CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENCUESTA

Dentro de las actividades académicas de curso Ecología Humana

(403017) del programa ____________________________ de la
Universidad Nacional Abierta y a Distancia-UNAD, se encuentra la
elaboración de una encuesta a fin de identificar en la comunidad
(Barrio, ciudad, vereda) ___________________________________
una situación problema de riesgo ambiental, social y humano que se
esté presentando actualmente. Por lo tanto, de común acuerdo con el
firmante a intervenir se ha acordado lo siguiente:

Yo: ________________________________________, identificado

con C.C.__________________, declaro que he recibido toda la
información necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y
satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de la encuesta y me
comprometo a seguir las indicaciones que dicho proceso arroje en
función de obtener un resultado adecuado.

Se me notificó que toda información se guiará aplicándose los

artículos referidos a las normas de confidencialidad establecidas en el
Código de Ética del programa que cursa (Ley 1090 para
psicólogos/Constitución Política de Colombia)

Por otra parte, autorizo los siguientes recursos para su utilización,

frente al objetivo de la encuesta si se requiere, que son con fines
académicos;

Grabación de audio SI____NO____

Grabación de video SI____ NO____
Fotografías SI__ NO____

Por lo que AUTORIZO al estudiante en formación del programa de

_________________ de la UNAD_____________________________
a realizar la citada encuesta.

En constancia se firma a los ______ días del mes de _________ del

año 2018.

Firma Estudiante en formación_______________________

C.C.____________

Firma Encuestado: ____________________________

C.C._____________
Encuesta para identificar el problema en la comuna dos de la ciudad de Yopal

Nombre participante: N° documento:

A continuación encontrara una serie de preguntas de tipo cerradas, por favor marque

con una X la que considere correcta.

1. ¿Cree usted que es importante que el ser humano cuide el medio ambiente?

A: Si

B: No

C: Tal vez

D: Siempre

2. ¿Qué tipo de capacitación ha recibido?

A: Uso adecuado de productos químicos

B: Ahorro y buen uso del recurso hídrico

C: Manejo y clasificación adecuado de basuras

D: Ninguna de las anteriores

3. ¿Considera que en su comunidad existen problemáticas cómo?

A: Contaminación visual (cambios visuales que se producen en la naturaleza debido a la

actividad humana).

B: Contaminación auditiva (ruidos a volumen alto)

C: Contaminación ambiental (basuras en la calle, malos olores debido a su mal

clasificación)

D: Congestión de tráfico
4. ¿Qué problemas son los más comunes en su comunidad?

A: Conductas inapropiadas entre vecinos debido al exceso de ruido

B: Falta de zonas verdes

C: Problemas graves de salud

D: No existen problemas en la comunidad

5. ¿Cómo cree usted que puede ayudar a solucionar los problemas ambientales de

la comunidad?

A: No arrojar basura a la calle

B: Utilizar materiales biodegradables

C: No practicar conductas ruidosas

D: Procurar realizar el desplazamiento de un lugar a otro utilizando bicicleta o a pie.