A TRAVES DE ESTAS PREGUNTAS QUEREMOS CONOCER LA SITUACIÓN ACTUAL EN LA QUE SE

ENCUENTRA TU RELACIÓN DE PAREJAS. Agradecemos ser lo más sincero posible.

1. Edad ___

Seleccione con una X la respuesta más acertada a su situación actual

2. Estado civil

Tengo novio___ Unión libre ___ Casados ___ Separado ___ Soltero ___

3. Tiempo que llevan de relación de pareja

DE 0 A 5 AÑOS ____

De 5 A 10 Años ____

De 10 A 15 Años ____

De 15 A 20 Años ____

De 20 A 25 Años _____

De 25 Años En Adelante _____

4. ¿Cuántos hijos tienen?

0 ____ 1____ 2____ 3____ MÁS DE 3____

5. Seleccione con una X las situaciones que más se presentan en tu interacción de parejas
(puedes escoger varias opciones).

1. PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN
2. CELOS
3. INFIELIDAD
4. DISCUCIONES POR LA FAMILIA DE MI PAREJA
5. DISCUCIONES POR EL DINERO
6. POR EL CUIDADO Y ATENCIÓN DE LOS HIJOS.
7. MONOTONIA
8. DISCUCIONES POR LAS AMISTADES
9. DISCUCIONES POR EL TRABAJO.
10. NINGUNA DE LAS ANTERIORES

6. Es fácil para ti expresar tus sentimientos a tu pareja?

1. TOTALMENTE DE ACUERDO
2. DE ACUERDO
3. ALGUNAS VECES
4. EN DESACUERDO
5. TOTALMENTE EN DESACUERDO.
7. ¿De los siguientes puntos, de cuáles no crees poder prescindir? (puedes escoger varias
opciones).

1. INTERNET
2. TELÉFONO MÓVIL
3. TELEVISIÓN
4. TU PAREJA
5. TU TRABAJO
6. OTROS CUAL?___________________

8. ¿Qué tan satisfecho estás con tu pareja y con tu relación? (Responde a las opciones: 1 a 5
donde 1 es menor y 5 es mayor).

1. APOYO EMOCIONAL _____

2. VIDA SEXUAL _____
3. APOYO FINANCIERO _____
4. ESPONTANEIDAD _____
5. EL TIEMPO QUE PASAMOS JUNTOS ____
6. RESPETO Y ADMIRACIÓN RECIBIDOS _____