C reactiva), Estrés oxidativo Activación de células inflamatorias (neutrófilos, monocitos y linfocitos).
ANATOMÍA PATOLÓGICA La lesión más característica de las vías aéreas centrales en la EPOC es: o El aumento del espesor de la capa glandular, que guarda relación con los síntomas de bronquitis crónica o Tos o Expectoración crónicas. o Hipertrofia de la capa muscular o Infiltrado inflamatorio submucoso: Puede extenderse a los tabiques alveolares peribronquiales y destruirlos, lo que supone pérdida de soporte estructural de las vías aéreas durante la espiración y contribuye al aumento de la resistencia al flujo aéreo. o Atrofia cartilaginosa.
Estas alteraciones producen engrosamiento de la pared y reducción de la luz
bronquial,
En estadios más avanzados se observa fibrosis e hipertrofia muscular lisa: Engrosamiento de la pared Distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar
La alteración anatomopatológica del parénquima alveolar más característica de la EPOC es el: o ENFISEMA: definido por el agrandamiento anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales debido a destrucción de la pared alveolar. o Existen tres tipos de enfisema: Enfisema centroacinar o centrolobulillar, en el que la zona central del ácino (unidad respiratoria básica ventilada por un bronquíolo terminal) está destruida, mientras se mantiene intacta su zona periférica (alvéolos propiamente dichos). Este tipo de enfisema es prácticamente exclusivo de los fumadores. Enfisema panacinar o panlobulillar, en el que todas las estructuras del ácino están destruidas de forma homogénea. Suele afectar más a los lóbulos pulmonares inferiores y es típico de los pacientes con déficit de a1-antitripsina.
FISIOPATOLOGÍA La limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo espiratorio es la anomalía funcional que define la EPOC. Se debe tanto a las alteraciones de la vía aérea (especialmente la de pequeño calibre): Aumentan la resistencia al flujo aéreo por disminución de la luz bronquial debido al engrosamiento de la pared, contracción de la musculatura lisa bronquial o pérdida del soporte elástico Alteraciones del parénquima alveolar (enfisema): o Disminuyen la retracción elástica pulmonar y, con ello, la presión necesaria para la generación de flujo aéreo: Atrapamiento aéreo: Aumento del volumen residual e hiperinsuflación pulmonar Aumento de capacidad de la residual funcional y TLC), Alterar el intercambio pulmonar de gases con aparición de hipoxemia arterial con o sin hipercapnia.
La destrucción de tabiques alveolares y la consiguiente pérdida de la red capilar de los pulmones que ocasiona el enfisema reducen la superficie de intercambio gaseoso, lo que se traduce en la disminución de la DLCO.
Las alteraciones de las vías aéreas y del parénquima pulmonar originan un desequilibrio de las relaciones ventilación-perfusión (VA/Q) pulmonares, con unidades alveolares cuya ventilación efectiva está reducida, lo que supone la aparición de áreas con cocientes VA/Q reducidos (con más perfusión que ventilación), y el desarrollo de hipoxemia e hipercapnia arteriales.
En paralelo, la pérdida de la red capilar determina la existencia de áreas con cocientes VA/Q elevados (con más ventilación que perfusión)
Por otra parte, los músculos inspiratorios deben realizar mayor trabajo en condiciones de aumento de la resistencia de la vía aérea e hiperinsuflación, lo que eventualmente pueden producir: o Fatiga diafragmática o Fallo de la bomba ventilatoria o Cuya consecuencia es la aparición o el empeoramiento de la hipoxemia y la hipercapnia.
