DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. DOCTOR E. RIAÑO C.

GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014)

DEFINICIÓN Un leiomioma es un tumor benigno compuesto principalmente por células del músculo liso pero con cantidades variables de tejido conectivo fibroso. El tumor esta bien circunscrito pero no encapsulado. Diferentes estudios han establecido que los leiomiomas son dependientes de hormonas para su crecimiento y desarrollo, por lo cual la edad reproductiva de la mujer es el periodo de tiempo en el cual es más común diagnosticarlos. Se utilizan diversos términos para referirse al tumor, como fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, mioma, fibroma y fibroide.

OBJETIVO El principal objetivo de este documento es servir como guía basada en la evidencia para el manejo de la miomatosis uterina en las pacientes que acuden para el tratamiento de esta patología al servicio de Ginecología, Obstetricia, y Reproducción Humana de el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

JUSTIFICACIÒN Los miomas uterinos están entre las entidades más frecuentes encontradas en la práctica ginecológica. Los miomas son el tumor pélvico sólido mas común en mujeres, presentándose entre el 20% al 40% de las mujeres en edad reproductiva. Los miomas uterinos son la quinta causa de hospitalización por condiciones ginecológicas no relacionadas al embarazo en mujeres entre los 15 y los 44 años de edad en Estados Unidos. Son una indicación primaria para histerectomía y una causa de morbilidad significativa, desde sangrado genital profuso y discomfort pélvico hasta problemas reproductivos. La mayoría de los miomas uterinos son
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Resultados dramáticos en experimentos no controlados (tal como los resultados de tratamiento con la penicilina en 1940) podrían también ser incluidos en esta categoría. EVALUACIÒN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA. DOCTOR E. La calidad de la evidencia reportada en estas guías ha sido descrita utilizando los Criterios de Evaluación de la Evidencia destacados en el Report of the Canadian Task Force on the Periodic Health Exam. preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) asintomáticos. Evidencia obtenida a partir de comparaciones entre lugares o tiempos con y sin la intervención. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. y la tercera causa de hospitalización en nuestro departamento (después de la cesárea y el parto vaginal) siempre y cuando gran parte de nuestras pacientes amerita manejo quirúrgico. basadas en experiencia clínica.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. Es estimado que solo del 20% al 50% de las mujeres con uno o más miomas experimentan síntomas que pueden ser atribuidos al mismo tumor. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 2 de 14 . En nuestra institución la encontramos como la primera causa de ingreso hospitalario por patología ginecológica. Evidencia a partir de estudios de cohorte (prospectivo o retrospectivo) o caso-control bien diseñados. Evidencia a partir de estudios controlados bien diseñados sin aleatorizacion. I: Evidencia obtenida de al menos un estudio apropiadamente controlado aleatorizado. o reportes de comités de expertos II-1: II-2: II-3: III: . RIAÑO C. Opiniones de autoridades respetadas. estudios descriptivos. lo cual justifica el desarrollo de esta guía basada en la literatura medica actual.

GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES. como: Submucosos: que se desarrollan directamente por debajo del endometrio y pueden ser pediculados o planoextendidos dentro de la cavidad uterina. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 3 de 14 . Hay pobre evidencia en relación con la inclusión o exclusión de la condición en un examen periódico de salud. Hay buena de que la condición sea considerada específicamente en un examen periódico de salud. han sido adaptadas de el método de ranking.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. Hay una razonable evidencia para respaldar la recomendación de que la condición sea considerada específicamente en un examen periódico de salud. RIAÑO C. Las recomendaciones incluídas en estas guías. pero se puede hacer recomendaciones en otro terreno. descrito en la Clasificación de Recomendaciones encontrada en el Canadian Task Force on the Periodic Health Exam. DOCTOR E. CLASIFICACIÒN Los miomas tradicionalmente se han clasificado de acuerdo a su localización anatómica. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. B. Intramurales: que se localizan en el plano muscular del útero. DEFINICIÒN evidencia para respaldar la recomendación A. C.

DIAGNÒSTICO La miomatosis tiene un amplio espectro clínico de síntomas. Disfunción reproductiva: Infertilidad. El gold standard para la visualización de la pelvis femenina es la ecografía transvaginal. Tipo I: Mioma con extensión intramural menor del 50% de su tamaño Tipo II: Mioma con extensión intramural mayor del 50% de su tamaño. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. dolor abdominal agudo asociado a torsión de un mioma pediculado.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. RCIU y mal presentación fetal. obstrucción ureteral con hidronefrosis. facilidad de uso y relativo bajo costo. la cual es principalmente asociada con el embarazo. parto pretérmino. DOCTOR E. Síntomas de masa pélvica: Aumento en la frecuencia urinaria. La Sociedad Europea de Histeroscopia ha desarrollado una clasificación de los miomas submucosos para valorar la posibilidad de realizar su resección por vía Histeroscópica: Tipo 0: Mioma intracavitario pediculado sin componente intramural. Dolor: Dismenorrea. y aborto. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 4 de 14 . a dilatación cervical inducida por un mioma submucoso o a degeneración roja. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) Subserosos: que se desarrollan directamente por debajo de la serosa del útero y que pueden ser pediculados o planoextendidos. RIAÑO C. Complicaciones obstétricas como amenaza de aborto. obstrucción en el flujo. de los cuales señalamos los siguientes: • • • • • Hemorragia uterina anormal. constipación o tenesmo rectal. Secundario a su disponibilidad.

MANEJO MÈDICO. El tratamiento con agonistas de la GnRH debería ser restringido a un intervalo de 3 – 6 meses. Las progestinas pueden estar asociadas con crecimiento de los miomas. se puede esperar que los miomas disminuyan hasta en un 50% de su volumen inicial dentro de los primeros 3 meses de tratamiento. Los agonistas de la GnRH están indicados preoperatoriamente para disminuir el tamaño de los miomas. luego de lo cual ocurre el crecimiento de los miomas dentro de las siguientes 12 semanas. respectivamente. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 5 de 14 . La sensibilidad y especificidad para la detección de lesiones endometriales focales es del 70% al 96%. El manejo médico de la miomatosis uterina debería ser adaptado a las necesidades de la paciente que se presenta con fibromas uterinos y encaminado a el alivio de los síntomas. con el uso de los agonistas de la hormona liberadora de Gonadotropinas (GnRH). TRATAMIENTO 1.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. la seguridad diagnóstica de la ecografía transvaginal disminuye en úteros muy grandes que se extienden por fuera del campo visual. y puede variar del 65% al 99%. El ácido tranexamico puede reducir la menorragia asociada con fibromas. DOCTOR E. La eficacia de esta técnica es altamente operador dependiente. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. y con la presencia de múltiples miomas que pueden ocultar otros miomas. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) esta continúa siendo un efectivo mecanismo de evaluación. Sin embargo. El costo y los efectos colaterales de la terapia médica pueden limitar su uso a largo plazo (III-C) En general. lo que puede cambiar la dirección de la cicatriz quirúrgica (convertir una posible incisión vertical en una transversa) o la vía de acceso (pasar de un posible abordaje abdominal a uno vaginal) y reducir la anemia relacionada a la menstruación. RIAÑO C. La adición de la sonohisterografia a la ecografía transvaginal mejora la sensibilidad en la detección de miomas submucosos.

No se espera que la histerectomía ofrezca una cura para los síntomas de incontinencia en pacientes que tengan esta. Una biopsia endometrial debería ser considerada. La histerectomía no necesita recomendarse como profilaxis contra una posible morbilidad operativa incrementada. pero la mujeres deberían ser advertidas con respecto al riesgo de requerir mayor intervención. como por ejemplo histerectomía (II-B).DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 6 de 14 . RIAÑO C.1. para excluir lesiones endometriales. DOCTOR E. TERAPIAS QUIRÙRGICAS CONSERVADORAS MIOMECTOMÍA ATRAVÉS DE LAPAROTOMÍA Miomectomía es una opción para mujeres que desean preservar su útero. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) 2. después de la menopausia. asociada a miomas uterinos. 3. cuando el agrandamiento de los leiomiomas aumenta la preocupación de leiomiosarcoma aunque este es una entidad muy rara. asociada con un crecimiento futuro de estos. otras causas deberían ser descartadas. MANEJO QUIRÙRGICO 2. HISTERECTOMÌA En mujeres quienes no deseen preservar la fertilidad y que han recibido consejería con respecto a las alternativas y riesgos. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. Cuando se considera la histerectomía por menorragia atribuida a los fibromas. Las únicas indicaciones para histerectomía en una mujer con miomas completamente asintomática son: leiomiomas con crecimiento muy rápido o. la histerectomía puede ser ofrecida como el tratamiento definitivo para miomas sintomáticos y esta asociada con alto nivel de satisfacción (II-A).

(I-B) Si la fertilidad no es deseada y la hemorragia uterina anormal es el síntoma principal.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. hemorragia uterina anormal e infertilidad (I-B). con un riesgo de hasta el 33% a 27 meses. La mayoría sugiere laparotomía para miomas que excedan los 5 a 8 cms. Comparado con la laparotomía. Las indicaciones incluyen pérdida del embarazo múltiple. estén presentes. MIOMECTOMÍA POR HISTEROSCOPIA. Hay una recurrencia del 15% para los miomas y el 10% de las mujeres llevadas a miomectomía finalmente requerirán histerectomía dentro de 5 a 10 años. la miomectomía por laparoscopia parece tomar más tiempo pero se ha asociado con una recuperación más rápida. la ablación o resecciòn endometrial concomitante provee mejor solución de la hemorragia anormal comparado con la miomectomía sola. La miomectomía Histeroscópica ha sido asociada con complicaciones importantes. RIAÑO C. pero la formación de adhesiones después de miomectomía laparoscòpica ha sido reportada hasta en un 60% de casos. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) MIOMECTOMÌA LAPAROSCÓPICA El riesgo de daño del uréter puede ser disminuído con la miomectomía. miomas múltiples o cuando leiomiomas intramurales profundos. Se ha visto menores adhesiones postoperatorias en mujeres sometidas a miomectomía laparoscópica. Es importante monitorizar el balance de líquidos cuidadosamente durante la remoción histeroscópica de los miomas. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 7 de 14 . DOCTOR E. El riesgo de recurrencia puede ser más alto.. La Miomectomia Histeroscópica debería ser considerada como la terapia conservadora de primera línea para el manejo de miomas intracavitarios sintomáticos. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. La elección del abordaje quirúrgico es grandemente dependiente de la experiencia del cirujano.

la ablación o resecciòn endometrial histeroscópica es recomendada para asistir mayormente en el manejo de la menorragia y puede ser realizada al final de la miólisis laparoscòpica. quemaduras eléctricas en el tracto genital. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) como sangrado intraoperatorio que puede requerir histerectomía. hormonas sexuales y factores de crecimiento. Los miomas deprivados de su aporte de sangre presumiblemente disminuirán su tamaño o completamente se degeneraran como ellos reciben menos nutrientes. Las indicaciones para la miólisis incluyen miomas sintomáticos que requieren tratamiento quirúrgico por hemorragia uterina anormal y dolor pélvico y presión a órganos adyacentes Las mujeres pueden ser consideradas para miólisis si ellas tienen menos de 4 miomas de 5 cm. bacteremia y hemorragia han sido reportadas en menos del 1 % de los VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 8 de 14 . el tamaño de la cavidad uterina. en el sitio de la placa y en intestino. Procedimientos prolongados requieren una monitorización cuidadosa del balance del líquido infundido y recuperado. o si el mioma más grande mide menos de 10 cm. hiponatremia. la duración del procedimiento y la vascularización del mioma y del útero. La absorción del líquido esta relacionado con la presión intrauterina. Como regla.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. (II-B). La miólisis hace referencia al procedimiento de depositar energía a los miomas en un intento de disecarlos directamente o interrumpir su suplencia de sangre. RIAÑO C. coma y muerte por la absorción del medio de distensión líquido. DOCTOR E. MIÓLISIS LAPAROSCÒPICA La miólisis laparoscópica puede presentarse como una alternativa a la miomectomía o a la histerectomía para mujeres seleccionadas con miomas subserosos o intramurales sintomáticos quienes deseen preservar su útero pero no deseen fertilidad futura. ceguera. de diámetro. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. Complicaciones consistentes en infección pélvica.

reacciones alérgicas y anafilácticas al medio de contraste. Dentro de los riesgos y complicaciones perioperatorios se encuentran infección. RIAÑO C.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. examen físico y pélvico. OCLUSIÓN SELECTIVA DE LA ARTERIA UTERINA La oclusión de la arteria uterina puede ser ofrecida como una alternativa a mujeres seleccionadas con miomas uterinos sintomáticos quienes deseen preservar su útero. oclusión incompleta de la arteria uterina también como embolización de otros órganos no blanco. electrolitos. (I-C). VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 9 de 14 . Citología cervical y muestra endometrial deberían ser realizadas. sangrado y hematoma en el sitio de punción de la arteria femoral. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) casos. y ser advertidas que los datos a largo plazo con respecto a eficacia. hemograma completo. y pruebas de función renal y de coagulación. fecundidad. Tales complicaciones ocurren en aproximadamente 1 a 2% de los procedimientos. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. La evaluación preoperatoria debería incluir una historia completa. La integridad y la fuerza tensil de la pared uterina aún no ha sido determinada siguiendo a la miólisis laparoscòpica. Las mujeres que escogen la oclusión de la arteria uterina para el tratamiento de los miomas deberían ser aconsejadas con respecto a los posibles riesgos. La embolización de la arteria uterina es realizada por radiólogos intervencionistas utilizando técnicas estériles asépticas. DOCTOR E. embarazo y satisfacción del paciente son escasos. (III-C). y es recomendado que el embarazo debería no ser intentado en mujeres quienes sean llevadas a miólisis.

Síndrome Post Embolización.0 al 1. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. Infección entre el 1. La mortalidad esta descrita entre el 0. que es autolímitado y se resuelve dentro de las siguientes 48 horas a 2 semanas con terapia de soporte. DOCTOR E. disfunción menstrual como amenorrea entre el 3% y el 15% de los casos. El porcentaje de histerectomía dentro de los 6 meses después de la embolización ha sido reportado estar entre el 1% y el 2%. hasta en el 40% de los casos. RIAÑO C. y ha sido utilizado como un indicador para la medida de falla del tratamiento. disfunción ovárica hasta en el 10% de las pacientes. dolor pélvico persistente en el 5% al 10%.2 por 1000 procedimiento VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 10 de 14 .DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA.1 a 0. con líquidos endovenosos y analgésicos (AINES).8%. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) Dentro de los efectos adversos y complicaciones post oclusión se puede presentar dolor pélvico abdominal agudo.

OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) FLUJOGRAMA MANEJO DE LA MIOMATOSIS UTERINA HISTORIA CLINICA COMPLETA. DOCTOR E.EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA EX.MIOMAS < 5 CMS MIOMATOSIS SINTOMATICA Y DESEO DE FERTILIDAD O CONSERVAR UTERO MANEJO CONSERVADOR MIOMATOSIS SINTOMATICA Y DESEO TRATAMIENTO DEFINITIVO * HISTERECTOMIA MIOMECTOMIA EMBOLIZACION UTERINA MIOLISIS CONSIDERAR LA VIA SEGUN LOCALIZACION. TAMANO Y MUNERO DE MIOMAS * CONSIDERAR MANEJO MEDICO PREVIO A CIRUGIA CON AGONISTAS DE GnRH EN CASO DE ANEMIA CONCOMITANTE (PARA RECUPERAR LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA) Y MIOMAS GRANDES QUE REPRESENTEN DIFICULTAD TECNICA PARA LA CIRUGIA (PARA DISMINUIR SU TAMANO Y PERMITIR CAMBIAR UNA INCISION VERTICAL POR UNA TRANSVERSA O PERMITIR UN ABORDAJE VAGINAL EN LUGAR DE ABDOMINAL) VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 11 de 14 . RIAÑO C. BÁSICOS BH y USG y COMPLEMENTARIOS OBSERVACION ASINTOMATICO.

DOCTOR E. histeroscopia o dilatación y curetaje puede ser considerado. donde ningún otro factor haya sido identificado. Un reciente meta-análisis de todos los estudios encontró que solo las mujeres cuyos miomas tenían un componente intracavitario tenían tazas de embarazo y de implantación menores que los controles y eran las candidatas más apropiadas para intervención quirúrgica. el manejo conservador consistente de estrógenos. RIAÑO C. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) CONSIDERACIONES ESPECIALES MIOMAS E INFERTILIDAD La remoción de fibromas que distorsionan la cavidad uterina podría estar indicada en mujeres infértiles. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 12 de 14 . Como factor único. HEMORRAGIA AGUDA En mujeres quienes se presentan con hemorragia aguda relacionada a los fibromas uterinos. los fibromas probablemente explican solo el 2% al 3% de los casos de infertilidad. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. los cuales distorsionan la cavidad uterina.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. MIOMAS Y MENOPAUSIA. Estudios de mujeres que se someten a ciclos de FIV han encontrado que miomas submucosos e intramurales. y en mujeres que van a ser llevadas a tratamiento de Fertilización In Vitro (III-C). tienen un impacto negativo en las tazas de implantación y embarazo. sin embargo la histerectomía puede volverse necesaria en algunos casos.

RIAÑO C. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) La terapia de reemplazo hormonal puede causar crecimiento de los miomas en mujeres posmenopáusicas. El indicador busca medir la seguridad y la eficacia del manejo conservador quirúrgico de la miomatosis uterina y no debe ser mayor del 2% en un periodo de un año. (II-B). con el único propósito de aliviar la preocupación de que puede ser maligno. histeroscopica o por laparotomía) y que terminaron con histerectomía y en el denominador el número total de procedimientos conservadores para el manejo de la miomatosis uterina (número total de miomectomías por laparoscópia. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. El sangrado posmenopáusico y el dolor en mujeres con fibromas debería ser investigado de la misma manera como en mujeres sin fibromas.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. Indicador Miomatosis: No Procedimientos conservadores que terminan en Histerectomía No Total de Procedimientos conservadores VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 13 de 14 . histeroscopia y por laparotomía). pero esto no parece causar síntomas clínicos. Actualmente no existe evidencia para establecer la realización de una histerectomía por un leiomioma asintomático. (III-C). INDICADOR. DOCTOR E. Falla en el manejo conservador de la miomatosis uterina: utilizaremos en el numerador el número de pacientes quienes inicialmente fueron programadas a procedimientos conservadores (miomectomía laparoscópica.

Pág. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 13– 39. 11. 401-406. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 69– 84. Pag 751 -791. Phyllis Leppert. Olive. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 1– 11. 6. J. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) BIBLIOGRAFIA 1. 2. Pag 331. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 14 de 14 . Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 97– 113. Enfermedades benignas de las vias reproductivas femeninas: sintomas y signos. G. Lefebvre. Ano 2000. 5. Lobel.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. Orhan Bukulmez. Keckstein – Hucke. 10. Beth W. Ano 1998. Lindheim. Resección Histeroscópica de los Miomas Submucosos. Edicion 8. Leiomiomas uterinos y miomectomia. Edicion 12. Allaire C. Cynthia C. James Segars. 9. Danielle Vitiello. ACOG practice bulletin. Aydin Arici. Priya Somasundaram. 25(5):396–405. Steven R. Pritts. The management of uterine leiomyomas. The Genetic Heterogeneity of Uterine Leiomyomata. Options for Medical Treatment of Myomas. Editorial Médica Panamericana. 4. T. Doody. J Obstet Gynaecol Can 2003. Surgical Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas. Jeffrey. Vilos. Kevin. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 85– 95. 3. Melissa K. Shirley McCarthy. DOCTOR E. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. International Journal of Gynecology & Obstetrics 73 (2001) 285–294. Cirugía Laparoscópica en Ginecologia. Conservative Surgical Management of Uterine Myomas David L. RIAÑO C. Ginecologia Quirurgica de Telinde. J. Elizabeth A. Mark Payson. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 115– 124. 8. Rackow. G. 7. Epidemiology of Myomas. Morton. Ginecologia de Novack. Diagnostic Imaging of Myomas. Clinical Features of Myomas. Ano 1998.397.

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