Las principales alteraciones de la circulación pulmonar en la EPOC consisten en: o El engrosamiento de la capa íntima en las arterias musculares o La muscularización de las arteriolas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Anamnesis Por lo general los individuos con EPOC han fumado ≥20 cajetillas-años. Los síntomas más frecuentes son: o Tos o Producción de esputo. o Disnea de esfuerzo
Las personas con tos crónica y productiva por tres meses al año en los últimos dos años, padecen de bronquitis crónica. La bronquitis crónica sin obstrucción de las vías respiratorias no se incluye en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En los pacientes con EPOC grave, es en especial difícil el ejercicio en el que la actividad se realiza con la parte superior del cuerpo. En los casos avanzados a menudo se observan pérdida de peso y caquexia. El antecedente de exacerbaciones previas es un fuerte predictor de exacerbaciones futuras.
CUADRO CLÍNICO El diagnóstico de EPOC debe sospecharse en cualquier fumador o individuo expuesto a alguno de los otros factores de riesgo que presente: o Disnea o Tos o Expectoración. o El esputo suele ser de color blanquecino y su cuantía es difícil de evaluar ya que, a menudo, es deglutido de forma inconsciente
o El síntoma más característico de la EPOC es: o La disnea de esfuerzo que, con el tiempo, puede ser de reposo.
o Sin embargo, la confirmación diagnóstica precisa la práctica de una espirometría forzada. o Ante una alteración ventilatoria obstructiva en una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse déficit de a1-antitripsina.
o La capacidad de ejercicio suele estar limitada en los pacientes con EPOC debido a: o Aumento de la resistencia al flujo aéreo que limita el aumento de la ventilación minuto requerida durante el ejercicio para dar respuesta a la superior demanda metabólica que este comporta; o Descensos de la PaO2 durante el ejercicio, que limitan el aporte de oxígeno al músculo esquelético o Pérdida de masa muscular esquelética (debida a sedentarismo crónico y, posiblemente, a la inflamación sistémica) y disfunción de la masa muscular restante, o Otros factores cardiovasculares (cardiopatía, arritmias) o hematológicos (anemia crónica).
o Los pacientes suelen acudir a la consulta médica cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana, lo cual ocurre si existe ya pérdida de la función pulmonar.
o A diferencia del asma, la disnea no es episódica y suele estar presente siempre en el mismo nivel de actividad y empeorar con los cuadros catarrales y las infecciones bronquiales.
EXPLORACIÓN FÍSICA o En estadios iniciales, la exploración física puede ser normal. o La inspección debe ir dirigida a documentar el: o Grado de dificultad respiratorio o La hiperinsuflación se manifiesta por aumento del diámetro anteroposterior del tórax, con retracción traqueal y (TIRAJES) de los espacios intercostales durante la inspiración o Funcionamiento de la musculatura respiratoria. o La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad proporcional a la gravedad de la enfermedad. y el acortamiento de la distancia entre el cartílago cricoides y la horquilla esternal. o Debe explorarse el uso de los músculos respiratorios accesorios, como el esternocleidomastoideo y los escalenos durante la inspiración y los músculos abdominales durante la espiración.
o Los pacientes con limitación grave al flujo aéreo incrementan la efectividad de la musculatura accesoria al sentarse inclinados hacia delante y sujetar un objeto con los brazos, con el fin de fijar la cintura escapular en la que se insertan los músculos inspiratorios. o La respiración paradójica (movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior) o El signo de Hoover (movimiento hacia dentro del tórax inferior durante la inspiración) indican contracción diafragmática débil o ineficaz y pueden señalar fatiga muscular respiratoria inminente. o La cianosis de tipo central (caliente) sólo se detecta en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda.
o La percusión torácica muestra aumento simétrico del timpanismo de los campos pulmonares. o En la auscultación, el murmullo vesicular está disminuido y el tiempo espiratorio prolongado. o Frecuente auscultar roncus y sibilancias.
EXPLORACIÓN FÍSICA o La exploración física es normal hasta que la EPOC se encuentra en etapas avanzadas. o Conforme la enfermedad avanza se acentúan los signos de: o Hiperinsuflación o Tórax en tonel o Disminución de la movilidad diafragmática.
o Durante las exacerbaciones de la EPOC, muchas veces predominan los signos de: o Insuficiencia respiratoria o Taquicardia o Taquipnea o Uso de músculos accesorios de la respiración o Cianosis.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Técnicas de imagen Los hallazgos radiográficos más característicos incluyen: o Hiperinsuflación, que se manifiesta por el descenso de la posición del diafragma (se sitúa por debajo del borde anterior de o la séptima costilla) y su aplanamiento o inversión en la proyección lateral y aumento del diámetro anteroposterior del tórax o Oligohemia, con campos pulmonares hiperclaros y disminución de la trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del pulmón, por lo que las estructuras hiliares aparecen más marcadas o Bullas (áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina).
DATOS RX: o La radiografía simple de tórax revela: o Hiperinsuflación o Enfisema o Hipertensión pulmonar.
o A. Proyección posteroanterior en la que se aprecian reducción de la trama vascular periférica (oligohemia), especialmente en los campos superiores, y descenso del diafragma. o B. Proyección lateral, en la que son manifiestos los signos de hiperinsuflación: aplanamiento del diafragma y aumento del espacio aéreo retroesternal. o La CT de tórax es mucho más sensible para identificar enfisema, pero suele reservarse para la valoración de los casos más avanzados cuando se contempla la posibilidad de recurrir a ciertas opciones quirúrgicas como reducción de volumen pulmonar y trasplante de pulmón, o como parte de la detección de cáncer pulmonar en fumadores.
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR o Para el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se debe demostrar de manera objetiva la obstrucción de las vías respiratorias. o La clasificación estandarizada de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se basa en la espirometría después de administrar broncodilatadores.
o En la EPOC, el índice FEV1/FVC disminuye por debajo de 0.7. o No obstante el esfuerzo espiratorio prolongado, el paciente no logra obtener una meseta en su capacidad vital máxima. o En el enfisema se observa un incremento de: o La capacidad pulmonar total o El volumen residual o Reducción de: o Capacidad difusora para el monóxido de carbono.
Exploración funcional respiratoria o Los volúmenes pulmonares (FRC, TLC, RV) pueden ser normales o estar aumentados. o En los casos con reducción de la FVC, la medición de estos volúmenes confirmará si esta se debe a atrapamiento aéreo. o En este caso, la capacidad inspiratoria (IC) estará disminuida o El RV y el cociente RV/TLC aumentados o La FRC y la TLC aumentadas. o La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminución se atribuye a la pérdida de superficie capilar debido a enfisema.
LABORATORIO
o La prueba de la antitripsina α1 consiste, por lo general, en medir la concentración de esta proteína en la circulación y se recomienda para excluir la posibilidad de una deficiencia grave de esta enzima.
La gasometría arterial es útil para valorar la gravedad de retención de CO2 así como los trastornos ácido-base. o Durante las exacerbaciones agudas se deben medir los gases arteriales en los individuos con: o Cambios mentales o Insuficiencia respiratoria considerable o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica muy grave o antecedente de hipercapnia.
o La biometría hemática es útil en los casos avanzados para buscar eritrocitosis, que es secundaria a la hipoxemia y anemia, que empeora la disnea.
Exacerbaciones Una exacerbación se define por el empeoramiento de la sintomatología más allá de la variabilidad diaria normal de cada paciente, que comporta un cambio en la medicación habitual de mantenimiento. o Estos episodios son especialmente graves porque reducen el FEV1 o Los síntomas más característicos de las agudizaciones son la aparición: o O el aumento de la disnea habitual, que puede llegar a ser de mínimos esfuerzos o de reposo, o Con cambio en las características y el volumen de la expectoración y de la tos.
En la exploración física durante un episodio de agudización destaca la presencia: o Cianosis central o Taquipnea o Empleo de la musculatura respiratoria accesoria, o Broncoespasmo o Atrapamiento aéreo.
GRADO ACTIVIDAD DISNEICA 0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad mientras se camina en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse