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ar 2020

Guía de
aprendizaje

Área Injuria

Ciclo Prevención de la Enfermedad


Carrera de Medicina

Responsable Académica del Área


María Gabriela Garrido
Elena Noemí Echave
Patricia Arrastía
Área de Injuria 3

ÍNDICE

Introducción ......................................................... Pág. 5


UP 1 ........................................................................ Pág. 13
UP 1 Material de Estudio ..................................... Pág. 21
UP 2 ........................................................................ Pág. 81
UP 2 Material de Estudio ..................................... Pág. 91
UP 3 ........................................................................ Pág. 107
UP 3 Material de Estudio ..................................... Pág. 115
UP 4 ........................................................................ Pág. 125
UP 4 Material de Estudio ..................................... Pág. 133
UP 5 ........................................................................ Pág. 153
UP 5 Material de Estudio ..................................... Pág. 161
UP 6 ........................................................................ Pág. 183
UP 6 Material de Estudio ..................................... Pág. 193
UP 7 ........................................................................ Pág. 231
UP 7 Material de Estudio ..................................... Pág. 241
UP 8 ........................................................................ Pág. 269
UP 8 Material de Estudio ..................................... Pág. 281
UP 9 ........................................................................ Pág. 291
UP 9 Material de Estudio ..................................... Pág. 299
UP 10 ...................................................................... Pág. 309
UP 10 Material de Estudio ................................... Pág. 319

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Área de Injuria 5

INTRODUCCIÓN

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Área de Injuria 7

CICLO LECTIVO 2020


Condiciones de regularidad del área

• Asistencia al 75% de las tutorías con evaluación formativa satisfactoria.


• Aprobación de un examen parcial o su respectivo recuperatorio.
• Practicas semiologicas: 100% de asistencia y aprobación del examen al final del cuatrimes-
tre.
• Laboratorios disciplinares: 75% de asistencia del total de los laboratorios.

Condiciones de coloquio

• Condición de coloquio: aprobación de los 2 parciales con nota 8 (sin recuperatorios). Eva-
luación formativa con 75% de muy satisfactorio.
• Seminarios disclipinares optativos.

Cronogrmas de turorías

Up1 19/03 y 20/03 y semana del 23/03


Up2 semana 30/03 y 06/04 y 07/04
Up3 semana 13/04 y 20/04 y 21/04
Up4 23/04 y 24/04 y 27/04 7 28/04
Up5 30/04 y 01/05 y semana del 04/05

Primer parcial: 11/05 y 12/05


Contenidos: temas de up 1 a 5 inclusive y temas disciplinares desarrollados en dicho período.

Up6 14/05 y 15/05 y semana del 18/05


Up7 semana 25/05 y 01/06 y 02/06
Up8 04/06 y 05/06 y semana 08/06
Up9 semana 15/06 y 22/06 y 23/06
Up10 25/06 y 26/06 y semana 29/06

Segundo parcial: 06/07 y 07/07


Contenidos: temas de up 6 a 10 inclusive y temas disciplinares desarrollados en dicho período.

Primer recuperatorio: 27/07


Segundo recuperatorio: 30/07

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Área de Injuria 8

Expertos y responsables de contenidos temáticos y materiales escritos cáte-


dras y áreas intervinientes

Ines Menoyo - Química Biológica

Nora Figueroa - Fisiología Humana

Ines Demaria - Fisiología Humana

Jorge Molinas - Fisiología Humana

Maria Gabriela Garrido - Semiología

Gloria Pizzuto - Semiología

Alberto Muniagurria - Semiología

Roberto Balaban - Farmacología

Juan Carlos Piola - Farmacología

Carlos J. Dabin - Física Biológica

Adriana Bollini - Física Biológica

Daniel Davoli - Física Biológica

Guillermo Mengarelli - Física Biológica

Jose Garcia Riera - Psiquiatría Niños

Silvia Valongo - Psiquiatría Niños

Analia Ravenna - Psiquiatría Adultos

Ana Lia Nocito - Anatomía y Fisiología Patológica

Susana Marquez - Anatomía y Fisiología Patológica

Roxana Lattante - Anatomía y Fisiología Patológica

Analia Chumpitaz - Medicina Preventiva Y Social

Monica Liborio - Medicina Preventiva Y Social

Beatriz Castelli - Pediatría

Marcos Acosta - Traumatología

Fraix Teresa - Bioética

Analia Cohen - Anatomía y Fisiología Patológica

Leonardo Waron - Medicina Legal

Jorge Pereyra - Diagnóstico por Imagen

Monica Espinoza - Semiología

Guillermo Vilamala - Semiología

Ingrid Pleseen - Medicina Legal

Raul Rodriguez - Medicina Legal

Alexis Damian Benatti Marilungo - Medicina Legal

Daniel Cuchiara - Medicina Legal

Carlos Alonso - Medicina Legal

Alicia Travesani - Medicina Legal

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Área de Injuria 9

CONOGRAMAS
Semiología Clínica

Practicas Obligatorias
Semana 26/3: Historia clínica (UP1)
Semana 30/3: Semiología Abdomen normal (UP2)
Semana 6/4 al 17/4 Semiología de aparato respiratorio normal
(UP3)
Semana 20/4 Semiología de cabeza y cuello (UP4)
Semana 27/4 Ictericia. Examen físico del paciente con Ictericia
(UP5)
8 al 12 de mayo mesa examen final defensa (sin actividad)
Semana 18/5 examen neurológico normal (UP 6)
Semana 25/5 Semiología musculoesquelética y articular normal
(UP7)
Semana 1/6 Semiología Cardiovascular normal (UP8)
Semana 8/6 Semiología aparato urinario (UP10)
EXAMEN SEMANA 15/6
RECUPERATORIOS SEMANA 22/6

Seminarios optativos
Semana 16/3: Historia clínica
Semana 30/3: Motivos de consultas del aparato digestivo: dolor,
vómitos, náuseas, diarrea, etc
Semana 6/4: Motivos de consulta del aparato respiratorio: disnea,
tos, cianosis, hemoptisis, etc.
Semana 27/4: Ictericia
Semana 18/5: Motivos de consulta neurológicos: mareos, vértigo,
etc. Semiología neurológica básica.
Semana 25/5: semiología musculoesquelética y articular
Semana 1/6: Motivos de consulta cardivasculares
Semana 8/6: Motivos de consulta del aparato urinario

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Área de Injuria 10

Medicina Legal

Todos los seminarios son de 75 minutos el primero comienza a las


08 de la mañana y el último a las 18:30 hs. Tanto los seminarios y
talleres serán dictados en la Cátedra de Medicina Legal.

UP 1: 25/03 - Seminario: Código de Ética


UP 1: 14/04 - Taller: Código de Ética de 8:00 a 20:00 cada taller de 45
minutos 80 alumnos en total en 2 grupos de 30 y uno de 20 alumnos.
UP 5: 05/05 - Seminario: Ejercicio legal e ilegal de la medicina – se-
creto profesional.
UP 6: 19/05 – Seminario: Ebriedad Alcohólica
UP8: 09/06 – Seminario: Ley de transplante - Muerte Digna - Ley de
sida
UP 10: 23/06 – Seminario: Información al paciente – Consentimien-
to informado

Diagnóstico por Imágenes

UP 1 : 24/03 AL 27/03 Fundamentos del Diagnóstico por Imágenes


UP 2 : 31/03 AL 03/04 Diarrea - TGI
UP 3 : 21/04 AL 24/04 Tórax TBC
UP 4 : 28/04 AL 30/04 OMA
UP 5 : 05/05 AL 08/05 Abdomen – Hígado - VB
UP 6 : 19/05 AL 22/05 Politraumatismo
UP 7 : 26/05 AL 29/05 Radioprotección y bioseguridad
UP 10 : 30/06 AL 03/07 Infección Urinaria

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Área de Injuria 11

Microbiología

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Área de Injuria 13

UNIDAD PROBLEMA 1

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Área de Injuria 15

UNIDAD 01
INTRODUCCIÓN

Los Centros de Salud pertenecientes al Sistema de Atención Primaria


tienen como funciones prioritarias la Promoción de la Salud y la Preven-
ción de la Enfermedad, además de las de curar y rehabilitar. Los médicos
egresados de esta Facultad de Medicina deben saber discriminar, en el
desarrollo de su práctica, aquellas situaciones que puedan asumir de
aquellas que deban derivar, y las que obligatoriamente deban resolver.

Con relación a la situación problemática, cabe aclarar que Juan estuvo


trabajando tres años en la localidad de El Volcán, en Jujuy, pero donde fue
trasladado es todo muy diferente. ¿Le servirá lo que aprendió? ¿Qué debe
hacer? ¿Existen herramientas útiles para recabar información médica?
¿Cuáles son los factores (injurias) que afectan la salud de la población
desde lo individual hasta lo colectivo? ¿Cómo puede adaptarse el organis-
mo de un ser humano frente a la injuria?

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Un médico de atención primaria es designado para trabajar en una co-


munidad. Teniendo en cuenta, que en la zona se desarrolla actividad fabril
y rural, se pregunta que metodologías implementar para abordar los
problemas de la región desde una perspectiva colectiva ¬y frente a sus
primeros pacientes.

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Área de Injuria 16

PROPUESTAS DISCIPLINARES

Objetivos

• APS como Estrategia en la Promoción, Prevención, Curación y Rehabilitación


de las Injurias.
• Los tipos de Injuria y la respuesta biológica (lesión – adaptación) en un con-
texto biopsicosocial (niveles de análisis Singular y Particular y su interdepen-
dencia con el nivel General).
• La Historia Clínica y sus diferentes tipos como construcción médica y abor-
daje informativo.

Contenidos

La estrategia médica: Semiología


• La consulta médica: Comunicación – Relación médico paciente – Modelos de
relación médico paciente (Gran distancia, proximidad exagerada, proximidad
crítica)
• La Historia Clínica: 1) Definición - 2) Estructura - 3) Construcción - 4) His-
toria clínica orientada a problemas (HCOP) - 5) Variables a tener en cuenta
en el interrogatorio – 6) Etica e historia clínica - 7) Introducción al método
clínico.
• Eficacia en medicina: sensibilidad, especificidad y valor predictivo

La estrategia médica: Diagnóstico oor Imágenes


• Introducción al Diagnóstico por Imágenes. Fundamentos y Nociones Físicas
de los métodos.

Diferentes tipos de factores potencialmente injuriantes


1. Injurias químicas: Niveles de estudio en el desarrollo de las sustancias quí-
micas. Sustancias químicas extrañas al organismo presentes en el aire, agua
y alimentos, que más frecuentemente provocan contaminación: monóxido
de carbono, nitritos, compuestos órgano-clorados y arsénico. Formación de
productos de reducción parcial del oxígeno.
2. Injurias ecológicas. Injurias medioambientales: La magnificación biológica.
Fenómeno de concentración de sustancias químicas en la cadena de alimen-
tos.
3. Injurias físicas: Radiaciones. Concepto. Clasificación: electromagnéticas y
corpusculares. Radioactividad. Absorción de radiaciones por la materia.
Radiaciones de baja frecuencia. Interacción con el ser vivo.

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Área de Injuria 17

4. Malnutrición.
5. Injurias psíquicas: Riesgo – Vulnerabilidad. Semiología en salud mental.
Vulnerabilidad e Injuria Psíquica - Conceptos-Factores involucrados- Neu-
ropsicoanatomia Funcional Básica - Estructuras anatómicas del SNC, in-
volucradas en los procesos comportamentales, cognitivos, intelectuales y
emocionales. Neurotransmisión Funcional- Aminoacidos Excitatorios-Gluta-
mato-Ox Nitrico-Noradrenalina-Dopamina-Serotonina-Acetilcolina- GABA-Su
relación con las diferentes funciones psicobiologicas- Psiconeurobiologia del
Estrés-Efectos materno –fetales. Aspectos Psiconeuroendocrinos- Semiolo-
gía en Salud Mental- Principales ejes semiológicos: Cognitivo-Intelectual-Vo-
litivo-Afectivo-
6. Injurias sociales: La desigualdad como injuria. Inequidades de clase, de etni-
cidad y de género.

Introducción a la Patología
Respuestas celulares ante la injuria
• Causas de lesión (injuria) celular. Concepto de etiología y patogenia. Fisio-
patología. Traducción morfológica , macro y microscópica. Manifestación
clínica.
• Respuestas celulares frente al estrés y los estímulos nocivos.
• Fenómenos adaptativos (adaptaciones del crecimiento y la diferenciación ce-
lulares): Hipertrofia, Hiperplasia, Atrofia, Metaplasia : Distintos mecanismos,
Clasificación, Ejemplos.
• Lesiones celulares (alteraciones morfológicas y mecanismos de lesión):
Lesión reversible e irreversible. Muerte celular y sus patrones. Necrosis
tisular : Diferentes tipos. Ejemplos. Apoptosis.
• Rol del Médico Patólogo

Microbiología
• Generalidades de Microbiología
• Microbiología desde el laboratorio especializado.
• Generalidades. Microbiota habitual. Fisiología y genética bacteriana
• El laboratorio microbiológico. Nociones de Diagnóstico directo e indirecto
• “Diagnóstico Microbiológico de las enfermedades infecciosas”. Dra. Telma
Gambandé. Material incorporado al Cuaderno del Alumno
• Consulta a Expertos: Microbiología

Farmacología
• Farmacocinética I y II
• Interacciones farmacocinéticas

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Área de Injuria 18

• Interacciones farmacológicas: Niveles donde pueden producirse y mecanis-


mos de las mismas; importancia de las interacciones en atención primaria
de acuerdo a la implicancia clínica de las mismas; consecuencias y conducta
a llevar a cabo ante la necesidad de combinar sustancias que interactúen
entre sí. Interacciones de sustancias químicas con productos (sustancias)
derivadas del metabolismo del individuo.

Prevención
• Epidemiología
• Concepto. Diferencia respecto al concepto de Promoción.
• Tipos de prevención: Prevención individual. Protección específica.
• Prevención poblacional.
• Prevención en Salud Mental.
• Concepto de caso, brote, endemia, epidemia y pandemia, prevalencia e inci-
dencia.
• Niveles de prevención.
• Índice de vulnerabilidad.
• Equidad e inequidad en salud.

Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES

Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas


II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educativos correspondientes a los contenidos:


• ROSE G.: “Objetivos de la Medicina Preventiva”; “Individuos y poblaciones” En:
La Estrategia de la Medicina Preventiva: Cap. 1, pág. 1–5; Cap. 5, pág. 53–62.
• RAVENNA A.: “Prevención en Salud mental”. Psiquiatría Adultos. Facultad de
Ciencias Médicas, UNR.
• MANGUPLI A.C., GASELLI M.: “Conceptos de epidemiología”. Medicina Preven-
tiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
• Glosario Ministerio de Salud. Normas y procedimientos del SINAVE. (Material
disponible en Recursos Educativos
• Física: BASES FISICAS DE LAS RADIACIONES Autores: JTP. Lic. Carlos J. Da-
bin - Prof. Adj. Bioq. Adriana Bollini Cátedra de Biofísica. Facultad de Ciencias
Médicas. UNR. Material disponible en recursos Educativos
• OMBRELLA A.: “Taxonomía microbiana”. Microbiología, Virología y Parasitolo-
gía. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
• MIMS C., PLAYFAIR J., ROITT I.: “Microbiología médica”: Cap. 2, 10, 11 y 15.

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Área de Injuria 19

Mosby/Doyma Libros, Londres, 1999.


• BASUALDO J., COTO C., DE TORRE R.: “Microbiología biomédica”: Cap. 7. Atlan-
te S.R.L., Buenos Aires, 1996.
• MANDELL G., BENNET J., DOLIN R.: “Enfermedades infecciosas, principios y
prácticas”: Sección A, Cap. 1. Panamericana, Buenos Aires, 2002.
• GLOSARIO. Normas de Vigilancia. Ministerio de Salud. Revisión 2000. (Mate-
rial bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)
• COLOVINI M.T.: “Injuria psíquica”. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Mé-
dicas, UNR.
• BREIL J.: “La epidemiología y la lucha contra la Triple Inequidad” En: Epide-
miología crítica: Pág. 85-87. Lugar, Ecuador, 2003.
• Robbins Cotran. Patología estructural y Funcional. 8ª Ed. 2010 y 7º Ed. 2005.
• La estrategia médica: Introducción a la semiología. Relación médico-paciente.
En: MUNIAGURRIA A.J. y LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomos I y II. Univer-
sidad Nacional de Rosario, Rosario, 1998.
• GARRIDO M. G.: “Historia Clínica”. Material incorporado al cuaderno del alum-
no.
• Semiología: Arte y Ciencia. CD-Rom 2003-11-09
• MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Equidad y ética en salud.
Desigualdades e inequidades”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental.
Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
• MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Índice de Vulnerabilidad
Social (IVS)”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental. Facultad de Ciencias
Médicas, UNR.
• PELÍCULA: Y la banda siguió tocando…
• Gimenez Carlos. Capítulo 1 del Tomo I del Manual de Diagnóstico por Imáge-
nes y Terapia Radiante.
• Apuntes de la Cátedra de Anatomía Patológica. Publicados en la página Web
de la Cátedra
• LIBROS DE TEXTO ANATOMÍA PATOLÓGICA: * Robbins- Patología Estructural
y Funcional -
• Cotran- Patología estructural y funcional 7ª y 8ª Ed. Elsevier-Saunders
• Collins 6ª Ed. Mc Graw -Hill Interamericana
• Kumar Abbas-Fausto - Mohan - Patología 6ª Ed. Editorial Médica Panameri-
cana
• MIMS C., PLAYFAIR J., ROITT I.: “Microbiología médica”: Mosby/Doyma Li-
bros, Londres, 1999.
• BASUALDO J., COTO C., DE TORRE R.: “Microbiología biomédica”: Atlante S.R.L.,
Buenos Aires, 1996.
• Picaso J.J. , García Rodríguez J.A., “Compendio de microbiología médica”.
• Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario
2013.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.

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Área de Injuria 20

2012.
• Arce. Ed. Ciencias médicas, La Habana 2008
• GOODMAN y GILMAN 11ed: (Temas) Arsénico, Monóxido de carbono, Plaguici-
das clorados. Cap. 66 y 67. (Material disponible en Biblioteca Área Salud)
• PIOLA C. Taller disciplinar Nº1 de Farmacología. Material en cuaderno del
alumno.
• RECUPERAR CONOCIMIENTO DE CONTAMINACION AMBIENTAL

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Área de Injuria 21

UNIDAD 1
MATERIAL DE ESTUDIO

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Área de Injuria 22

CONTENIDO

Laboratorios y seminarios disciplinares


• Física Biología - Bases físicas de la radiaciones
• Química Biológica - Cadena Respiratoria
• Farmacología - Introducción a los talleres disciplinares
• Farmacología - Taller disciplinar
• Farmacología - Taller disciplinar
• Semiología Clínica - Prácticas médicas integradas
• Medicina Legal - Código de Ética

Material bibliográfico
• Física Biología - Bases físicas de la radiaciones
• Área de Salud Mental - Prevención en Salud Mental
• Área de Salud Mental - Injuria Psíquica
• Área de Salud Mental - Relación entre la cultura y el modo del sufri-
miento psíquico
• Medicina Preventiva y Social - Definiciones de Epidemiología
• Medicina Preventiva y Social - Territorio como construcción social en
salud
• Semiología Clínica - Historia Clínica

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Área de Injuria 23

LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
FÍSICA BIOLÓGICA

Bases físicas de la radiaciones


JTP Lic. Carlos J Dabin – Prof. Adj. Bioq. Adriana Bollini Cátedra de Física Biológica. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.

Introducción

El descubrimiento de los rayos X marcó el principio de la segunda revolución


científica, el nacimiento de la física moderna. Fue el hallazgo de la física que
mayor impacto directo tuvo en la medicina. Con él nació la radiología, la medici-
na nuclear y comenzó una tradición científica: los estudios de los físicos sobre
la estructura de la materia, que ofrecieron, consecuentemente, importantes y
novedosas herramientas para la Medicina.

Objetivos

• Conceptualizar origen y propiedades de las radiaciones electromagnéticas


• Conocer la constitución del espectro electromagnético
• Comprender los mecanismos de absorción
• Conocer e interpretar los parámetros característicos del decaimiento ra-
diactivo

Contenidos

• Radiaciones: concepto.
• Radiaciones electromagnéticas: características generales, interacción con la
materia.
• Mecanismos de interacción con la materia. Ionización: concepto y diferentes
formas de ionización.
• Radiaciones de baja frecuencia y su interacción con el ser vivo.
• Radioactividad: Concepto. Decaimiento radioactivo.
• Radiaciones corpusculares: características generales.

Duración

• 2 horas

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Área de Injuria 24

1. Teniendo en cuenta el espectro de radiaciones electromagnéti- tes que poseen patologías de tiroides (hipertiroidismo, cáncer)
cas, mencione cuáles de ellas son consideradas factores de riesgo y es un emisor de radiación beta y gamma (ambas ionizantes).
para la salud humana y justifique su elección. Explique por qué mecanismos pueden producir ionización di-
chas radiaciones.
2. Dos radiaciones electromagnéticas poseen una longitud de
onda de 700nm y 10 fm (10-15m) respectivamente.
a) Compare sus frecuencias
b) Calcule la energía que posee el fotón de las mismas.
(Constante de Planck h = 6.628×10-34 J s = 4.136×10-15 eVs)
c) Ubíquelas en el espectro electromagnético.

3. El siguiente gráfico puede corresponder a dos procesos diferen-


tes: absorción de la radiación electromagnética por la materia y
el decaimiento exponencial de un elemento radioactivo.
a) Indique en cada proceso las variables del gráfico (considere
que, en el caso del decaimiento radiactivo, pueden relacionarse
el tiempo con dos variables distintas que miden el mismo pro-
ceso)

b) Nombre los factores que determinan la absorción de una ra-


diación por un material y relaciónelos con las curvas A y B.
c) Enuncie la diferencia entre dos elementos radioactivos (A y
B) que determina la
forma de dichas curvas.

4. Utilizando alguno de los métodos que conoce, calcule la acti-


vidad de un radiosótopo que tiene hoy 0.5 Ci con vida media de
1 mes, luego de transcurridos 5 períodos de semidesintegración.

5. Una muestra de 131I utilizado en radioinmunoanálisis y otra


de 60Co utilizado en radioterapia, ambas con actividad inicial
igual a 4 x 109 Becquerel, al cabo de 16 días y 10 años, respecti-
vamente, presentan una actividad de 109 Becquerel.
a) ¿Qué relación existe entre λ y T1/2?
b) Determine el valor del T1/2 de ambos elementos radioactivos.
Resolver gráficamente.
c) El 131I es utilizado en medicina para el tratamiento de pacien-

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Área de Injuria 25

QUÍMICA BIOLÓGICA

Cadena respiratoria
Dra. Inés Menoyo.

Introducción

Los seres vivos incorporan moléculas complejas, las degradan utilizando la ener-
gía liberada en este proceso.
Para aprovechar esa energía química contenida en las moléculas incorporadas
se deben formar compuestos intermediarios de elevado contenido de energía
que actuarán como reserva y transporte de la energía que se va a utilizar en los
diferentes tipos de trabajo en la célula.
En todos los seres vivos el principal compuesto intermediario rico en energía es
adenosina trifosfato (ATP).
Las células humanas contienen cientos de mitocondrias, cuya función principal
consiste en convertir la energía alimentaria en energía química (ATP).

Objetivos

• Comprender como se obtiene la energía de la oxidación de los nutrientes


• Comprender el control y la regulación que ejercen las mitocondrias sobre las
vías metabólicas
• Identificar los productos resultantes de la reducción parcial del oxígeno en la
cadena respiratoria y su acción sobre componentes de la célula.
• Identificar otros sistemas de transporte de electrones y su participación en
reacciones de biotransformación

Método de trabajo

• Seminario de 2 horas

Actividades previas al seminario

• Concurrir al seminario previa lectura del tema


• Bibliografía: Capítulo: Oxidaciones biológicas. Bioenergética. Química Biológi-
ca. Antonio Blanco. Editorial El Ateneo.
• Biotransformación del Capítulo: Tejidos. Química Biológica. Antonio Blanco.
Editorial El Ateneo

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Área de Injuria 26

Actividades durante el seminario b)Indique dónde se encuentra este sistema


c)Explique cómo ocurre esta biotransformación mencionando
1-Aplicando los conceptos de: variación de energía libre de una los requerimientos, enzimas y hemoproteína participantes.
reacción, reacciones acopladas, reacciones de oxidación y reduc- d)Mencione otro/s mecanismo/s de biotransformación.
ción y potencial de reducción
a) Defina qué es la cadena respiratoria y cómo está formada
b) Señale las características de los distintos transportadores de
electrones y cómo están ordenados
c) Indique quién es el aceptor final de electrones de la cadena
respiratoria

2-Explique qué significa Fosforilación oxidativa

3-Explique el mecanismo de la fosforilación oxidativa y cómo


está regulada
4-La mayor parte del ATP es generado dentro de las mitocon-
drias y es consumido en el citosol. Explique cómo funcionan los
sistemas específicos que transportan ADP y Pi a la matriz mito-
condrial y ATP hacia el citosol.

5-En forma similar a la hemoglobina los citocromos pueden


reaccionar con monóxido de carbono o cianuro. Explique que
efecto tienen en la cadena respiratoria estos dos compuestos.

6-En el recién nacido existen depósitos de un tejido denomina-


do: grasa parda
Explique su función

7-En la cadena respiratoria la etapa final consiste en la reduc-


ción del oxígeno.
Si esta última no es completa, se forman productos tóxicos para
las células llamados Especies Reactivas de Oxígeno (ROS).
a) Enumere estos compuestos y explique brevemente cómo se
forman
b) Indique sobre qué componentes de la células actúan
c) Describa los mecanismos de defensa que dispone el organismo
para contrarrestar estos efectos nocivos

8-Explique porqué el óxido nítrico (NO) es considerado un radi-


cal libre. Señale brevemente las diversas funciones que cumple.

9-En el organismo existen otros sistemas de transporte de elec-


trones distintos de la cadena respiratoria que participan en reac-
ciones de hidroxilación. Este sistema de hidroxilación, además
de participar en la síntesis de hormonas esteroideas a partir de
colesterol, es un recurso utilizado como mecanismo de biotrans-
formación de sustancias extrañas.
a)Indique cómo se llaman estas sustancias extrañas al organis-
mo.

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Área de Injuria 27

FARMACOLOGÍA

Introducción a los talleres disciplinares de Farmacología


Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

“Aplicaré mis tratamientos en bien de los enfermos, según mi saber y entender y medicamentos, de valor terapéutico potencial relativo, dudo-
nunca para mal de nadie…” so-nulo o inaceptable, de acuerdo a la clasificación cualitativa
Del Juramento Hipocrático (400 AC) de los medicamentos tomada de un texto del Prof. Joan Ra-
món Laporte. Resulta así fundamental capacitar a los alumnos
Farmacología, definida en forma general es la ciencia de las para poder evaluar el valor terapéutico potencial de los fárma-
drogas. En un sentido amplio y totalizador, Farmacología es cos a usar en su futura vida profesional.
una rama de las ciencias biológicas que estudia la acción de También hay que considerar que la multiplicación de produc-
los agentes químicos sobre los seres vivientes. En ese senti- tos químicos en la vida moderna, acompañada de la masifi-
do la acción puede ser beneficiosa o dañina y el ser viviente cación y diversificación en sus usos, genera una posibilidad
puede ser animal o vegetal. La farmacología de esta manera creciente de provocar intoxicaciones, lo que obliga a preparar
tiene un amplísimo campo de acción y está relacionada con a los futuros médicos aportando competencias (conocimien-
muchas otras disciplinas, por lo que se adapta a un enfoque tos, actitudes, hábitos y habilidades) en Toxicología. Esto es
interdisciplinario para su estudio. En medicina sin embargo, importante en el Area de Injuria ya que muchas noxas capaces
debemos referirnos a Farmacología Médica, en un concepto de generar enfermedades son de origen químico, incluyendo
más restringido y específico. La Farmacología Médica, puede venenos naturales, alimentos, drogas, medicamentos, etc.
entonces definirse como la rama de las ciencias médicas que se
ocupa del estudio de drogas o fármacos que se utilizan para el Planteo de objetivos generales
diagnóstico, la prevención o el tratamiento de las enfermeda-
des del ser humano. En esta presentación nos referimos siem- Aspiramos que al finalizar el cursado de todos los Ciclos en
pre a Farmacología Médica aunque solo se mencione como que se desarrolle la disciplina el alumno será capaz de:
Farmacología. • Comprender lo que significan Farmacología y Toxicolo-
Si se recuerda que la tarea histórica del médico es: “conservar gía, como una definición fáctica más que enunciativa;
la salud, prevenir o tratar para mejorar o curar las enfermeda- vale decir, deberá entender que la Farmacología Médica
des” se entenderá que sin el aporte de Farmacología esta tarea es una de las bases para el empleo de sustancias en la pre-
es imposible. Concordamos con el principio que dice “me- vención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades
jor prevenir que curar” y éste debe ser orientador en toda la en seres humanos, y en relación a las funciones y niveles
educación médica; no obstante, cuando surge la enfermedad de la APS. Ésta es una especie de redefinición de la im-
resulta menester estar capacitado para poder contribuir a su portancia de la Farmacología, por su grado de proyección
cura. en las ciencias clínicas y más específicamente en la pres-
Un párrafo especial merece el concepto de “uso racional de cripción de medicamentos; sus competencias deben estar
medicamentos”, al que obviamente adherimos. Empero, su orientadas a un sistema que resulte útil en la vida práctica
uso indiscriminado puede llegar a desvirtuar su sentido, como de los futuros médicos.
ocurre con algunos términos usados por algunos políticos. • Interpretar las modificaciones, favorables y/o desfavora-
La reiteración del término “racional” en todos los objetivos bles, que las sustancias químicas pueden producir en los
planteados no garantiza precisamente la racionalidad; por otra seres humanos (para el caso de los fármacos) y / o tam-
parte, no debe ser esta exclusiva de la prescripción farmacoló- bién en el ambiente (para el caso de los tóxicos). Aquí se
gica sino de otras acciones médicas, como el diagnóstico. Si acopla la definición de Toxicología Clínica y su relación
el diagnóstico no es adecuado no habrá tratamiento adecuado con Farmacología.
El consumo de medicamentos a nivel mundial ha crecido ver- • Reconocer que existen fármacos prototipos sobre los que
tiginosamente y en los últimos 10 años se ha triplicado. En se enfatizará el aprendizaje y otros alternativos cuyo ma-
la actualidad se emplean en el mundo más de 10.000 entida- nejo será opcional de acuerdo al sector o región en que se
des químico farmacéuticas con finalidades terapéuticas. En el desarrolle la APS y a los recursos existentes. Estas consi-
mercado farmacológico mundial, y en nuestro país, existen deraciones serán de importancia a la hora de definir las

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elecciones o las necesidades específicas de cada futuro comprar en Biblioteca de Facultad


profesional. 2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Mo-
• Ejercitarse en la evaluación de información farmacológica reno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed.
y entender la necesidad de actualizarla; esto es, aprender Panamericana, 2009.
a crear sus propias herramientas para su práctica futura 3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacolo-
(medicamentos personales, vademécum propio, etc.). gía. 7ªedición, Harcourt-Churchill Livingstone, 2012
• Reflexionar y adquirir espíritu crítico respecto a todos los 4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología
factores involucrados en la prescripción de un medica- Humana.” 6ª ed. Masson, 2014.
mento: el paciente y su situación social, el médico y los
condicionantes de su actividad, la industria farmacéutica
como generadora de nuevos medicamentos (y conoci-
mientos) y como negocio económico. Es decir, se trataría
de “inmunizar” a los alumnos contra las influencias per-
turbadoras que probablemente encontrarán en su futura
vida profesional, como por ejemplo, la presión de los pa-
cientes, la promoción de medicamentos (no siempre de
manera ética) y la prescripción irracional por los colegas.

Metodología

La inserción de la Cátedra de Farmacología y Toxicología en


los distintos ciclos del actual plan de estudios (2001) ha sido
concebida hasta la actualidad a través de talleres disciplinares.
A la lógica y dinámica propia del currículo, cabe incorporar
las competencias exigibles para Farmacología y Toxicología.
Lo que para el alumno se le puede presentar actualmente
como un rompecabezas debe ya estar previamente “armado”
en nuestro proyecto de programa, enfatizando siempre el con-
cepto de conocimientos primordiales y socialmente signifi-
cativos. En ese sentido el cursado de los Talleres disciplinares
de Farmacología en Injuria es fundamental para el resto de
las actividades planificadas por la Cátedra en las otras áreas y
ciclos. Se desarrollarán ocho Talleres a cargo de docentes de
la Cátedra y con el apoyo de Ayudantes alumnos. Para que el
aprovechamiento pueda ser más fecundo es necesario que los
alumnos asistan con el temario estudiado: sólo los que cono-
cen el tema pueden tener dudas, precisar aclaraciones o apor-
tar mejoras al aprendizaje. Las preguntas orientadoras pueden
ayudar al alumno a jerarquizar los distintos temas. Estos talle-
res son complementados con Clases de Apoyo a dictarse en el
Anfiteatro Central en horarios a confirmar. También los alum-
nos pueden realizar clases de consultas con todos los docentes
en los horarios establecidos que figuran en los transparentes
de la Cátedra.

Bibliografía

1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Te-


rapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede

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FARMACOLOGÍA

Taller disciplinar de Farmacología


Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Farmacocinética I se metaboliza y finalmente los metabolitos o moléculas de la


misma droga inalterada sufren el proceso de excreción. Solo
Aclaración para el taller: estas preguntas orientadoras son al una parte muy limitada de la terapéutica corresponde a drogas
efecto de homogeneizar algunos contenidos que es imprescin- que actúan localmente, utilizadas sobre todo en dermatología,
dible que conozcan los alumnos antes de asistir a este taller. gastroenterología y oftalmología.
Por esto es necesario que las realicen previamente. Luego en Es sumamente importante conocer los mecanismos por los
el trabajo con el docente pueden adaptarse o extenderse de cuales las drogas atraviesan las membranas celulares ya que de
acuerdo a las dificultades que los alumnos manifiesten haber dichos procesos dependerá, que la droga adquiera finalmente
tenido sobre algún tema en particular. Como hay dos talleres la concentración mas conveniente en los sitios de acción.
de Farmacocinética pueden avanzar más o menos de acuerdo
a la dinámica del grupo. Por ejemplo, empezar temas del taller 4. Paso de las drogas a través de las membranas biológicas:
siguiente si terminan antes de tiempo. ¿En el tratamiento de la intoxicación por aspirina (pK 3.5) po-
dría resultar útil alcalinizar o acidificar la orina para aumentar
Preguntas o frases orientadoras su eliminación?
Casi todos los fármacos son ácidos o bases débiles que están
1. Farmacocinética: en solución, en sus formas ionizadas y no ionizadas. Las molé-
¿Qué es la Farmacocinética? culas no ionizadas por lo regular son liposolubles y difunden
¿Cómo se puede representar gráficamente el ADME (Absor- a través de la membrana celular. En cambio, las moléculas io-
ción, Distribución, Metabolismo y Excreción) de fármacos o nizadas no pueden penetrar por la membrana lipídica, por su
xenobióticos? escasa liposolubilidad. Por lo tanto, la distribución transmem-
brana de un electrolito débil puede depender de su pK y del
2. Vías de administración de fármacos: gradiente de pH entre uno y otro lado de la membrana. Estas
Enumere las ventajas de las vías EV, IM y SC. Mencione, por lo consideraciones tienen consecuencias tanto en la absorción
menos 4 desventajas (o inconvenientes) de la VO. como en la excreción de drogas.
Por lo general los medicamentos ingresan al cuerpo en zonas Responda el cuestionario:
alejadas del lugar u órgano blanco donde van a actuar, por lo a- En la pregunta inicial, se utiliza “podría” porque acidificar o
cual requieren ser transportados por la circulación al sitio de alcalinizar el medio tiene riesgos que hay que considerar. ¿Cuá-
acción pretendido. Para entrar al torrente sanguíneo pueden les?
ser inyectados en forma directa en este (vía endovenosa) o b- ¿En el tratamiento de la intoxicación por anfetamina (pK 9.8)
deben ser absorbidos de su sitio de administración. Las dife- podría resultar útil acidificar la orina? ¿Por qué?
rentes vías presentan ventajas y desventajas que resultan nece- c- ¿Los ácidos débiles tienden a acumularse en las zonas de pH
sarios conocer. alto?
d- ¿Las bases débiles tienden a acumularse en la leche (pH 6.4)?
3. Absorción: e- ¿Las bases débiles tienden a acumularse en los lisosomas in-
¿Qué métodos conoce para demorar y para acelerar la absor- tracelulares?
ción por vía parenteral? ¿Qué factores pueden influir en la ab- f- Mencione 4 factores que afecten la absorción por vía oral.
sorción por vía digestiva?
Para que una droga cumpla su acción farmacológica en el sitio 5. Distribución:
de acción es necesario que sufra los mecanismos de absorción. ¿Las drogas que son ácidos débiles se unen especialmente a
Esto implica obligadamente el pasaje de dicha droga a través la albúmina? Y las drogas básicas débiles, ¿A que proteínas se
de membranas biológicas semipermeables para finalmen- unen?
te alcanzar la sangre. Desde la sangre se distribuye, circula, La distribución de un fármaco absorbido depende de varios
factores como la circulación sanguínea, la solubilidad del mis-

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Área de Injuria 30

mo, la fijación a proteínas, etc. La fijación a proteínas interesa d- Las drogas pueden conjugarse con:.........................................
porque a este nivel pueden interactuar o competir por el sitio ........................................................................................................
de unión a éstas fármacos o sustancias endógenas, como la e- ¿El sistema de “oxidasas de función mixta” se encuentra en
bilirrubina generando por ejemplo kernicterus. Además los que sitio intracelular?
fármacos que tienen un alto porcentaje de unión a proteínas f- ¿Por qué se llama así el sistema de oxidasas de función mixta?
pueden ser desplazados del sitio de unión a éstas por otros g- De algún ejemplo de oxidación no microsomal, hidrólisis,
fármacos. Pero a pesar de esto puede pensarse que ocurrirá conjugación, deficiencias enzimáticas de origen genético.
una interacción a nivel de la unión a proteínas, que sea clíni- h- ¿A qué se puede atribuir el rápido metabolismo de la cafeína
camente importante, cuando las drogas involucradas se unen y la teofilina en fumadores?
en más de un 90 % a las proteínas. i- ¿Cuáles son las tres familias de citocromo P-450 más frecuen-
Responda el cuestionario: temente involucradas en la metabolización de fármacos?
a- ¿Por qué cuando existe hipoalbuminemia se intensifican los j- Dé un ejemplo de fármaco o sustancia inductora de metabo-
efectos farmacológicos y adversos de diversos fármacos? ¿Esto es lismo indicando el metabolismo inducido.
importante considerarlo en los pacientes con estados de malnu- k- Dé un ejemplo de droga inhibidora de metabolismo indican-
trición? do el metabolismo inhibido.
b- ¿Las alteraciones en la unión a proteínas pueden ser impor-
tantes en la práctica clínica para las drogas que tienen, alta o 7. Excreción:
baja, extracción hepática? Las drogas son eliminadas del organismo inalteradas (molé-
c- En relación a esto, explique qué significa “baja extracción he- culas de la fracción libre) o modificadas como metabolitos ac-
pática” y de un ejemplo de una droga con esa característica. tivos o inactivos. En lo que hace a la excreción de los fármacos
d- Analice los fenómenos de redistribución de las drogas. el riñón es el principal órgano excretor.
e- ¿Qué importancia puede tener en la práctica clínica el pasaje Desde el punto de vista de la farmacocinética no es lo mismo
de las drogas a través de la membrana hematoencefálica y la la eliminación de un fármaco que su excreción: un fármaco
placenta? ¿Qué características tienen las drogas que atraviesan puede ser eliminado por metabolización mucho antes que las
estas barreras con más facilidad? De algunos ejemplos. moléculas modificadas sean excretadas del cuerpo. Inversa-
f- ¿En qué sitios pueden acumularse las drogas en el organismo? mente, para fármacos con metabolitos activos (como el diace-
¿Cuál es la característica que les permite a algunas drogas prác- pán) la eliminación de la molécula original por el metabolis-
ticamente no acumularse? mo no es sinónimo de terminación de efecto. Para fármacos
que son poco o nada metabolizados la excreción es el modo
6. Metabolización: de eliminación.
Los metabolitos que se producen por biotransformación de Responda el cuestionario:
drogas son en general menos liposolubles (más hidrosolubles a- ¿Cuáles son las principales vías de excreción de drogas?
y más polares). b- ¿Qué importancia tiene conocer la función renal y hepática
El metabolismo de fármacos y otros productos xenobióticos del paciente?
en metabolitos más hidrófilos resulta esencial para la elimina- c- ¿Cuáles son los métodos para valorar los mecanismos de ex-
ción de tales compuestos del organismo y para la terminación creción de drogas en el paciente y para modificarlos?
de su actividad biológica. d- ¿Qué se entiende por circulación entero-hepática?
Responda el cuestionario: e- ¿Cuál es la utilidad de bloquear esta circulación en algunos
a- ¿Como pueden ser los metabolitos de las drogas según su ac- cuadros tóxicos?
tividad farmacodinámica? f- Busque ejemplos de fármacos que utilizan el sistema excretor
b- ¿Cuál es el sitio intracelular más importante de metaboliza- de ácidos orgánicos para eliminarse y de fármacos que se elimi-
ción de drogas? nan significativamente por vía biliar.
c- Estos ejemplos, ¿son correctos?
La oxidación es una reacción de transformación (Fase I). V - F 8. Otros conceptos de importancia:
La reducción es una reacción de transformación (Fase I). V - F Efecto placebo: ¿Qué es? ¿Qué utilidad e implicancias tiene?
La hidrólisis es una reacción de síntesis (Fase II). V - F Iatrogenia medicamentosa: ¿Cuándo un profesional la realiza?
La acetilación es una reacción de transformación (Fase I). V - F ¿Qué implicancias medicolegales tiene?
La metilación es una reacción de síntesis (Fase II). V - F Interacciones medicamentosas farmacocinéticas: ¿Con que
La conjugación es una reacción de síntesis (Fase I). V - F sustancias se producen? ¿Pueden producirse con sustancias

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endógenas? ¿Cuáles? ¿Y con alimentos?


Formas farmacéuticas: ¿Qué son? Dé ejemplos.

Bibliografía

1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Te-


rapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede
comprar en Biblioteca de Facultad
2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Mo-
reno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed.
Panamericana, 2009.
3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacolo-
gía. 7ªedición, Harcourt-Churchill Livingstone, 2012
4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología
Humana.” 6ª ed. Masson, 2014.

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FARMACOLOGÍA

Taller disciplinar de Farmacología


Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Farmacocinética Clínica (1º parte) Ventana Terapéutica. Causas que modifican la ventana
terapéutica en el mismo paciente y entre pacientes. Co-
Aclaración para el taller: El objetivo de este taller es facilitar rrecciones en la insuficiencia hepática y renal.
al alumno la interpretación de los conceptos de mayor rele- • Establecer la necesidad de medir, en algunos casos, las
vancia para el aprendizaje de la Farmacocinética Clínica. El concentraciones de la droga en plasma y como interpre-
material que se desarrollara a continuación es solo una premi- tar esos resultados (antiarrítmicos, digoxina, antiepilép-
sa sintética y básica que deberá ampliarse con la bibliografía ticos, aminoglucósidos, intoxicaciones, etc.). Concentra-
sugerida. En la segunda parte, se plantean ejercicios. ción promedio, concentración valle y concentración pico.
Como se obtienen o calculan. Que importancia puede
Contenidos desagregados: Parámetros farmacocinéticos. tener su determinación (Ej. Aminoglucósidos). Ajuste de
Cinéticas de Eliminación, de Absorción y de Acumulación. la dosis en los casos en que las concentraciones medidas
Principios generales de Dosificación. Ajuste de dosis en la no coincidan con las deseadas.
Insuficiencia Renal. Factores que determinan cambios en los • Explicar como deben entenderse y con qué criterios pue-
parámetros farmacocinéticos. den utilizarse las tablas de valores farmacocinéticos de
Goodman & Gillman.
Los alumnos deberán diferenciar los modelos de distribu- • Conceptos de variabilidad biológica.
ción aparente de las drogas, uni y multicompartimentales (los
modelos utilizados en clínica son en general de dos compar- Preguntas orientadoras
timentos). El objetivo de la Farmacocinética Clínica es el estu- 1. ¿Ha sido establecido un rango terapéutico para todas las
dio de los cambios, en función del tiempo, de la concentración drogas empleadas en medicina? Comentarios.
de las drogas en el organismo y el diseño de modelos matemá- 2. ¿Cómo representaría gráficamente la evolución en el
ticos que permitan predecirlos. Estos modelos son utilizados tiempo de las concentraciones plasmáticas de una droga
para establecer “esquemas de dosificación” que aseguren el que sigue cinética lineal en un modelo de un solo com-
mantenimiento de la concentración en el plasma, dentro de partimiento en escala aritmética?
“rangos terapéuticos”. Los efectos que producen los fármacos 3. ¿Cómo representaría gráficamente la evolución en el
están vinculados a la concentración de estos en los sitios de ac- tiempo de las concentraciones plasmáticas de una droga
ción y los efectos útiles se observan cuando se encuentran en que sigue cinética no lineal en un modelo de un solo com-
concentraciones terapéuticas. Por encima de estas concentra- partimento?
ciones se pueden producir efectos tóxicos y por debajo efectos 4. ¿Cuál es la Ke (aproximada) y en que unidad se expresa,
subóptimos o ausencia de efectos terapéuticos. Recordar que de una droga que sigue cinética lineal y cuyo tiempo me-
los efectos independientes de dosis de tipo B (bizarre), pueden dio es 0.7 hora?
producirse aún en concentraciones subterapéuticas. 5. ¿En una droga que sigue cinética lineal con un t1/2=2, y
que se administra una dosis constante cada 2 horas: cuan-
Deberán conocer: to tardará para alcanzar el 75% del plateau?
• Diferencias entre Cinética Lineal y No Lineal en base a la 6. La biodisponibilidad (F %) de los medicamentos para los
relación de la dosis con el Área Bajo la Curva (AUC) y de medicamentos administrados por vía oral es de menos de
la concentración de la droga a la velocidad de excreción. ...................................................................................................
• Definir: Constante de Eliminación (Ke). Tiempo Medio (t 7. ¿Qué causas o circunstancias podrían modificar los valo-
½). Biodisponibilidad (F). Intervalo entre las Dosis (tau). res de la biodisponibilidad? Ejemplifique
Perfusión Continua. Plateau o meseta. Dosis de Carga 8. ¿Porque el Volumen de Distribución de las drogas en el
(Dc) y de Mantenimiento (Dm). Dosis fijas a intervalos cuerpo, se dice que es un volumen aparente y no un volu-
constantes, tiempo para llegar al plateau. Concepto de men real? Ejemplifique.

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Área de Injuria 33

9. ¿A que velocidad debería ser administrada la dosis de Vd en este paciente nos da un valor de 40 l y el clearance de
carga teniendo en cuenta el volumen en el cual se irá a 80 ml/min.
distribuir? Preguntas:
10. ¿En que tipo de Fármacos es imprescindible calcular la a- ¿Cuál sería en este paciente su tiempo medio y su Ke?
dosis en base al “Peso Magro” del individuo? De algunos b- ¿Cuál será la dosis de mantenimiento que deberá adminis-
ejemplos. trarse cada 6 horas para obtener una concentración plasmática
11. ¿Qué diferencias encuentra entre los siguientes concep- promedio de 4 mg/l?
tos? c- Si se deseara administrar una dosis de carga para alcanzar
• Concentración Plasmática Deseada. con rapidez la concentración plasmática promedio de 4 mg/l.
• Concentración Plasmática Promedio. ¿Cuanto deberá darse?
• Concentración en Estado Estable o Equilibrio.
12. Recordar que deben saber una manera sencilla aproxima- Ejercicio 3: Un fármaco X tiene un índice terapéutico estre-
da para calcular el tiempo medio y el volumen de distri- cho: la concentración tóxica mínima es 1.5 veces la concen-
bución de una droga conocida en un paciente determi- tración plasmática terapéutica mínima. Su vida media es de 6
nado. horas. Resulta importante conservar la concentración plasmá-
tica arriba del valor terapéutico mínimo. ¿Cuál de los siguien-
tes sería el régimen de dosificación más apropiado?
Ejercitación sugerida para los talleres, a- Cuatro veces al día.
modelos de ejercicios a desarrollar b- Seis veces al día.
Fundamente su elección. ¿Porque podría ser el fármaco colchici-
Ejercicio 1: Una mujer de 50 Kg. de peso recibe 300 mg de na y porque se puede afirmar que no lo es?
un medicamento por vía endovenosa. Midiendo su concen-
tración plasmática a varios intervalos se obtiene el siguiente Ejercicio 4: Calcular cuál sería la infusión necesaria de teo-
gráfico: filina por hora para mantener una concentración plasmática
Conc. Plasmática promedio de 10 ug/ml en un paciente de 50 kg cuyo Vd es 23
litros y su vida media de 8 horas. ¿Y si se administrara amin-
ofilina?
Preguntas:
a- ¿Considera correcta la concentración plasmática promedio
planteada?
b- ¿Cómo son los valores de Vd y de vida media en este paciente
de acuerdo a los valores teóricos?
c- ¿En este ejercicio, cuantas horas aproximadamente tomará
alcanzar el 93.75% del equilibrio final?

Ejercicio 5: Un paciente de 70 Kg. con infarto de miocardio


tiene una arritmia cardiaca importante. El médico decide ad-
ministrar lidocaína para corregir la arritmia. Se inicia una ve-
noclisis continua de lidocaína, 1.92 mg/minuto. Los paráme-
tros farmacocinéticos de lidocaína son de: Vd = 1.1 l/Kg. y una
Preguntas: vida media de 1.8 hr. ¿Cuál será la concentración plasmática
a- ¿Cuál es el Vd aproximado, tiempo medio, Ke y clearance? esperada en el plateau?
b- ¿De acuerdo a los resultados obtenidos podría ser aciclovir o Luego de 8 horas de infusión, el médico decide obtener una
amoxicilina este medicamento? medición de la concentración plasmática. Al recibir los resul-
tados se observa que el valor hallado es exactamente la mitad
Ejercicio 2: Un paciente adulto es internado en un Hospital de lo esperado. Si se descarta error en la determinación o en la
por un cuadro de neumonía causada por bacterias gram nega- administración, ¿cuál será el parámetro del paciente que es el
tivas. El antibiograma realizado indica que los gérmenes son doble que el promedio? ¿A que podría atribuirse?
sensibles a tobramicina. Haciendo el cálculo aproximado de

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Área de Injuria 34

Ejercicio 6: Un paciente comienza una venoclisis de procai- 5. Apuntes de la Cátedra de Farmacología. Farmacología I:
namida a las 9 horas. Su vida media es de 2 horas. A las 13 Farmacocinética. Material desarrollado por el Dr. Galma-
horas se toma una muestra de sangre y se encuentra una con- rini.
centración de 3 mg/L. ¿Cuál será la concentración probable del 6. Parámetros farmacocinéticos útiles. Tomado del Libro:
fármaco en el plateu? Guía Práctica para el monitoreo de fármacos y drogas de
abuso. Juan Carlos Piola, Carlos Raúl Mastandrea. U.N.L.
Ejercicio 7: Una niña de 2 años ingresa a un servicio de UTI Editora. Santa Fe. 2003. Disponible on line (Buscar en
pediátrica por intoxicación aguda con digoxina. El valor plas- Google books: piola + mastandrea).
mático de digoxina es de 8 ng/ml. A las 36 horas una nueva
determinación da un resultado de 4 ng/ml. La función renal
del paciente es normal. ¿Cuánto tiempo será necesario esperar
para alcanzar un nivel de 1ng/ml?

Ejercicio 8: Un paciente de 50 Kg. de peso, con antecedente


de adicción a drogas es llevado en coma profundo a la guar-
dia de un Hospital general luego de 6 horas de inyectarse por
vía EV morfina. Al ingreso se toma una muestra de sangre
que al procesarla muestra un valor de morfina en sangre de
0.25 mg/L. Si se asume que los valores farmacocinéticos de la
morfina en este paciente son de Vd: 4 L/Kg. y vida media de 3
horas. ¿Cuánta morfina se inyectó el paciente?

Ejercicio 9: Un Juez Correccional solicita un peritaje toxico-


lógico a fin de averiguar cuál pudo haber sido el estado de
embriaguez de un joven de 22 años de 70 kg que a las 2.30
horas protagonizó un accidente automovilístico que provocó
víctimas con lesiones graves. La única determinación disponi-
ble es una alcoholuria de 0.846 g/L, tomada a las 9.30 horas.
Aparentemente el joven no tenía adicción crónica al alcohol.
Como orientación se considera que la relación de alcohol en
orina es de 1.3/1 con respecto a la sanguínea.
a- ¿Cuál podría haber sido la alcoholemia en el momento del
accidente?
b- ¿Qué cantidad de whisky pudo haber ingerido?
c- ¿Qué podría opinar sobre la influencia del alcohol en dicho
accidente de acuerdo a los resultados anteriores?

Bibliografía

1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Te-


rapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede
comprar en Biblioteca de Facultad
2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Mo-
reno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed.
Panamericana, 2009.
3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacolo-
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4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología
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Área de Injuria 35

SEMIOLOGÍA CLÍNICA

Prácticas médicas integradas


Prof. Titular Dra. María Gabriela Garrido
Prof. Adjuntos: Dra. Gloria Pizutto, Dra. Astrid Libman, Dra. Mónica Espinoza

Objetivos Contenidos
Adquirir habilidades y destrezas para realizar una historia
clínica completa y aprender las maniobras semiológicas para Apariencia general
realizar un examen físico completo. • Aspecto. Coloración de piel y mucosas
• Postura y actitud. Decúbito. Marcha. Facies
Contenido • Temperatura. Estado de conciencia
• Historia Clínica. • Examen de pulso radial
• Hallazgos normales del examen físico con su marco teórico. • Medición de presión arterial
• Signos y síntomas. • Inspección de cabeza

Metodología de trabajo Ojos: inspección de pupilas, escleras y conjuntiva


Se realizan dos prácticas semanales de dos horas cada una a • Movimientos oculares, extrínsecos
cargo de un jefe de trabajos prácticos con la colaboración de • Campo visual
ayudantes. Los horarios se organizan de acuerdo al cronogra- • Reflejos óculomotores
ma de actividades de los alumnos. Las clases son prácticas, • Reflejo corneano.
para que el estudiante pueda aprender las maniobras y adqui- • Examen de cavidad oral y faringe
rir destrezas para realizar una Historia clínica y un examen
físico completo. En distintas oportunidades asistirán con el Oídos: prueba de Weber y Rhinne
docente responsable a consultorio externo o a las salas de in-
ternación del Hospital Provincial del Centenario. Cuello:
• Pulso carotídeo
Acreditación • Pulso venoso
Este laboratorio es acreditable. Para ello el alumno deberá • Palpación de tiroides
cumplimentar el 100% de asistencia y acreditar un examen al • Palpación de grupos ganglionares
final del cuatrimestre o su respectivo recuperatorio .
El examen es teórico práctico. Se evaluaran los conocimientos, Tórax
destrezas y habilidades semiológicas del alumno. • Inspección, palpación, percusión y auscultación normal
Importante: La acreditación del Laboratorio de Habilida- de tórax.
des de Semiología es indispensable para la regularidad del • Movimientosres piratorios.
área Injuria • Tipo respiratorio
• Aparato cardiovascular
Temario primer cuatrimestre (Area Injuria): Historia Clí- • Impulso ventricular izquierdo
nica, Relación médico paciente. Examen físico normal de ca- • Auscultación cardíaca
beza y cuello. Examen físico normal de tórax. Examen físico
normal cardiovascular. Examen físico normal de abdomen. Abdomen
Examen físico normal de miembros. Examen físico normal • Inspección, auscultación, palpación y percusión de abdo-
neurológico men norma.l
• Palpación de hígado, bazo, riñón,
• Sigmoide y aorta abdominal
• Percusión de hígado, bazo, espacio de Traube
• Puño percusión

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Área de Injuria 36

Aparato locomotor/ miembros • Palpacion de grupos gangliionares


• Examen de miembros
• Inspección de columna vertebral, de manos y pies Torax:
• Pulsos periféricos • Inspección de torax – puntos de referencia
• Edemas • Movimientos respiratorios. Tipo respiratorio
• Trofismo • Palpacion de torax (expansion de bases y vértices – vv)
• Percusion de torax (sonoridad pulmonar – excursion de
Examen neurológico bases)
• Motilidad y fuerza • Auscultacion respiratoria
• Reflejos osteotendinosos • Impulso ventricular izquierdo
• Reflejos cutáneomucosos • Auscultación cardíaca
• Babinsky y sucedáneos (anormal) • Examen de mamas
• Mingazzini Barre
• Lasegue Abdomen:
• Examen de sensibilidad • Auscultacion de abdomen
• Examen de pares craneales • Palpacion de abdomen (superficial y profunda)
• Maniobras para investigar taxia • Palpacion de higado
• Romberg • Palpacion de bazo
• Dedo nariz • Palpacion de riñon
• Talón - rodilla • Palpacion de sigmoide
• Examen de hernias
Examen articular: movimientos articulares • Percusion general de abdomen
• Signos del cajón. Bostezo y choque rotuliano (anormal) • Percusion de higado
• Examen de piel • Percusion de bazo
• Percusion de espacio de traube
Listado de mabiobras obligatorias semiológicas • Puño percusion

Este listado de maniobras permite que el estudiante tenga Miembros:


presente todas las maniobras semiológicas que debe realizar • Inspeccion de columna vertebral, de manos y pies
durante las prácticas semiológicas del primer cuatrimestre. • Pulsos perifericos
• Edemas
Apariencia normal • Trofismo
• Aspecto. Coloracion de piel y mucosas • Motilidad y fuerza
• Postura y actitud. Decubito. Marcha. Facies • Examen articular: movimientos articulares
• Temperatura. • Signo del cajon. Bostezo y choque rotuliano
• Examen de pulso radial • Lasegue
• Medicion de presión arterial
Neurologico:
Cabeza y cuello: • Reflejos osteotendinosos
• Ojos: inspeccion de pupilas, escleras y conjuntiva • Reflejos cutaneomucosos
• Movimientos oculares extrínsecos • Babinsky y sucedaneos
• Campo visual • Examen de sensibilidad (dolorosa, tactil, termica, este-
• Reflejos oculomotores reognosis)
• Reflejo corneano • Examen de pares craneales
• Nistagmus • Maniobras para investigar taxia
• Examen de cavidad oral y fauces • Romberg
• Pulso carotídeo • Dedo-nariz
• Pulso venoso • Talon- rodilla
• Palpacion de tiroides • Temblor

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Área de Injuria 37

MEDICINA LEGAL

Ley 4931 - Código de Ética de los profesionales del arte de curar


y sus ramas auxiliares
Prof. Titular Dr. Leonardo Raúl WARON. JTP Felipe ABUD, JTP Ingrid PLESSEN, JTP Raúl RODRIGUEZ

Introducción entre ambos 134 artículos, divididos en los denominados de la


deontología (obligaciones),con 128 artículos, y de ladiceolo-
Sin desconocer la existencia de diversas instituciones creadas gía (derechos), con 6 artículos
en nuestra provincia durante la segunda mitad del siglo XIX
y principios del siglo XX, tales como el Protomedicato de la Se debe destacar que la deontología trata de un conjunto de
Provincia de Santa Fe (1858) y el Concejo de Higiene (1868), normas y principios morales que deben inspirar y guiar la
inspiradas tal vez en otras entidades similares surgidas en la conducta de los médicos, por lo tanto no significa que los 128
Antigua Roma o en los colegios médicos ingleses, podemos artículos sean solo obligaciones de nosotros, pues como pue-
considerar que la Ley 2287, más conocida como Ley de Sani- den observar de la lectura del articulado, cuando un médico
dad, constituyó un hito histórico en materia legislativa sanita- debe:
ria en nuestra provincia dado que creó los Concejos Médicos
• guardar respeto mutuo y no entrometerse en los límites
(uno en Rosario y otro en la ciudad de Santa Fe) a los fines
de la especialidad ajena;
de ejercerel gobierno del ejercicio profesional, registrar a los
profesionales habilitados, dando periódica publicidad a las • evitar desplazar por medios que no sean los derivados de
listas de inscriptos, ejercer la superintendencia de las ramas la competencia científica a otro profesional;
auxiliares de la medicina, intervenir directamente en caso de
• respetar que los anuncios que reúnen algunas caracterís-
falta de ética profesional, sancionando a los infractores y con-
ticas como tamaño desmedido, con caracteres llamativos
formar la autoridad de prevención en los delitos tipificados
o acompañados de fotografías, no pueden realizarse;
por el Código Penal (artículos 200 al 208). Por lo tanto, eran
colaboradores de la Justicia. Significa que su obligación es un derecho del otro y bajo
este concepto debe leerse e intentar interpretar cada uno de
La citada Ley 2287 estableció también la obligación de los
los artículos.
Concejos de redactar un Código de Ética Profesional, lo que
se concretó en forma definitiva en 1956. Así es que por Decre- Se expondrá a continuación un análisis de los aspectos fun-
to-Ley 03648 de fecha 20/03/1956 se aprobó el denominado damentales y sobresalientes del Código de Ética en lo concer-
“Código de Ética de los Profesionales del Arte de Curar y sus niente a la práctica médica.
Ramas Auxiliares”. Ese Decreto-Ley de un gobierno de facto
fue refrendado, posterIormente, por la Ley Provincial 4931 Cabe destacar en este sentido que la mención del articulado,
que aún se halla en plena vigencia. precedentemente al análisis de las normas, se expresa solo a
los fines ilustrativos, careciendo de importancia su memori-
Finalmente, continuando con la línea legislativa en la mate- zación desde el punto de vista médico legal, salvo en los casos
ria, en el año 1951, se sancionó la Ley 3950 que creó en la resaltados en el texto.
provincia de Santa Fe los Colegios deProfesionales del Arte
de Curar que comprendía a los médicos, odontólogos, bioquí-
micos, farmacéuticos, parteras, kinesiólogos y veterinarios1. Título I – Disposiciones generales

Estas conciernen a todos los profesionales del Arte de Curar:


Análisis normativo del Código de Ética médicos, odontólogos, bioquímicos, farmacéuticos, etc.
Este Código,que tiene plena vigencia y valor como ley pro- • Capítulo I. Deberes para con la sociedad.Artículos 1 a 7:
vincial, contiene para los médicos, dos títulos: I - Generali- todos los profesionales del Arte de Curar (médicos y no
dades y II - Asuntos exclusivamente médicos, que totalizan médicos) deben considerar y respetar la condición huma-
1
Página web del Colegio de Médicos de la 2º Circunscripción de la Provincia de Santa Fe. Puede verse en: https://www.colmedicosantafe2.org.ar/index.php/institucional/historia

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Área de Injuria 38

na de los pacientes; no pueden emplear su conocimien- del grupo familiar (padre, madre, etc., si estos últimos se
to en contra de las leyes generales de la humanidad; no encontraran bajo la inmediata dependencia del profesio-
pueden realizar distinción de raza, nacionalidad, religión, nal).
clase, partido. Deben ser honrados y probos; deben com- Los profesionales deben guardarse respeto mutuo y no
batir la industrialización de la profesión, el charlatanismo deben entrometerse en los límites de la especialidad aje-
y el curanderismo; deben colaborar con la Administra- na. Se debe evitar desplazar por medios que no sean los
ción Pública. derivados de la competencia científica a otro profesional.
Si se lo convoca a un profesional a atender a un enfermo
• Capítulo II. Deberes de los profesionales con los enfermos.
en su domicilio, si este es atendido en su actual enferme-
Artículos 8 a 16: los enfermos pueden elegir libremente al
dad por otro colega, no se debe concurrir, salvo lo previs-
profesional tratante (ya sea en el ejercicio privado o público).
to en el artículo 9 o en ausencia del colega tratante.
Se debe evitar todo gesto, acto o palabra que tienda a
En las visitas de amistad, sociales o de parentesco de un
deprimir o alarmar al paciente sin necesidad. Se debe
profesional a un enfermo atendido por un colega debe
respetar las creencias religiosas, siempre que esto no re-
evitarse toda pregunta u observación referente a la en-
dunde en perjuicio del estado del paciente.El número de
fermedad que padece o del tratamiento que prosigue.
visitas y la oportunidad de realizarlas deberán ajustarse
estrictamente a la necesidad terapéutica, evitando las
Ningún consultor debe convertirse en profesional de ca-
visitas muy frecuentes o fuera de hora en lo posible.
becera del mismo paciente, durante la enfermedad para
No se practicará ninguna operación a menores de edad la cual fue consultado. Esta regia tiene las siguientes
sin la previa autorización de los padres o tutores del en- excepciones: a) Cuando el de cabecera cede voluntaria-
fermo. mente la dirección del tratamiento. b) Cuando la natu-
No se debe recetar sino aquellas especialidades farma- raleza de la afección hace que sea el especialista quien
céuticas de las cuales se conozca su utilidad y eficacia deba hacerse cargo de la atención. c) Cuando así lo deci-
terapéutica, no empleando aquellas cuyos productores da el enfermo o sus familiares y lo expresen en presencia
efectúen propaganda charlatanesca y menos aquellos que de los participantes de la consulta o junta.
tratan de imponerse mediante obsequios o retribuciones
de cualquier clase.
Se entiende por profesional ordinario o HABI-
TUAL de la familia o del enfermo, aquel a quien en
general o habitualmente consultan los nombrados.
OBLIGACIÓN DE ATENDER (ARTÍCULO 9)
Profesional de CABECERA es aquel que asiste al
Establece la obligación del médico en el ejercicio de
paciente en su dolencia actual (es decir aquel que
su profesión de atender un llamado sí o sí.
está a la cabeza de la enfermedad actual).
Dicha obligación se limita a los casos siguientes:

a) Cuando no hay otro en la localidad en la cual


La intervención del profesional en los casos de urgencia, en
ejerce la profesión y no existe servicio público.
enfermos atendidos por un colega, debe limitarse a las indi-
b) Cuando es un colega quien requiere, espontá- caciones precisas en ese momento. Colocado el enfermo fuera
neamente, su colaboración profesional y no exista de peligro o presentándose su profesional de cabecera, su de-
en las cercanías otro capacitado para hacerlo. ber es retirarse o cederle la atención, salvo pedido del colega
de continuarla en forma mancomunada.
c) En los casos de suma urgencia o de peligro inme-
diato para la vida del enfermo. Todo profesional debe propender al mejoramiento cultural,
moral, científico y material de los colegas y mantener relacio-
nes científicas y gremiales con organizaciones profesionales
• Capítulo III. Deberes con los colegas. Artículos 17 a 30: del arte de curar.
es de buena práctica asistir sin honorarios al colega, su
esposa y sus hijos, y eventualmente a los otros integrantes • Capítulo IV. Deberes de los profesionales con sus afines

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Área de Injuria 39

y con los auxiliares de la Medicina. Artículos 31 a 34: del médico y de acuerdo a la modalidad del paciente,
se propenderá a cultivar relaciones cordiales con los de ello no le cause daño alguno.
las otras ramas del arte de curar y con los auxiliares, res- La cronicidad o incurabilidad no constituye un motivo
petando estrictamente los límites de cada profesión. No para privar de asistencia al enfermo.
es obligatoria la prestación gratuita de servicios de estos En los casos difíciles o prolongados, es conveniente, y aún
profesionales entre sí o con los auxiliares de la medicina. necesario, provocar consultas o juntas con otros profesio-
Los profesionales no deben confiar en los auxiliares de nales en beneficio de la salud y de la moral del enfermo.
la medicina lo que a aquellos exclusivamente le corres-
El profesional médico no empleará métodos de diagnós-
ponde en el ejercicio de la profesión; ni ejercerán las
tico o terapéutica, nuevos o no, que no hayan sido some-
funciones propias de éstos.
tidos previamente al control de las autoridades científicas
reconocidas.

• Capítulo V. Del profesional funcionario.Artículos 35 y • Capítulo III. De los casos de urgencia, del reemplazo y
36: el profesional que ejerce un cargo público está como de la atención mancomunada. Artículos 62 a 67: el pro-
el que más obligado a respetar la ética profesional, cum- fesional que es llamado para un caso de urgencia, por ha-
pliendo con lo establecido en este Código. Sus obligacio- llarse distante el de cabecera, se retirará al llegar éste, a
nes con el Estado no lo eximen de sus deberes éticos con menos que se le solicite acompañarlo en la asistencia.
sus colegas.
El facultativo llamado de urgencia por un paciente en
atención de un colega debe limitarse a llenar las indica-
ciones del momento y no está autorizado a alterar el plan
Título II – Asuntos exclusivamente médicos
terapéutico, sino en lo estrictamente indispensable y pe-
• Capítulo I. De las consultas y Juntas Médicas. Artículos rentorio.
37 a 51:se llama consulta médica a la reunión de dos co-
legas para intercambiar opinión respecto al diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de un enfermo en asistencia de El profesional que reemplace a otro no debe ins-
uno de ellos. Cuando actúan tres o más profesionales se talarse, por el término de dos años como mínimo,
denomina Junta Médica. en el lugar que hizo el reemplazo o donde pueda
entrar en competencia con el profesional reempla-
Las consultas o Juntas Médicas se harán por indicación
zado, salvo mutuo acuerdo. En la misma situación
del profesional de cabecera o por pedido del enfermo o
está el facultativo que transfiere su consultorio
sus familiares.
a otro; no debe instalarse, por el término de diez
El médico debe provocarlas cuando no logre hacer un años, ni siquiera en su zona de influencia.
diagnóstico, cuando no se logre un resultado satisfac-
torio por el tratamiento empleado, cuando por la gra-
vedad del pronóstico o la evolución de la enfermedad Atención mancomunada: cuando el facultativo de ca-
o la aparición de complicaciones necesite compartir becera lo creyera necesario, puede proponer la concu-
su responsabilidad con otro colega o cuando considere rrencia de un colega ayudante designado por él. En este
que no goce de la confianza del enfermo de sus fami- caso, la atención se hará en forma mancomunada. El
liares. profesional de cabecera dirige el tratamiento y controla
periódicamente el caso, pero el ayudante debe conservar
Cuando es el enfermo o sus familiares quienes la promue-
amplia libertad de acción; ambos colegas están obligados
ven, el médico de cabecera no debe oponerse a su reali-
a cumplir estrictamente las reglas de la ética médica.
zación y en general debe aceptar el consultor propuesto,
pero le cabe el derecho de rechazarlo con causa justifica- • Capítulo IV. De los especialistas. Artículos 68 a 75: espe-
da. cialista es quien se ha consagrado particularmente a una
de las ramas de las ciencias médicas, realizando estudios
• Capítulo II. Deberes del médico con el enfermo. Artículos
especiales en facultades, hospitales u otras instituciones
52 a 61: la revelación de incurabilidad se podrá expre-
que están en condiciones de certificar dicha especializa-
sar directamente a ciertos enfermos cuando, a juicio
ción.

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Área de Injuria 40

El profesional debe restringir su autoridad profesional • Capítulo VI. De la publicidad y anuncios médicos. Ar-
a la especialidad elegida. tículos 87 a 90: la labor de los médicos como publicistas
es ponderable cuando se hace con fines de intercambiar
El especialista debe abstenerse de opiniones respecto a la
conocimientos científicos, gremiales o culturales. La pu-
conducta del médico general y tratar de justificarlo en su
blicación de todo trabajo científico serio, debe hacerse
proceder, siempre y cuando ello no involucre un perjuicio
por medio de la prensa científica, siendo contrario a
para el enfermo.
todas las normas éticas su publicación en la prensa no
• Capítulo V. Del secreto profesional. Artículos 68 a 75: médica, radiotelefonía, etc.
el secreto profesional es un deber que nace de la esencia
Los artículos y conferencias de divulgación científica para
misma de la profesión.
el público no médico, cuidarán de no facilitar la propa-
El profesional no incurre en responsabilidad cuando re- ganda personal mediante la relación de éxitos terapéu-
vela el secreto en los siguientes casos: a) Cuando en su ticos o estadísticos, mencionando demasiado el nombre
calidad de perito actúa como médico de una Compañía del autor o una determinada institución, o por medio de
de Seguros, rindiendo informes sobre la salud de los fotografías personales, o de su clínica, sanatorio o con-
candidatos que le han sido enviados para su examen. sultorio, o en el caso de realizar determinada operación
b) Cuando está comisionado por autoridad competente o tratamiento.
para reconocer el estado físico o mental de una persona.
El profesional al ofrecer al público sus servicios,
c) Cuando ha sido designado para practicar autopsias o
puede hacerlo por medio de anuncios de tamaño
pericias médico-legales. d) Cuando actúa en carácter de
y caracteres discretos, limitándose a indicar su
funcionario de sanidad nacional, provincial, municipal,
nombre y apellido, sus títulos científicos o univer-
militar, etc. e) Cuando en calidad de profesional tratante
sitarios, cargos hospitalarios o afines, las ramas y
hace la declaración de enfermedades infecto-contagiosas
especialidades a que se dedique, horas de consulta,
ante autoridad sanitaria y cuando expide certificado de
su dirección y número de teléfono.
defunción. g) Cuando el profesional es acusado o deman-
dado bajo la imputación de un daño culposo en el ejerci- Están expresamente reñidos con toda norma de ética, los
cio de su profesión. anuncios que reúnen algunas de las características siguien-
tes: a) Los de tamaño desmedido, con caracteres llamativos o
Cuando el profesional es citado ante el Tribunal como
acompañados de fotografías. b) Los que ofrecen la pronta cu-
testigo para declarar sobre hechos que ha conocido en
ración, a plazo fijo o infalible, de determinadas enfermedades2
el ejercicio de su profesión, el requerimiento judicial ya
. c) Los que prometen la prestación de servicios gratuitos o los
constituye “justa causa” para la revelación. Sin embargo,
que explícita o implícitamente, mencionan tarifas de honora-
se debe comportarse con mesura, limitándose a respon-
rios. d) Los que invoquen títulos, antecedentes o dignidades
der lo necesario, sin incurrir en excesos verbales.
que no posean legalmente. e) Los que por su particular re-
El profesional sólo debe suministrar informes respecto dacción o ambigüedad, induzcan a error o confusión respecto
al diagnóstico, pronóstico o tratamiento de un paciente a la identidad, título profesional o jerarquía universitaria del
a los allegados más inmediatos del enfermo. Solamente anunciante. Los profesionales que pertenezcan al cuerpo do-
procederá en otra forma con la autorización expresa del cente de la Universidad, son los únicos que pueden anunciarse
interesado. con el título de profesor, siempre que se especifique la cátedra
o materia de designación como tal. f) Los que mencionan di-
Secreto médico compartido: el facultativo puede compar- versas ramas o especialidades de la medicina, sin mayor co-
tir su secreto con cualquier otro colega que intervenga en nexión o afinidad entre ellas. g) Los que llamen la atención
el caso. Este a su vez está obligado a mantener el secreto sobre sistemas, curas, procedimientos especiales, exclusivos o
profesional. secretos. h) los que involucren el fin preconcebido de atraer
El secreto profesional obliga a todos los que concurren numerosa clientela mediante la aplicación de nuevos sistemas
en la atención del enfermo: estudiantes, auxiliares, se- o procedimientos especiales (naturismo, iridiología, homeo-
cretarios, etc. patía, etc.), curas o medicaciones aún en discusión respecto
a cuya eficacia aún no se han expedido definitivamente las
2
Esto a su vez está penado en el Código Penal, artículo 208- “Ejercicio Ilegal de la Medicina”: “Será reprimido con prisión de quince días a un año” (…) El que, con título o autorización para el ejercicio de un
arte de curar, anunciare o prometiere la curación de enfermedades a término fijo o por medios secretos o infalibles”

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Área de Injuria 41

entidades oficiales o científicas. i) los que importen reclame


mediante el agradecimiento de pacientes. j) los transmitidos Constituye una violación a la Ética profesional, apar-
por radiotelefonía o altoparlantes, los efectuados en pantallas te de constituir delito de asociación legal, la percep-
cinematográficas, los repartidos en forma de volantes o tar- ción de un porcentaje derivado de la prescripción de
jetas que no son distribuidas por el correo y con destinata- medicamentos o aparatos ortopédicos, lentes, etc.
rio preciso. k) Los que aun cuando no infrinjan algunos de Al profesional le está expresamente prohibido
los apartados del presente artículo, sean exhibidos en lugares orientar a sus clientes hacia determinada farmacia
inadecuados o sitios que comprometen la seriedad de la pro- o establecimiento.
fesión o los que colocados en el domicilio del profesional, ad-
quieran el tamaño y forma de carteles y los letreros luminosos.
SON ACTOS CONTRARIOS A LA HONRADEZ PROFE-
Conforme el artículo 22 de la Ley 3950 (de los Co-
SIONAL Y POR LO TANTO QUEDAN PROHIBIDOS, RE-
legios Profesionales), los anuncios y publicidades
EMPLAZAR EN SUS PUESTOS A LOS PROFESIONALES
médicas deberán ser autorizadas por la Mesa Di-
de hospitales, sanatorios, facultades, de cualquier califica-
rectiva del Colegio de Médicos.
ción o clase, SI FUERAN SEPARADOS SIN CAUSA JUSTI-
FICADA Y SIN SUMARIO PREVIO.
• Capítulo VII. De la función hospitalaria. Artículos 91 a
• Capítulo X. De la responsabilidad profesional. Artícu-
94: Es importante que al enviar los enfermos al hospital,
los 120 a 121: el médico es responsable de sus actos en
no se lesionen los justos intereses de ningún colega, entre
los siguientes casos: a) Cuando comete delitos contra el
ellos los económicos. No se debe, salvo por excepción y
derecho común. b) Cuando por negligencia, impericia,
en forma gratuita, derivar enfermos del hospital al con-
imprudencia o abandono inexcusable, causa algún daño.
sultorio particular.
• CAPÍTULO XIV. DICEOLOGÍA O DERECHOS DEL
PROFESIONAL. Artículo 129 a 134.
• Capítulo VIII. De los honorarios médicos. Artículos 95 a
103: El profesional está obligado a ajustarse, para su be-
neficio y el de sus colegas, al monto mínimo establecido
El profesional tiene derecho a la libre elección de
por el colegio respectivo.
sus enfermos, limitado solamente por lo prescripto
Las consultas telefónicas deben limitarse en lo posible en el artículo 9° de este Código.
y podrán ser incluidas en la cuenta de honorarios.

• Capítulo IX. De las incompatibilidades, dicotomía y


otras faltas a la ética. Artículos 104 a 119: en los casos en El profesional TIENE DERECHO DE ABANDO-
que el profesional es dueño o director o forma parte como NAR O TRANSFERIR SU ATENCIÓN, aparte de
accionista de una casa de productos farmacéuticos no los casos de fuerza mayor y los ya previstos en este
debe ejercer su profesión atendiendo enfermos, pero pue- Código, cuando medie alguna de las circunstancias
de dedicarse a la investigación científica o a la docencia. siguientes:

a) Si se entera que el enfermo es atendido subrepti-


ciamente por otro colega.
Dicotomía: se define de esta manera a la partici-
pación de honorarios entre el facultativo de cabe- b) Cuando, en beneficio de una mejor atención,
cera y cualquier otro profesional del arte de curar, considere necesario hacer intervenir a un especia-
lo que constituye un acto contrario a la dignidad lista u otro facultativo más capacitado en la enfer-
profesional. medad que trata.

En cambio, cuando en la asistencia de un enfermo han tenido c) Si el enfermo voluntariamente no sigue las pres-
injerencia otros profesionales, los honorarios se presentarán cripciones indicadas.
al paciente, familiares o herederos, separadamente o en con-
junto, detallando en este último caso los nombre de los parti-
cipantes.

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Área de Injuria 42

Todo profesional debe tener el derecho de ejercer y recetar


libremente, de acuerdo a su ciencia y conciencia.

El profesional médico puede prestar su adhesión activa a


los reclamos colectivos de mejoras o defensa profesional y a
las medidas que para el logro de su efectividad, disponga la
entidad gremial a que pertenece. Cuando el profesional ejer-
ce este derecho, es indispensable hacerlo por intermedio de la
entidad gremial correspondiente, debiendo quedar perfecta-
mente asegurada la atención indispensable de los enfermos
en tratamiento y de los nuevos en los casos de urgencia.

Bibliografía

• Código Penal de la República Argentina

• Página web del Colegio de Médicos de la 2º Circunscrip-


ción de la Provincia de Santa Fe. Puede verse en: https://
www.colmedicosantafe2.org.ar/index.php/institucional/
historia

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Área de Injuria 43

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
FÍSICA BIOLOGÍA

Base física de las radiaciones


JTP. Lic. Carlos J. Dabin - Prof. Adj. Bioq. Adriana Bollini

Contenidos 40 % en forma global. El empleo creciente de radiaciones en


Medicina con fines terapéuticos y diagnósticos, la utilización
• Radiación: Concepto. pacífica en industrias, la generación de energía y las pruebas
• Clasificación: según su naturaleza y su efecto biológico. de armas atómicas han elevado fuertemente la tasa de radia-
• Absorción de la radiación por la materia: fluorescencia, ción que recibe la población y representa un factor de peligro
fosforescencia. para la salud.
• Efectos: Auger, fotoeléctrico, Compton, de materializa- Particularmente en Medicina, en la actualidad las radiaciones
ción. constituyen una importante herramienta diagnóstica, lo que
• Radioactividad. Decaimiento radiactivo. ha impulsado fuertemente el desarrollo del campo de Diag-
nóstico por Imágenes. Al mismo tiempo se han ido perfec-
Introducción cionando los dispositivos y los esquemas que constituyen la
radioterapia. En razón de esto es fundamental que los futu-
Los seres humanos estamos expuestos continuamente a radia- ros profesionales de la Salud, conozcan qué es una radiación,
ción proveniente de fuentes naturales: rayos cósmicos, sustan- cómo se origina, qué tipos de radiaciones pueden interaccio-
cias radioactivas del suelo y rocas y pequeñas cantidades de nar con nuestro organismo, que efecto producen las mismas y
radioisótopos existentes en el cuerpo. Sin embargo, también el uso médico de cada una de ellas.
recibimos una cantidad significativa de radiación que provie-
ne de dispositivos fabricados por el hombre. La siguiente grá- Concepto de radiaciones
fica corresponde a países desarrollados y representa todas las El fenómeno de la radiación consiste en la propaga-
fuentes de radiación a la que está expuesto un individuo: ción de energía en forma de ondas electromagnéti-
cas o partículas subatómicas a través del vacío o de
un medio material.

Tipos de radiociones

Existen dos tipos de radiaciones:

• Electromagnéticas: Ondas electromagnéticas o fotones.


• Corpusculares: Partículas subatómicas

Radiaciones electromagnéticas

Naturaleza de las radiaciones electromagnéticas

Se puede observar que, aunque un individuo que no utilice


materiales radiactivos en su trabajo ni viva con una mina de Naturaleza ondulatoria:
uranio en el sótano, está expuesto a radiación por el simple La radiación electromagnética es una combinación de cam-
hecho de habitar este planeta. Aunque también es cierto que pos eléctricos (E) y magnéticos (B) oscilantes, que se propagan
con el uso cada vez mayor de recursos tecnológicos, en su a través del espacio transportando energía electromagnética
mayoría médicos, la exposición ha aumentado entre un 30 y de un lugar a otro (Figura 1). Maxwell estableció la teoría del

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Área de Injuria 44

electromagnetismo, analizó matemáticamente la teoría de los En la siguiente ecuación se relaciona la energía del fotón con
campos electromagnéticos y afirmó que la luz visible era una la frecuencia (ν) de la onda electromagnética a través de la
onda electromagnética. constante h de Planck, dando cuenta de su doble naturaleza:

Efotón = h x v = h x c/ λ

Donde:
E: energía de cada fotón, se mide en electrón-voltio (eV= 1,6
Figura 1: Propagación de las ondas eléctricas y magnéticas ×10-16 Joule)
v: frecuencia de la onda, su unidad es el hertzio (Hz)= ciclo/seg
La energía se propaga en forma ondulatoria compuesta por h: Constante de Planck ( h=6.628×10-34 J s = 4.136×10-15 eV s)
ondas eléctricas (E) y magnéticas (B), cuyas intensidades va- c: velocidad de propagación de la radiación en el vacío: 300.000
rían en planos perpendiculares entre sí y, además, perpendi- km/s.
cular a la dirección de propagación de la onda (k), por ello se λ: longitud de onda, se mide en unidades de longitud: m, cm,
las denomina ondas transversales. mm, nm (1×10-9m)
El fenómeno de la radiación consiste en la propagación de
energía en forma de ondas electromagnéticas o partículas su- De esta ecuación se deduce que una radiación electromagnéti-
batómicas a través del vacío o de un medio material. ca es más energética (cada fotón transporta mayor cantidad de
energía) cuanto mayor sea su frecuencia o menor su longitud
Considerarlas como ondas nos permite comprender los fe- de onda, teniendo en cuenta que la velocidad de propagación
nómenos de propagación en el espacio: reflexión, refracción, (c) en el vacío es la misma para todas ellas.
difracción, etc.
Parámetros que caracterizan las ondas electromagnéticas:
Naturaleza corpuscular:
La radiación electromagnética posee las características típicas
Posteriormente, Planck demostró que la emisión y absorción del movimiento ondulatorio, como la reflexión, la refracción
de radiación se produce en unidades finitas de energía. o la difracción. Por lo tanto, son descriptas por los parámetros
Finalmente, Albert Einstein consiguió explicar algunos re- que caracterizan a las ondas.
sultados experimentales sorprendentes en relación con el AMPLITUD (A): es el máximo valor que toma la variable que
llamado “efecto fotoeléctrico” postulando que la radiación sufre la perturbación.
electromagnética puede comportarse como un “chorro” de LONGITUD DE ONDA (λ): es la distancia entre dos puntos
partículas o corpúsculos. La cantidad mínima de energía consecutivos cualquiera en los cuales la variable alcance el
transportada por la onda recibió el nombre de “cuanto” o “fo- mismo valor (en el mismo sentido). Depende del medio de
tón”. Los fotones son partículas sin masa, es decir, partículas propagación.
no materiales de Energía.
Considerarlas como corpúsculos nos permite comprender los
procesos de emisión (origen de la radiación) y de absorción
(interacción con la materia). Entonces, ¿qué son las radiacio-
nes electromagnéticas? ¿Ondas o corpúsculos?

Son ambas cosas a la vez, ya que tanto la onda como


el fotón son construcciones abstractas que la ciencia
ha desarrollado para poder explicar los fenómenos
que ocurren y así entender la realidad de nuestro
mundo.

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Área de Injuria 45

FRECUENCIA: (ν) número de ciclos completos que se reali- ción, sea cual sea la superficie de distribución (que es propor-
zan en la unidad de tiempo. Unidad: ciclos por segundo (cps) cional al cuadrado del radio o de la distancia del foco emisor),
o Hertzio (Hz). Es característica del emisor y no cambia con se mantiene constante. Por lo tanto:
el medio.
Ia R2a
Itotal a = Itotal b entonces Ia x R2a = Ib x R2b => = 2
Ib Rb

En el ejemplo: νA < νB
• Cumplen con la ley del coseno de Lambert: La máxima in-
PERÍODO (T): es el tiempo en el cual se realiza un ciclo com- tensidad de una radiación se obtiene cuando la incidencia
pleto. Unidad: seg, min. de ésta sobre una superficie es perpendicular. Cuando no
es perpendicular, la intensidad se puede calcular como:
v = 1/ T
I = I0 x cos θ
VELOCIDAD (c): distancia que recorre la onda en la unidad
de tiempo. Depende del medio de propagación. En el vacío la (siendo I0 la máxima intensidad y θ el ángulo que forma la
velocidad de todas las ondas EM es de 300.000 km/seg superficie con la perpendicular al haz incidente

c=λ =vxλ
T
Estas ondas pueden atravesar el espacio interplanetario e in-
terestelar y llegar a la Tierra desde el Sol y las estrellas a una
velocidad c = 300.000 km/s en el vacío.

Propiedades de las radiaciones electromagnéticas

• Pueden propagarse en el vacío: El vacío constituye un Ejemplo: En las regiones ecuatoriales donde los rayos solares
medio no disipativo de energía: al no existir materia que caen más perpendiculares llega más energía que en las polares
interaccione con la radiación ésta no pierde energía al donde los rayos son muy oblicuos.
atravesarlo.
• Cumplen con la ley del cuadrado de la distancia: Para po- Espectro de las radiaciones EM
der estudiar la propagación de la energía radiante como
frentes de onda se define el concepto de “Intensidad de Este tipo de radiaciones abarca un amplio rango de energía,
la onda” (I) como la energía transmitida por ésta en la constituyendo lo que se denomina espectro electromagnético
unidad de tiempo (t) y por unidad de superficie (S) per- que incluye distintas radiaciones. En la figura se distinguen
pendicular a la dirección de propagación. los distintos tipos de radiaciones que conforman el espectro:

c = E = Joules 2
t x S seg x cm

Al emitirse a partir de un punto y distribuirse en forma esfé-


rica, en medios no disipativos, la intensidad total de la radia-

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Área de Injuria 46

minada λ
• UV lejano en adelante: la absorción disminuye con
la λ
• Para distintos materiales: La interacción de la radiación
con las partículas elementales del material absorbente
está gobernada por la ley de la probabilidad: es más pro-
bable que la radiación ceda más energía cuanto mayor sea
el espesor del absorbente, mayor sea el número de elec-
trones o núcleos con los que pueda interactuar por uni-
dad de espesor y/o mayor sea su número atómico (Plomo
En el siguiente cuadro se presentan las radiaciones electro- alto Z=82, Calcio bajo Z=20).
magnéticas según su frecuencia, longitud de onda y energía
del fotón.

La cesión de energía al material atravesado sigue una ecua-


ción exponencial que tiene en cuenta la intensidad del haz
incidente ( I0 ), el espesor del material (x) medido en cm y el
coeficiente de atenuación (ų) expresado en cm-1 que define la
capacidad del material para absorber los fotones de la radia-
ción.* (Figura 3).

I = I0. e-ų . x

Absorción de las radiaciones EM

A diferencia del vacío, los medios materiales se consideran


medios disipativos porque la radiación pierde energía al in-
teraccionar con sus moléculas cuando se propaga a su través.
Ya vimos que en el vacío las radiaciones electromagnéticas no
ceden energía por ser éste un medio no material. En cualquier
medio material (disipativo) sí pierden energía que es cedida a
los átomos que componen a ese material. La energía cedida
a un medio material es absorbida por éste y transformada en
otro tipo de energía.
Entonces, según la energía de la radiación (dureza de la radia- Figura 3: Disminución de la Intensidad de una radiación incidente en función
ción) y las características del absorbente (densidad y número del espesor del absorbente.
atómico) se define un coeficiente llamado de absorción, o
extinción o atenuación (ų) del material absorbente. 3.1 - Mecanismos de absorción

• Para un mismo material, este coeficiente puede ser dife- Mecanismos de absorción de radiaciones EM no ionizantes
rente para radiaciones de distinta energía:
• IR a UV: la absorción es máxima para una deter-

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a) Aumento de la energía de vibración de átomos y mo- b) Fenómeno de excitación


léculas • Efecto fotoquímico (luz visible y UV cercano):
• Efecto térmico (ondas de radio y TV, microondas, IR
y luz visible): Cuando el material absorbe energía
transportada por radiaciones electromagnéticas de
baja frecuencia (ejemplo: infrarrojo, microondas),
sus moléculas aumentan su energía de rotación,
vibración y traslación que conduce a un aumento
de la energía cinética promedio que se manifiesta
como un aumento de la temperatura del material.
• Ondas de radio y TV: para su producción se utilizan
aparatos electrónicos. Se utilizan para comunica-
ción y en Medicina para calentamiento de tejidos
(denominadas de alta frecuencia, correspondien-
te una frecuencia mayor a 100 Khz) mientras que
las de baja frecuencia pueden generar excitación
neuromuscular (contracción muscular y estímulos
nerviosos). Figura 4: Fenómeno de excitación. E: energía de la radiación incidente; Wi y Wj
• Microondas: Se usan en comunicaciones (vehícu- energía correspondiente al orbital i y j respectivamente.
los espaciales, conversaciones telefónicas), radar y
calentamiento de tejidos profundos. El agua, prin- Se debe recordar que los diferentes orbitales atómicos y mo-
cipal constituyente de los tejidos absorbe bien la leculares se caracterizan por tener valores de energía bien de-
energía de este tipo de radiación, no así los lípidos finidos.
del organismo. Esto permite calentar el tejido mus- Un electrón al pasar de un orbital de mayor energía a otro
cular desde el exterior debido a que la radiación menos energético libera una cantidad de energía igual a la
atraviesa la piel y el tejido graso sin perder intensi- diferencia de energía entre ambos orbitales, esta energía es
dad ni aumentar la temperatura de los mismos, es emitida como un fotón de radiación electromagnética. A la
decir, la intensidad de la radiación incidente no dis- inversa, para pasar a un orbital de mayor energía ese electrón
minuye apreciablemente al atravesarlos. El horno a debe absorber una cantidad de energía cedida por la radiación
microondas se basa en la excitación y vibración de electromagnética incidente, y que es igual a la diferencia de
moléculas de agua. Todos sabemos que los reci- energía entre ambos orbitales. Se llama salto cuántico al pa-
pientes que usamos para estos hornos se calientan saje del electrón de un orbital a otro y cuando ese electrón
por estar en contacto con los alimentos y no, como se eleva a un orbital más energético, pasa de un estado esta-
en el horno convencional que calienta alimentos y ble a otro llamado estado excitado. El fenómeno producido
recipiente a la vez. es la excitación (Figura 4). Un átomo excitado puede liberar
• Radiación Infrarroja (RI): limita con la luz visible energía por dos mecanismos: fluorescencia o fosforescencia.
(con el color rojo que es el menos energético). Esta El fenómeno de excitación afecta electrones periféricos, res-
radiación tiene como principal característica su ponsables de propiedades químicas (reacciones fotoquímicas
relación con el calor emitido o absorbido por un como la fotosíntesis se explican por este fenómeno).
cuerpo. Todo cuerpo con una temperatura mayor
al cero absoluto (0º Kelvin) es emisor de radiación La fluorescencia (Figura 5a): se da en un átomo excitado y por
infrarroja. Desde el punto de vista médico, interesa lo tanto se encuentra en un estado inestable debido a un ex-
dos tipos de radiación infrarroja: la emitida por el ceso de energía respecto a su estado fundamental o estable. El
organismo humano, cuya detección se usa con fines átomo tiende a volver a su estado fundamental liberando di-
diagnósticos y la empleada en terapéutica. cho exceso. En la fluorescencia esa liberación es inmediata.
Cuando el electrón que sufre la excitación vuelve a su posición
* e: es la base de logaritmo naturales original se libera un fotón de Energía E=Wi-Wj. Si la energía
de desexcitación está comprendida dentro de la visible, se ve
al material emitir luz (ejemplo: tubos fluorescentes). La fos-

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forescencia se diferencia de la fluorescencia en que la emi- posterior. Los rayos visibles y los UVA pueden excitar
sión no es inmediata, sino que el material emite luz durante electrones de los enlaces moleculares favoreciendo reac-
un tiempo después de haber sido excitado (ejemplo: números ciones químicas (ej. la fotosíntesis). Cualquiera que haya
de los relojes). sufrido quemaduras por acción solar, tiene conocimien-
tos sobre el efecto biológico de la radiación ultravioleta.
El ozono de la Tierra es una envoltura gaseosa que absor-
be a la radiación ultravioleta más energética proveniente
del Sol, de no ser así esta radiación UV sería letal para el
ser vivo.

Mecanismos de absorción de radiaciones EM ionizantes

Ionización

Si la energía de la radiación que absorbe el electrón supera la


diferencia de energía entre los orbitales, éste puede ser expul-
• Luz Visible: capaz de estimular los receptores nerviosos sado completamente del átomo y adquirir una energía cinética
ubicados en la retina; de ahí que al poder ser vista por que equivale, a su vez, a la diferencia entre la energía de la
los humanos, fueron denominadas como luz visible. A su radiación incidente y la energía utilizada para arrancar el elec-
vez, de acuerdo a la longitud de onda que posee se clasifi- trón. Es decir, por la absorción de la energía de la radiación
can en colores, siendo el menos energético el rojo, el más incidente, el átomo neutro se transforma en una partícula con
energético el violeta mientras que la máxima sensibilidad carga positiva debido a la pérdida de un electrón (partícula
del ojo se da para la región del verdeamarillo. Comparte negativa) que sale con una dada velocidad. Este es el fenóme-
propiedades con las radiaciones infrarroja y ultravioleta: no de ionización.
• Rojo-amarillo: efectos térmico y luminoso; El electrón expulsado (ionización primaria), según su energía
• Verde-amarillo: máximo efecto luminoso y poco cinética puede interactuar con los electrones de otros átomos
calorífico y fotoquímico; dando mayor cantidad de iones (ionizaciones secundarias).
• Violeta: efecto fotoquímico y poco efecto térmico.
La ionización consiste en la liberación de un electrón
Información: Láser: Las ondas que forman un haz por parte del átomo cuando un fotón de radiación
incide sobre éste y le cede su energía. De esta manera
de láser no difiere en nada de la luz visible, porque
se forma un par de iones (partículas con carga eléctri-
son las mismas. La palabra láser deriva del inglés, ca): uno es el electrón con carga negativa y el otro es el
y es la sigla de “Light Amplification by Stimulated átomo que ha quedado con carga positiva.
Emission of Radiation” (amplificación de la luz por
emisión estimulada de radiación). El haz de rayos
láser es un haz coherente, monocromático, esto Las radiaciones electromagnéticas comprendidas en la banda
significa que todos los fotones tienen la misma fre- ionizante se caracterizan por arrancar electrones de los áto-
cuencia, están en fase (se encuentran en el mismo mos (ionizaciones primarias) y lo pueden hacer según su con-
estado vibratorio, por ejemplo: todos los fotones es- tenido energético a través de los siguientes mecanismos:
tán en la cresta de la onda o en el valle de la onda) y
mantienen la dirección de emisión. Esta radia- a) Efecto Auger:
ción al propagarse no se dispersa. Por esta razón,
la propiedad fundamental del láser es la capacidad El efecto Auger: puede ocurrir que después de una ionización
de concentrar sobre una superficie extremadamen- que afecte a un electrón del orbital “i”, la Energía Wi que el
te pequeña un haz de elevada intensidad: esto nos átomo debe liberar para recuperar su estructura energética. La
permite utilizarlo para coagulación en cirugía y ionización consiste en la liberación de un electrón por parte
destrucción de tejidos por evaporación. del átomo cuando un fotón de radiación incide sobre éste y le
cede su energía. De esta manera se forma un par de iones (par-
• Radiación Ultravioleta (UV): la trataremos en una unidad tículas con carga eléctrica): uno es el electrón con carga nega-

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tiva y el otro es el átomo que ha quedado con carga positiva. Figura 6b: Efecto fotoeléctrico
fundamental no aparezca en forma de fotón de fluorescencia.
La Energía que se puede liberar durante la transición de un c) Efecto Compton: se produce cuando la radiación ionizante
electrón de la capa “j” hacia la capa “i” puede ser comunicado es más energética (absorción de rayos X de menor longitud
a un electrón más periférico, es decir, ligado por una Energía de onda). Así el fotón incidente cede parte de su energía para
Wx inferior a Wi-Wj . Entonces este segundo electrón es expul- arrancar electrones de su órbita y conferirle velocidad y la otra
sado con una Energía cinética T tal que: parte de energía incidente se transforma en otra radiación
electromagnética de menor energía (fotón secundario), tanto
T=(Wi-Wj)-Wx el electrón eyectado como el fotón secundario tienen distintas
direcciones. En este fenómeno se observan mayor número de
Después de producirse el efecto Auger, el átomo se halla ioni- ionizaciones, las cuales son producidas no sólo por el electrón
zado de nuevo. Este fenómeno se da en elementos livianos y es sino también por la radiación secundaria (Figura 6b).
común en medios biológicos (Figura 6a).

Figura 6c: Efecto Compton

b) Efecto Fotoeléctrico: es producido por radiaciones ioni- d) Efecto de materialización o formación de pares: en este
zantes con bajo contenido energético que al chocar con un caso, el fotón incidente tiene un elevado contenido de ener-
electrón del átomo absorbente le cede toda su energía. Esta gía, del orden de los Megaelectrón voltios (1 Mev= 106ev), y
energía se utiliza para arrancar al electrón y comunicarle la al pasar por las proximidades de un núcleo atómico, la fuerza
velocidad (energía cinética) con la que sale del átomo. Este del campo que éste crea lo hace desaparecer y da lugar a la
electrón arrancado, llamado fotoelectrón, puede provocar aparición de un par de partículas: electrón (e-) y positrón (e+).
nuevas ionizaciones (choca con otros electrones y los eyec- La energía del fotón incidente se utiliza para: materializar dos
ta) y/o radiaciones de frenado (radiaciones electromagnéticas partículas de igual masa, de carga opuesta, y para comunicar-
por pérdida de velocidad al atravesar los campos de fuerza de les energía cinética. La producción de pares es un ejemplo de
otros átomos). Así, el fotón incidente pierde su energía en un la conversión de energía en materia. Ambas partículas salen
solo choque pero se generan muchos iones por acción del fo- proyectadas en direcciones opuestas. Tanto el positrón como
toelectrón y fotones secundarios (Figura 6a). Este fenómeno el electrón producidos por la materialización pueden interac-
tiene lugar principalmente en la absorción de rayos X de baja tuar con una partícula de carga opuesta, ambas desaparecen
energía. para dar lugar a dos fotones muy energéticos que se propagan
en direcciones opuestas. Este fenómeno, opuesto a la materia-
lización, es el de aniquilación (Figura 6d).

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Figura 6d: Formación de pares

Radiaciones corpusculares

Las radiaciones corpusculares están constituidas por partí-


culas subatómicas que se desplazan en el espacio (tanto en el Figura 7: Isótopos de hidrógeno
vacío como en un medio material) a grandes velocidades. Por
lo tanto, la energía que portan las radiaciones corpusculares es Emisión radiactiva:
energía cinética. Se originan por fenómenos que ocurren en Un átomo radioactivo o isótopo radioactivo es aquél que pre-
el núcleo del átomo, cuando éste es inestable. Esto se conoce senta inestabilidad nuclear que conduce a su desintegración.
como fenómeno radiactivo. Hay varios tipos distintos: α++, β-, Este proceso, llamado reacción nuclear o desintegración ra-
β+, neutrones, etc. diactiva, hace que el núcleo emita ese exceso de energía que
Las radiaciones corpusculares presentan diferencias con las lo inestabiliza en forma de partículas (radiaciones corpuscu-
electromagnéticas: tienen masa en reposo, pueden o no ser lares) y/o radiaciones electromagnéticas (rayos gamma) y se
desviadas por un campo eléctrico según presenten o no car- convierta en un átomo estable. La energía que interviene es
ga eléctrica; y todas son de origen nuclear. muy grande si se compara con la desprendida en las reaccio-
nes químicas en que pueden intervenir las mismas cantidades
Aclaración: Si bien la radiación gamma, también es de origen de materiales, y el mecanismo por el cual se libera esta energía
nuclear es una radiación electromagnética. es totalmente diferente.
La radioactividad fue descubierta por el físico francés Becque-
rel en 1896. Los esposos Curie, en 1898, dedujeron que este
Radiactividad fenómeno se asociaba con los átomos pero que era indepen-
diente del estado físico o químico del átomo. Descubrieron
Este fenómeno consiste en la emisión de energía de en la naturaleza elementos radioactivos como el polonio y el
átomos que se encuentran en una forma inestable, radio. A partir de ellos, se reconoció que la radioactividad era
para pasar a su forma estable. una fuente de energía más poderosa que ninguna de las cono-
cidas hasta ese momento.
El núcleo de todos los átomos que constituyen a un elemen-
to químico contienen el mismo número de neutrones y pro- Atomo inestable => Atomo estable + partículas y/o radición electromagnética
tones. Pero puede suceder que el número de neutrones, para
ese elemento, varíe, entonces se originan átomos denomina-
dos isótopos. Los isótopos, muchas veces constituyen átomos Decaimiento radiactividad
inestables. Por ejemplo: el núcleo del átomo de hidrógeno más
común tiene un solo protón, cuando ese protón está acompa- El decaimiento radioactivo es un proceso en el que un núcleo
ñado por un neutrón se obtiene el deuterio, uno de los isóto- inestable se transforma en uno más estable, emite partículas
pos del hidrógeno, y cuando tiene dos neutrones que acompa- y/o fotones, liberando energía durante el proceso. Una mues-
ñan al protón del núcleo tenemos el isótopo tritio. tra de material radioactivo emite radiaciones provenientes de

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Área de Injuria 51

la desintegración de sus átomos activos (inestables) que pa- ber graficado la actividad o número de emisiones de la mues-
san a un estado estable. A medida que transcurre el tiempo, a tra en lugar del número de núcleos activos. Esto es porque la
causa de esa desintegración, es cada vez menor el número de actividad es proporcional al número de núcleos. Al reducirse
átomos inestables. éste, también disminuye la actividad.
Una sustancia que experimenta este fenómeno espontánea- La actividad de una muestra radioactiva en un determinado
mente se denomina sustancia radioactiva. Pueden emitir tres momento o después de transcurrido un determinado tiempo
tipos de radiación: se modifica de acuerdo a la ecuación:
• Radiación α (alfa);
• Radiación β (beta); At = A0 x e-λ x t
• Neutrones Donde:
• Radiación γ (gamma). At = actividad a un tiempo t
A0 = actividad inicial o actividad a t=0
¿Cuándo un átomo inestable en particular pasará a un estado λ = constante de desintegración.
estable?
De igual modo, el número de átomos radioactivos decae según
Este hecho es impredecible. Sí sabemos cuántos de un grupo una ecuación similar
de esto átomos se estabilizarán en un período de tiempo de-
terminado, ya que lo que a nivel individual es impredecible a N = N0 x e-λ x t
nivel general sigue leyes estadísticas precisas.
Como se puede observar en la figura 8, el número de átomos
El fenómeno de la desintegración es imprevisible e inmodifi- radioactivos o inestables cae exponencialmente (línea llena,
cable. Ningún agente físico o químico puede variar la conduc- Padre) mientras que el número de átomos estables crece en
ta de un elemento radioactivo. Pero tampoco se sabe cuándo forma exponencial (curva de puntos o hijo).
se va a desintegrar un átomo determinado.

La desintegración de todos los núcleos de una cierta masa no


se sucede a intervalos iguales de tiempo, sino que obedecen a
leyes estadísticas. Se puede determinar la velocidad a la que
ocurre un proceso de decaimiento en una muestra radioac-
tiva.

Se define actividad o velocidad de desintegración (A) de una


muestra o fuente radioactiva al número de átomos que se des-
integran por unidad de tiempo. Las unidades de velocidad de
desintegración son: desintegraciones por segundo (dps) o Be-
cquerel (Bq) o Curie (Ci).
Figura 8: Número de átomo radioactivos de una muestra en función del tiempo
Equivalencia de las unidades de actividad:
1 Bq = 1 dps = 0,27 x 10-10 Ci Parámetros del decaimiento radiactivo:
1 Ci = 3,7 x 1010 dps = 3,7 x 1010 Bq
Desde un punto de vista cuantitativo, se pueden establecer pa-
El decaimiento radiactivo de los núcleos no sigue un compor- rámetros que definen la radioactividad de un elemento especí-
tamiento lineal, sino exponencial decreciente (signo negativo fico. No todas las sustancias radioactivas se desintegran a igual
del exponente de base e) representado en la Figura 7. velocidad. Por ejemplo: si partimos del mismo número de áto-
Desde luego es necesario saber de antemano con cuántos nú- mos activos, el cesio 137 (Cs137) por año se desintegra el 2,3%
cleos N0 se inició el proceso (t = 0) y qué tan rápidamente de los átomos radioactivos presentes en esa muestra, mientras
cae la curva exponencial. La ley exponencial no sólo se aplica que el oro 198 (Au198) por día se desintegra el 25,7% de los
al número de núcleos, sino también a la radiactividad de la átomos iniciales. Entonces:
muestra que los contiene. En la Figura 7 bien podríamos ha- • Se denomina: constante de desintegración o decaimien-

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Área de Injuria 52

to (λ) a la fracción de átomos radioactivos que se desinte- etc.) y por la radiación cósmica. Esta última llega a la Tierra en
gran en la unidad de tiempo. forma de lluvia o bombardeo de partículas de alta energía pro-
• El tiempo o período de semidesintegración (t1/2): tiempo veniente del espacio exterior. Los radioisótopos creados por el
que debe transcurrir para que el número de átomos ra- hombre (fuentes artificiales) son producidos bombardeando
dioactivos presentes en la muestra se reduzca a la mitad núcleos estables con partículas aceleradas en las centrales nu-
es otro parámetro que caracteriza a este proceso. Al igual cleares para el uso pacífico o militar de las radiaciones ioni-
que la constante de desintegración, el tiempo de semides- zantes y de la energía atómica (exploraciones o tratamientos
integración es característico de cada elemento radioacti- médicos, producción de energía y en industrias bélicas).
vo. Por ejemplo: el cesio 137 tiene un t1/2: 30 años y el oro
198 un t1/2: 3 días. Si partimos con una actividad inicial Interacción de las radiaciones
igual para ambos de 30 Ci, el Cs tendrá una actividad de corpusculares con la manteria
15 Ci al cabo de 30 años, mientras que, para el Au, su
actividad será de 15 Ci transcurridos 3 días. Ambos pará- Todas las radiaciones corpusculares producen ionizaciones
metros están relacionados entre sí, a través de la ecuación: cuando interaccionan con la materia. En esta interacción la
partícula se frena, es decir pierde velocidad. La transferencia
0,693
λ= T 1/2 de energía cuando son frenadas se traduce en la eliminación
de un electrón de los átomos del material con el que interac-
Cuanto mayor sea la fracción de átomos que se desintegran ciona. Por esto se las llama, directamente ionizantes. (A dife-
en la unidad de tiempo (>λ) más rápidamente se inactiva la rencia de las radiaciones electromagnéticas, a las cuales se las
mitad de ellos; o dicho en otras palabras: tardan menos tiem- denomina indirectamente ionizantes, porque el fotón arranca
po en desintegrarse la mitad de átomos radioactivos (< t1/2). un electrón del átomo y luego es éste electrón el que produce
(Tabla 1 y Figura 9). las ionizaciones posteriores)

TABLA 1: Ejemplos de constantes de desintegración () y pe- • Interacción de las partículas α++con la materia: Las par-
ríodo o tiempo de semidesintegración () de algunos radionú- tículas α++ están formadas por dos protones y dos neu-
clidos utilizados en Medicina: trones, por lo que poseen alta masa y carga, lo que hace
que posean escasa penetración en los materiales. Ioni-
Radionúclido λ t1/2 zan por arrancar electrones de los átomos del material
Fósforo 32 (P )
32
0,049 días
-1
14,2 días absorbente. El alcance que pueden llegar es del orden de
Carbono 14 (C14) 0,00012 años-1 5760 años algunas micras en sólidos y su recorrido es rectilíneo lo
Cromo 51 (Cr51) 0,0249 días-1 27,8 días que quiere decir que pueden ser frenadas por una hoja
de papel o nuestra piel. El daño que producen es intenso
porque si bien su trayectoria es corta, dejan en su recorri-
do miles de ionizaciones debido a la energía que ceden;
el mayor número de ionizaciones se producen al final del
recorrido.

• Interacción de las partículas β con la materia: Los electro-


nes, al tener menor masa puede penetrar en mayor pro-
fundidad. Ceden su energía a otros electrones ionizando
a su paso.Como esta interacción es con una partícula de
igual masa, la dirección del electrón incidente modifica
su trayectoria en cada ionización. Pueden alcanzar, según
su energía, distancias del orden de los centímetros en el
FIGURA 9: Representación del decaimiento radioactivo de distintos isótopos aire y de los milímetros en sólidos. Los rayos β son más
(t1/2 medido en la misma unidad de tiempo) penetrantes que las alfa y son detenidas por unos centí-
metros de madera, por la ropa o por una fina lámina de
La radioactividad natural procede de la existencia de radioi- metal.
sótopos en el ambiente (atmósfera, suelo, alimentos, vegetales,

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Área de Injuria 53

• Interacción de los neutrones con la materia: Al ser partí- d. no se modifica al atravesar distintos medios
culas sin carga y de masa considerable, interaccionan con 3.- Cuando sobre un átomo incide una radiación ionizante,
el núcleo, a quien ceden su energía y luego éste emitirá pierde su configuración electrónica habitual, se dice entonces
nuevas partículas o rayos X o γ. Pueden atravesar varios que:
centímetros en sólidos y su trayectoria no es rectilínea. a. está ionizado
Los materiales más eficientes para frenar o moderar a los b. está excitado
neutrones son aquellos que contienen núcleos livianos, c. está en latencia
como el de hidrógeno o una gruesa pared de hormigón. 4.- Las siguientes radiaciones se encuentran ordenadas en
Estas radiaciones corpusculares son altamente peligrosas orden creciente de Energía
para los seres vivos, ricos en hidrógeno por tener un alto a. radio - infrarroja - ultravioleta - X blandos
contenido de agua. b. infrarroja - ultravioleta - X blandos - radio
c. infrarroja - ultravioleta - X blandos - visible
d. infrarroja - ultravioleta - visible - X blandos
5.- En el efecto Compton
a. tanto el electrón eyectado como el fotón secundario tienen
distintas direcciones
b. tanto el electrón eyectado como el fotón secundario tienen
igual dirección
c. no existen fotones secundarios
d. se produce cuando la radiación electromagnética es de muy
baja energía
6.- El efecto de producción de pares se caracteriza por:
a. el fotón incidente tiene un contenido de energía mínimo
b. da lugar a la creación de un electrón y un neutrón
c. es un ejemplo de la conversión de energía en masa
d. todas son correctas
7.- En las radiaciones corpusculares
Bibliografía a. no hay radiación electromagnética acompañante
b. su alcance puede ser corto, mediano o grande
• Física y Biofísica: Radiaciones. Dutreix, J.; A. Fesgrez; B. c. todas tienen trayectoria recta
Bok,C.Chevalier. ED. AC (1980). (las figuras 8 y 9 fueron d. todas tienen carga
extraídas de este autor). 8.- En cuanto a Radiactividad
• Medical Physics. Cameron, J; Skfronick, J.G. Ed. J.Wiliey a. el decaimiento radiactivo de los núcleos sigue un compor-
and Sons. (1990). tamiento lineal
• Radiobiología Médica. Latorre Travis, E. Ed. AC (1980). b. la conducta de un elemento radioactivo puede variar por la
• Applied radiation biology and protection. Granier,R; acción de algunos agentes físicos o químicos
Gambin,D. Ed. E. Horwood Ltd. (1980). c. para cualquier radionúclido, el cociente entre la constante
de desintegración y el tempo medio vale 0,693 (ln 2)
Guía de auto aprendizaje d. 1 Ci = 3,7 x 1010 dps

1.- Las ondas electromagnéticas: Respuestas correctas


a. son ondas transversales 1. a
b. son ondas longitudinales 2. b
c. no se propagan en el vacío 3. a
2.- La velocidad de propagación de las ondas electromagné- 4. a
ticas 5. a
a. es directamente proporcional a la frecuencia 6. c
b. se modifica en medios disipativos 7. b
c. es independiente de la longitud de onda 8. d

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Área de Injuria 54

Área de Salud Mental

Prevención en Salud Mental


JTP Analía Ravenna. Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

“No es posible oponer sustancial y abstractamente razón y locura. Por el con- En esta misma línea Galli (1986) desde la Dirección de Salud
trario, debemos superponer sobre el rostro serio, trabajador y aplicado de homo Mental del Ministerio de Salud y Acción Social define a la salud
sapiens el semblante, a la vez otro e idéntico, de homo demens. El hombre es mental como: “un estado de relativo equilibrio e integración de
loco-cuerdo. El orden humano implica el desorden”. los elementos conflictivos constitutivos del sujeto de la cultura y
Edgar Morin. “El paradigma perdido. El paraíso olvidado” (1974) de los grupos, con crisis previsibles e imprevisibles, registrables
subjetiva u objetivamente, en el que las personas o los grupos
¿Qué queremos decir cuando hablamos de “salud mental”? participan activamente en sus propios cambios y en los de su
¿Es posible hablar de “prevención en salud mental”? ¿Desde entorno social”.
qué paradigma abordamos esto? ¿Qué importancia le damos Estas definiciones presentan a la “salud mental” en una doble
al contexto socio cultural? dimensión: clínica-individual, en la medida que hace referencia
No existe una respuesta consensuada y precisa acerca de la a la “ausencia” de enfermedad mental; y micro-sociológica, en
significación del concepto “salud mental” tanto en la vertiente tanto alude a un bienestar psicológico o equilibrio emocional
individual como comunitaria. Lo conceptual se sustituye con que le capacita para actuar en forma socialmente cooperativa
lo fenomenológico mediante la referencia a indicadores obje- y productiva.
tivamente observables que hacen hipotetizar la existencia de Podemos observar que nos encontramos ante un entrecruza-
algo a lo que se denomina “salud mental”. miento de disciplinas y prácticas diversas que exceden amplia-
La definición adoptada por la Organización Mundial de la Sa- mente el punto de vista médico.
lud es una muestra de las dificultades que se presentan: “Ajuste Luis Fernández-Ríos en el libro “Psicología Preventiva” define a
con conformidad a los modos deseables de vida, alcanzando la psicología preventiva como: “campo de investigación-acción
niveles de comprensión y madurez para el medio psico-social interdisciplinar que desde una perspectiva proactiva, ecológica
en el que vive y en el área social, comprendiendo y resolviendo y ética y una conceptualización integral del ser humano en su
los conflictos de convivencia con sus semejantes”. ¿Cuáles son contexto socio-comunitario, trata de utilizar los principios teó-
los modos deseables de vida? ¿Deseables para quién? ricos y la tecnología de la intervención actualmente disponible
Desde el punto de vista médico, conceptualmente estricto, la en cualquier disciplina que resulten útiles para la prevención
“perfecta salud mental” implicaría la desaparición de la en- de la enfermedad y la promoción de la salud física y mental y de
fermedad mental. Pero ésta es una construcción teórica que la calidad de vida a nivel comunitario”.
excluye la incertidumbre entre lo real y lo imaginario, el error
y el desorden, el sufrimiento y la ansiedad, y otros elementos Esta postura vuelve a jerarquizar los conceptos de integración
difíciles de cuantificar en la singularidad del sujeto. y de multidisciplina en el abordaje.
Lía Ricón toma la definición de Sivadon y Duchene (1958): ¿Es posible realizar prevención en salud mental?
“La salud mental debe ser considerada en cada momento de El hecho de que el concepto de prevención se relacione tan
la historia de un individuo, y en función a la vez de su me- directamente con el de enfermedad, complejiza la situación.
dio y de su historia anterior, como una resultante de fuerzas Este concepto ha sido enmarcado tradicionalmente dentro
contradictorias, de las cuales apreciaremos no sólo el carácter del contexto del modelo biomédico. Las enfermedades por
positivo o negativo, sino especialmente su dirección con res- un lado, y la “enfermedad mental”, por el otro, pertenecen a
pecto a objetivos futuros fijados por juicios de valor”. El in- dos órdenes de realidades ampliamente diferenciados que no
conveniente en esta definición es la postura en relación a los permiten la simple extrapolación de conceptos y métodos.
“juicios de valor”. En pocas enfermedades mentales se puede hablar de una etio-
logía precisa y de una etiopatogenia exacta, lo que hace que el
A. Rodríguez López en el libro “Psicología Preventiva” la define abordaje de la prevención se convierta en un problema com-
como: “un estado de bienestar psíquico que permite al indivi- plejo.
duo una adaptación activa en el medio social en el que vive”. Con la emergencia del modelo bio-psico-social se han desa-

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rrollado otras perspectivas para conceptualizar las proble-


máticas y pensar estrategias de prevención.
¿Es posible establecer unos criterios universales de prevención
en salud mental o, de ser posible tal prevención, tendría que
ser realizada específicamente en el contexto de cada espacio
socio cultural?
Por las definiciones anteriores de salud mental, el ámbito so-
cio cultural es el que nos permite desarrollar las capacidades
vitales individuales y retroalimentarnos en él; pensando este
espacio socio cultural integrado por familias; y estas familias
constituidas por personas que cumplen roles parentales es-
tructurantes de la subjetividad.
La prevención consistirá en la detección de las injurias que
alteren esas capacidades vitales del individuo, desde la singu-
laridad y desde lo social.

Glosario

Fenomenología: Iniciada por Husserl a comienzos del siglo


XX en el campo filosófico, luego se adentró en otras cien-
cias. El método fenomenológico trata de conocer la calidad
esencial del fenómeno, aquello sin el cual “no puede ser”; sin
recurrir al pasado. Explora más lo cognoscible que el sujeto
cognoscente.

Referecias bibliográficas

• BUELA-CASAL G., et al.: “Psicología Preventiva. Avan-


ces recientes en técnicas y programas de prevención”. Edi-
ciones Pirámide, Madrid, 1997.
• RICÓN L., et al.: “Problemas del Campo de la Salud Men-
tal”. Paidós, Buenos Aires, 1991.
• Documento Dirección Nacional de Salud Mental. Minis-
terio de Salud y Acción Social. Febrero 1986.

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Área de Salud Mental

Injuria Psíquica
Prof. Adjunta María Teresita Colovini. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Intentar responder a la pregunta sobre la injuria psíquica, palabra.


merece un detenimiento en la elección del término “Injuria”, Resaltamos aquí el valor otorgado a la palabra, en similitud a
como nombre de ésta área que inicia el Ciclo “Prevención de la obra, valor que algunos estudiosos de la lengua2 han califi-
la enfermedad”. cado como valor performativo del lenguaje.
Se entiende por tal el valor de acto que toma el hecho de decir
Injuria
algunas palabras tales como: “te prometo”. Porque: ¿qué es el
(Del lat. iniurЄa)
acto de prometer sino un acto realizado por la palabra?
1. f. Agravio, ultraje de obra o de palabra.
Recordemos aquí el dicho: “Es un hombre de palabra”, para
2. f. Hecho o dicho contra razón y justicia.
calificar a quien hace y dice en consonancia; o también el clá-
3. f. Daño o incomodidad que causa algo.
sico “Te doy mi palabra de honor”, para rubricar una promesa.
4. f. Der. Delito o falta consistente en la imputación a alguien de un hecho o cualidad en
Es de destacar que la primera acepción del término “injuria”
menoscabo de su fama o estimación.
resalta el carácter agravioso o ultrajante que puede tener una
Real Academia Española ©
palabra, y que en la acepción calificada como del campo del
derecho, se trata de un delito contra la fama o estimación de
Hecha esta búsqueda general, iniciamos una similar en los alguien.
diccionarios médicos disponibles online y para nuestra sor- La injuria, entonces, es una palabra dicha a otro (también
presa, la búsqueda resultó infructuosa, ya que habiendo revi- un hecho), que actúa en desmedro del amor propio de éste
sado más de diez diccionarios médicos, en ninguno de ellos se otro, o de la imagen que de él tiene el entorno social.
encontró el término. Según el Código Penal se trata de una lesión de la dignidad de
A pesar de esto, navegando por Internet encontramos una otra persona, menoscabando su fama o atentando contra su
gran cantidad de trabajos médicos que utilizan el término propia estimación.
injuria como sinónimo de daño. Ejemplo: “injuria sistémica”, Vemos que estamos en el campo de las relaciones entre los se-
“injuria tisular”, “injuria respiratoria”, etc. res humanos, una de las tres fuentes del sufrimiento psíquico
Sin lugar a dudas, es en escritos del campo del Derecho donde descriptas por Sigmund Freud en su libro El malestar en la
el término adquiere mucha importancia, pudiendo registrarse cultura (y que han sido estudiadas en el Área “El Ser Humano
en el mismo Código Penal, libro II, un capítulo dedicado a y su Medio” del Ciclo anterior). Recordamos que Freud mis-
“Injurias”1. mo dice de esta fuente que quizás sea la más importante.
Esta particularidad con respecto al término “Injuria”, merece En varios momentos del “Ciclo Promoción de la Salud”, es-
una reflexión acerca de cómo un término es llevado por su uso tudiamos cómo el ser humano requiere para constituirse del
de un campo al otro; y también acerca del tratamiento de las otro, en sus diferentes formas de poder auxiliador, protector,
palabras en el discurso corriente. modelo, semejante, etc.
Ahora bien, esta “necesidad del otro”3 , que se constituye en
germen de moral y ética, no invalida que el ser humano pueda
La injuria ser fuente de sufrimiento para sus congéneres, demostrando
así que un mismo factor puede ser protector y dañoso a la vez;
Consideramos que, como dice el Diccionario de la Real Aca- e instaurando de este modo la necesariedad de una mediación
demia Española, la injuria es un agravio o ultraje de obra o de no-humana para las relaciones humanas.

1
Código Penal. CAPITULO II; De la injuria; Artículo 208: Es injuria la acción o expresión que lesiona la dignidad de otra persona, menoscabando su fama o atentando contra su propia estimación. Solamente
serán constitutivas de delito las injurias que, por su naturaleza, efectos y circunstancias, sean tenidas en el concepto público por graves. Las injurias que consistan en la imputación de hechos no se considerarán
graves, salvo cuando se hayan llevado a cabo con conocimiento de su falsedad o temerario desprecio hacia la verdad.
2
J.L..Austin propone que las palabras tienen una función más allá de lo meramente informativo o descriptivo. Da como ejemplos “I do” (las palabras recitadas en la ceremonia del matrimonio cristiano); “I name
this ship x” (las palabras proclamadas al bautismo de un barco); “I give…” (las palabras encontradas en un testamento); y “I bet…” (las palabras que establecen una apuesta) Según Austin, todas estas frases
tienen en común que no se limiten a una función descriptiva, sino que desempeñan una acción. Llama a estas frases performativas, performatives, para enfatizar la acción inherente en ciertas palabras.
3
Ver COLOVINI M.: “Las necesidades en el ser hablante”. (Área “Nutrición”).

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Hablar del carácter no-humano de una mediación, no lo co- entra en el territorio de lo traumático y el recurso defensivo
loca en el campo de lo divino; sino que se trata de una media- es disminuirlo mediante la proyección que siempre es tran-
ción que pueda conservar el necesario valor de exterioridad, sitoria.
de terceridad, para cumplir eficazmente con su función de En cambio, si es menor, puede ser tolerado. La fantasía y la
mediar en las relaciones de un ser humano y otro. angustia que lo caracteriza es la de
Dice Moustafa Safouan en su libro “La palabra o la muerte”, castración propiamente dicha, angustia simbólica o señal que
que la humanidad comenzó cuando el ser viviente utilizó el lo protege de eventuales vivencias traumáticas.
lenguaje en lugar de la piedra y el palo, para resolver los con- Así se genera la posibilidad de darle un sentido, una significa-
flictos con sus semejantes. ción, simbolizarlo mediante la palabra o la realización de actos
El lenguaje, entonces es esa mediación no-humana, pero a adecuados que le permitan salir de la indefensión.
la vez producción profundamente humana, que puede es- Es importante destacar que para el psiquismo temprano todo
tablecer una mediación entre un humano y su semejante. dolor es azaroso ya que en ese período no se puede saber si un
Nos decimos palabras…de amor, de orden, de odio… y esas objeto exterior u otro sujeto puede tener intención de provo-
palabras que intercambiamos nos envuelven, nos afectan, nos carlo”.
alegran, nos entristecen, pero establecen la legalidad que per- Como podemos deducir, para el psiquismo el daño se llama
mite que seamos reconocidos por otros como un ser humano. trauma, y produce como reacción subjetiva el dolor. Esta
¿Y entonces? ¿Cómo puede ser la injuria un acto de palabra? producción de dolor es primaria en la experiencia y de él de-
Cuando se rompe el sistema del lenguaje, la palabra daña, la rivan la serie de los afectos. Entre ellos, el más destacado es la
palabra ultraja o agravia, porque ya no media, sino que sim- angustia.
plemente actúa. Ahora bien, tenemos que distinguir entre un daño de tal mag-
Mediar quiere decir instalar un circuito de reconocimiento. nitud, o un trauma de tal magnitud que arrase con la orga-
Los seres humanos requerimos ser reconocidos por el otro hu- nización psíquica y un trauma que dañe pero mantenga la
mano, pero para serlo, primero tenemos que reconocerlo a él constitución5.
mismo como otro. Es conveniente que trabajemos primero la noción de trauma
Podemos inferir, entonces, que la dimensión de la alteridad para el psicoanálisis.
es imprescindible para constituirnos como humanos, como Concebido el traumatismo como una experiencia vivida capaz
sujetos deseantes, como receptores de la dignidad de ser un de aportar un cúmulo de excitación inelaborable por medios
hablante. habituales, éste se juega entre el exterior y el interior del psi-
Volviendo entonces a intentar explicar de qué se trata la inju- quismo, pero su eficacia no queda subordinada a la magnitud
ria psíquica, y atendiendo a que en el vocabulario médico se del estímulo exterior, sino a las complejas relaciones que se
ha adoptado como sinónimo de daño, trataremos de explicar establecen entre estas cantidades externas que invaden al psi-
en qué medida podemos hablar de daño psíquico. quismo y lo que internamente es disparado6.
Como vemos, el trauma es un daño que no depende sólo de la
El trauma magnitud del estímulo recibido por el psiquismo, sino de los
medios de que el mismo psiquismo dispone para afrontarlo,
“La vivencia de dolor da origen a todos los afectos entre ellos estableciendo entonces la magnitud del daño en función de
la angustia que es su paradigma. Previa y ajena a la de satis- la relación que se establece entre lo recibido y lo que interna-
facción”4 , cuando es muy intensa es imposible de simbolizar y mente se produce.
pertenece a lo traumático. Podemos definir a los medios de los que dispone el psiquis-
El dolor, que siempre tiene un componente psíquico, aunque mo para afrontar lo que le llega desde el exterior como los
la injuria sea sólo física, es un elemento importante en la rela- recursos subjetivos, para destacar entre ellos a la capacidad
ción del sujeto con la realidad. Si su intensidad es elevada, se de producir síntomas, como un modo de afrontar lo que al
dificulta el reconocimiento de la realidad, ya que no permite psiquismo le llega desde el exterior.
distinguir el mundo interno del externo, por lo tanto va adqui- También en este punto se nos hace necesario una diferencia-
riendo caracteres de pulsional. ción: el síntoma en el campo del psicoanálisis no es lo mismo
A medida que aumenta, genera mayor indefensión, y ésta se que el síntoma pensado en el campo médico.
manifiesta en fantasías de fragmentación, de aniquilamiento,
4
ANNONI Gloria: “Constitución del psiquismo” (Área “Crecimiento y Desarrollo”).
5
BERKOWIEZ Libertad (Argentina. Médico): “La clausura del deseo en las adicciones”. http://www.topia.com.ar/congreso/inscriptos/leertrabajo.asp?Idtr=72.
6
SCHENQUERMAN Carlos: “Elaboración del traumatismo en situaciones de catástrofe” PsiNet online

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El síntoma médico/el síntoma psicoanalítico del enigma del síntoma sólo se vale de un medio: la palabra.
Es en tanto que también la práctica médica se desarrolla en
Partamos de la acepción médica del término “síntoma”. La un campo en el que se trata de palabras, palabras con las que
noción de síntoma pertenece a la “filosofía espontánea”del un sufriente da cuenta del malestar del cuerpo que soporta;
terapeuta. La armonía constituye une referencia implícita: lo palabras con las que el médico va a responder a la deman-
que se combina bien, lo que “está en consonancia con”. En esta da del enfermo, va a realizar sus indicaciones, proporcionar
perspectiva, el síntoma es lo que perturba esta armonía. El sín- información, etc. que pensamos que la consideración que el
toma es accidental y disonante. psicoanálisis ha hecho del ser humano como un ser hablante
En el discurso analítico, el síntoma no está articulado a puede aportar a la formación de un médico.
una supuesta armonía pues corresponde a una disarmonía Porque lo real del organismo no existe sin un sujeto que pien-
fundamental. No hay síntoma analítico sin parlante-ser. E sa, no sólo concientemente, de una manera determinada sobre
incluso si el psicoanalista observa que algo no va en el pacien- cómo sufre, como acepta o rechaza la inermidad que provoca
te -que él esté pálido o afiebrado- no quiere decir que sea un una dolencia o la enfermedad.
síntoma. Para que se pueda hablar de síntoma es necesario que Estos pensamientos, hechos sólo de lenguaje, constituyen la
el sujeto lo diga. Como el síntoma es un mensaje, el síntoma dimensión subjetiva presente en cualquier acto médico.
sólo tiene un ser de palabra.
Un síntoma médico es aquel en donde la significación se ha Referecias bibliográficas
hecho imposible debido a la ciencia; la ciencia se ocupa sólo
de curarlo. Es por ahí que cumple su función y que no tiene • LACAN J.: “Seminario III”. Paidós, Buenos Aires, 1988.
otra función que ésta; es un signo, un índice. En estas circuns- • UZORSKIS B.: “Clínica de la subjetividad en territorio
tancias, el síntoma pide ser identificado y reconocido pues él médico”. Letra Viva, Buenos Aires, 2002.
no puede ser interpretable o descifrado. La única significación • SCHENQUERMAN C.: “Elaboración del traumatismo
posible es la de hacerlo desaparecer. El síntoma médico es un en situaciones de catástrofe”. PsiNet online.
saber objetivo, un saber que se reduce a la suma de conoci- • COLOVINI M. T.: “El psicoanálisis y las catástrofes”. In-
mientos que lo hace posible, un saber que no ignora nada de édito. Ciclo de charlas en Escuela Sigmund Freud. Rosa-
lo que él es como saber. En el campo médico, el sujeto con- rio, 2003.
frontado a su síntoma encuentra el saber del amo. Aquel que
sufre busca al que sabe cómo curarlo. El otro del síntoma es un
bloc, una enciclopedia, una biblioteca. Este saber objetivo de
la ciencia se adiciona, se acumula.
Para el psicoanálisis, el síntoma es primero una queja, la queja
del que sufre. Digamos que la queja no es suficiente para que
el síntoma sea analizable. Es necesario que el otro le dé forma a
esta queja, le dé forma al mensaje. Y este dar forma constituye
en sí mismo una satisfacción.
Entonces el síntoma se caracteriza por ser un enigma, una
opacidad “fuera de sentido” y ese “fuera de sentido” necesita
completarse. El síntoma necesita la interpretación.
Es por eso que la tarea del psicoanalista es justamente pro-
piciar las condiciones para que la interpretación del síntoma
opere.
Volvemos a ver aquí que la dimensión de la palabra está pre-
sente también en el síntoma analítico. En primer lugar, porque
como dijimos antes, es necesario que sea dicho. Además, por-
que en tanto ese mismo dicho es enigmático, sinsentido para
quien lo dice, que él va a hablarle a alguien de eso, intentando
encontrar en ese alguien a quien done una significación para
su decir. Y sabemos que un enigma es un hecho de lenguaje.
Y también, porque en el tratamiento que el psicoanálisis hace

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Área de Salud Mental

Relación entre la cultura y el modo del sufrimiento psíquico


Prof. Adj. María Teresita Colovini. Paidosiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

El ser humano se conforma a partir de la relación al otro. vivir no es natural, que la existencia le cuesta al ser humano el
Como poder auxiliador, como objeto de amor, como modelo, precio del malestar.
como enemigo, el otro es estructuralmente necesario para que
un viviente se humanice, y sigue siéndolo por toda la vida. En qué cultura estamos inmersos
Nacemos de un padre y una madre, primeros otros, que nos
cuidan, alimentan, nos aman, y nos educan. Los hermanos, Este fin de siglo se caracteriza por profundas transformacio-
primeros pares, son objeto de imitación, cuando no de celos nes en todos los niveles de la cultura. Asistimos, las más de las
y envidia. La institución escolar, espacio de socialización pos- veces atónitos, a profundos cambios tanto en lo histórico so-
terior al familiar, permite que paulatinamente logremos cierta cial y en lo macroeconómico, como en los planos científicos,
independencia del seno filial, al mismo tiempo que satisface ideológico y tecnológico.
nuestra curiosidad y ansia de saber. La ciudad, los clubes, la Las antiguas premisas filosóficas que sostuvieron el pensa-
iglesia, los partidos políticos, etc. son espacios sociales donde miento del siglo pasado, muestran su vacilación, así como los
crecemos, nos amparamos, establecemos lazos con otros. parámetros en los que se basaban las artes y las ciencias se
En definitiva, el llamado sujeto, si bien a veces se estudia aislado desplazan, giran y se diluyen.
al confundirlo con el individuo, jamás puede estarlo, salvo cuan- El mundo actual se basa en la lógica economicista que pone en
do graves patologías lo acosan. primer plano la actividad del consumo, se centra en la infor-
Siendo este estado de cosas, el rumbo que la cultura adquiere mática, como postulado del cientismo, y se rige por los medios
tiene efectos directos sobre la constitución subjetiva, penetrando masivos de comunicación.
hasta los reductos más íntimos de la misma. En estos días todo equivale a dinero o a ganancia, todo se con-
Cada tiempo social plantea modos predominantes de la rela- sume, todo se informa, todo se comunica.
ción del ser humano al cuerpo propio y al cuerpo del otro. En Quienes hace 20 o 30 años leíamos literatura de ciencia-fic-
cada época encontramos diferentes maneras de entender cate- ción, vemos desplegarse ante nosotros un mundo que supera
gorías con las que se construye la idea de realidad, tales como con creces aquel universo creado por los escritores, que jamás
el tiempo y el espacio, el sí mismo, el prójimo. El imaginario hubiéramos soñado con habitar. Los importantes y vertigino-
social y sus narraciones, proporciona material para los ideales, sos avances en la ciencia y la tecnología, éstos que hacen que
los valores, los fines, que constituyen instancias del psiquismo vivamos regidos por la lógica de lo “descartable”, también nos
humano. enfrentan a problemas éticos y morales para los que pocos es-
La cultura se inscribe en el sujeto a través de los grupos y las tamos preparados (las discusiones en torno al tema de la clo-
instituciones, se transmite a través de ellos. nación, como un ejemplo). Es evidente que asistimos a una
Entonces, de lo que suceda con éstos, nos encontramos con fe- mutación social global, cuyos alcances y consecuencias recién
nómenos que posibilitan y promueven determinadas formas de estamos empezando a vislumbrar.
la subjetividad, que poseen determinaciones históricas. Algunos autores han llamado posmodernidad a la nueva era
Estas determinaciones, si bien tienden a permanecer encu- que el mundo occidental está transitando, en alusión a un mo-
biertas, actúan produciendo las diversas maneras en las que mento claramente delimitado, posterior a la modernidad.
los sujetos hacen con la existencia, enfrentando así la difícil El término “posmoderno” señalaría así, el agotamiento de los
tarea de vivir en el mundo y la de ser con otros. Y son estas grandes enunciados de la modernidad que postularon un de-
maneras las que resultan expresadas en los fenómenos con los venir emancipador para las sociedades y la búsqueda racional
que se expresa, en cada época, el “malestar de vivir”. de la verdad a la par que propusieron la idea de un progreso
Se llama así, “trastornos psicosociales” a aquellos fenómenos garantizado por un desarrollo científico indeclinable.
que pueden ponerse en relación evidente con las condiciones Otros autores, en cambio, prefieren hablar de la “nueva mo-
subjetivas de una época, y que muestran cómo la cultura y la dernidad” o de la “modernidad actual”, al entender que el
subjetividad se conforman dialécticamente, dando cuenta que presente no representa una ruptura con lo anterior, sino por

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el contrario su continuidad esperable, su verdadero apogeo. contribuyen a la medicalización de la vida y a la entronización


Lyotard se ha referido exhaustivamente a la ruptura de las ver- del consumo. Es impresionante analizar algunas cifras: en la
dades totalizadoras, ligadas a narraciones y utopías unitarias, provincia de Buenos Aires, durante el año 1995, se vendieron
tales como la emancipación de la humanidad, definiendo a la veinte millones de envases de psicofármacos, lo que hace dos
condición posmoderna en base a este aspecto. El autor deno- envases por habitante.
mina “condición posmoderna” al estado de transformaciones Ejemplo que muestra la construcción de un nuevo imaginario
que han afectado a las reglas de juego de la ciencia, de la litera- social: el malestar de vivir es responsabilidad de cada individuo
tura y de las artes a partir del siglo XIX. y al modo de una enfermedad, es tratable con medios que las
La ruptura con la idea de totalidad es correlativa al debilita- maravillas de la ciencia y la tecnología actual proveen.
miento de la noción de una historia unitaria en progresivo Recuerdo una paciente que decía: “Tomo Lexotanil para le-
avance. Considero probable que la desilusión colectiva con vantarme el ánimo, y Alplax cuando necesito tranquilidad”.
respecto a las grandes utopías políticas de diverso signo, ges- Intento de solución química para soportar la existencia. Lo te-
tadas durante este siglo, se relacionen con la dilución de la rrible es que ella conseguía un médico que firmaba las recetas,
idea de totalidad. Esto ha afectado sin duda las nociones de es decir, un médico que con su firma legalizaba este modo de
progreso y aún de proyecto a todo nivel. La categoría misma adicción.
de futuro entra en crisis. El porvenir radiante de la moderni- El consumo, como organizador social, sienta las bases para
dad cede paso a un futuro incierto, oscuro, por el que no vale una cultura adictiva –no limitada al mundo de la droga– en el
la pena luchar. Al hombre posmoderno le basta con vivir el cual todo parece posible de obtener.
presente. Podríamos preguntarnos: ¿Es que no se puede “no En estrecha relación con el mundo del consumo y la publici-
tener asegurado el futuro”? ¿Es que al hombre posmoderno le dad, los medios masivos cobran un papel cada vez más pre-
resulta tan difícil aceptar la discontinuidad, el azar, la indeter- ponderante. Posibilitan la masificación de los ideales y la pro-
minación y la contingencia, como eventualidades no predeci- liferación del imaginario social.
bles? ¿Estamos frente a una nueva “herida narcisística” de la Imponen, por otra parte, una cultura basada en la imagen, lo
humanidad? que modifica hasta las formas de percepción de la realidad. En
Lipovetsky, por su parte, se refiere a la posmodernidad como a el interior de nuestra casa, la TV, la informática, nos invaden
una mutación sociológica global. Esta mutación gira en torno diariamente, haciendo que se diluyan los espacios públicos y
de un gran organizador: el consumo, que absorbe a los indivi- privados, convirtiendo la intimidad en una verdadera globa-
duos en la carrera por la vida en una fase fría y no caliente de la lización de la vida.
evolución capitalista.
Si bien el consumo es inherente al proceso inducido por el Algunas notas sobre la actualidad de la familia
capitalismo industrial, actualmente, se ha convertido en un
valor independiente de las condiciones de producción y de las Una rápida recorrida por los motivos de consulta predomi-
subjetividades. Es decir, hoy el consumo mismo es un valor, nantes en la clínica de niños de los últimos 25 años, nos da
sin relación con la cultura ni con las necesidades. El conglo- una perspectiva de los cambios en la posición del niño en la
merado de consumidores se anonimiza, lo que produce una familia y en los criterios consensuales de salud y enfermedad
uniformidad cultural, determinando con nuevos rasgos de en cada época. Antes se consultaba por el niño travieso o re-
consumo, nuevas formas de la subjetividad. La industria ac- belde, que no se ajustaba a las reglas familiares y escolares.
tual piensa un mercado a escala planetaria, y es entonces el Años después, comenzaron las consultas por el otro hijo, más
consumo lo que masifica y uniformiza globalmente. Por lo silencioso y sometido. Ya no preocupaba el hijo violento, sino
tanto, no hay autonomía posible de los individuos frente al el que no sabía defenderse y se mostraba pasivo y bondadoso.
consumo. Hoy se agregan a éstas, consultas por el rebelde, visualizado
El consumo es un nuevo Amo que esclaviza al ser humano. a la vez como creativo, libre y autónomo. Pero se ha vuelto
Vivimos en la entronización del tener. ingobernable.
Tomemos un ejemplo: el consumo de psicofármacos, ejemplo Las familias con adolescentes consultan hoy por la desorien-
interesante para plantearse cuánto hemos contribuido a él. tación de los jóvenes y sus dificultades para insertarse en el
Los psicofármacos se han convertido en “drogas para la vida mundo. Las elecciones se postergan y con ellas el acceso a la
social”, intentos de la cultura actual de paliar las condiciones adultez. ¿Cómo elegir en un mundo que no toma en cuenta el
de malestar inducidas por las nuevas formas de vivir. Drogas mañana? Por otra parte, ¿ofrece acaso nuestro medio, marca-
legales, legitimadas en primer lugar por la indicación médica, do por los ajustes del neoliberalismo, oportunidades claras de

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Área de Injuria 61

inserción en el mundo productivo? El estudio y el trabajo re-


quieren además una dosis de esfuerzo y disciplina que parecen
más propios de la etapa histórica anterior. Se intensifican, en
relación con esto, las consultas por fracaso y deserción escolar
del adolescente.
La familia, en estos tiempos del SIDA y la informática, pare-
ce así caracterizarse por su falta de respuestas, por la dificul-
tad de los padres para orientar a sus hijos cuando las propias
creencias entraron en crisis y la historia perdió el sentido que
obtenía de la idea de progreso hacia un mundo mejor.
Por otra parte, el crecimiento unificante del neoliberalismo
conservador, determina la inexistencia de un estado protector
e intensifica a ultranza las modalidades extremas de violencia
social, que implican el desamparo a la vez físico y psíquico,
expresado en la insatisfacción de las necesidades más básicas.
El hambre, el sufrimiento y la ignorancia configuran así un
destino ineludible para muchas familias de nuestro mundo.
Se producen también modificaciones en cuanto a la direccio-
nalidad de la familia. Es decir, la familia, antes centrípeta y
proclive al cierre y la endogamia, presenta hoy una tendencia
centrífuga. El grupo tiende a la apertura precoz y a veces a la
fragmentación.
Los niños parecen perder hoy un derecho, el de ser cuidados
como niños. Afectadas las raíces de este modo, el niño actual
afronta una verdadera crisis de identidad.

Referecias bibliográficas

• INSTITUTO DEL CAMPO FREUDIANO: “Sujeto, goce


y modernidad.I y II”. Ed. Atuel, Buenos Aires, 1993.
• COLOVINI M.T.: “Fichas del Seminario Adolescencia”.
Circulación interna. Cátedra de Paidopsiquiatría.

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Área de Injuria 62

MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

Definiciones de Epidemiología
Prof. Tit. Mónica Liborio y Prof Adjunta Analía Chumpitaz, Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Introducción cambio interpelan permanentemente a la Epidemiología des-


de todo punto de vista. En las últimas décadas, las sociedades
Sucede con la Epidemiología, así como con muchas otras dis- vuelven a enfrentar la amenaza de nuevas enfermedades infec-
ciplinas, que resulta difícil proponer una definición unívoca ciosas como el ébola, o de otras muy antiguas como el cólera,
que permita dar cuenta de toda la complejidad de este campo el dengue, la sífilis que, si bien retornan con características
de estudio, además de aclarar que éstas se encuentran articu- diferentes a las del siglo pasado, promueven la misma preocu-
ladas con el contexto en el cual surgieron. pación sanitaria en los países de América del Sur.
Desde la “Salud Colectiva”, como marco contextual, es posi- Estos momentos históricos nos hacen reflexionar sobre la
ble definir que la Epidemiología es una “interdisciplina” que “epidemiología clínica”, que en la actualidad la miramos como
posibilitará reconstruir a través de un camino social: la vida una epidemiología “resignada”, que parte de la enfermedad o
humana y las ciencias que la estudian. EI desafío es vivir en de la muerte, evaluando su desarrollo, “contando” la cantidad
una sociedad más solidaria y con mayor equidad y permitir- de “casos”, su evolución a través de semanas o meses o años.
nos poder pensar en una Epidemiologia, desde la perspectiva Esta epidemiología es la de la “irreversibilidad”, que se propu-
de la ética y de la responsabilidad colectiva, que dé cuenta de so como paradigma posible calcular los “riesgos” de padecer
los procesos de inequidad y de las determinaciones sociales estas enfermedades. Otra es la “epidemiología critica o social”
para transformar y construir ese mundo tan ansiado. que interpela a la sociedad y su contexto, es la epidemiología
La Epidemiología permite conciliar el rol como “disciplina” de la “transformación”, no solo cuenta casos, sino que analiza
científica y de inter disciplina, en tanto es productora de co- y describe las “determinaciones sociales” en las que son posi-
nocimientos originales sobre el proceso de salud enfermedad bles actuar e intervenir, a partir de la “promoción de la salud”.
atención / cuidado (PSEAC) y al mismo tiempo puede ser Esta última es la que requiere su despliegue tanto desde el de-
considerada como un ”campo” de práctica social y puede, a sarrollo de nuevos paradigmas instrumentales como desde la
su vez, ser pensada desde diferentes ángulos y perspectivas. definición de las políticas.
La Epidemiologia ha sido considerada, tradicionalmente,
como la ciencia de las grandes epidemias. Durante muchos Definiciones
años, su preocupación, ha estado centrada únicamente en
las enfermedades infecciosas, cuyos riesgos de propagación El término Epidemiología se utiliza desde 1870, aunque algu-
fundamentaban la organización de programas de Iucha con- nos autores afirman que ya hacia 1850, se había organizado
tra vectores o agentes, a través de la implementación de los una Sociedad de Epidemiología en Londres. Actualmente, se
sistemas de vigilancia y medidas específicas de “prevención dispone de una abundante cantidad de definiciones que inten-
y control”, acordes a los recursos tecnológicos disponibles en tan conceptualizarla. A pesar de ello, se comenzará por decir
cada momento histórico. Las enfermedades que afectaban a lo que la Epidemiología no es1:
las poblaciones, sobre todo en la mayoría de los países latinoa- • no es únicamente la ciencia de las grandes epidemias.
mericanos, revelaron cambios en sus “patrones” tradicionales • no se interesa únicamente por las enfermedades infeccio-
a través del tiempo. Así, las enfermedades infecciosas fueron sas.
desplazadas por el advenimiento de las enfermedades cróni- • no es ni microbiología ni estadística aplicada.
cas y degenerativas en adultos; la contaminación ambiental y • no es ni política de salud ni una denuncia de la medicina.
química, con la urbanización y otros condicionantes sociales,
dando Iugar a enfermedades ocupacionales, accidentes, stress, Se presenta lo que puede considerarse una clásica definición
suicidios, entre otras entidades. Los continuos procesos de de epidemiología:

1
Jenicek, M.; Cléroux, R. (1987) Epidemiología. Barcelona: Edit. Salvat.

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“El estudio de la distribución de las enfermedades y de sus las que se refieren a la sociedad humana”.
determinantes en las poblaciones”2. Cortina Greus (1982) afirma a modo de una síntesis, que la
Si bien esta definición está lo suficientemente aceptada para epidemiología sería a la Medicina Social lo que las matemá-
que se la considere clásica, algunos epidemiólogos prefieren ticas representan para la Física u otras Ciencias exactas, es
otras que incluyen además la salud y el control de problemas decir una herramienta. En este sentido este autor considera
sanitarios: acertada la definición de Morris JM (1975) que dice que la
“El estudio de la distribución y los determinantes de los es- epidemiología es la ciencia básica de la Medicina Preventiva
tados o fenómenos relacionados con la salud y su aplicación y Comunitaria.
para el control de problemas sanitarios.” Otro autor como Naomar de Almeida Filho (1992) escribe que
Esta última alternativa desenfoca el tema de la muerte y la en- la epidemiología, como todas las ciencias, es producto de la
fermedad para hacer eje en el estado de salud de la población, práctica de las instituciones sociales específicas y por ello tiene
aportando una visión más positiva y más ligada a la preven- un desarrollo vinculado a la determinación de las formaciones
ción. En ambas propuestas es necesario advertir que el enfo- sociales y tiene historia. Así se resalta esta característica donde
que epidemiológico está referido siempre a una población hu- se promueve la capacidad de un análisis “histórico”, y centra-
mana determinada. Puede tratarse de una región geográfica, do en un contexto – espacio/ territorio – definidos. El autor
de un grupo de personas, por ejemplo: los trabajadores de una continúa describiendo que históricamente la epidemiología se
determinada empresa, o bien un país, en un momento dado; ha estructurado sobre un trípode: la clínica, la estadística y la
pero esa sería la base a partir de la cual se podrían definir medicina social y su objeto se ha construido subordinado al
subgrupos en función de distintas variables (características) saber clínico, pero no de modo neutral ni a-histórico.
como sexo y edad, entre otras. Cuando se habla de distribu- Por su parte, Susser N (1973), agrega las acciones o las activi-
ción se admite la existencia de un lugar – espacio - en donde dades de los epidemiólogos, planteando que el propósito, es
las poblaciones viven, pero lo que es importante es observar trabajar en la “prevención, en la vigilancia y en el control de
que determinadas enfermedades o eventos “aparecen” o se los desórdenes de la salud de las poblaciones”. De esta forma se
desarrollan en determinados lugares asociadas/os a factores enfatiza en la “causalidad o factores determinantes de la salud”,
ambientales o a grupos. Cabe destacar la unidad de análisis dando un gran peso a la “salud pública”.
la “población” versus “individuo”. Aquí se encuentra la de las Como ya fuera planteado, en este campo, como en tantos
diferencias entre la epidemiología y la clínica; es decir quiénes otros, hay temas que aún siguen en debate: existen posturas
son los objetos de nuestra intervención. La intervención del que consideran a la epidemiología como ciencia, en todo el
epidemiólogo es pensar en los grupos, comunidad o pobla- sentido de la palabra, porque tiene un objeto de conocimiento
ción. como es el proceso salud/enfermedad/atención (SEA) de las
poblaciones; cuenta con un paradigma3 y por tanto dispone
Evans A (1979), ha recopilado numerosas definiciones y la de un método propio, premisas y categorías. En esta perspec-
define como “un método de razonamiento acerca de la en- tiva, se trataría de una ciencia médica básica para mejorar la
fermedad, que trata con deducciones biológicas derivadas salud de la población. Para otros, en cambio, sólo se trataría de
de las observaciones del fenómeno enfermedad en grupos de una herramienta auxiliar.
población”. Esta definición hace hincapié en el método de ra- El objeto de estudio de la Epidemiología es el proceso de sa-
zonamiento, postura que concuerda con Frost, quien en 1936 lud/enfermedad/atención/cuidado que se sucede en las pobla-
planteaba que la epidemiología, en un momento dado, era ciones, para lo que resulta indispensable conocer y analizar el
algo más que la totalidad de los hechos establecidos; incluía contexto en el que se produce. Si bien el objeto de la epidemio-
una colocación ordenada de cadenas de deducciones, que se logía en sus orígenes, se constituyó subordinado al saber clí-
extendían más o menos lejos de los límites de la observación nico, se trata de un objeto de estudio complejo y, por lo tanto,
directa (Cortina Greus, 1982). su abordaje requerirá de los saberes de diferentes disciplinas:
Milton Terris (1980), la define como “una ciencia extrema- Sociología, Psicología, Biología, Antropología, Economía, en-
damente rica y compleja ya que debe estudiar y sintetizar los tre otras.
conocimientos de las ciencias biológicas del hombre y de sus Castellanos PL (1987), concibe a la epidemiología como una
parásitos, de las numerosas ciencias del medio ambiente y de disciplina que asume el estudio de las relaciones entre las
2
MCMAHON B., PUGH T.F.: “Epidemiology, principles and methods”. Brown and Co., Boston, 1970. Citado en TERRIS M.: “La Revolución Epidemiológica y la Medicina Social”. Siglo XXI editores, México,
1980.
3
El concepto de paradigma ha sido acuñado en la década del ’60 por Thomas Khun, quien puede ser considerado un sociólogo de la ciencia. Este concepto permite advertir el importante papel de la historia en
el desarrollo científico. Puede sintetizarse como un modelo o patrón aceptado dentro de una comunidad científica –por un determinado tiempo– para plantearse problemas y buscar soluciones. Si bien se instala
este criterio sociológico de la ciencia hacia la década del ’60, tiene gran vigencia aún en la actualidad.

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condiciones de vida y la situación de salud en los diferentes cualitativas y cuantitativas en las dimensiones de lo general,
grupos de población, y su propósito es la de fundamentar particular y singular.
los esfuerzos sociales para mejorar la salud en función de la Surge otro aspecto: las funciones que le cabe a la epidemio-
transformación de aquellas condiciones objetivas de existen- logía. Existe un amplio consenso sobre la identificación de 4
cia. Tomando esta reflexión le cabe a la epidemiología el rol grandes campos de acción de la Epidemiología:
de “cambiar” las prioridades del sistema de atención sanitaria, • Estudios de la situación de salud en diferentes grupos de
desplazando la preocupación hacia el interés de lo colectivo. población y de sus determinantes.
Esto implica estimular en los trabajadores de la salud la con- • Vigilancia epidemiológica de las enfermedades y otros
ciencia de las “necesidades de salud” en las comunidades, pre- problemas de salud o eventos positivos de salud.
parándose para responder a las exigencias que se expresarán • Investigación de los determinantes de la salud y explica-
en el ámbito de lo político. ción de los problemas prioritarios.
Samaja J (2003), hace referencia a la obra de Milton Santos • Evaluación de los servicios de salud y de las acciones o
relacionando la epidemiología y la geografía. La convergencia intervenciones en las poblaciones, así como también la
la centra en el objeto del conocimiento y asevera que es nece- valoración del ambiente, de las condiciones de vida y de
saria la interdisciplinariedad o trans - disciplinariedad. Uno la tecnología en la salud.
de los aspectos es reintroducir los sujetos en el “espacio y los
objetos de la geografía” y a su vez estos objetos y espacios en A modo de síntesis, proponemos que la epidemiología puede
las ciencias de la salud humana. ser definida como una interdisciplina, cuyo objeto es el pro-
El surgimiento de nuevos problemas / necesidades en salud y ceso de salud enfermedad atención /cuidado (P SEAC), desde
la construcción de modelos a partir de la definición de nuevos la complejidad, utilizando para su abordaje las metodologías
paradigmas plantean permanentes desafíos a la epidemiolo- cualitativas y cuantitativas en las dimensiones de lo general,
gía. En la actualidad, no caben dudas de que la epidemiología particular y singular4.
es más que una herramienta de diagnóstico y es indispensable
utilizar nuevos conceptos e instrumentos para dar cuenta de
la inequidad, el género, la interculturalidad, el espacio / terri- Referecias bibliográficas
torio y la promoción, entre otros aspectos.
Breilh (2003), considera a la epidemiología como una disci- • Almeida Filho, N. de (1992). Epidemiología sin números.
plina contra hegemónica, pero no solamente por asumir com- Serie Paltex, OPS/OMS.
promisos claros sino por participar de un proceso activo en el • Almeida Filho N de (2000). O conceito de saúde: pon-
marco de las democracias progresistas. La Epidemiología cri- to-cego da epidemiología?. Rev. Bras. Epidemiol. 3(1):
tica analiza el pasado, el presente y el futuro. El pasado para re 4-20.
elaborar la identidad, el sentido de pertenencia y comprender • Barradas Barata R. (1999). Epidemiología no século XXI:
la determinación de eventos del presente. El presente para ser perspectivas para o Brasil. Rev. Bras. Epidemiol. 2(l/2):6-
analizado en el proceso de lucha por los derechos colectivos 18.
hacia una mirada de un proyecto estratégico y renovador. En • Barreto ML. (1998). Por uma epidemíologia da saúde co-
este contexto la Epidemiología debería analizar los procesos letiva. Rev. Bras. Epidemiol. 1(2): 104-122.
destructivos para la vida en la sociedad, utilizar al monitoreo • Breilh J. (1998). La sociedad, el debate de la modernidad
para analizar los cambios de sobre la calidad de vida y de la y la nueva epidemiología. Rev Bras. Epidemiol. l(3):207-
salud de las poblaciones y contribuir al empoderamiento de 233.
los sujetos – ciudadanos y ayudar a la planificación estratégica • Breilh J. (2003). Epidemiología Crítica. Buenos Aires: Ed.
y participativa de los proyectos hacia la universalización de Lugar.
los derechos. • Breilh J. (2010). Epidemiología crítica: Una forma de mi-
En este sentido, proponemos que la epidemiología puede ser rar la Salud en el espacio urbano. Salud Colectiva. 6(1):
definida como una interdisciplina, cuyo objeto es el proceso 83 – 101.
de salud enfermedad atención /cuidado (P SEAC), desde la • Buck, C. (1987). Epidemiología y Política de Salud. La
complejidad, utilizando para su abordaje las metodologías formación en epidemiología para el desarrollo de los ser-

4
Las dimensiones de lo universal o general, particular y singular, pueden ser pensadas según su funcionamiento estructural. Cabe destacar que éstas no se refieren a una cuestión cuantitativa en términos de
número de personas incluidas. Aunque en ocasiones, pueden ser utilizadas de forma aislada y como categorías suponiendo un mero indicativo de cantidad. Según Hegel estas dimensiones funcionan en íntima
conexión y a distintos niveles de concreción, suponen una estructura triádica donde puede establecerse un nivel de tensión entre los opuestos, pero que en realidad existe una determinación recíproca de cada
uno de los componentes en función de los otros dos.

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vicios de salud” - Serie de desarrollo de recursos humanos


N° 88, OPS/OMS.
• Castellanos, P. L. (1987). Epidemiología y Organización
de los servicios. La formación en epidemiología para el
desarrollo de los servicios de salud. Serie Desarrollo de
Recursos Humanos N° 88.
• Cortina Greus, P. (1982). El concepto actual de epidemio-
logía. San. Pub. 36:933 -938.
• Evans, A. S. (1979), Definitions of Epidemiology. Am. J.
Epidemiol. 109:379.
• Jenicek, M.; Cléroux, R. (1987) Epidemiología. Barcelona:
Edit. Salvat.
• Liborio M. (2003). Definiciones de la Epidemiología.
(material de estudio)
• Samaja J.(2003). Desafíos a la Epidemiología (pasos para
una epidemiología Miltoniana). Rev Bras. Epidemiol.
6(2); 105-120.
• Susser, N. (1973). Causal Thinking In Health Sciences.
New York: Oxford University Press.
• Terris, M. (1980). La revolución epidemiológica y la Me-
dicina Social. México: Siglo XXI Editores. White, K. L.
(1984). La epidemiología contemporánea: perspectivas y
usos. Usos y perspectivas de la Epidemiología - Publica-
ción N° PNSP 84-47, OPS/OMS.

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MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

Territorio como construcción social en salud


Dra Analía Chumpitaz. Profesora Adjunta de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social. UNR.

¿De qué hablamos cuando mencionamos al con un denominador común basado en el conflicto, mientras
territorio como construcción social? que otros lo han hecho en base a procesos de cooperación en-
tre actores.
El territorio es un concepto teórico y metodológico que ex- En segundo lugar, se pueden visualizar las estrategias desple-
plica y describe el desenvolvimiento espacial de las relaciones gadas no sólo por los actores exitosos sino también por aque-
sociales que establecen los seres humanos en los ámbitos cul- llos que no lo son. No hay que olvidar igualmente que la posi-
tural, social, político o económico; es un referente empírico, ción de los actores en el campo social es dinámica y que puede
pero también representa un concepto propio de la teoría. cambiar cuando las condiciones sobre las que se han construi-
Si entendemos al territorio como una construcción social, te- do determinados procesos también cambian. Esto puede suce-
nemos que tener en cuenta que, en esa definición o construc- der cuando la combinación entre la disponibilidad de diversos
ción, siempre está en disputa el para qué y para quiénes. En tipos de capitales y estrategias exitosas da lugar a procesos de
la sociedad capitalista, esa definición muchas veces está dada movilidad al interior de una estructura social.
por el lugar que se ocupa en la escala de las clases sociales. En tercer lugar, se visualizan los conflictos sociales que pue-
Mientras mejor posición se ocupe en la escala social, mayor den generarse en diversos subcampos (cultural, étnico, eco-
“libertad” para elegir y construir nuestro lugar en el mundo, nómico, etc.), lo que permite también explicar la naturaleza
nuestro territorio. Las poblaciones más desfavorecidas de la del conflicto y su posible salida. Finalmente, permite captar
escala social se ven restringidas de esa “libertad” y van gene- la dinámica de los procesos de innovación que se desarrollan
rando estrategias alternativas para la construcción de su terri- en el territorio, esto es, si se trata de procesos endógenos que
torio y el acceso a sus derechos ciudadanos. Desde esta pers- son impulsados por actores locales, aprovechando recursos
pectiva, el capital social desempeña un rol central, sobre todo locales, en base a procesos de cooperación o de generación de
en territorios donde los actores subordinados no disponen de empleo local, con una identidad territorial bien definida; o al
otros tipos de capitales, especialmente el económico. Pero no contrario, se trata de procesos impulsados por actores locales
hay que caer en la tentación de pensar que el solo nivel organi- o externos vinculados a estrategias de acumulación foráneas
zativo ya es sinónimo de capital social. De hecho, hay nume- que valorizan solo los aspectos económicos.
rosos territorios que disponen de un buen nivel organizativo y La disponibilidad de redes sociales, entre ellas las redes de ser-
siguen siendo pobres económicamente. vicios de salud, la inversión social en esas redes, la presencia
Blum, sociólogo colombiano, desarrolla la teoría del territorio de relaciones de solidaridad, reciprocidad y cooperación al in-
como construcción social planteando la idea del espacio flexi- terior de ellas, la existencia de vínculos sociales hacia dentro y
ble y variante por el principio antropónimo y por el de la cons- hacia afuera de las comunidades constituyen en cierta forma
trucción social, que emerge de procesos sociales, económicos, “activos sociales” medulares que pueden movilizar los sujetos
políticos y culturales en el tiempo que ha venido enmarcado sociales en un campo social determinado. En el proceso de
la explicación sociológica contemporánea. Así quita las ideas construcción social del territorio, hay múltiples actores (cons-
tradicionales de la geosociología, como los términos de alto, tituyéndose en la mayoría de las situaciones, el o los efectores
largo, ancho, las cuales se tornan resistentes al cambio. de salud en actores sociales de relevancia), estrategias y varios
tipos de capitales apropiados por los grupos sociales para ejer-
¿Por qué es importante pensar al territorio como cer dominación política o resistencia y conflicto. El espacio
una construcción social en salud? social se “densifica” y se torna complejo, pero al mismo tiempo
permite visualizar las estrategias desplegadas por los actores
Una conceptualización del territorio que incluya la noción de sociales.
campo social permite sin duda, en primer lugar, una lectura Pensar que en el territorio existe homogeneidad es una uto-
más objetiva de los procesos que se han consolidado, de aque- pía, puesto que aún si existiera homogeneidad étnica/cultural,
llos que se frustraron y de aquellos que tienen una potencia- los procesos de acumulación de capital individual generados
lidad futura. En efecto, muchos territorios se han construido tanto interna como externamente (a través de las migraciones,

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por ejemplo) consolidan la formación de grupos social y eco-


nómicamente diferenciados. Entonces, casi siempre se encon-
trará en el territorio un nivel de diferenciaciónque variará de
acuerdo a la disponibilidad de diversos capitales por los acto-
res y grupos sociales. El diseño e implementación de políticas
públicas en salud, debe considerar esta dinámica, para evitar
responder a enfoques sectoriales y contribuir a la búsqueda de
consensos o acuerdos para tornar más “gobernable” un terri-
torio y evitar el conflicto social. No se puede ignorar, cuando
se diseñan e implementan políticas públicas en salud, que en
el territorio existen actores, grupos y clases sociales que de-
sarrollan estrategias muy diferenciadas que pueden entrar en
conflicto más allá de la buena voluntad de quienes las diseñan
y de quienes, como los equipos de salud, las ponen en práctica.

Referecias bibliográficas

• FALS BORDA O: El territorio como construcción social.


En: Revista Foro, No. 38, marzo de 2000.
• GONZALEZ M, BURGUETE Cal y MAYOR A: La auto-
nomía indígena a debate. Autogobierno indígena y Esta-
do plurinacional en América Latina. FLACSO Ecuador.
2010.
• HIERNAUX D y LINDON A: El concepto de espacio y
el análisis regional”. In: revista Secuencia No 25, México,
D.F. Instituto Mora. 1996
• KUHN S. T: La estructura de las revoluciones científicas,
México, D.F., Ed. Fondo de Cultura económica, 1993
• LLANOS HERNANDEZ, L: El concepto del territorio y
la investigación en las ciencias sociales. Universidad Au-
tónoma Chapingo. Chapingo Estado de México. 56230.
2010

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SEMIOLOGÍA CLÍNICA

Historia Clínica
Prof. titular Dra María Gabriela Garrido

La historia clínica es el registro de la información obtenida a debido a falta de entendimiento del idioma (extranjeros) y el
través del interrogatorio, el examen físico y los estudios com- ejemplo más claro es el de la consulta pediátrica (interrogato-
plementarios efectuados. Es el arma básica del trabajo del mé- rio a tercera persona). En un principio se deja al paciente que
dico, aporta los datos para construir el razonamiento médico exponga espontáneamente sus problemas y luego el médico
orientado al problema y al tratamiento. Debe estar siempre hará un interrogatorio dirigido, buscando datos de interés,
disponible. dentro de los márgenes de objetividad.
• La historia clínica, es un instrumento:
• Para seguimiento del paciente Orden a seguir en el interrogatorio:
• Para comunicación entre los médicos Datos personales: Deben anotarse en el encabezamiento. In-
• Para cotejar datos cluye nombre y apellido, edad, sexo, genero, dirección, teléfo-
• De investigación asistencial y poblacional no, ocupación, estado civil, nacionalidad, religión.
• Económico para documentar la actividad médica Motivo de consulta: Es la razón que lleva al paciente a la con-
• Legal sulta médica. El signo o síntoma que más preocupa al paciente
• Estadístico (enfermedades prevalentes) Enfermedad actual: Es la narración del episodio que motivó
a la consulta. Debe ser narrada en forma ordenada y lógica,
La Historia clínica debe ser cierta, coherente, completa, en- describiendo cronológicamente la aparición y evolución de
tendible y debe seguir un orden: cada uno de los síntomas. Para interrogar sobre los síntomas
debemos tener en claro qué y cómo preguntar. Una guía prác-
Datos básicos Lista de Notas de
tica para el alumno que está aprendiendo y comienza a tomar
problemas evolución la historia clínica es tener en cuenta estos ítems:
Interrogatorio ▶ ▶
Examen físico Fisiológicos Información subjetiva
Datos de Laboratorio Patológicos Información objetiva 1. Característica del síntoma: por ej. si es dolor indagar sobre locali-
Síntomas Plan:
zación e irradiación, calidad, intensidad y severidad, factores que
Signos -Estudios diagnósticos

Sociales -Medidas terapéuticas lo agravan y lo mejoran, carácter temporal y síntomas asociados.


Económicos -Educación del paciente 2. Duración total
Factores de riesgo
3. Comienzo: inicio gradual o súbito

4. Curso desde el comienzo: agudo o crónico, recurrente, diario, pe-


Uso de hojas de ruta
Listado de medicación riódico o continuo; su progresión y resultados con los tratamientos
efectuados.

ATENCIÓN CONTINUA Antecedentes personales: Episodios médicos sufridos por el


paciente desde el nacimiento. Debemos tener en cuenta enfer-
medades de la infancia, neoplasias, HTA, alergias, DBT, asma,
dislipemias, antecedentes cardiovasculares, cirugías y consu-
I - Datos básicos mo de medicamentos
Antecedentes familiares: Se preguntará sobre enfermedades
Interrogatorio que tengan una vinculación hereditaria o genética. Se pregun-
ta sobre familiares de primer y segundo orden (abuelos, pa-
Es el primer paso de la HC. Se puede efectuar al paciente (in- dres, hermanos, hijos). Preguntar: HTA, DBT, asma, alergias,
terrogatorio directo), que es lo ocurre generalmente; o a un enfermedades cardiovasculares.
observador , testigo de su dolencia, en situaciones en que el Hábitos: Se obtiene información sobre hábitos y costumbres:
paciente presente alguna alteración del estado de conciencia, sueño, diuresis, catarsis, dieta, actividad física, tabaco, medi-

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camentos, hábitos sexuales, alcohol y otras drogas. Problema es todo aquello que requiere una acción por par-
Noción de foco: Lugar en el cual se encuentra una infección te del médico. Un problema puede ser un diagnóstico, pero
y desde el cual puede propagarse. Entendiendo como lugar al también un signo, síntoma, síndrome, una situación laboral
núcleo familiar, una institución, o bien un área geográfica de- o una perdida. (ver grafico 1) En esta parte de la historia clí-
limitada. nica anotaremos todos los datos “positivos” del paciente, to-
La noción de foco ayuda al diagnóstico de las enfermedades dos sus problemas. Clasificaremos a los problemas en agudos,
endémicas como Enfermedad de Chagas, Fiebre hemorrágica que son aquellos que tienen menos de 6 meses de duración
Argentina, Leptospirosis, Hantavirus, etc. y crónicos, los que tienen más de 6 meses de duración. Es-
Ej si el paciente vive o vivió o trabaja en el Chaco tiene una tos últimos a su vez pueden ser activos ó pasivos. Los acti-
noción de foco positiva para la enfermedad de Chagas. Si un vos son los que influyen activamente en el momento actual
paciente Caconvive con un familiar con TBC, que es tosedor en el paciente (Ej. HTA, DBT). Los pasivos son los que no
crónico, tendrá noción de foco positiva para Tuberculosis. requieren acción inmediata, pero que deben ser tenidos en
Anamnesis por aparatos: permite hacer una revisión completa cuenta porque afecta el manejo de otros (acá se incluyen los
de órganos y sistemas. Tiene por finalidad obtener informa- antecedentes familiares que podrían tener importancia en el
ción que podría haberse pasado por alto. Debe seguir un or- futuro del paciente como HTA fliar, antecedentes de cáncer
den, preguntando signos y síntomas de piel, cabeza y cuello, de mama en la madre, antecedentes de adicción, de cirugías,
cardiovascular, etc. etc). Esta lista de problemas es dinámica, por lo tanto un pro-
blema activo, hoy, puede volverse pasivo, mañana y viceversa.
Examen físico
Posiblidades diagnósticas
Debe seguir un orden, para hacer un examen completo. Pri-
mero se examina el estado general del paciente, luego los Posibles diagnósticos a los que se arriba con todos los datos
signos vitales, piel y mucosas, cabeza y cuello, tórax, aparato anteriores.
cardiovascular, mamas, abdomen, genitales, ano y tacto rec-
tal, extremidades y neurológico. El examen físico debe incluir: Plan de evaluación y tratamiento
inspección, palpación, percusión y auscultación, buscando
signos que ayuden al médico a corroborar o descartar diag- Incluye los estudios complementarios que se soliciten y el tra-
nósticos probables. Los exámenes instrumentales incluyen la tamiento que debe ser pautado de acuerdo con el paciente.
termometría, la toma de presión arterial, el fondo de ojo, entre
otros.
III - Notas de evolución
Exámenes complementarios
En el caso de un paciente hospitalizado consiste en la evalua-
Incluye los resultados de análisis de laboratorios, radiografías, ción diaria de su evolución. Si el paciente es ambulatorio se
ecografías u otro estudio realizado por el paciente. Cabe acla- evaluará en las consultas posteriores. Las notas de evolución
rar que en esta parte de la HC se incluye aquellos exámenes se dividen en 3 componentes (SOP):
complementarios previos que trae el paciente a la consulta. Datos subjetivos: descripción de la evolución de los síntomas
Los exámenes complementarios que solicitará el médico, en según el paciente.
caso de ser necesario, sobre la consulta actual del paciente se Datos objetivos: hechos detectados en el examen físico.
anotaran más adelante una vez planteados los posibles diag- Plan: Incluirá las medidas terapéuticas, exámenes comple-
nósticos diferenciales (PLAN DE EVALUACION). Cuando mentarios y educación del paciente que se irán solicitando de
solicitamos un estudio complementario debemos tener en acuerdo a la evolución.
cuenta la relación costo beneficio, la sensibilidad y especifici-
dad de cada uno. Siempre debemos comenzar por el más sen- Indicaciones médicas
cillo y menos cruento para el paciente.
Son las indicaciones que el médico deja establecidas para el
personal paramédico: Ordenes generales, plan de hidratación,
II - Lista de problemas medicamentos.

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Notas de enfermería y gráficos la edad del niño, podemos comenzar, con un interrogatorio
(hojas de rutas) prenatal, preguntando sobre enfermedades congénitas, he-
reditarias o de transmisión vertical. En el niño tenemos que
Son distintos parámetros que se evalúan por parte de enfer- tener en cuenta que muchas de las consulta son para control,
mería en forma diaria (diuresis, pulso, presión arterial, tem- en este caso interrogamos sobre un niño sano y debemos ten-
peratura, etc.). Para esto son útiles las hojas de ruta, que son der a promover la salud. En la adolescencia debemos tener en
hojas diseñadas para medir aquellos ítems considerados im- cuenta, además del motivo de consulta, los cambios corpora-
portantes para el manejo de la información para la cual fue les, deportes, iniciación de relaciones sexuales, trato con ami-
diseñada. También pueden ser utilizadas por el médico en si- gos, etc. En el adulto mayor, tendremos en cuenta una serie
tuaciones clínicas que requieran monitoreo de múltiples datos de factores que pueden dificultar la relación medico paciente
de laboratorio y tratamiento. Permite una comparación rápi- como el mayor o menor grado de deterioro de las funciones
da de todos los datos que se quieren evaluar. cerebrales superiores, sobre todo la memoria y la pérdida o
disminución de las funciones sensoriales, audición, visión.
Epicrisis Todas estas alteraciones condicionan al interrogatorio y al ex.
fisico y constituyen limitaciones para el cumplimiento de las
Es el resumen de toda la información obtenida en la HC: signo medidas terapéuticas.
sintomatología, antecedentes, hábitos, diagnóstico, exámenes Sexo: en el sexo femenino tendremos que interrogar sobre me-
complementarios, diagnóstico y tratamiento de alta.historia narca, ciclo menstrual, embarazos, gestas y paridades, abortos
clínica. Se usa en la historia clínica de internación y se realiza y anticoncepción entre otros. Además tener en cuenta enfer-
al momento del alta o fallecimiento del paciente. medades que son más frecuentes en uno u otro sexo.
Procedencia: El lugar de origen crea diferencias étnicas, de
Historia clínica orientada a problemas (HCOP) dietas, pautas culturales, costumbres, etc. Hay diferencias
étnicas que pueden ser genéticas y características culturales,
En 1969, el Dr. J. Weed desarolla la HCOP con el fin de or- religiosas, nutricionales y sociales. Por ej. la talasemia se pro-
denar y expresar de manera más eficiente los problemas que duce en descendientes de personas de la cuenca mediterránea.
presenta el paciente. A diferencia de los registros orientados a Religión: está acompañada de pautas culturales. Ej hábitos ali-
contenidos en los que suelen anotarse las sucesivas consultas menticios, circuncisión entre otros.
en forma cronológica, sin ningún nexo entre sí, los orientados Medio ambiente: lugar de residencia del paciente y lugar de
a los problemas conforman una manera más ordenada de re- trabajo. El lugar de procedencia debe tenerse en cuenta en pa-
gistro, enumerándolos y describiendo su evolución cada vez tologías endémicas: hidatidosis, chagas, brucelosis, fiebre he-
que se presentan. La esencia de la HCOP consiste en concen- morrágica argentina.
trar toda la información alrededor de la queja del paciente. Paciente internado o ambulatorio: La HC del paciente inter-
Permite una evaluación más dinámica del paciente, reflejan- nado está orientada al episodio concreto que determinó su
do los problemas presentes y pasados. En la HCOP la lista internación. Tiende a ser completa en relación con el proceso
de problemas es dinámica, ya que se va actualizando en cada salud enfermedad del paciente. Incluye notas de enfermería,
consulta. Como vimos más arriba los problemas de dividen en médicos consultores, evolución diaria; se diferencia de la his-
agudos y crónicos y éstos últimos en activos y pasivos. toria ambulatoria en que en general tiene tiempos diferentes,
pues en esta última el paciente es seguido durante largos pe-
Variables a tener en cuenta en el interrogatorio ríodos. En el paciente ambulatorio la historia clínica variará
si es la primera consulta o consultas ulteriores, en la primera
En el interrogatorio al paciente debemos tener en cuenta una consulta el interrogatorio será más extenso porque incluirá
serie de variables como: datos personales, antecedentes, hábitos; que no se volverán a
Edad: la edad va a condicionar importantes diferencias en interrogar en consultas posteriores, salvo algún cambio.
relación con hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades es- Hoy en día en muchos centros de salud la HC está informa-
pecíficas para promoción y prevención de la salud en los dis- tizada, a través de programas que permiten inscribir la infor-
tintos grupos etarios. El interrogatorio en el niño, varía con mación obtenida. Los adelantos técnicos evitan que los datos
las distintas edades. Se realizará en este caso a padres o fami- puedan modificarse en el futuro. Esto toma importancia desde
liares a cargo del niño, o a éste cuando tiene edad para colabo- el punto de vista jurídico.
rar y puede expresar su queja. En la entrevista es importante Una ventaja que presentan algunos centros de salud es la his-

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Área de Injuria 71

toria clínica centralizada. CA. TOMO I: Motivos de Consulta. UNR Editora, 1998
• ARGENTE ALVAREZ. SEMIOLOGIA MEDICA. Edito-
Sensibilidad y especificidad rial Panamericana. Segunda Edición 2013.
• A.J.MUNIAGURRIA. SEMIOLOGIA ARTE Y CIENCIA.
La sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos son de UNR Editora
sumo interés en el interrogatorio, por ejemplo la fiebre en una
neumonía es altamente sensible pero poco especifica, ya que
hay muchas enfermedades que cursan con fiebre.
Si un signo o síntoma aparece con alta frecuencia en una en-
fermedad, decimos que tiene alta sensibilidad. El valor pre-
dictivo positivo es la probabilidad de que estando ese signo el
paciente presente la enfermedad.
La especificidad se refiere a la ausencia del signo ó síntoma en
un paciente sano. El valor predictivo negativo es la probabi-
lidad de que ante la ausencia del signo el paciente esté sano.
Cuando un signo tiene una sensibilidad extremadamente alta,
su presencia tiende a confirmar el diagnóstico y decimos que
es patognomónico, ej signo de la descompresión en la peri-
tonitis. Cuando un signo tiene una sensibilidad extremada-
mente alta, su ausencia tiende a descartar el diagnostico. En
la mayoría de los casos no tenemos la posibilidad de contar
con signos tan categóricos (100% sensibles o 100% específi-
cos), por lo que buscaremos la presencia o ausencia de varios
signos, que en conjunto aumenten o disminuyan la probabi-
lidad de la patología. Por ejemplo la taquicardia es un signo
altamente sensible para el diagnostico de IC, pero de poca es-
pecificidad. Si además de la taquicardia encontramos un 3er
ruido cardíaco la especificidad aumenta.
Esto mismo lo aplicamos a las pruebas de laboratorio y a otros
exámenes complementarios. Decimos que una prueba es sen-
sible cuando tiene alta probabilidad de detectar la enfermedad
en sujetos enfermos. Tiene pocos falsos negativos. Por ej. la
VDRL para el diagnóstico de sífilis es altamente sensible pero
poco específica porque puede encontrarse elevada en otras en-
fermedades.
La especificidad caracteriza la capacidad de la prueba para de-
tectar la ausencia de enfermedad en sujetos sanos.
Una prueba es especifica cuando tiene pocos falsos positivos,
son útiles para confirmar un diagnostico. Una prueba es espe-
cífica cuando tiene pocos falsos positivos. Es útil para confir-
mar un diagnostico.
Valor predictivo positivo: es la probabilidad o porcentaje de
individuos positivos a la prueba.
Valor predictivo negativo: es la probabilidad o porcentaje de
individuos negativos a la prueba.

Referencias bibliográficas

• A.J.MUNIAGURRIA, J.LIBMAN. SEMIOLOGIA CLINI-

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UNIDAD PROBLEMA 2

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UNIDAD 02
INTRODUCCIÓN

La boca es puerta de entrada de numerosos microorganismos, los que


vehiculizados por el agua y/o alimentos contaminados producen distintas
patologías gastrointestinales.
La falta de agua potable, la incorrecta recolección de residuos (domici-
liarios y a veces patológicos), la inadecuada eliminación de excretas y
alimentos sin el control adecuado, favorecen estos cuadros a los que se
agrega el hacinamiento.
Si bien todos los grupos etarios son alcanzados por estos cuadros, es en
los extremos de la vida, los niños (sobre todo lactantes y primera infan-
cia) y los ancianos, quienes más expuestos están dadas sus condiciones
inmunológicas.
Es por lo tanto imprescindible mejorar la vivienda y sobre todo asegurar
la provisión de agua potable a todos los sectores de la población para
prevenir no sólo los procesos infecciosos sino todos aquellos atribuibles
a las aguas contaminadas.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Flavio, un niño de cuatro años de edad, es traído a la consulta porque ha


tenido nauseas, vómitos, dolor abdominal y varias deposiciones semilí-
quidas en corto tiempo. En el interrogatorio, la madre expresa un cuadro
parecido hace dos semanas.

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PROPUESTAS DISCIPLINARES

Objetivos

• Analizar las injurias capaces de producir diarreas.


• Conocer los síntomas y signos digestivos que las pueden acompañar.

Contenidos

Injurias Microbiológicas
La Injuria Microbiológica I: Protozoarios gastrointestinales y genitourinarios.
• Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y
prevención de: Protozoarios. Giardia lamblia. Entamoeba histolytica. Cryptos-
poridium parvum. Isospora belli. Balantidium coli. Trichomonas vaginalis.

La Injuria Microbiológica II: Bacilos gram negativos fermentadores. Enterobac-


terias.
• Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico
y prevención de: Enterobacterias. Enterobacterias oportunistas: Escherichia
coli. Klebsiella. Enterobacter. Serratia. Proteus. Providencia. Morganella. En-
terobacterias patógenas: E. coli productoras de diarrea. Salmonella. Shigella.
Yersinia.

Injurias Psíquicas
• Causalidad. Diferentes modos de causalidad psíquica. El problema de la cau-
sa.

Sangre y tejido conectivo


• Elementos figurados. Serie roja, serie blanca y plaquetas. Características
celulares diferenciales.
• Valores absolutos y relativos.
• Participación en mecanismos de defensa.
• Tejido conectivo. Clasificación. Componentes: células, fibras y sustancia fun-
damental. Participación en mecanismos de defensa. Inflamación.
• Hemodinamia. Participación del sistema vascular linfático. (Recuperar cono-
cimientos sobre formación y características de dicho sistema)

Fisiopatología
• Fisiopatología y correlación anátomo-clínica de las lesiones producidas por

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los agentes más frecuentes.


• Conceptos básicos de hemodinamia.
• Trastornos hemodinámicos: edema, congestión, hemorragia.

Semiología
• Definición de diarrea. Mecanismo fisiopatológico.
• Causas de diarrea. Metodología de estudio.
• Nauseas Vómitos. Dolor Abdominal. Dispepsia. Disfagia. Pirosis.
• Signos y síntomas de deshidratación.

Farmacodinamia
• Mecanismos de acción de las sustancias químicas. Receptores, tipo de re-
ceptores, regulación de receptores, afinidad, eficacia. Relación dosis - efecto
de tipo cuantitativa y de tipo todo o nada. Uso de estas relaciones en Atención
Primaria: interpretación del índice terapéutico, hiporreactividad e hiperreac-
tividad, agonismo, agonismo parcial, antagonismo.
• Utilidades internacionalmente aprobadas para una sustancia química; marco
de referencia para esta información. Potencia de una sustancia química.
Tolerancia. Taquifilaxia.
• Interacciones farmacodinámicas

Clases sociales e inequidad


• Condiciones de vida y niñez. Estrato y clase social. Políticas sociales e inequi-
dad.

Epidemiología
• Causalidad – Multicausalidad.
• Historia natural de la enfermedad.
• Vigilancia epidemiológica. Notificación de diarrea.

Medicina y sociedad
• Retomar conceptos de prevalencia e incidencia en el análisis de problemas.

Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES

Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas


II, planta baja. (área de consulta a expertos)

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Área de Injuria 86

Recursos educactivos

Injurias Microbiólogicas
Recuperar conocimientos
• Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área El ser y su medio”

Bibliografía
• Basualdo J., Coto C., De Torre R.: “Microbiología biomédica”: Cap. 7. Atlante
S.R.L., Buenos Aires, 1996.
• Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario
2013.
• Picazo JJ, García Rodríguez JA. “Compendio de microbiología médica”. Ed.
Harcourt Brace. Madrid 1999.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.
2012.

Consulta a Expertos
• Microbiología
• Horarios a consultar.

Injurias psíquicas
Bibliografía obligatoria
• COLOVINI M.T.: “Relación entre la cultura y el modo del sufrimiento psíquico”.
Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico
incorporado al Cuaderno del Alumno)

Consulta a Expertos
• Salud Mental
• Horarios a consultar.

Sangre y tejido conectivo


Recuperar conocimientos
• Conocimientos básicos de tejido sanguíneo. Sangre: plasma y elementos figu-
rados. Proporciones normales: hematocrito. Componentes del plasma. (Áreas
“Crecimiento y Desarrollo” y “El Ser Humano y su Medio”)

Bibliografía obligatoria
• ROSS – ROMRELL: “Histología” 2ª edición. Ed. Médica Panamericana, Buenos
Aires, 1992.

• GENESER F.: “Histología”. Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires.

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Área de Injuria 87

• EYNARD A., VALENTICH M., ROVASIO R.: “Histología y embriología del ser hu-
mano. Bases celulares y moleculares”. Ed. Triunfar, Córdoba, 2001.

Consulta a Expertos
• Histología y Embriología
• Horarios a consultar.

Fisiopatología
Recuperar conocimientos
• Conocimiento de inmunizaciones. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)
• Balance hidroelectrolítico. (Área “El Ser Humano y su Medio”)
• Mecanismo de lesión celular. (Área “Injuria”)

Bibliografía obligatoria
• ROBBINS, KUMAR y COTRAN: “Patología Humana” 6ª Edición: Cap. 5, pág. 121-
125. Ed. Interamericana, México, 2000.

Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.

Cuadro clínico de las diarreas


Bibliografía obligatoria
• MUNIAGURRIA A.J, LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomo 1: Motivos de con-
sulta, Cap. ‘Diarreas’.

Consulta a Expertos
• Semiología
• Horarios a consultar.

Farmacodinamia
Bibliografía obligatoria
• GOODMAN, GILMAN: “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica” 11ª edi-
ción. Tomo 1, Cap. 1: 22 a la 39 - Cap. 5: 125 a la 127.

Consulta a Expertos
• Farmacología
• Horarios a consultar.

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Clases sociales e inequidad


Recuperar conocimientos
• Concepto de estructura social. En: MINUJIN A.: “En La Rodada”. (Área “Creci-
miento y Desarrollo”)
• JODELET: “Representaciones sociales”. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)
• GARCÍA CANCLINI N.: “Cultura”. (Área “Nutrición”)
• BARSOTTI: “Reproducción sociocultural”. (Área “Sexualidad, Género y Repro-
ducción”)
• RIQUELME: “Naturalización y exclusión”. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”)
• “Clase social en Bourdieu”. (Área “El Ser Humano y su Medio”)

Bibliografía obligatoria
• GERSHANIK A.: “Salud de los niños y empobrecimiento: su atención”. En MINU-
JIN A.: Cuesta Abajo: Pág. 143-171. Losada/UNICEF, Buenos Aires, 1995.

Consulta a Expertos
• Área Social
• Horarios a consultar.

Epidemiología
Recuperar conocimientos
• Agua, basura y eliminación de excretas y vectores. (Área “El Ser Humano y su
Medio”)
• Contenidos de Epidemiología descriptiva. (Áreas “Trabajo y Tiempo Libre”
2003 y “El Ser Humano y su Medio”)

Bibliografía obligatoria
• LIBORIO M.: “Evolución histórica de la interpretación causal de las enfer-
medades”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
(Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)
• MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Sistema Nacional de Vigi-
lancia Epidemiológica (SINAVE)”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental.
Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al
Cuaderno del Alumno)

Consulta a Expertos
• Medicina Preventiva y Social
• Horarios a consultar.

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Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• DENVER,A., Epidemiología
• MC KEHON- IOWE: Introducción a la medicina social, Cap. “Evaluación de
mejorías en la salud”, “Enfermedades por alimentos e hídricas”, Siglo XXI,
Méjico, 1981

Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.

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Área de Injuria 91

UNIDAD 2
MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO

Laboratorios y seminarios disciplinares


• Farmacología - Taller disciplinar
• Farmacología - Taller disciplinar

Material bibliográfico
• Medicina Preventiva y Social - Prevención
• Medicina Preventiva y Social - Sistema nacional de Vigilancia Epide-
miológica (SINAVE)
• Medicina Preventiva y Social - Índice de vulnerabilidad social (IVS)
• Medicina Preventiva y Social - Equidad y ética en salud. Desigualda-
des e inequidades

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Área de Injuria 93

LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
FARMACOLOGÍA

Taller disciplinar de Farmacología


Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Farmacodinamia I que hay determinados factores que los diferencian; entre ellos:
edad, género, factores genéticos, patologías previas, etc., que
Objetivo: hacen que en la práctica, el efecto de una sustancia no sea el
Sentar las bases del conocimiento de conceptos relacionados esperado. Enunciar cuáles son esos factores y explicar de qué
al área de la farmacodinamia con utilidad en la práctica médi- manera influyen en la respuesta a los fármacos
ca. Lo mismo que se planteó para Farmacocinética, se puede V) Desensibilización y supersensibilización.
adelantar o atrasar este taller que el próximo es una continui- El uso prolongado de determinadas sustancias hace que su
dad, de acuerdo a la dinámica de cada comisión. efecto se modifique con el correr del tiempo. Desarrollar el
concepto de desensibilización y el de supersensibilización,
Contenidos desagregados dando ejemplos representativos en cada caso.
Farmacodinamia. Drogas que actúan a través de receptores
específicos y drogas que no actúan a través de receptores. Me- Bibliografía
canismos de transducción de señales. Factores que modifican
el efecto de las drogas en el organismo. Desensibilización. Su- 1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Te-
persensibilización. rapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede
comprar en Biblioteca de Facultad
Actividades planteadas para el taller 2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Mo-
I) Concepto de farmacología, farmacocinética y farmaco- reno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed.
dinamia. Panamericana, 2009.
Al iniciar el estudio de una disciplina es fundamental saber 3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacolo-
definir nociones claves de la misma. Se recomienda desarro- gía. 7ªedición, Harcourt-Churchill Livingstone, 2012
llar descripciones breves y concisas de cada uno de los tres 4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología
conceptos planteados. Humana.” 6ª ed. Masson, 2014.
II) Receptores.
Para ejercer su acción, las sustancias participan en distintas
reacciones, algunas de las cuales son mediadas por receptores
y otras no. Interesa conocer el concepto de receptor, ejemplos
de receptores específicos para determinadas sustancias y a su
vez, confeccionar una lista de ejemplos de sustancias que no
actúen a través de receptores.
III) Clasificación de receptores.
Existen cuatro formas básicas de receptores de acuerdo a sus
mecanismos de transducción de señales. Además de ayudar a
entender en detalle la fisiología de su función, esta clasifica-
ción permite comprender en parte la latencia de las sustancias
y otros conceptos.
Confeccionar una lista con las 4 formas principales de recep-
tores y ejemplos de cada una de ellas. Revisar y comprender
los mecanismos.
IV) Factores que modifican el efecto de las drogas en el or-
ganismo.
Las sustancias químicas no siempre reproducen en los seres
vivos, los mismos efectos que en los modelos experimentales.
A su vez, no todos los seres humanos son iguales entre sí, ya

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FARMACOLOGÍA

Taller disciplinar de Farmacología


Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Farmacodinamia II d) Los fármacos antagonistas competitivos ¿tienen afinidad? Y


¿eficacia intrínseca?
Objetivo e) ¿Qué significan los conceptos de antagonista competitivo, no
Interpretar la manera en la que determinados conceptos de competitivo e irreversible? Cite ejemplos. Realice un gráfico si-
la farmacodinamia ayudan a resolver e interpretar situaciones milar al planteado en el inciso b.
referidas a la respuesta de un individuo a una droga en una III) Potencia. Sumación. Potenciación
situación clínica dada. Estos 3 términos, si bien parecen similares, hacen referencia a
conceptos distintos.
Recuperar a) Defina potencia de un fármaco. Grafique con curvas dos fár-
Gráficos aritméticos y semilogarítmicos. Variables, escalas, macos de distinta potencia.
morfología de la curva, utilidad. b) ¿Cuál es la diferencia entre sumación y potenciación de un
efecto farmacológico? Cite ejemplos.
Contenidos desagregados IV) Curvas dosis-respuesta cuantitativas y cualitativas
Afinidad. Eficacia intrinseca. Agonismo parcial. Receptores de Estos dos tipos de curvas ayudan a entender la correlación en-
reserva. Antagonismo competitivo y no competitivo e irrever- tre la administración de una sustancia y el efecto que se obser-
sible. Potencia. Sumación. Potenciación. Curvas de respuesta va. De cada una de las curvas analice: el tipo de variables que
cuantitativa y cualitativa. Índice terapéutico. grafican, qué se representa en la abscisa y en la ordenada, la
utilidad de cada curva, cite un ejemplo de cada una.
Actividades planteadas para el taller a) Realizar una búsqueda en diversas fuentes de trabajos cien-
I) Análisis de la interacción droga-receptor tíficos en los que se incluyan gráficos con curvas dosis-efecto.
La interacción entre la droga y su receptor puede ser planteada Analizar los datos que se pueden obtener desde el gráfico y co-
mediante una ecuación análoga a la de las reacciones quími- rrelacionarlos con las conclusiones del trabajo.
cas, en la que dos sustancias se combinan de forma reversible
o irreversible para generar un efecto. De manera simplificada Bibliografía
puede decirse que al grado de atracción entre la droga y su
receptor se la denomina afinidad y que a la capacidad de esti- 1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Te-
mular al receptor y producir un efecto se la denomina eficacia rapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede
intrínseca. comprar en Biblioteca de Facultad
a) Analizar detalladamente las definiciones de afinidad y efi- 2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Mo-
cacia intrinseca .Representar gráficamente drogas con distinta reno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed.
afinidad y eficacia intrinseca haciendo hincapié en la variable Panamericana, 2009.
de cada eje y su unidad 3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacolo-
b) Reconocer la importancia de la relación estructura quími- gía. 7ªedición, Harcourt-Churchill Livingstone, 2012
ca-actividad de una sustancia 4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología
II) Agonistas plenos, parciales e inversos. Antagonistas Humana.” 6ª ed. Masson, 2014.
competitivos no competitivos e irreversibles.
En base a los conceptos planteados en el ejercicio anterior es
posible ahora comprender los términos “agonista” y “antago-
nista”.
a) Los fármacos agonistas: ¿tienen afinidad y eficacia intrinse-
ca?
b) ¿Qué afinidad y eficacia intrinseca tiene un agonista pleno?
¿Y uno parcial? Interprete estos conceptos citando ejemplos de
cada uno. En un gráfico dosis-respuesta, grafique ambos con-
ceptos.
c) En determinadas situaciones, dosis bajas de un antagonista
irreversible permiten igualmente que un sistema alcance una
respuesta máxima en presencia de un agonista pleno. ¿Por qué
cree que sucede esto? Explique el concepto de receptores de re-
serva.

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MATERIAL BIBLIOGRÁFICO

MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

Prevención
Prof. Tit. Mónica Liborio y Prof Adjunta Analía Chumpitaz, Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

La prevención es “cualquier medida que permite reducir la científico y técnico. En este período surgen las ciencias mo-
probabilidad de aparición de una afección o enfermedad o dernas, que se inician verdaderamente cuando los científicos,
bien aminorar su progresión”. en un número cualitativamente superior, comienzan a inter-
Históricamente los problemas fundamentales de Ciencias de pretar los fenómenos como consecuencia de un conjunto de
la Salud han sido la salud y la enfermedad, acompañadas de causas naturales, susceptibles de ser estudiadas por medio de
acciones como promover la salud y evidenciar las causas y los la observación, la investigación y el experimento.
factores que provocan la enfermedad para prevenirlas. Los avances experimentados en la microbiología a fines de ese
En los siglos IV y III (a. de C.) en la antigua Grecia existían siglo, reforzaron aún más esta tendencia y tuvieron, histórica-
tres corrientes para explicar la existencia de las enfermeda- mente una marcada significación sobre la interpretación cau-
des: una de ellas encabezada por Platón, analizaba que las en- sal de la enfermedad.
fermedades se manifestaban por un principio no material, el La teoría microbiana de la enfermedad, permitió identificar el
alma divina o pneuma. La causa de la enfermedad era por lo agente específico que produce determinada enfermedad. De
tanto un castigo enviado por el cielo. este modo surgió la “explicación científica” que demuestra la
Otra corriente planteaba que además de la ira de los dioses se existencia de los agentes microbianos implicados en la causa
señalaban como causales de la enfermedad a los cambios del de la enfermedad.
clima e incumplimiento de la dieta y de las reglas de higie- Basados en los experimentos con animales, Koch enunció los
ne (causas que aún mantienen su vigencia, en diferentes gru- postulados de la tríada de condiciones necesarias para que se
pos étnicos) y la tercera corriente formulada por Hipócrates, produzca una enfermedad infecciosa:
quien determinó que la enfermedad era una manifestación de • hallazgo de microorganismo en todos los casos de la en-
la vida del organismo, como resultado de cambios en el sustra- fermedad.
to material, y no una expresión de la voluntad divina. • obtención de cultivos puros de microorganismos a partir
Cada enfermedad tenía su causa natural y sin esa causa natu- de los enfermos.
ral nada podía tener lugar. Hipócrates creó la doctrina de la • reproducción de la enfermedad al inocular el microorga-
influencia del medio externo en la producción de la enferme- nismo en animales.
dad y reconocía, además, la importancia de las diversas carac- Los grandes descubrimientos microbiológicos sentaron las
terísticas personales. bases para la interpretación materialista unicasual de la en-
Luego de la era hipocrática, los progresos fundamentales en fermedad.
los conceptos de enfermedad fueron escasos y tardaron en La presencia de la enfermedad en la persona es siempre pos-
gestarse. Los avances rápidos en fisiología y patología que si- terior a su contacto con el germen, pero este contacto no va
guieron al descubrimiento de la célula no tuvieron lugar sino siempre seguido de enfermedad, ya que depende de las carac-
hasta el siglo XIX, no hubo entonces avances significativos en terísticas biológicas del microorganismo y del huésped, es de-
el conocimiento de las causas y en el tratamiento de la enfer- cir, de las leyes de la biología y de la inmunología.
medad. Se cristalizaron las ideas de las enfermedades como El germen, el ambiente y el huésped, se estructuran en una
entidades y se comenzaron a realizar estudios numéricos de cadena causal necesaria, que es clásica:
poblaciones en relación con sus ambientes. Estos trabajos se-
ñalaron el camino hacia el movimiento sanitario del siglo XIX
en Europa. ▶ ▶
Reservorio Vehículo de la infección Huésped
El siglo XIX se corresponde a una etapa de afirmación y de flo-
recimiento del capitalismo, caracterizado por un importante sobre la que se traslada, en sentido unidireccional, la causa
desarrollo industrial, energético, agropecuario y del comercio primaria o agente etiológico, en este caso el germen. Así, la en-
así como también la consolidación de la clase obrera y de sus fermedad aparece como una secuencia de confluencias de las
contradicciones con la burguesía. Este desarrollo económico líneas causales independientes del germen y del huésped. De
e industrial impuso grandes exigencias a las ciencias y fue un acuerdo con las leyes biológicas de cada uno de ellos, pueden
requerimiento práctico la razón fundamental del enorme auge expresarse incluso en términos matemáticos, según el modelo

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Área de Injuria 96

1
determinístico y estocástico y que constituyen la cadena cau- chaza que la enfermedad sea producida por un factor único;
sal necesaria de la enfermedad. determina los factores para una mejor interpretación científi-
Se ha avanzado notablemente en la comprensión de los aspec- ca del proceso de salud-enfermedad y define medidas concre-
tos biológicos del “Proceso salud-enfermedad”, en su interpre- tas de acción sanitarias.
tación en cuanto a la fisiología de las alteraciones morbosas Varios autores plantean que la interpretación ecológica y mul-
que ocurren en individuos concretos. Pero si se interpreta al ticausal del proceso de salud y enfermedad ha estado constre-
hombre como un ser biológico, psicológico y social, el enfo- ñida por un enfoque biologizador, o por una evidenciación
que dialéctico de la interpretación causal de las enfermedades de los factores sociales correlacionados a los que no se les ha
no descansa en la comprensión exclusiva de estos fenómenos otorgado la real significación.
íntimos de tipo biológico, ni tampoco resulta legítimo atri- Enfoques actuales –modelos sociales– convierten en piedra
buirles todo el peso en dicha causalidad. Hay que evidenciar angular de la interpretación causal de las enfermedades a lo
un conjunto de factores que actuando a nivel del ambiente hu- social y a su vez establecen que se requiere comprender la
mano determinan que una enfermedad incida y se desarrolle “complejidad” para analizar el proceso de salud y enfermedad
en sujetos concretos, con mayor o menor peso y en determi- en las poblaciones. Esta complejidad debe interpretarse en su
nados grupos poblacionales. verdadera significación. No es posible hablar de causas sino de
Es así que el estudio del proceso de salud-enfermedad desde determinantes y sobredeterminantes en una red intrincada y
las posiciones de la ecología primero, de las ciencias sociales superpuesta; en la que las “condiciones de vida” y la “calidad
y de la epidemiología, han permitido estructurar enfoques de vida” se constituyen en categorías ineludibles de analizar.
interpretativos del mismo mucho más avanzados, y que se En síntesis, existen diferentes maneras de vivir y de morir para
superan por esta vía las interpretaciones unicausales, y biolo- las distintas poblaciones. Esta referencia puede observarse en
gizadoras puras. un estudio en 1990, en el que se comprobó que las enferme-
El enfoque ecológico y multicausal ha sido históricamente una dades transmisibles fueron responsables del 59% de la mor-
interpretación mucho más completa y racional del proceso sa- talidad y de la discapacidad en las poblaciones más pobres,
lud-enfermedad con respecto a las posturas unicausales. mientras que en el 20% de la población más rica, las enferme-
Un criterio ecológico permite plantear que la vida implica dades no transmisibles causaron el 85% de las defunciones y la
una interrelación permanente e indisoluble del ser vivo con discapacidad. El mismo estudio efectúa una proyección para
su ambiente, por medio de la cual este ser vivo no sólo satisfa- el 2020, y arriba a la conclusión que aunque se libre una batalla
ce sus necesidades básicas y fundamentales sino que a su vez para las enfermedades transmisibles, se plantea que el 20% de
está sometido a un conjunto de situaciones que pueden serle las poblaciones más pobres obtendría sólo una cuarta o terce-
perjudiciales. ra parte del beneficio obtenido por las poblaciones más ricas
Es obvio que el hombre no escapa a esta consideración pero su y se constituiría una brecha más importante si se obtuviesen
interrelación ambiental es mucho más compleja, por su con- beneficios en pos de las enfermedades no transmisibles.
dición biológica y social. Así la salud o la enfermedad serían Si por un lado el hombre es un ser biológico que por tal condi-
el resultado de una interrelación hombre ambiente adecuada ción no escapa de las leyes generales de la materia viva, conco-
o inadecuada. mitantemente es un ser social y sus atributos humanos los ha
El llamado enfoque “multicausal” del proceso salud y en- alcanzado no tan sólo en función de una evolución biológica,
fermedad rechaza que la enfermedad esté producida por un sino también y esencialmente por vía de la integración social.
factor único. Aunque el término multicausal es ampliamente Lo social no existe independientemente de lo natural, lo inclu-
utilizado a nivel internacional, tal vez no sea el más adecuado ye. Lo biológico a su vez, no actúa como biológico puro sino
para expresar el concepto. No es que sean muchas las causas como biológico mediatizado por lo social. En la interpretación
que provocan la enfermedad sino que dentro de la concatena- del hombre como un ser históricamente determinado no pue-
ción de eventos en la naturaleza y la sociedad, son un conjunto den caber posiciones biologizadoras puras en la que no otorga
de factores incidentes y coincidentes en tiempo y espacio los ningún papel a lo social ni tampoco sociologizadoras puras,
que la determinan. Estos factores pueden ser clasificados en en las que por el contrario se le priva de lo biológico, de lo
necesarios, suficientes y coadyuvantes. orgánico, de lo material.
Este enfoque es una interpretación más completa de la “enfer- El hombre está, por lo tanto, sometido a las leyes generales que
medad” que los modelos anteriores. son comunes a todos los organismos vivos, a leyes biológicas
En este sentido han tenido importante influencia los trabajos inherentes sólo al hombre como tal y a las leyes sociales.
de Brian Mac Mahon sobre el concepto de Causa en Epide- La epidemiología entonces, que se ocupa del estudio de la
miología y las cadenas de causalidad así como las de Leavell y salud y del análisis de los perfiles de morbimortalidad en las
Clark sobre la aplicación de los principios de la ecología a la poblaciones debe ocupar un lugar primordial en la relación
causalidad en medicina. Lo que se ha denominado el “modelo medicina y sociedad.
de la historia natural de las enfermedades” y los niveles de Dentro de este marco se halla una polémica en defensa de los
aplicación de medidas preventivas. dos paradigmas2 alternativos vigentes: la multicausalidad y
Este enfoque multicausal del proceso salud-enfermedad re- el modelo social. Que implican no sólo planteos teóricos en

1
Modelo: se pueden distinguir grandes clasificaciones: modelos matemáticos, modelos no matemáticos, modelos de previsión y de investigación.
Estos últimos significan un conjunto coordenado de hipótesis de trabajo que representan una “imagen” simplificada y esquematizada de la realidad.

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relación a los modelos explicativos sino que subyacen los mo- consiguiente, sirve para ordenar el conocimiento existente,
delos de la “práctica”, alternativas de acción en respuesta a los promover hallazgos, etc. desde un determinado paradigma.
problemas identificados. No es una teoría sobre la enfermedad sino que constituye una
Por una parte la medicina individual, medicalizadora y por “forma de pensar” que lleva a la construcción de un sistema
otra la propuesta de una medicina social, comunitaria donde teórico.
debe existir la promoción de la salud y un sujeto que actúe en Leavell y Clark (1976), autores que proponen este modelo, dis-
salud y se constituya en “ciudadano en salud”. tinguen 3 períodos más o menos bien definidos:
Es por ello que debatir sobre salud y enfermedad y las accio- 1. prepatogénico
nes que deben instrumentarse significa fijar una posición en 2. patogénico
el terreno de las ideas. Si se efectúa un breve análisis de las 3. de resultados (gráfico 1)
corrientes filosóficas que imperan se podría plantear que en el Denominan a la Historia natural de la enfermedad como un
campo de la medicina el “positivismo” brindó una perspectiva conjunto de procesos interactivos donde existe un estímulo
de observación mecanisista del hombre a pesar de existir algu- patológico en el medio ambiente, este puede pasar al hombre
nas aisladas reacciones. y producir una enfermedad, que lo pueden llevar a la cura,
Esta corriente centra a la epidemiología en el estudio de las invalidez o muerte. Este modelo ha sido fuertemente utilizado
enfermedades infecciosas. Considerando, por ejemplo los ca- para pensar acciones de prevención y control de las enferme-
sos de Snow con el cólera, Semmelweiss (1818-1865) con la dades.
fiebre puerperal, etc. Esta visión, donde la enfermedad es el En el período prepatogénico, la enfermedad no se ha desarro-
producto de la introducción de un elemento externo e invasor llado, pero se hallan presentes los diferentes factores que pue-
al organismo, con un alto predominio biológico, se vio mo- den favorecer o determinar el desarrollo de una enfermedad.
dificada con la nueva introducción de la estadística y con el Estos factores pueden ser llamados “factores de riesgo” como
desarrollo de la epidemiología no infecciosa. A pesar de que la pueden ser los factores ambientales –bacterias, virus, produc-
estadística es una ciencia considerada “dura” permitió el rein- tos químicos, entre otros–, factores conductuales –consumo
greso de lo social en el terreno epidemiológico fundamentan- de drogas, hábitos de fumar, consumo de grasas en exceso,
do “científicamente” el peso de los factores ambientales en el hábitos de vida, etc.– o endógenos como la edad, sexo, ante-
desarrollo de las enfermedades. cedentes familiares, antecedentes genéticos, por enumerar al-
El desarrollo metodológico, brindó a la epidemiología el esta- gunos. Este período puede ser descrito como la evolución de
tus de ciencia al convertirla en la poseedora de un método de las interacciones dinámicas entre condiciones ecológicas, so-
análisis racional. Como reacción de considerar los fenómenos cioeconómicas culturales y condiciones intrínsecas del sujeto,
humanos con modelos puramente matemáticos, se inicia el re- estableciendo una configuración de factores propicios para la
torno de lo social y lo ecológico y de ello se deriva la corriente instalación de la enfermedad. Se podrían enumerar: agentes
de la “epidemiología social” o de la “epidemiología crítica”. físico-químicos, biopatológicos, condiciones nutricionales,
Se puede resumir que las diferentes corrientes se fundamen- genéticos, determinantes económicos o culturales entre otros.
tan en las distintas concepciones sobre el objeto de estudio, el En el período patogénico la enfermedad puede o no ser ma-
peso relativo de las metodologías y la concepción del Hombre nifiesta, ya que en la interacción con los factores comienzan a
o sujeto. ocurrir cambios en el organismo. Al pasar el horizonte clínico,
Desde la proyección social de la epidemiología, la bipolaridad la enfermedad se manifiesta con signos o síntomas.
entre lo normal y lo patológico, entre la salud y la enfermedad, En el estadio clínico, obviamente, existen cambios en el orga-
se sitúa en el sano. Una relación dialéctica entre las distin- nismo importantes y en el período de resultado se refleja el
tas dimensiones que la sobredeterminan. Pero el situar estos resultado del proceso, que puede ser la muerte, la incapacidad
opuestos en un movimiento incesante de alternancia, dentro momentánea, estado crónico, o recuperación de la salud. Pue-
de la complejidad de lo social, exige permanentes y nuevas de expresarse por alteraciones o perturbaciones bioquímicas a
construcciones. nivel celular, disturbios en la función de un órgano, etc.
La Epidemiología, en tanto área de conocimientos, implica Cabe aclarar que esta HNE de ninguna forma es “natural”, sino
una praxis que se sitúa en los movimientos que permite la dia- que permite alcanzar algún grado explicativo, es un modelo
léctica y la historia. Esta dialéctica obliga, a la epidemiología a teórico, que requiere para la comprensión actual del Proceso
trascender los límites de lo biológico de lo cuantificable y aún de
de lo sociológico. Permite entonces reinscribirla en un campo salud-enfermedad-atención-cuidado (PSEAC) abrirse a los
de saberes en forma de una construcción nueva y en un espa- procesos de promoción, protección y recuperación de la sa-
cio propio. lud individual y colectiva. Se debe pensar que el PSEAC es
el modo por el cual ocurren en grupos sociales, procesos de
desgaste y reproducción, donde se producen en contextos his-
Modelo de la historia naturaral de la enfermedad tóricos.

La historia natural de la enfermedad plantea a la enfermedad Por lo tanto, hablar de prevención, no sólo implica evitar la
a lo largo del tiempo pero en ausencia de tratamiento. Este ocurrencia de la enfermedad sino también una vez apareci-
Modelo puede ser aplicado a todo tipo de afecciones y, por da, detener su curso hasta conseguir su curación o retardar su

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progresión el máximo posible. cuencia de la enfermedad, de las zonas de mayor inciden-


cia y los atributos de las personas que la sufren, suminis-
Niveles de prevención tra los elementos de juicio necesarios para planificar los
Programas y Servicios de salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define 3 niveles
de prevención: Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria,
que suponen técnicas y objetivos diferentes, al unir el concep-
to de salud/enfermedad/atención/cuidado a la población a las
que están dirigidas y en el territorio como construcción social.

• La prevención primaria: tiene por objetivo disminuir la


ocurrencia de las enfermedades, o reducir su incidencia.
Estas medidas actúan en el período prepatogénico, es
decir antes de la interacción de los agentes o factores de
riesgo.
Se distinguen dos subniveles: el de prevención inespecí-
fica y la protección específica. La primera implica la pro-
moción de la salud (mejorar el nivel socioeconómico, ac-
tividad física, educación para la salud, etc.); la protección
específica se centra por ejemplo en la inmunización, qui-
mioprofilaxis, protección contra los riesgos laborales, etc.
Estas técnicas de prevención primaria actúan suprimien-
do los factores desfavorables antes de que generen la en-
fermedad o el evento sanitario. Actúan de distintas ma-
neras:

• eliminan los factores ambientales de riesgo por me-


dio del saneamiento del medio ambiente;
• protegen al organismo frente a enfermedades y ac-
cidentes;
• educan en la salud y
• crean hábitos saludables. Referecias bibliográficas

Sin embargo, a pesar de que todas estas actividades for- • SANTHIÁ M., LIBORIO M., RONDELLI E., y col.:
man parte del llamado nivel de prevención primaria, es Apuntes de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social.
importante destacar que prevención y promoción de la CECiMe, 2002.
salud no son acciones iguales. Mientras que la prevención • ALMEIDA FILHO N., ROUQUAYOL M.Z.: “Introdução
tiene como objetivo evitar que la enfermedad deteriore el à epidemiologia”. MEDSI, Rio de Janiero, 2002.
estado de salud del individuo, la promoción se encarga • BUCK C., y col.: “El desafío de la Epidemiología”. OPS/
de facilitar el mantenimiento del estado de una persona, OMS, Publicación científica Nº 505, 1988.
incrementando su salud y bienestar. • LIBORIO M: Evolución histórica de la interpretación
causal de las enfermedades. Cuaderno del Alumno Inju-
• Prevención secundaria: actúa sólo cuando no ha existido ria 2017.
la primaria o ha fracasado. Se define como el “diagnós-
tico precoz y el tratamiento oportuno”. En las enferme-
dades crónicas, donde la prevención primaria es difícil o
aún impracticable, la estrategia de los servicios de salud
se dirige hacia este tipo de prevención (cáncer de mama,
diabetes, etc.) a través del autoexamen o screening de po-
blación.

• Prevención terciaria: se aplica cuando las lesiones que ha


producido la enfermedad son irreversibles o ésta se halla
en estado crónico. Es cualquier acción que evite la pro-
gresión de la enfermedad hacia la invalidez o la rehabili-
tación o reinserción social del enfermo.
• En la Salud Pública el conocimiento descriptivo de la fre-

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MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

Sistema nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE)


Prof. JTP Médica Ana Claudia Mangupli. Prof. JTP Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social.
Prof. JTP Psic. Silvia Luque. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Descripción • Nivel Local: Comprende a los profesionales de la salud que


estén en contacto directo con la población atendida. En
Los sistemas de vigilancia deben estar atentos a las modificaciones en
algunas Jurisdicciones existen niveles intermedios que
las poblaciones, sus enfermedades transmisibles, no transmisibles,
engloban varios niveles locales. Este nivel envía datos en
en los factores de riesgo, los cambios medioambientales, ecológi-
formato de planillas C2 y fichas específicas de acuerdo a
cos y sociales, los procedimientos, la calidad de los servicios y
las enfermedades de notificación obligatoria.
los indicadores del estado de salud de la población.
Su intervención es de tipo individual y poblacional.
El sistema nacional de Vigilancia Epidemiológica está confor-
mado por subsistemas general y específicos. • Nivel Central Provincial: Comprende a los integrantes
de la Dirección Provincial de Epidemiología. Este nivel
El subsistema general corresponde a la consolidación semanal de remite la información consolidada en planillas y fichas
la información de enfermedades de notificación obligatoria con específicas de acuerdo a la enfermedad de notificación
datos de laboratorio según corresponda. obligatoria. Su intervención es del tipo individual y po-
Los subsistemas específicos comprenden la notificación de blacional.
enfermedades a través de fichas específicas que incluyen in- • Nivel Central Nacional: Este nivel de organización se en-
formación de laboratorio y son los siguientes: parálisis flácida cuentra dentro de la estructura del Ministerio de Salud de
aguda, sarampión, meningitis, hantavirus, cólera, dengue, téta- la Nación con el nombre de Dirección de Epidemiología. El
nos neonatal, rabia, hepatitis, paludismo, brotes de Enferme- nivel central remite información a organismos internacio-
dades Transmitidas por Alimentos, infecciones hospitalarias, nales, según norma. Su intervención es del tipo poblacio-
enfermedades respiratorias a través de unidades centinelas, nal y normativa.
diarreas virales y centros de referencia para enfermedades di-
arreicas.
Responsabilidades por niveles
Cada subsistema tiene sus propios objetivos específicos y necesi-
dades de información particular, por lo tanto requieren de es- Nivel Local
trategias diferentes. El dato que consigna este nivel actúa como disparador de la
El SINAVE recibe además la información remitida por los vigilancia ante la sospecha diagnóstica, poniendo en marcha
Programas Específicos de Lepra, Chagas, TBC, SIDA, FHA y los mecanismos de notificación, observación continua, moni-
Rabia de manera anual consolidada. toreo, alerta, alarma y control.

Organización Es responsabilidad de este nivel:

 Realizar el monitoreo y análisis de los datos primarios.


Población  Detectar en forma oportuna la ocurrencia de un evento
adverso de salud en la comunidad.

Nivel local  Iniciar de inmediato las acciones de control según nor-


mas específicas.

Nivel provincial  Solicitar apoyo al nivel jurisdiccional en caso necesario.


 Notificar los casos de acuerdo a normas al nivel inmed-


Nivel nacional iato superior.

 Informar de las acciones de control realizadas al nivel in-


mediato superior.
Población: Hace referencia a toda persona que habita en
territorio argentino.  Participar en programas de capacitación de temas rela-
cionados con la vigilancia.

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Área de Injuria 100

 Promover y ejecutar estrategias de comunicación social. Todos los niveles del sistema de salud tienen la responsabili-
dad y la competencia de llevar adelante las actividades de vig-
ilancia epidemiológica.
Nivel Jurisdiccional

 Programar, coordinar y supervisar las actividades de Vig- 1. Recolectar y notificar los datos
ilancia Epidemiológica en el ámbito jurisdiccional.
La recolección del dato ocurre en todos los niveles del sistema
 Promover la capacitación del recurso humano que inter- de salud. La fuerza y valor de la información (dato analizado)
venga en el SINAVE. depende del proceso de generación y comunicación del dato,
que se basa en la correcta identificación, diagnóstico e inves-
 Realizar las investigaciones epidemiológicas que corre- tigación de los casos por parte de un equipo de salud adecua-
spondan a su ámbito. damente capacitado.
 Recepcionar, consolidar, procesar, analizar y difundir en La notificación debe realizarse con la modalidad de vigilancia
forma continua la información del área de su jurisdic- y la periodicidad que se establece en el cuadro de patologías
ción. bajo vigilancia.
 Elaborar y difundir los boletines epidemiológicos pro- Lista de Eventos a vigilar, modalidad y periodicidad
vinciales.
La lista de enfermedades y daños bajo vigilancia ha sido defin-
 Impulsar la utilización de diferentes fuentes de datos con el ida a partir de los hechos prioritarios posibles de monitorear
fin de identificar los factores de riesgo. a través del sistema nacional. Para concretar la misma se han
seguido criterios de magnitud, gravedad del daño, vulnerabili-
 Participar en la elaboración de estrategias de comuni-
dad, impacto social, reglamento sanitario internacional y com-
cación social.
promisos internacionales.
 Coordinar actividades con las Instituciones jurisdiccio-
La modalidad de notificación define el método de remisión
nales y nacionales de referencia.
del dato y depende del evento. Ésta puede ser: numérica, in-
 Dar el alerta y coordinar las acciones de intervención dividualizada, búsqueda activa, negativo y estudio de brote.
necesarias cuando el problema supera el límite de nivel
La periodicidad es el tiempo que transcurre entre la recolección
local.
y la remisión del dato: semanal, inmediata.
 Participar en la formulación de planes y programas de Fuente de datos
salud en la organización de la prestación de servicios en
el ámbito jurisdiccional. La selección de las fuentes de datos está estrechamente vincu-
lada a la información que requiere el objetivo de la vigilancia.
 Remitir la información de acuerdo a normas al nivel in- Debido a ello, además de las fuentes tradicionales de vigilancia
mediato superior. epidemiológicas, C2, informe de laboratorio, L2, Estudios de
brote, Notificaciones de centros centinela, es necesario inte-
grar otras fuentes.
Nivel Nacional
Fuentes básicas (consulta externa, internación, guardia)
 Mantener actualizadas las normas de Vigilancia Epide-
Hospitales, Centros de Salud, Unidades Centinelas, Laborato-
miológica de acuerdo a las necesidades del país, con la
rios y Establecimientos Privados.
participación de los responsables de las jurisdicciones.
Otras fuentes

a) Estadísticas vitales (nacimientos, muertes, causas de


Actividades de la Vigilancia Epidemiológica (de acuerdo a muerte).
niveles)
1. Recolectar y notificar los datos. b) Estadísticas hospitalarias (egresos, egresos por residencia
y producción de servicios).
2. Consolidar, procesar y analizar los datos.
c) Estadísticas y censos (datos demográficos y encuestas
3. Formular recomendaciones para la intervención oportu- permanentes de hogares).
na.
d) Datos ambientales (registros permanentes, periódicos).
4. Difundir la información
e) Registros de tumores.
5. Supervisar y evaluar.

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Área de Injuria 101

f) Bancos de drogas.  Nivel nacional: Intervenciones en el marco institucional y


político: medidas sobre población; modificación legisla-
g) Bancos de sangre. tiva y normativa; recomendaciones sobre los programas
h) Otros organismos de salud gubernamentales y no guber- de salud; medidas de sanidad internacional.
namentales (ANMAT, INPPAZ, OPS, INCUCAI, etc.).

i) Laboratorios: datos no contemplados en el informe de 4. Difundir la información


laboratorio (L2), estudios de biología molecular.
La difusión tiene como fin más relevante, la retroalimentación
j) Rumores y medios masivos de difusión. del sistema. Puede ser periódica y eventual ante circunstancias
especiales. Los medios de difusión deberán ser correo elec-
Fuentes especiales de datos
trónico, página web, fax, publicaciones.
Las investigaciones epidemiológicas operativas, de campo, de
Se propone para nivel provincial:
casos clínicos, encuestas poblacionales, pueden representar
una fuente especial de datos que complementen los objetivos  Boletín Semanal de Notificaciones: con periodicidad sema-
y el propósito del sistema. nal y distribución a los niveles locales.
Unidades centinelas: la información obtenida de estas uni-  Boletín Epidemiológico Provincial: con periodicidad trime-
dades permite caracterizar mejor el evento en estudio aun stral y distribución a niveles locales y provinciales.
cuando no se pueda conocer con precisión su incidencia ya
que se trata de una información sin base poblacional. Se propone para nivel nacional:

 Boletín Semanal de Notificaciones: con periodicidad


semanal y distribución a los niveles provinciales como
2. Consolidar, procesar y analizar los datos mínimo.
Cada nivel usa los datos de forma diferenciada  Boletín Epidemiológico Nacional: con periodicidad trime-
 Nivel local: Genera el dato. Las tareas son recogidas, depu- stral y distribución a niveles nacionales e internacionales.
ración, clasificación y remisión de los datos al nivel supe-
 Publicaciones Especiales: se refiere a circulares, informes,
rior. Realiza el primer nivel de análisis, consistente en una
comunicaciones de acuerdo a las necesidades.
valoración sintética en tiempo, espacio y persona.
La publicación anual (provincial y nacional) deberá cumplir
 Nivel Jurisdiccional: Realiza el análisis de la información e
la característica de consolidado o memoria que sirva de base
integra la información procedente de los tres componen-
de datos, bibliografía, análisis y diagnóstico de situación pro-
tes del subsistema general (declaración de caso, de labo-
vincial y nacional.
ratorio y de brote). Ésta empieza con el procedimiento
estándar de la información en tiempo, espacio y perso- El sistema debe permitir la realización de modificaciones de la
na para la identificación de las situaciones epidémicas y información publicada.
otras anomalías.
 Nivel nacional: Realiza el análisis de la información,
como síntesis del País. Identifica los problemas de ámbito
general y de mayor impacto, cambios de tendencia y se
orienta hacia la planificación, ejecución y evaluación de Referencias bibliográficas
programas.
• Material extraído del Manual de Procedimientos del Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica. SINAVE, 1999.
• REVISIÓN INTERNACIONAL 2000.
3. Formular recomendaciones
 Nivel local: Intervenciones sobre el individuo: medidas
preventivas para el control del caso y sus contactos; se-
guimiento de la población en riesgo; control del ambi-
ente familiar; actividades preparatorias para el estudio de
brotes.
 Nivel jurisdiccional: Intervenciones sobre población:
medidas colectivas sobre el ambiente; aplicación de la
legislación sanitaria; estudio de brotes epidémicos y apli-
cación de las medidas para su control; evaluación de los
programas de salud en su ámbito de competencias

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Área de Injuria 102

EVENTOS MODALIDAD DE VIGILANCIA FUENTE DE INFORMACIÓN PERIODICIDAD


Inmunoprevenibles
Coqueluche Numérica C2 Semanal
Difteria Individualizada C2 – Lab Inmediata
Parálisis Flácidas Ag. Individual – negativa C2 – Lab Inmediata
Parotiditis Numérica C2 Semanal
Numérica C2 – Lab – Matern Ficha Especial Semanal
Rubeola Congénita C2 – Lab
Individual – negativa C2 Inmediata
Sarampión Individual – negativa C2 Inmediata
Tétanos Neonatal Numérica Semanal
Tétanos Otras Edades
Meningoencefalitis Individualizadas C2 – Lab Semanal
Gastroentéricas
Botulismo Individualizada, C2 – Lab Inmediata
Búsq. Activa
Cólera Individualizada, C2 – Lab Inmediata
Búsq. Activa, Negativa
Diarreas Agudas Numérica C2 – Lab, Centinela Semanal
Fieb. Tifoidea y Parat. Numérica C2 – Lab Semanal
Marea Roja Individualizada C2 – Lab Inmediata
Sínd. Urémico hemolítico Individualizada Ficha Esp. – Lab Semanal
Toxiinf. Alimentaria Numérica, Estud. Brote C2 – Lab Semanal
Triquinosis Numérica, Brote C2 – Lab Semanal
Hepatitis Individualizada C2 – Lab Semanal
E.T.S.
Uretritis
- No gonocócicas Numérica C2 – Lab Semanal
- Gonocócicas
Sífilis
- Congénita Individualizada C2 – Lab Semanal
- Del Adulto
SIDA Individualizada C2 – Lab Semanal
Respirat. Agudas
Influenza Numérica C2 – Centinela Semanal
Neumonía Numérica C2 – Centinela Semanal
Enf. Vectoriales
Chagas Agudo y Cong. Individual C2 – Lab Semanal
Dengue Clásico y Hemorrágico Numérica C2 – Lab Semanal
Fiebre Amarilla
Leishmaniasis Individual C2 – Lab Inmediata
Paludismo Individual C2 – Lab Semanal
Numérica C2 – Lab Semanal
Enf. Zoonóticas
Brucelosis Individual C2 – Lab Semanal
Carbunco Individual C2 – Lab Inmediata
F. Hemorrág. Arg. Individual C2 – Lab Semanal
Hantavirus (Sin. Pul) Individual C2 – Lab Inmediata
Hidatidosis C2 – Lab Semanal
Leptospirosis Individual C2 – Lab Semanal
Psitacosis Individual C2 – Lab Inmediata
Rabia C2 – Lab Inmediata
- Animal Numérica c/especie
- Humana Individualizada
Otras
Lepra Individualizada C2 – Lab Semanal
TBC Individualizada C2 – Lab Semanal
Infección Hospitalaria Ficha Especial Centinela Semanal

No Transmisibles Incorporación paulatina en futuro


inmediato
Otras c/Regl. Intern.
Peste Individual C2 – Lab Inmediata
Tifus Individual C2 – Lab Inmediata

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Área de Injuria 103

MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

Índice de vulnerabilidad social (IVS)


Prof. JTP Médica Ana Claudia Mangupli. Prof. JTP Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social.
Prof. JTP Psic. Silvia Luque. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR

Definición rior al valor de la línea de pobreza. La línea de pobreza es


el equivalente monetario del costo de una canasta básica
El índice de vulnerabilidad social (IVS) es una medida com- de bienes y servicios por persona, por período de tiempo
puesta que resume cinco dimensiones de los riesgos o vulner- (v. Incidencia de la pobreza de consumo).
abilidad de la población de los cantones del país:
 Riesgo de mortalidad infantil = Proporción de hijos falle-
 El analfabetismo de la población adulta. cidos con relación al total de hijos nacidos vivos de todas
las mujeres en edad fértil (15 a 49 años de edad) expresa-
 La desnutrición en los niños y niñas. do con relación a cada 1000 nacidos vivos en el año 1990;
 Pobreza de consumo en los hogares. esto es, estima el riesgo promedio de mortalidad infantil
durante los 35 años anteriores a la medición.
 El riesgo de mortalidad de los niños y niñas menores de
 Etnicidad = Número estimado de personas que pert-
un año.
enecen a comunidades indígenas o negras del área rural,
 La presencia de comunidades étnicas rurales. expresado como porcentaje de la población rural total.

El IVS se presenta en una escala de 0 a 100, en donde el mayor  a, b, c, d y e = Proporción entre el valor asignado como
valor de la distribución representa el cantón con mayor vul- ponderación al indicador y los valores inferior y superior
nerabilidad social, y el menor a aquel que tiene el menor nivel. de la distribución del respectivo indicador.

El IVS se calcula mediante la siguiente fórmula:


Fundamento
IVS = a ∗ Analfabetismo + b ∗ Desnutrición crónica + c ∗
Incidencia de la pobreza + d ∗ Riesgo de mortalidad La vulnerabilidad social se refiere a la suma de circunstancias
infantil + e ∗ Etnicidad + Fc que afectan a grupos de población, limitando sus capacidades
para valerse por sí mismos. Los factores asociados a la vulner-
Donde: abilidad social, expresados como indicadores demográficos
 Analfabetismo = Número de personas analfabetas de una que conforman el IVS, son los siguientes:
edad determinada, expresado como porcentaje de la po-  El número de analfabetos es un indicador del nivel de
blación total de la edad de referencia (15 años o más). retraso en el desarrollo educativo de una sociedad, refleja
Analfabetas son aquellas personas que no saben leer o las inequidades en la expansión del sistema educativo, en
escribir, o que solo leen o solo escriben. especial en el caso de los grupos más vulnerables de la
 Desnutrición crónica = Número de niños y niñas meno- población; de ahí la importancia de asociar este indica-
res de 5 años que muestran indicios de desnutrición dor con variables como residencia, etnia, grupo de edad
crónica o baja talla para su edad, expresado como por- y sexo (v. Analfabetismo)
centaje del total de niños y niñas de ese grupo de edad  La desnutrición es un fenómeno multicausal asociado di-
en un determinado año. La desnutrición crónica es el rectamente a: deficiencias, excesos o desequilibrios en la
resultado de desequilibrios nutricionales sostenidos en alimentación; hábitos culturales inadecuados; precarios
el tiempo y se refleja en la relación entre la talla de los servicios de salud; a una pobreza que limita el acceso y
niños y niñas, y su edad. Se considera que los niños y capacidades para adquirir alimentos; así como a la mar-
niñas de una edad dada manifiestan una deficiencia de ginación que no permite tener acceso a los alimentos,
talla cuando su altura es menor a la mínima que se espera entre otros factores. La desnutrición, uno de los princi-
para esa edad según los patrones de crecimiento para una pales problemas de salud en los países en desarrollo, con-
determinada población. tribuye directamente a la mortalidad infantil y a rezagos
 Incidencia de la pobreza de consumo = Número de per- en el crecimiento físico y desarrollo intelectual de las per-
sonas pobres expresado como porcentaje del total de la sonas. La frecuencia de desnutrición es un indicador del
población en un determinado año. Se define como “po- riesgo de muerte que enfrentan los niños/as (v. Desnu-
bres” a aquellas personas que pertenecen a hogares cuyo trición crónica).
consumo per cápita, en un período determinado, es infe-  La incidencia de la pobreza se refiere a las privaciones de

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Área de Injuria 104

las personas u hogares en la satisfacción de sus necesidades


básicas, en particular las necesidades materiales. Hace
referencia al nivel de vida a partir del consumo de las per-
sonas u hogares, y parte de la estimación de una línea de
pobreza, definida como el costo mínimo de una canasta
de bienes y servicios que satisfaga las necesidades básicas
(alimentación, vivienda, vestido, educación y salud), de-
nominada como línea de vulnerabilidad (v. Incidencia de
la pobreza de consumo).
 La mortalidad infantil es la probabilidad que tienen los
niños y niñas de morir durante su primer año de vida. Es
un indicador de resultado que refleja varias situaciones
de salud ligadas con la madre y el estado de salud del
niño durante el primer año de vida. Dada su sensibili-
dad a los cambios en las condiciones sanitarias y otros
factores sociales, se considera que la tasa de mortalidad
infantil es un buen indicador del estado de salud de una
determinada población.
 La Etnicidad se refiere a los valores y prácticas culturales
que distinguen a los grupos o comunidades. El concep-
to de Etnicidad se refiere, en general, a dos dimensiones:
a un conjunto compartido de características culturales y
sociales (lengua, fe, residencia) y a un sentido compartido
de identidad, tradición, solidaridad o pertenencia. En el
Ecuador, las diferencias étnicas están asociadas a difer-
encias en poder y riqueza material; los grupos étnicos
sufren privaciones como resultado de prácticas discrim-
inatorias (v. Estimación de la población negra rural y Es-
timación de la población indígena rural).
 El analfabetismo, la desnutrición, la pobreza, el riesgo
de enfermedad o muerte en los niños y niñas, y la dis-
criminación y aislamiento que sufren ciertos grupos ét-
nicos en el área rural son cicatrices que se confunden y
se perpetúan en un mismo rostro, el rostro de grupos de
población que, hoy por hoy, subsisten en condiciones de
alto riesgo y de la más lamentable vulnerabilidad social.

Estos cinco indicadores reflejan la existencia de circunstancias


o adversidades asociadas a un mismo grupo de población.
La identificación territorial de los grupos de población más
vulnerables, el nivel de riesgo, el tamaño de la población afect-
ada y su distribución en el territorio nacional es indispensable
para orientar las políticas y programas de protección social.

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Área de Injuria 105

MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

Equidad y ética en salud. Desigualdades e inequidades


Prof. JTP Médica Ana Claudia Mangupli. Prof. JTP Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social.
Prof. JTP Psic. Silvia Luque. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR

Parece obvio que la equidad en salud debe considerarse como


un objetivo social: la salud es una meta importante para la
mayoría de las personas y la sociedad debe garantizar a sus
miembros las mismas oportunidades para disfrutar de buena
salud. Sin embargo, debajo de esta premisa de sentido común
subyace un laberinto de aspectos complejos relacionados con
la multidimensionalidad del concepto de salud, su constitu-
ción sociobiológica y la limitación de los conocimientos acer-
ca de los factores que influyen en la distribución del estado
de salud en cada población y entre las diferentes poblaciones.
Los esfuerzos para disminuir la inequidad en salud han ten-
dido a concentrarse solamente en el acceso a los servicios. Es
decir, se han preocupado para que hubiera la misma cantidad
y la misma calidad de servicios de salud para cada uno de sus
habitantes.
La igualdad en el acceso se enfatizó por las dificultades de pro-
mover la equidad en los resultados.
La causa del aumento de las inequidades está relacionada con
las causas del aumento de la pobreza.
En conclusión, la lucha contra las inequidades constituye el
mayor desafío de todos los sistemas de salud. La política de
salud es un ámbito privilegiado para alcanzar la equidad por-
que es uno de los instrumentos más poderosos para corregir
las desigualdades en la distribución de la renta que genera el
mercado.
Pero un sistema de salud equitativo no alcanza para resolver
problemas de equidad anteriores a la asistencia médica, tales
como la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda ade-
cuada de educación y alimentación.
Por tanto, el desafío al que nos enfrentamos no es solo la pro-
ducción de salud, sino también que todos tengan las mismas
oportunidades de alcanzarla.

Referencias bibliográficas

• Material extraído del Programa Médicos comunitarios


del Plan Federal de Salud del Ministerio de Salud y Medio
Ambiente.

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Área de Injuria 107

UNIDAD PROBLEMA 3

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Área de Injuria 109

UNIDAD 03
INTRODUCCIÓN
El hombre vive rodeado de gérmenes que incorpora en cada inspiración y
elimina en la espiración.
Esto se lleva a cabo en forma automática e ininterrumpida, siempre que
se conserven la integridad anatómica, histológica y funcional del aparato
respiratorio.
Este último está sometido a múltiples agentes injuriantes que desgastan
las defensas naturales favoreciendo la producción de distintas lesiones.
Los cambios bruscos de temperatura, la continua exposición a gran-
des diferencias de la misma, la precariedad de la vivienda o vestimenta
inadecuada para el clima, van ocasionando en el aparato respiratorio
adaptaciones paulatinas en un principio reversibles pero que cronifican
si la noxa persiste, favoreciendo procesos degenerativos y/o infecciosos.
El tra¬bajo se transforma en ocasiones en una fuente de injurias para el
aparato respiratorio. El polvillo proveniente de la fabricación de ladrillos,
mosaicos, cerámicos, la albañilería en general, las partículas de fibras
–como el algodón o de cereales– suspendidas en la atmósfera, se deposi-
tan en el parénquima pulmonar, con la consiguiente alteración funcional.
El monóxido de carbono, la quema de residuos, el humo de las fábricas,
que conforman la contaminación ambiental en las grandes urbes, añaden
a la injuria característica de cada sustancia, la de la combustión.
Debemos agregar el tabaco, en cuya elaboración se encuentran gran
cantidad de sustancias nocivas para distintos órganos, en especial del
aparato respiratorio.
Si bien todos los agentes que injurian al aparato respiratorio afectan
a todos los grupos etarios, son la niñez y los adultos mayores los más
afectados, al ver agravada su deficiencia inmunológica y fisiológica con la
desnutrición.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
La maestra de 4to. grado de una escuela urbana está preocupada porque
el nivel de ausentismo de sus alumnos ha sufrido un aumento durante
mayo y junio, debido a cuadros respiratorios. Consulta a otras colegas
que manifiestan lo mismo.

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Área de Injuria 110

PROPUESTAS DISCIPLINARES

Objetivos

• Analizar y conocer las manifestaciones clínicas del aparato respiratorio


• Analizar las condiciones que favorecen el mecanismo de acción de las inju-
rias respiratorias.

Contenidos

La Injuria Microbiológica
Seminario Disciplinar: Virus Respiratorios
• Caracteristicas. Factores de virulencia. Patologías. Epidemiología. Métodos
Diagnósticos. Prevención. Virus Respiratorios: Orthomixoviridae. Paramixovi-
ridae. Neumoviridae. Togaviridae. Adenoviridae. Coronaviridae. Rhinoviridae
Laboratorio Disciplinar: Cocos Gram (+): Streptococcus.
• Resolución de problemas. Mostración de placas de cultivo, Pruebas de identi-
ficación. Coloraciones.
• Género Streptococcus: S. pyogenes; S. agalactiae; S. pneumoniae; Strepto-
coccus grupo viridans.
• Clasificación. Estructura antigénica. Patogénesis. Manifestaciones clínicas.
Visualización microscópica y cultivo. Hemólisis. ASO.
• Género Enterococcus: E. faecalis y E.faecium. Características microbiológi-
cas. Epidemiología. Interpretación de informes.

El sistema respiratorio del niño


• Acción en el sistema de humo y gases tóxicos; alergenos; virus y bacterias.

Modelo médico social I


• Condiciones de vida y proceso salud/ enfermedad/ atención.

Factores predisponentes
• Condiciones de vida y proceso salud / enfermedad / atención.
• Malnutrición.

Factores potencialmente injuriantes


• Experiencias cotidianas sobre utilización de sustancias químicas.
• Experiencias terapéuticas.
• Automedicación.
• Fuentes de información disponibles.

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Área de Injuria 111

Aspectos fisio-patológicos
• Inflamación.
• Clasificación.
• Fisiopatología de la inflamación.

Injuria psíquica
• El sufrimiento psíquico.

Semiología
• Análisis de las condiciones que favorecen el mecanismo de acción de las
injurias respiratorias.
• Factores predisponentes: malnutrición, hacinamiento, malformaciones.
• Consulta médica: Medioambiente e injurias respiratorias.
• Fisiología de la respiración, Tos: concepto y clasificación, Disnea: concepto y
clasificación clínica y fisiopatológica, Expectoración: concepto y clasificación,
Fisiopatología de tos y disnea, Interrogatorio y análisis clínico de los síntomas
y signos respiratorios (rinorrea, congestión nasal, odinofagia, espectoración,
tos, disnea, cianosis, hemóptisis), clasificación de ruidos respiratorios

APS como estrategia - APS selectiva


• Programas locales de Salud. IRA Caso especial.
• Programa de IRA.

Medicina y sociedad
• Retomar nociones de brote, epidemia, endemia y pandemia.
• Modelo Médico Social. Condiciones de vida y Proceso Salud-Enferme-
dad-Atención.

Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES

Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas


II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos

Microbiológica
Recuperar conocimientos
• Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área El ser y su medio”

Bibliografía

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Área de Injuria 112

• Basualdo J., Coto C., De Torre R.; : “Microbiologia biomédica”


• Mims, Playfair y col.: Microbiología Médica
• Picaso J.J. , García Rodríguez J.A., “Compendio de microbiología médica”.
• Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario
2013.
• Murray, P., Rosenthal, K. y Pfaller, M. Microbiología Médica. 5º ed. Elsevier.
Madrid. 2006.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.
2012.

Consulta a Expertos
• Microbiología
• Horarios a consultar

El sistema respiratorio del niño


Recuperar conocimientos
• Aparato respiratorio. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”)

Bibliografía obligatoria
• CASTELLI B.: “Aparato respiratorio del niño”. Pediatría. Facultad de Ciencias
Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

Factores predisponentes
Recuperar conocimientos
• MINUJÍN: “En la Rodada”. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)
• MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S, DÍAZ M.C., y col.: “Injurias por malnutrición
I”. (Área “Injuria”)
• “Clases sociales e inequidad”. (Área “Injuria”)

Consulta a Expertos
• Área Social, Anatomía y Fisiología Patológicas, Farmacología
• Horarios a consultar.

Factores potencialmente injuriantes


Recuperar conocimientos
• Generalidades del Taller de Farmacocinética y Farmacodinamia. (Área “Inju-
ria”)

Consulta a Expertos

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Área de Injuria 113

• Farmacología
• Horarios a consultar.

Aspectos fisio-patológicos
Recuperar conocimientos
• MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S., LATTANTE R., y col.: “Mecanismos de lesión
celular por agentes biológicos”. (Área “Injuria”)

Bibliografía obligatoria
• ROBBINS, KUMAR y COTRAN, 6ª Edición o posterior: Cap. 3 y 9. Temas: ‘Pato-
logía estructural y funciona’; ‘Inflamación’. Ed. Interamericana, Madrid, 2000.

Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.

Consulta médica
Bibliografía obligatoria
• MUNIAGURRIA A.J. y col.: “Medioambiente e injurias respiratorias”. Semiolo-
gía Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incor-
porado al Cuaderno del Alumno)
• MUNIAGURRIA A.J. y col.: “Malnutrición: mirada desde la Atención Primaria
de la Salud”. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material
bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)
• MUNIAGURRIA A. J., LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomo I (Motivos de con-
sulta), Cap.: Dolor torácico; fiebre; Disnea; Hipoxemia-hipoxia-cianosis; tos;
hemóptisis; expectoración.
• MUNIAGURRIA A. J., LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomo II (Examen físico),
Cap.: Examen físico normal; Inspección general; Examen físico de la piel nor-
mal; Examen físico del tórax normal.

Consulta a Expertos
• Semiología Clínica
• Horarios a consultar.

APS como estrategia - APS selectiva


Recuperar conocimientos
• LIBORIO M., GIACOSA G.: Concepto de “Salud y Proceso”. (Área “Sexualidad,
Género y Reproducción”)

Bibliografía obligatoria

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Área de Injuria 114

• Situación nutricional de Escolares. UNICEF-Municipalidad de Rosario. Rosa-


rio, Argentina, 2003.

Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• MENÉNDEZ E., ”Condiciones de vida y Proceso Salud-Enfermedad-Atención”
• NAJERA, J., Epidemiología, ¿Para qué, para quién?, II Congreso Panamerica-
no de Epidemiología y Atención de la Salud, Buenos Aires, 1993.
• BERLINGER, G., La enfermedad, Lugar, 1991
• CASTELLANOS, P.L. (1990) Sobre el concepto de Salud/Enfermedad. Descrip-
ción y explicación de la situación de Salud. Boletín Epidemiológico OPS. Vol.
10, Nº 4.

Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar

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Área de Injuria 115

UNIDAD 3
MATERIAL DE ESTUDIO

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Área de Injuria 116

CONTENIDO

Material bibliográfico
• Aparato respiratorio del niño - Pediatría
• Medicina Preventiva y Social - Atención primaria en salud

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Área de Injuria 117

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
PEDRIATRÍA

Aparato respiratorio del niño


Prof. Adj. Beatriz Castelli. Pediatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

El aparato respiratorio en la niñez presenta ciertas diferencias ratoria disminuyendo el flujo de aire.
con el del adulto1.
En los niños la pared de la vía aérea ocupa el 30% de su
diámetro total, mientras que en los adultos ocupa sólo el 15%,
La vía aérea superior del niño se caracteriza por el reducido hay además una mayor respuesta a la estimulación con acetil-
tamaño que presenta comparativamente con la del adulto. colina ambos hechos son responsables de la mayor respuesta a
Algunas estructuras, como los senos frontales, no están neu- los broncoconstrictores sin que exista inflamación.
matizadas de manera que se resta una importante superficie
para el calentamiento y humidificación del aire. Los calibres En el recién nacido de término hay alrededor de 50 millones
de las fosas nasales y de los orificios que las comunican con de alvéolos que durante los 3 primeros años de vida se multi-
los senos maxilares son de muy escaso calibre. Si a esto suma- plican llegando a 300 millones a esa edad, cantidad similar a
mos la congestión que en forma normal y alternante sufren las la de los adultos. A medida que aumentan los alvéolos va au-
mucosas de esta región durante el día, podemos comprender mentando la compliance la que significa que se necesita menos
por qué agentes que dañan escasamente a los adultos pueden presión para producir la misma distensión pulmonar y por lo
causar graves injurias a un niño. tanto menos esfuerzo para el ingreso del aire.

La trompa de Eustaquio que comunica la faringe con el oído me- El RN tiene escasos poros de Khon y canales de Lambert lo que
dio tiene como función permitir el drenaje de las secreciones impide el pasaje de aire de un alvéolo a otro. Cuando un bronqui-
que se producen en el oído medio hacia la faringe. En el niño olo se obstruye disminuye la aireación de los alvéolos correspon-
la trompa tiene escaso cartílago y por lo tanto más facilidad dientes y se produce el colapso de los mismos (atelectasia) y,
para colapsarse, impidiendo el drenaje de las secreciones del como consecuencia, disminuyen las zonas de hematosis, todos
oído. Pero además es más corta y horizontal que en el adulto, estos fenómenos se dan con mayor facilidad que en los adul-
por lo que aumenta la posibilidad del pasaje de partículas al- tos.
imentarias hacia el oído, en especial si se le da de tomar con En el RN las costillas son horizontales, progresivamente van to-
biberón en posición acostada. mando un sentido oblicuo hacia abajo en su parte anterior al-
canzando la posición del adulto después de los 10 años, esta
posición hace que los movimientos torácicos no permitan una
adecuada expansión pulmonar. Contribuye también a este hecho
la menor masa muscular y por consiguiente la menor fuerza de to-
dos los músculos implicados en los movimientos respiratorios.

El control respiratorio es mantenido por descargas alter-


nantes de neuronas espiratorias e inspiratorias localizadas en
el bulbo y la médula. Su actividad está regulada por quimior-
receptores periféricos y centrales, propioceptores del pulmón
y de la pared torácica, por el hipotálamo y la corteza cerebral.
Los mecanismos de control respiratorio se desarrollan progre-
sivamente en función de la mielinización de las dendritas y
axones de las neuronas de la corteza, de los núcleos bulbares,
medulares y del sistema nervioso autónomo, proceso que al-
La laringe de los niños es también de menor calibre y su mu- canza la madurez en etapas avanzadas del primer año de vida.
cosa más vascularizada que en el adulto. Este hecho determina
que ante una injuria los procesos inflamatorios se presenten Estas diferencias anátomo-histo-funcionales llevan a respues-
más rápidamente y modifiquen seriamente la dinámica respi- tas diferentes y magnificadas frente al mismo agente injuri-

1
Retomar ‘Aparato respiratorio’. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”, UABP Nº 3)

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Área de Injuria 118

ante.

El aparato respiratorio está especialmente diseñado para el Tabaco


intercambio gaseoso con el medio ambiente. Diariamente
ventila entre 1000 y 9000 litros de aire según el tamaño del
individuo. Esto lo transforma en una fuente de contacto pri- El humo de los cigarrillos representa una de las principales
mordial entre el hombre y su medio ambiente y lo expone a la causas de contaminación del aire en el interior de las casas. El
acción dañina de agentes injuriantes de acción directa como el humo del tabaco presente en el ambiente proviene de dos cor-
humo, gases tóxicos, alergenos, virus y bacterias, debemos rientes. La principal que es la que inhala el fumador y luego
considerar además a aquellos que agreden el medio ambiente exhala al medio ambiente, y la accesoria que es la que emite
alterando las capas bajas de la atmósfera reduciendo la capa el extremo encendido del cigarrillo. Los dos humos contienen
de ozono y provocando la lluvia ácida y el efecto inverna- óxido de nitrógeno, nicotina, monóxido de carbono y diversos
dero. agentes cancerígenos. Se estima que el 85% del humo gener-
ado en una habitación por el cigarrillo proviene de la corriente
accesoria pero se encuentra diluido por el aire del ambiente;
éste es el humo que inhalan los fumadores pasivos. El humo
del tabaco produce irritación en las mucosas oculares y respi-
ratorias. En estas últimas disminuye el movimiento de las cil-
ias y la secreción de moco dando como síntoma inmediato la
producción de tos. La inmovilidad ciliar y la sequedad de las
mucosas en un primer momento y la hipersecreción de moco
posterior permiten un mejor y más directo contacto de virus y
bacterias con la mucosa respiratoria aumentando la probabil-
idad de infección del tracto respiratorio. También actúa como
sensibilizante de las mucosas a otros alergenos contribuyendo
de esta manera al círculo irritación-sensibilización-infección.

El compuesto específico del tabaco es la nicotina y su principal


metabolito es la cotinina que puede ser detectado en la orina
Humo y gases tóxicos de los niños hasta 160 hs. después de la exposición. También se
encuentra en el líquido amniótico de las embarazadas fuma-
doras activas o pasivas. La cotinina y la nicotina son vasocon-
El humo y los gases tóxicos son productos de combustión de los strictores que disminuyen el flujo placentario por lo que los
combustibles tóxicos sulfurados como el carbón. Este desprende fetos de madres fumadoras pasivas y activas tienen un déficit
dióxido de azufre, que se absorbe a las partículas de humo in- de peso medio de 200 gramos, este déficit aumenta en relación
gresando xxx al número de cigarrillos consumidos y a la concentración de
cotinina en el líquido amniótico. Las mujeres fumadoras tienen
de esta manera al aparato respiratorio. Cuando las “partículas mayor riesgo de abortos y algunos estudios sugieren mayor in-
suspendidas totales” del aire respirado se elevan a más 120 mi- cidencia de malformaciones. El contacto del pulmón fetal con
crogramos de partículas por metro cúbico de aire comienzan la nicotina y su metabolito existente en el líquido amniótico
a observarse alteraciones funcionales en el árbol bronquial de condicionaría anomalías en la maduración del sistema inmune
los niños mientras que los adultos toleran hasta 200 microg./ y en la estructuración histológica de la pequeña vía aérea lo que
m3. Estas partículas en contacto con la mucosa respiratoria ac- aumentaría el riesgo de estos niños de padecer enfermedades
tivan a los mastocitos, que liberan enzimas que producen la respiratorias en la vida extrauterina.
contracción del músculo liso bronquial reduciendo el diámet-
ro total y la luz del mismo (broncoespasmo). El tabaquismo de los padres está asociado al Síndrome de
Muerte Súbita Infantil (muerte del lactante en la cuna sin en-
Los hidrocarburos volátiles producidos por los tubos de es- fermedad y sin que se encuentre causa en la autopsia). Los cu-
cape son la base para que la acción fotoquímica de la luz del sol atro factores asociados a este síndrome son:
los transforme en ozono y dióxido nitroso este último tam-
bién es producido por la combustión del gas utilizado como • Tabaquismo de los padres.
combustible en el hogar, ambos alteran la permeabilidad de la
membrana celular y de los capilares respiratorios produciendo • Falta de lactancia materna.
pasaje de líquidos al tejido instersticial (edema) con aumento • Ambientes muy calefaccionados.
del grosor de la mucosa y consecuente disminución de la luz
del bronquio. • Posición decúbito ventral para dormir.

Numerosos trabajos en todo el mundo demuestran el aumen-

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Área de Injuria 119

to de enfermedades del tracto respiratorio en niños en relación que pueden convertirse en alergenos. Los hongos del campo y
al número de cigarrillos que fuman los padres, a la falta de venti- los de almacenamiento proliferan con temperaturas cálidas y
lación adecuada de los hogares y a los meses de invierno en que alta humedad por eso los síntomas suelen presentarse en ve-
los niños pasan más horas dentro del hogar. En nuestro país rano y principios de otoño. Los de almacenamiento como el
tres de cada diez adolescentes probaron el cigarrillo antes de aspergillus y el penicillium pueden encontrarse en las casas
los 11 años, el 23% de los alumnos del octavo año de la EGB húmedas, en los baños y en los reservorios de agua de los hu-
admite fumar todos los días y el 40% de los mayores de 15 años midificadores y acondicionadores de aire.
son fumadores. Estas cifras hacen temer que en las próximas dos
décadas morirán prematuramente 26 mil argentinos entre los Los productos animales capaces de generar reacción alérgica
35 a 64 años como consecuencia del tabaco. son las células de descamación de la piel de gatos y perros, los
productos de la saliva y de las glándulas sebáceas de los gatos,
Aldo Neri, médico sanitarista y actual diputado, presentó los ácaros de las alfombras, colchones, almohadas, aspiradoras
un proyecto de ley que reglamenta la publicidad del cigarril- y las cucarachas cuyo alergeno parece ser algún producto de
lo y reduce los espacios para fumadores, pero fue vetada en su tracto intestinal.
1992 por el ex presidente Menem. A este proyecto se suma-
ron iniciativas de distinto signo político y nuevamente está en Los polvos ambientales como harinas, enzimas de detergentes,
Diputados. maderas (en especial la fibra del capoc utilizada en la fabri-
cación de almohadas y muebles tapizados), lanas, alergenos ali-
El 21 de mayo de 2003 en Ginebra, 192 países miembros de mentarios evaporados por la cocción son capaces de producir
la Organización Mundial de la Salud aprobaron un convenio reacción alérgica en los individuos susceptibles constituyendo
marco para el control del Tabaco donde se propone “la pro- el Síndrome del Edificio Enfermo para describir a los pacien-
hibición total de toda forma de publicidad”, “políticas tributar- tes cuya sintomatología está relacionada con ambientes cerra-
ias y de control de precios tendientes a reducir el consumo de dos y mal ventilados.
tabaco”, “adoptar medidas de protección contra la exposición
al humo”, “promover alternativas económicamente viables Cuando un alergeno ingresa a un organismo susceptible se
para los trabajadores, cultivadores y pequeños vendedores de pone en marcha una compleja cadena de reacciones que po-
tabaco”. Este Convenio fue firmado por el Presidente Kirchner demos sintetizar de la siguiente manera.
en septiembre del 2003 en su visita a la ONU. Los alergenos se adhieren a las células presentadoras de
La industria y comercialización del tabaco ocupa aproximada- antígenos, generalmente mastocitos del epitelio respiratorio,
mente 90 mil personas, y representan un modelo de monop- quienes los presentan a los linfocitos T responsables de la pro-
olio por lo que se sabe que el debate en Diputados será arduo ducción de interleuquinas (IL). Las IL actúan sobre los linfoc-
pero la ley Neri tiene una nueva oportunidad. itos B quienes producen IgE.

La producción de IL y de IgE está genéticamente regulada en


diferentes locus del cromosoma 5. Cuando la producción de
ambas es exagerada se habla de un genotipo atópico productor
de alergia.
Alergenos
Ante una segunda exposición el antígeno presentado reaccio-
na con la IgE y producen la degranulación del mastocito lib-
Los alergenos son proteínas o glicoproteínas capaces de indu- erando diferentes sustancias.
cir la síntesis de anticuerpos tipo Inmunoglobulina E (Ig, E) al
ponerse en contacto con el organismo. Las sustancias preformadas en el mastocito como histamina
y quininas, provocan la reacción inmediata consistente en va-
En una segunda exposición al alergeno está reacciona con la sodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y contracción
Ig E circulante y este complejo antígeno-anticuerpo despierta del músculo liso bronquial. Las sustancias generadas producen
una serie de reacciones que producen el fenómeno inflamatorio atracción de neutrófilos, eosinófilos y linfocitos, secreción de
responsable de los síntomas alérgicos. moco y edema de la mucosa.
Los alergenos que afectan al aparato respiratorio son los inhalato- Si esta reacción se realiza en la mucosa de la nariz se presentará
rios: pólenes, hongos, productos animales de mamíferos, aves, picazón, rinorrea serosa y congestión nasal. En una segun-
artrópodos y polvos ambientales. da etapa aparecerá obstrucción y secreción espesa tipo mucosa.
Si el cuadro persiste la obstrucción de la desembocadura de los
Los pólenes son las células germinales masculinas de las plan- senos paranasales y de la trompa de Eustaquio producirá in-
tas que son llevadas por el viento o por los insectos para la
flamación en los senos y el oído.
reproducción. Su aparición es estacional. Cuando el polen
es más pequeño, más volátil y aparece en estaciones secas, es
mayor su acción alergizante.

Los hongos son organismos saprófitos que producen esporas

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Área de Injuria 120

enzimas del suero actúan como opsoninas (potenciación de la


fagocitosis).

Los R.N. tienen muy limitada la quimiotaxis de los neutrófilos,


la capacidad de opsonización y de fagocitosis también están
disminuidas al igual que la cantidad de IgG e IgM. Todas estas
propiedades comienzan a adquirirse por acción de experiencia
inmunológica y la maduración y alcanzan niveles aceptables
alrededor de los seis meses de vida y su actividad adecuada
luego del año. Por esta razón los niños hasta los seis meses son
extremadamente susceptibles de padecer infecciones respira-
torias severas y de que los mismas se compliquen con cuadros
de diseminación de las bacterias dando infecciones disemina-
das llamadas sepsis de gravísimo pronóstico.
Virus y bacterias
Las diferentes bacterias tienen, en el niño, variantes de estos
mecanismos de acción que los hacen muy susceptibles según
Los virus y bacterias que penetran en el aparato respiratorio la edad, neumococos en la primera infancia hemófilus influ-
del niño encuentran un terreno propicio para su reproducción enza y estafilococos aureus en lactantes, estreptococos del gru-
dada su inmadurez inmunológica y la característica estructur- po B y bacterias Gram (-) en el RN.
al del mismo.
La falta de madurez de los diferentes aparatos y sistemas del
Los virus presentan particularidades que determinan diferentes niño hace que los mismos se tornen susceptibles a padecer
órganos de choque y diferente sintomatología. alteraciones de orden orgánico y también psicológico como
El rinovirus, por ejemplo, no resiste temperaturas elevadas por falta de atención, concentración, irritabilidad y dificultades de
lo que su acción se localiza en el tracto respiratorio superior aprendizaje y de orden social impidiéndoles incorporarse ade-
produciendo rinitis, dando obstrucción nasal por el fenómeno cuadamente a la vida en su comunidad por requerir muchos
inflamatorio que produce, agravada en el niño por la estrechez días de reposo, faltas a la escuela por concurrir a los centros
de las fosas nasales. El niño que mama es respirador nasal ob- de salud, imposibilidad de realizar ciertas actividades físicas
ligado, por lo que esta patología banal puede constituirse en un como juegos o competencias deportivas. Debemos también
problema grave, además la falta de cantidades adecuadas de Ig. considerar el gasto económico que se produce con la pérdi-
A determina una persistencia de la infección muy prolongada da de días de trabajo del adulto que debe cuidarlos mientras
en el tiempo. están enfermos, los medicamentos que se consumen, los días
cama cuando se requiere internación y finalmente la posibili-
El adenovirus, por el contrario, puede progresar a los senos, dad cierta de muerte por estos agentes. Si tenemos en cuenta
faringe, oídos y laringe inflamando la mucosa y produciendo que gran parte de la población utiliza combustibles dentro del
graves cuadros obstructivos favorecidos por la gran vascular- hogar que desprenden dióxido de nitrógeno y óxido de azufre,
ización de la laringe en los niños pequeños. las casas están mal ventiladas, los adultos fuman en su interior
y los niños pequeños permanecen el 80% del tiempo dentro de
El virus sincicial respiratorio, como el adenovirus, puede pro- la vivienda, es fácil comprender que las enfermedades respi-
gresar a las vías aéreas inferiores dado el déficit fisiológico ratorias son el primer motivo de consulta en todo el mundo
de IgA y producir inflamación de bronquios y alvéolos con y en todos los niveles socioeconómicos y el tercer motivo de
necrosis de los epitelios. La descamación de los epitelios, el muerte de los menores de 5 años en nuestro país.
edema de la mucosa y el broncoespasmo reaccional producen
obstrucción severa al paso de aire y puede dejar lesiones cic- El costo que implica todas estas situaciones hace que toda me-
atrizales. dida preventiva sea escasa para evitar los daños.
Las bacterias también ven favorecida su acción deletérea por la Políticas internacionales de Salud Ambiental para disminuir
inmadurez del sistema inmunológico. los factores que agreden al medio ambiente, normas locales
para disminuir los humos y tóxicos ambientales, reglam-
Al ingresar al organismo las bacterias se adhieren al epitelio entaciones que protejan a los no fumadores en los espacios
respiratorio y por acción de sus públicos, publicidad sobre los efectos nocivos del tabaco,
toxinas destruyen las paredes celulares e ingresan a la mucosa. en especial sobre el aparato respiratorio en desarrollo de los
Estos detritus celulares producen la activación del sistema de niños, vacunación gratuita contra enfermedades que afectan
complemento (factores humorales inespecíficos) que activan el tracto respiratorio como sarampión, coqueluche, hemófilus
a las células polimorfonucleares (neutrófilos y eosinófilos) y influenza, difteria, neumococo, gripe, posibilidad de acceso a
monocitos quienes fagocitan y digieren las bacterias. Los lin- vivienda digna, bien ventilada, con artefactos de uso domésti-
focitos B estimulados por las interleuquinas de los linfocitos co poco contaminantes, hábitos de higiene adecuados como
T producen IgG e IgM quienes junto al complemento y otras mantener mascotas fuera del hogar, aspirado de alfombras en

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Área de Injuria 121

ausencia de los niños, lavado periódico de ropa de cama y cor-


tinas, eliminación de humedad, polvo ambiental y cucarachas,
evitar llevar a los niños a espacios poco ventilados y con mu-
chas personas, no someter a los lactantes al contacto con per-
sonas resfriadas o con tos y catarro, no fumar en su presencia,
alimentarlos a pecho y en posición semisentada son los ejes
por donde pasa la prevención de la enfermedad respiratoria
en los niños.

Referecias bibliográficas

• KENDIG E.: “Disorders of the respiratory tract in the chil-


dren” 2ª edición, 1998.
• AVERY G.: “Neonatología. Inmunología del feto y el recién
nacido”. Panamericana, 1996.
• S.A.P.: “Consenso sobre enfermedades respiratorias agudas
bajas en menores de 2 años”. Sociedad Argentina de Pedi-
atría, 2002.
• FIREMAN P. y SLAVIN R: “Atlas de alergias”. Mos-
by-Wolfe, 1997.
• McMICHAEL A.: “Contaminantes industriales y agríco-
las”. Anales Nestlé, 1994.
• TZOUMAKA-BAKOULA C.: “El tabaquismo pasivo: un
peligro evitable para la salud de los niños”. Anales Nestlé,
1994.

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Área de Injuria 122

MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

Atención primaria en salud


Prof. Adj. Laura Ríos. JTP Médica Ana Claudia Mangupli. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

La Atención Primaria en Salud, es una estrategia que concibe La APS, propone dar una respuesta “integral” a los problemas
integralmente los problemas de salud-enfermedad-atención de salud, es decir genera un modelo de atención que integra
de las personas y del conjunto social, a través de la asistencia, actividades de la medicina curativa, de prevención y promo-
prevención de enfermedades, promoción de salud y la reha- ción sanitaria, a través de la conformación de equipo de salud.
bilitación.
Tiene como misión extender el sistema de sanitario a la intim- La Atención Primaria de la Salud se concibe bajo tres per-
idad de los hogares, permitiendo conocer la realidad social y spectivas:
sanitaria de la población, mejorando la comunicación entre el  Como Estrategia
individuo y su familia, sus saberes y cultura con la medicina
científica.  Como Nivel de Asistencia
Así mismo, impulsa a superar las barreras de acceso a la atención  Como Programa de Actividades
e integra acciones de promoción de salud y prevención de en-
fermedades, mediante intervenciones individuales y/o pobla-
cionales.
APS como Estrategia
La participación comunitaria cobra un valor primordial en
los programas de salud, colaborando de esta manera con los
El logro de la meta salud para todos en el año 2000, implica una
derechos humanos, desde la base ética que sustenta el acceso
organización y reorganización del sistema de salud en su con-
a la salud, destacando la importancia de la red de servicios y
junto, al ubicar el foco de atención en la propia comunidad
los niveles de atención para asegurar el acceso y la calidad de
y sus problemas. Se apoya en tres pilares fundamentales:
atención médica, construyéndose como primer contacto con
el sistema de salud por parte de la población.  Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud.
El concepto de APS, Atención Primaria de Salud, se concibe  Sostener con los recursos adecuados la oferta de servi-
en la Conferencia Internacional celebrada en Alma Ata, en cios.
septiembre de 1978 (antigua URSS), que define para la Salud
Pública:  Adaptarse a las necesidades y aspiraciones de la po-
blación.
“… que existe una Política de Salud definida y Ello implica subordinar la utilización sistemática de las presta-
aceptada por casi todos los países del mundo ciones de servicios de salud, desde una perspectiva racional
en la Asamblea de la Organización Mundial de según niveles de complejidad de los problemas de salud, pri-
la Salud (OMS), en 1977, estrategia denomina- orizando así las prestaciones básicas, más frecuentes y con
da APS, Salud para todos en el año 2000…”. mayor capacidad resolutiva para todos en los Centros de Sa-
Esta estrategia incluye los siguientes principios básicos: lud; hasta los niveles más altos, como son los hospitales espe-
cializados y de máxima complejidad.
 Accesibilidad de la población a la atención de la salud.
 Cobertura Universal en función a las necesidades de sa-
APS como Nivel de Asistencia
lud de la población.
La APS, entonces es equivalente a un primer nivel de atención,
 Organización y participación de la comunidad para lo que se traduce como la “puerta de entrada al sistema de sa-
asegurar el derecho a la salud y las estrategias de cuida- lud”. Es decir, la zona de contacto inicial de individuos y comu-
do. nidades con el sistema de salud, cuyo carácter descentralizado
está destinado a aumentar las posibilidades de acceso de la po-
 Acción intersectorial, entre las organizaciones de sa- blación a los recursos disponibles en cada área sanitaria.
lud y otras agencias sociales y líderes comunitarios.
 Desarrollo de tecnologías apropiadas en función de los
recursos disponibles, tanto en recursos humanos como APS como Programa de Actividades
tecnología aplicada. La APS sostiene que si bien las acciones deben abarcar a toda
la población garantizando para todos las mismas oportuni-
dades de acceder al sistema y solucionar los problemas de sa-
lud, es cierto que existen grupos con mayores necesidades de
atención que obligan a satisfacer prioritariamente sus necesi-
dades, a través del suministro de un paquete básico de servi-
cios, aplicados bajo la forma de Programas de Salud, siendo

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Área de Injuria 123

ejemplo de alguno de ellos: ieza temprano con medidas que procuran la promoción de la
salud y el bienestar de los jóvenes que son padres en potencia,
 Programa Materno Infantil. para ayudarlos a desarrollar una actitud adecuada hacia la
 Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). vida familiar, y hacia el papel de la familia en la comunidad

 Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable. El programa no solo pretende evitar la enfermedad y la muerte,
sino primordialmente satisfacer las necesidades integrales de
 Programa Nacional REMEDIAR
hombres y mujeres en el proceso de crecimiento, desarrollo
y reproducción humana, a partir de la articulación en red de
La generación de estos programas se sustenta en poseer un servicios de salud orientados a la atención integral de la mujer,
diagnóstico de situación, con la información básica, procesarla el niño y el adolescente en todas las etapas de su ciclo vital, con
y canalizarla para determinar tanto los principales problemas la activa participación de la familia y la comunidad.
de salud, como la capacidad operativa para poder resolverlos; de
esta forma es posible determinar las prioridades de intervención, Para ello se articulan subprogramas, como son Salud Perinatal
para luego programar y ejecutar las actividades pertinentes, de Mujer, Salud Integral del Niño, Salud Integral del Niño en
los recursos materiales disponibles, el personal requerido para edad Escolar, etc.
ello, y de esta manera se cumplen los siguientes pasos:

 Planificación: proceso de plan de acción que determina


qué se quiere lograr y cuál es la forma más adecuada para Referecias bibliográficas
lograrlo.
 Ejecución: es la implantación del programa a través de • PLAN FEDERAL DE SALUD, MINISTERIO DE SALUD
actividades específicas. Y AMBIENTE DE LA NACION- 2005.
 Evaluación: es el proceso que trata de determinar en for- • Manual de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social.
ma sistemática y objetiva la estructura, procesos y resul-
• KROEGER A., LUNA R.: “Atención Primaria en Salud,
tados planteados en el objetivo del programa.
Principios y Métodos”: 45-86, 1992.

En resumen, la planificación de un programa propone con-


seguir determinados objetivos en un determinado plazo de
tiempo a futuro y determina que cambios y acciones son nece-
sarios para alcanzarlos, siendo el plan la guía de actividades
diseñadas para la ejecución del programa.
La evaluación es un juicio de valor que utiliza distintas metod-
ologías, basadas en el método científico, cuyo fin en sí mismo
se extiende al objetivo del programa, desde la meta del logro
propuesto en salud.
La evaluación puede ser cuantitativa o cualitativa o ambas;
los instrumentos que utiliza la evaluación cuantitativa son
los indicadores, siendo un indicador una variable a medir de
resultados en estructura, procesos y resultados. Otro tipo de
evaluación es la cualitativa, que selecciona como instrumentos
la evaluación participativa, discusiones en grupo.

Programa de Salud Materno Infantil

Es un plan de acción que trata de establecer un equilibrio


adecuado entre las actividades de tipo preventivo y curativo.
La Organización Mundial Salud (OMS), define el objetivo del
mismo como “la atención de la maternidad, es un reaseguro
para que cada madre mantenga una buena salud, aprenda
el arte del cuidado del niño, tenga un parto normal y críe
niños sanos”.

En un sentido limitado consiste en el cuidado de la mujer


embarazada, la atención del parto, el examen postnatal, el
cuidado del recién nacido y el mantenimiento de la lactancia
y los controles del recién nacido. En sentido más amplio, emp-

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Área de Injuria 125

UNIDAD 4

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Área de Injuria 127

UNIDAD 04
INTRODUCCIÓN

El ser humano está expuesto a distintas situaciones traumáticas (heridas,


contusiones, fracturas, etc.), en particular los niños y los ancianos: Los
niños en primer término a los accidentes caseros (quemaduras, contusio-
nes, ingesta de productos tóxicos), accidentes de tránsito; más tarde –por
sus juegos o la práctica de deportes– a traumatismos de distinta grave-
dad (contusiones, heridas, fracturas). Los adultos mayores a las caídas,
fracturas espontáneas, por osteoporosis o neoplasias primarias o metás-
tasis.
En ocasiones, por distintos motivos los niños son víctimas de situaciones
injuriantes en las que se ejerce violencia sobre ellos en forma psicológica
o física.
Por efecto de los golpes y otras agresiones físicas, los niños, al igual que
los adultos mayores, pueden presentar hematomas, heridas, quemadu-
ras, llegando incluso a luxaciones y fracturas.
Frente a un niño traumatizado, el médico debe realizar una prolija historia
clínica y un exhaustivo examen físico para confirmar o descartar un caso
de violencia.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Pipo, de 5 años, es traído a la consulta por una posible fractura y mareos.


Al examen físico presenta numerosas lesiones de diferentes tipos, algu-
nas infectadas, hematomas y cicatrices. Algo cohibido, no responde al
interrogatorio.

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Área de Injuria 128

PROPUESTAS DISCIPLINARES

Objetivos

• Desarrollar el interrogatorio y examen físico en búsqueda de lesiones físicas


y mareos.
• Analizar las fracturas como factores injuriantes a lo largo de la vida.
• Verificar causas de fracturas de los niños.
• Analizar las injurias generadas en la vida doméstica, barrial y escolar, y de
toda otra actividad en que se desempeñan los niños.

Contenidos

Estructura social, crisis social, familia y violencia


• Condiciones de vida y violencia familiar.
• Crisis familiar y violencia. Relación con el ciclo de vida familiar. Juegos fami-
liares en las familias que maltratan.
• Diferencia entre situación o crisis de violencia de “historia de violencia”.
• Maltrato infantil.

Semiología
• Interrogatorio de violencia, examen físico en búsqueda de lesiones.
• Reconocimiento médico. Anamnesis y observación del niño supuestamente
maltratado.
• Interrogatorio de violencia.
• Lesiones primarias de piel, Mareos (Historia Clínica – Interrogatorio – Ex. Fí-
sico – Método Clínico – Diagnóstico Anatofisiopatológico – Consulta Médica)

La Injuria Microbiológica
Seminario Disciplinar:
• Micosis superficiales y oportunistas.
• Definición de micosis superficiales y oportunistas. Clasificación. Vías de in-
fección. Factores predisponentes. Diagnóstico desde el laboratorio: Directo e
indirecto. Pruebas de sensibilidad antifúngicas.
Laboratorio Disciplinar:
• Cocos gram positivos. Staphylococcus. Características - Clasificación S. au-
reus - S. epidermidis - S. lugdunensis - S. saprophyticus. Factores de virulen-
cia. Componentes estructurales de la pared. Membrana plasmática. Toxinas.
Enzimas. Patologías. Staphylococcus aureus. Cutáneas, mediadas por toxi-
nas; otras (artritis séptica, bacteriemia, empiema, endocarditis, osteomielitis,

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Área de Injuria 129

neumonía). Staphylococcus epidermidis: Bacteriemia; endocarditis; heridas


quirúrgicas; infecciones del tracto urinario; infecciones oportunistas de los
catéteres. Staphylococcus saprophyticus: Infecciones del tracto urinario;
infecciones oportunistas Staphylococcus lugdunensis: Artritis, bacteriemia,
endocarditis, infecciones del aparato genitourinario e infecciones oportu-
nistas. Staphylococcus haemolyticus: Bacteriemia, endocarditis, infección de
heridas, Infecciones óseas y articulares.
• Toma de muestras.
• Métodos de diagnóstico, epidemiología y prevención

Hemostasia: etapas y mecanismos fisiológicos


• Concepto de hemostasia primaria y secundaria.
• Papel de la vasoconstricción en la hemostasia.
• Papel de las plaquetas en la hemostasia.
• Proceso de coagulación.
• Proceso de fibrinolisis.
• Introducción a los anticoagulantes.

Lesión por agentes físicos. Traumas mecánicos


• Injurias por fuerza mecánica.
• Inflamación. Reparación de heridas y fracturas.
• Fenómenos hemodinámicos.
• Trombosis.

Medicina preventiva y social


• Salud Pública y violencia familiar.

Farmacología
• Sustancias injuriosas. Tóxicos

Medicina y sociedad
• Nociones sobre Etica en problemáticas de violencia. Rol del médico.
• La investigación cualitativa

Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES

Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas


II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos

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Área de Injuria 130

Estructura social, crisis social, familia y violencia


Recuperar conocimientos
• Concepto de estructura social. En: MINUJIN A.: “En La Rodada”. (Área “Creci-
miento y Desarrollo”)
• JODELET: “Representaciones sociales”. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)
• “Desarrollo evolutivo de la familia y sus disfunciones”. (Área “El Ser Humano y
su Medio”)

Bibliografía obligatoria
• VALONGO S. y SOSA L.: “Violencia y familia”. Paidopsiquiatría. Facultad de
Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del
Alumno)
• VALONGO S. y SOSA L. (comps.): “Los niños víctima de violencia”. Paidopsiquia-
tría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado
al Cuaderno del Alumno)

Consulta a Expertos
• Salud Mental
• Horarios a consultar.

Semiología
Bibliografía obligatoria
• MUNIAGURRIA A.J. y PIZZUTO G.: “Consulta médica: maltrato-violencia”. Se-
miología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico
incorporado al Cuaderno del Alumno)
• PROGRAMA de Salud del Niño en edad escolar (Manual Complementario).
Ministerio de Salud, Medio Ambiente y Acción Social; Provincia de Santa Fe;
2002. Tema 3: “Violencia Familiar”; pág.4-8. Tema 4: “Guía orientativa para el
examen físico general”; pág.9,10. Tema 5: “Examen bucal”; pág. 11, 12.
• MUNIAGURRIA A.J, LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomos 1 y 2. 1998.

Consulta a Expertos
• Semiología Clínica
• Horarios a consultar.

Microbiológia
Recuperar conocimientos
• Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área El ser y su medio”

Bibliografía
• Revista Iberoamericana de Micología ISBN-84-607-3050-6

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Área de Injuria 131

• www.guia.reviberoammicol.com/Capitulo2.pdf
• www.guia.reviberoammicol.com/Capitulo4.pdf
• Basualdo J., Coto C., De Torre R.; : “Microbiologia biomédica”
• Mims, Playfair y col.: Microbiología Médica
• Picaso J.J. , García Rodríguez J.A., “Compendio de microbiología médica”.
• Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario
2013.
• Murray, P., Rosenthal, K. y Pfaller, M. Microbiología Médica. 5º ed. Elsevier.
Madrid. 2006.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.
2012.

Consulta a Expertos
• Microbiología
• Horarios a consultar.

Hemostasia: etapas y mecanismos fisiológicos


Bibliografía obligatoria
• CINGOLANI H., HOUSSAY A.: “Fisiología Humana” 7ª edición: Cap. 9. El Ateneo,
2004.

Consulta a Expertos
• Fisiología
• Horarios a consultar.

Lesión por agentes físicos. Traumas mecánicos


Recuperar conocimientos
• Metabolismo de calcio y fósforo. En video. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)
• Concepto de inflamación. (Área “Injuria”)
• Trastornos hemodinámicos. (Área “Injuria”)

Bibliografía obligatoria
• ACOSTA R.M.: “Fracturas óseas”. (Material bibliográfico incorporado al Cua-
derno del Alumno)

Para saber más


• ROBBINS, KUMAR y COTRAN: “Patología Humana” 6ª Edición: Cap. 4, pág.95-
120. Ed. Interamericana, México, 2000.
• MELETTI MADILE y col.: Apuntes sobre ‘Fisiopatología ósea’. Anatomía y Fisio-
logía Patológicas. (Material disponible en Recursos Educativos)

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Área de Injuria 132

Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.

Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• LIPOVETZKY, G., La era del vacío, Cap. “Violencias salvajes, violencias moder-
nas”, Anagrama, Barcelona, 2002
• BERLINGER, G., La enfermedad, Lugar, 1991
• AZEVEDO BARROS, M.-ROCHA CARVALHEIRO, J., “Las entrevistas domicilia-
rias y la enseñanza de la epidemiología”, Revista de Saúde Pública, Sao Paulo,
1984

Consulta a Expertos
• Cátedra Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.

Medicina preventiva y social


Bibliografía obligatoria
• “Salud Pública y Violencia Familiar”. En: Publicación del Plan de Salud Inte-
gral de la Mujer. Agosto 2000. Secretaría de Salud Pública, Municipalidad de
Rosario. (Material disponible en Recursos Educativos)

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Área de Injuria 133

UNIDAD 4
MATERIAL DE ESTUDIO

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Área de Injuria 134

CONTENIDO

Laboratorios y seminarios disciplinares


• Farmacología - Taller disciplinar

Material bibliográfico
• Área de Salud Mental - Violencia y familia
• Área de Salud Mental - Los niños víctima de violencia
• Semiología Clínica - Consulta médica: maltrato-violencia
• Fisiología Humana - Hemostasia y grupos sanguíneos
• Traumatología - Fracturas óseas

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Área de Injuria 135

LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
FARMACOLOGÍA

Taller disciplinar de Farmacología


Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Aclaración para el taller: Este taller sirve como introducción • Tóxico sistémico: por ejemplo, hepatotóxico; nefrotóxico;
de la disciplina en el Área. Dentro de las noxas o injurias ca- neurotóxico, hematotóxico, etc.
paces de provocar enfermedades se debe pensar y conocer en • Agentes que dañan los pulmones.
Injuria química, con ejemplos. También es necesario recupe- • Agentes genotóxicos
rar o aprender algunos conceptos. • Mutágenos
• Carcinógenos
Glosario de términos • Embriotóxicos
• Teratógenos
¿Qué es un tóxico? Exposición: es una función de la cantidad (o concentración)
Cualquier sustancia capaz de producir daño en la salud o de la sustancia involucrada y el tiempo que dura esa interac-
muerte en organismos vivos como resultado de interacciones ción con el organismo o la gente en riesgo.
fisicoquímicas. Riesgo: predicción de la frecuencia real (probabilidad) de que
La definición de tóxico nos permite entender las similitudes un químico cause daños o efectos inaceptable como resultado
entre Farmacología y Toxicología. En Farmacología las inte- de exposición de organismos susceptibles o ecosistemas.
racciones de sustancias químicas con organismo vivos (carac- Evaluación de riesgo: es a menudo evaluación de la probabi-
terísticamente el ser humano) son para prevenir, diagnosticar, lidad de exposición.
tratar o curar enfermedades, pero los mecanismos son iguales Factor de incertidumbre: expresión matemática de incerti-
a las interacciones producidas por sustancias tóxicas. dumbre que se usa para proteger poblaciones de riesgos que
Eso ya lo sabía Paracelso (1493-1541) quien dijo: “Toda sus- no pueden ser evaluados con precisión.
tancia, sin excepción, es un veneno. La dosis correcta diferen- Riesgo aceptable: probabilidad de sufrir enfermedad o daño
cia entre un veneno y un remedio” que podría ser tolerado por un individuo,
Esta frase sirve para definir las reacciones adversas tipo a y b. un grupo o una sociedad. La evaluación de riesgos depende de
Interesa más que la definición de tóxico, el concepto de toxi- datos científicos, pero su aceptabilidad esta influenciada por
cidad: es la capacidad de dañar a organismos vivos definida en factores políticos, económicos y sociales y por la percepción
referencia a: de beneficios esperados de la sustancia química o el proceso.
• la cantidad administrada o absorbida;
• la vía en la que el químico ingresa al organismo; Concepto de DL50 (Al desarrollar curvas en Farmacodinamia
• el tiempo de exposición (única dosis o repetidas); se puede recuperar este concepto).
• el tipo y la severidad del daño;
• el tiempo necesario para producir el daño; Valores de DL50 aguda aproximados para algunas sustancias.
• la naturaleza del organismo afectado; Sustancia DL50 rata macho (mg/kg peso) vía oral
• otras condiciones. Etanol 7000
Tipo de toxicidades: Cloruro de sodio 3000
• Corrosiva Sulfato de cobre 1500
• Irritante DDT 100
• Asfixiante Nicotina 60
• Anestésico primario Dioxina(TCDD) 0.02

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Área de Injuria 136

Ejemplo de clasificación de Toxicidad basada en valores de DL50 aguda. http://www.cepis.ops-oms.org/bvsaca/fulltext/ar-


Categoría DL50 Vía oral en ratas (mg/kg peso) senico.pdf
Muy tóxico Menos de 25 • Para Compuestos orgánicos persistentes:
Tóxico De 25 a 200 • Compuestos orgánicos persistentes: ¿En Rosa-
Nocivo De 200 a 2000 rio como andamos? Juan Carlos Piola. Disponi-
ble en http://www.sertox.com.ar/es/info/apun-
tes/2005/0620_COP_plaguicidas1.pdf
¿Cuál de las tres opciones es la correcta: diferencia entre “peli- • Argentina: una vergüenza para Argentina. Historia
gro” y “riesgo”? de como un producto prohibido en el mundo, el
• Que el peligro es una fuente de daño y el riesgo es la pro- lindano, amenaza/ba la vida de un pueblo argenti-
babilidad de que se produzca un daño por un determina- no. Ver en http://www.sertox.com.ar/es/info/apun-
do peligro. tes/2001/20_argentina.htm
• Ambos significan la probabilidad de que se produzca un
daño.
• Riesgo y peligro significan aparición de efectos y no hay
diferencias entre ellos.
Sustancia peligrosa: Cualquier material que representa una
amenaza para la salud humana o el ambiente. Las sustancias
peligrosas típicas son las tóxicas, corrosivas, inflamables, ex-
plosivas y químicamente reactivas.
Elabore diversos ejemplos de riesgos aceptables o no de la in-
formación periodística de los últimos años.
(Curtiembres en el norte santafesino –Las Toscas-, Mina de
oro a cielo abierto utilizando cianuro en Esquel, conflicto de
las papeleras con Uruguay, etc.)
• Concepto de caso, brote, endemia, epidemia y pandemia.
• Niveles de prevención. (Ejemplos para adicciones, enfer-
medades tóxicas ocupacionales, etc.)
Xenobiótico: Compuesto químico que es ajeno a un organis-
mo vivo.
Ejemplos de xenobióticos para la Unidad Nº 1: CO, nitritos,
compuestos organoclorados y As. (Mecanismo a nivel tisular,
celular y molecular).

Bibliografía

• GOODMAN y GILLMAN, Las Bases Farmacológicas de


la Terapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012.
• CASSARETT Y DOULL. Fundamentos de Toxicología..
Mc Graw Hill. Capitulo 3. Mecanismos de Toxicidad.
Pág.23-49.
• Además para As: Definición de HACRE y situación en
Santa Fe, sugerimos:
• Hidroarsenicismo Crónico Regional endémico
(HACRE) en Argentina. Prof. Santiago C. Besus-
chio. http://www.dsostenible.com.ar/tecnologias/
hacre.html
• Arsénico en aguas subterráneas criterios para la
adopción de límites tolerables. Varios autores.

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Área de Injuria 137

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
ÁREA DE SALUD MENTAL

Violencia y familia
Médica Psiq. Silvia Valongo. Psic. Lilia Sosa. Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

El tema violencia es muy abarcativo e incluye diferentes niveles iar al espacio social suprimiendo las últimas barreras que
de expresión. Hay que diferenciar entre agresión y violencia: la permitían creer que en la familia, sus integrantes podían
agresión es un acto instintivo, repentino, que no busca dañar sustraerse a la ley general e igualitaria.
intencionalmente. La violencia, en cambio, es un acto consciente,
Para paliar esta irregularidad se han tratado de encontrar me-
preparado, cuyo objetivo es producir un daño determinado.
canismos socializados de reglamento de conflictos, introducien-
Es sumamente importante que tanto la sociedad en su con- do la ley social en el área familiar.
junto, como los profesionales de la salud específicamente, le
den el lugar y la importancia que corresponde al tema de la El Dr. Reynaldo Perrone con su Grupo de investigación “Vio-
violencia familiar. Esto forma parte del empeño en la lucha lencia y Familia” del Institut de Formation et d’Application des
contra la violencia en general. Thérapies de la Communication de Saint Etienne (IFACT) par-
te de una serie de supuestos a tener en cuenta:
Desde una perspectiva histórica, la familia aparece como uno
de los lugares privilegiados de la violencia, dado que es el
1º. La violencia no es un fenómeno individual, sino la mani-
festación de un fenómeno interaccional.
lugar del aprendizaje social de base.
2º. Los participantes de una interacción están todos implica-
Los problemas de violencia familiar constituyen un desafío para dos y son por lo tanto responsables.
nuestra sociedad y a diferentes niveles se trata de buscar mo- 3º. En principio todo individuo mayor, teniendo las capaci-
dos de intervención para remediar, atenuar o resolver dichos dades suficientes para una vida autónoma, es el garante de
problemas. su propia seguridad. Si él no cumple con esta responsabil-
idad, estimula los aspectos no controlables y violentos del
El objeto de este trabajo es abordar una descripción interac- otro, y así organiza y mantienen una interacción violenta.
cional de estos fenómenos. Esta idea permite concebir las relaciones humanas bajo la
forma de un sistema transaccional donde cada individuo
En las familias que se estructuran según un modo violento, ex- debe realizar operaciones que tienden a salvaguardar su se-
iste un modelo circular específico en las interacciones. El mod- guridad personal. Si estas operaciones no se realizan, las
elo circular puede explicarse a través de eventos interdepend- transacciones se organizan de tal manera que la emergen-
ientes. Si ‘A’ lleva a ‘B’, ‘B’ lleva a ‘C’ y ‘C’ lleva a ‘D’, se trata de cia de la violencia se vuelve posible.
un sistema lineal. Pero si ‘D’ envía a ‘A’, el sistema es circular y
escapa a la lógica del sistema precedente. 4º. Cualquier individuo puede ser violento bajo modalidades
o manifestaciones diferentes. Se trata de una situación de
El mensaje es una información que circula a través de canales equilibrio inestable entre violencia y no violencia en el
comunicacionales verbales, no verbales y contextuales. mismo individuo, más que de estados opuestos donde el
La retroacción es el proceso según el cual una parte de la in- uno excluye al otro.
formación es reenviada al sistema que de esta manera se au-
torregula. La retroacción positiva provoca una desestabilización
del sistema mientras que la retroacción negativa mantiene el Interacción violenta
equilibrio.
Se podrían plantear dos formas de violencia en relación con
dos formas de interacción:
Acto de Violencia
a) la violencia “agresión - cólera” se observa entre dos perso-
nas que se hallan en relación simétrica.
Se entiende para acto de violencia todo ataque a la integridad
física y psíquica del individuo con un sentimiento de coac- b) la violencia “castigo” se observa entre dos personas que se
ción, apremio y peligro percibido por el sujeto. hallan en relación complementaria.
Si bien la familia fue siempre un lugar sin ley, existe actual-
mente una marcada tendencia a asimilar el espacio famil- Precisemos lo que hay que entender por relación simétrica1
y relación complementaria2. Puede describírselo como rela-
1
WATZLAWICK P., BEAVIN BAVELAS J. Y JACKSON D.D.: “Teoría de la Comunicación Humana”. Cap. 2. Biblioteca de Psicología. 1997.
2
Op. cit.

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Área de Injuria 138

ciones basadas en la igualdad o en la diferencia. El contexto de la violencia


a) En la relación simétrica. Los participantes tienden a igualar
su conducta recíproca. Sean debilidad o fuerza, bondad o Casi siempre se observa una participación e incluso una
maldad, la igualdad puede mantenerse en cualquiera de
preparación de la secuencia de violencia. Todos los partici-
esas áreas.
pantes están incluidos en la secuencia.
b) En la relación complementaria. La conducta de uno de los
participantes complementa la del otro. Un participante Este marco se compone de:
ocupa la relación superior mientras que el otro ocupa la
inferior, esta interacción puede estar establecida por el con-  un aspecto espacial: es el territorio donde la violencia es
texto sociocultural (relación madre hijo, médico paciente, admitida, el lugar de la interacción violenta. Es a menudo
alumno profesor). O ser el estilo idiosincrásico de relación. señalado y delimitado con tanto rigor como el del ring, el
En la relación complementaria, los miembros presentan un circo o el estadio.
status desigual. El “pattern” se basa en la aceptación y la uti-
lización de las diferencias.  un aspecto temporal: el momento del desencadenamiento
de la interacción y la cronología de la acción están pre-
En cada una de estas dos relaciones, es posible inferir determinados.
ciertas características diferenciales en cuanto a la forma de
la violencia.  un aspecto temático: en el sentido en que están previstos
ciertos acontecimientos, circunstancias, contenidos de co-
1) En la relación simétrica: La violencia se convierte en municación que desencadenan el proceso.
golpes, en agresiones recíprocas que pueden llegar has-
ta la muerte. A veces hay períodos de calma durante los Este conjunto de elementos tienen un valor de señal tal como el
cuales los actores pueden prestarse asistencia. En este tipo de los tres golpes en un teatro.
de relación la identidad está preservada, existe una cierta Estos aspectos del marco son siempre identificables pero su
autoestima y a pesar del rechazo y de la violencia, se recon-
oce, existencialmente al otro. valor relativo varía de una situación a otra.
2) En la relación complementaria: La violencia toma la for- Es por eso que estos fenómenos deben ser analizados en
ma de un castigo. Es el caso de los niños descuidados, términos de comunicación. En vez de hablar de actitudes, de
encerrados en el armario, en el sótano. Puede haber una comportamientos, de intenciones, etc... conviene utilizar aquí
falta de asistencia, una ruptura y una carencia total de la los conceptos de emisor, receptor, mensaje.
relación afectiva y de cuidados maternos.
Por supuesto, como en toda comunicación, se produce una
Notamos en ambos miembros una autoestima muy distorsión perceptual entre el código del emisor y la descodifi-
baja; en el castigado, un trastorno importante de la identidad cación por el receptor.
y el sentimiento de tener una deuda hacia el otro que justifi-
ca los golpes, haciéndolo sufrirlos sin decir nada. En todos los casos, estos mensajes puntuales son los desen-
cadenadores inmediatos de la violencia.
El actor emisor es a menudo rígido, carente de em-
patía, impermeable al otro y a su diferencia salvo en lo que
ésta le muestra de peligroso para su propia existencia. Está
El acto violento
impregnado de ideas fijas, sometido a repeticiones, y a
comportamientos encaminados a corregir lo que es difer- Sistema de Creencias y Modelo del Mundo
ente de él. Se nota una denegación del otro, un no recono-
cimiento de su identidad. El hombre, para vivir en sociedad, para organizar su existencia,
necesita puntos de referencia. Estos últimos son fundamental-
En los dos casos se nota, en el que es violento, un deseo de es, ya que jalonan el tiempo y el espacio, le dan un sentido
modelar al otro hasta fracturarlo para hacerlo volverse lo que al devenir y una connotación a los actos vividos, sea directa-
“tiene que ser”, es decir, conforme a la imagen de su propio mente, sea indirectamente.
mundo.
Cada hombre es protagonista, testigo y depositario de situa-
ciones vividas por él o por los otros, y el valor dado a estas miría-
Organización relacional de la violencia das de acontecimientos depende de las tablas de descodificación
Es bastante excepcional ser testigo de una secuencia de inter- personales y colectivas.
acción violenta. La presencia de un observador en una situ- Le da un valor y una significación a sus percepciones y esto le
ación de violencia modifica el marco de funcionamiento de esta sirve para elaborar su mapa del mundo que lo rodea.
secuencia. En cambio, es frecuente poder recoger a posteriori
los testimonios de los protagonistas, a veces incluso en caliente. De hecho, realiza operaciones de distinción, ordenando el
conjunto de sus percepciones y se construye así su universo
Hay que destacar el carácter repetitivo, incluso casi estereoti-
cognitivo.
pado de las secuencias en las que emerge la violencia.
Sin esta planificación no le sería posible sobrevivir y estaría
permanentemente amenazado por un caos que lo destruiría.
Cuando ordena, le da un valor singular a los objetos percibidos
y después un valor absoluto, “real”, inmutable en el cual cree.

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Área de Injuria 139

Construye un mundo adecuado a sus necesidades, recreando realidad se vuelve necesaria. El acto violento puede ser in-
una realidad que pasará a ser la suya, y que de ahí en más terpretado así.
podrá compartir.
Efectivamente, el acto violento aparece, según este punto de
De este modo, cree en una realidad verdadera que organiza sus vista, como “un mensaje analógico de normalización del
acciones y su pensamiento. El modelo del mundo es el mapa, otro”, o como “una acción encaminada a la normalización
del que se sirve para ubicarse en la realidad, así como el mapa de la otra realidad”. La característica fundamental de esta ac-
le sirve al viajero para ubicarse en el territorio. ción, de este mensaje analógico, es que responde a una con-
signa prioritaria de normalización, es decir hacer que el otro
Pero el mapa no es el territorio, según lo ha explicitado G. corresponda al sistema de creencias propio.
Bateson.
Se puede entender por “modelo del mundo” el sentido subje-
tivo, singular, otorgado a las percepciones, el orden acordado Referencias bibliográficas
a los objetos percibidos así como el valor relativo comparati-
vo dado a esos objetos, la relación subjetiva única establecida
percepción tras percepción, distinción tras distinción, experi- • WATZLAWICK P., B. BAVELAS J. y JACKSON D.D.: “Te-
encia tras experiencia. oría de la Comunicación Humana”. Barcelona, Herder;
1997. Cap. 2. Biblioteca de Psicología.
Cuando el conjunto de experiencias vividas por sí mismo y • PERRONE R.: “Violencia y Familia. Una Teoría Explicati-
por los demás a través de las generaciones constituye un todo va”. Art. publicado en el Journal Terapia Familiare. Rivis-
coherente y funcional, este conjunto se vuelve un sistema de ta interdisciplinare di ricerca ed intervento relazionale,
creencias a las cuales se adhiere, en las que se cree y de las que Roma , Italia.
se sirve para actuar. Tal es, el “Sistema de Creencias”.
• ROLDÁN C.: “Violencia Adolescente. Una responsabilidad
de todos”. Artículo publicado en Revista Nueva. Año 1998.
Amenaza y ruptura del Sistema de Creencias • VALONGO S. y SOSA L.: “Desarrollo evolutivo de la famil-
ia y sus disfunciones”. Área ‘El Ser Humano y su Medio’.
Ahora parece posible entender el concepto de “amenaza y rup- Facultad de Ciencias Médicas, UNR, 2003.
tura del Sistema de Creencias”.
• PADILLA E: “Abuso sexual del niño en la familia: un re-
Se da por sentado que cada individuo prueba y confronta su sumen guía sobre el tema”. Art. publicado en el Journal
Sistema de Creencias. Este hecho moviliza y hace entrar en juego Terapia Familiare. Rivista interdisciplinare di ricerca ed
estrategias de acomodación o mecanismos defensivos y de trans- intervento relazionale, Roma, Italia.
formación de su sistema de creencias y del otro.

Por cierto, el encuentro de dos seres con creencias diferentes no


es un hecho trivial, ni tampoco

lo es el encuentro de dos seres con sistemas de creencias que


se parecen.
Efectivamente todo sistema de creencia (incluso cada
ideología) está dotado de una fuerte coherencia interna que
actúa como una coraza protectora contra la conmoción de la
confrontación con otra realidad.
Un sistema de creencias no tiene necesidad de ser compatible
con la realidad, pero debe darse una lógica y una coherencia
interna que justifiquen su existencia.
Las contradicciones no tendrán importancia mientras las re-
definiciones sucesivas del contexto garanticen la permanencia
de la lógica planteada. Pero más allá de este estado, la coher-
encia misma se fisura y aparecen entonces las acciones de aco-
modación.
Si la acomodación es imposible, se crea una situación de rup-
tura inminente del sistema de creencias y, en consecuencia,
de la idea global que el sujeto se hace de su propia existencia.

Normalización y acto violento en su contexto


En este punto una acción dirigida a normalizar “la otra”

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Área de Injuria 140

ÁREA DE SALUD MENTAL

Los niños víctima de violencia


Médica Psiq. Silvia Valongo y Psic. Lilia Sosa. Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Los niños, por su natural dependencia de los adultos –y en es-  abuso de drogas en la primera infancia: cuando a un
pecial, por supuesto, de los padres– son las víctimas más fáciles progenitor se le inculpa la responsabilidad de adminis-
del ejercicio ilegítimo de la fuerza y los que menos posibili- trar sustancias potencialmente nocivas sin prescripción
dades tienen de buscar ayuda y protección espontáneamente. médica.

De esta violencia, el maltrato, es el más frecuente. Los efec-  negligencia en la alimentación.


tos destructivos de estos actos pueden dañar definitivamente  omisión de tratamiento médico.
una vida que recién está en sus comienzos, o por lo menos,
Los malos tratos en la infancia imponen al médico dos respons-
producir ciertos efectos perniciosos de muy larga duración.
abilidades “la de descubrirlos” y la “de denunciarlos”.
La experiencia clínica muestra que los efectos a largo plazo
del abuso son dañinos para la autoestima, la habilidad para
relacionarse y para un buen ajuste en la vida emocional. La Pautas para el diagnóstico de Malos Tratos
extensión del daño tendrá que ver con las posteriores experi-
 la anamnesis: Es raro una confesión directa del causante.
encias del individuo, inclusive si ha tenido o no algún tipo de Se debe interrogar a los padres sobre ciertos ítems al re-
ayuda terapéutica. specto del posible accidente. Si el niño lesionado es mayor
de tres años, conviene interrogarlo sin la presencia de los
El problema del abuso en niños no está limitado a determinados
padres.
estratos sociales o económicos, a niveles intelectuales, razas o
religiones. Hay aumento en la incidencia en malos tratos en  traumatismo inexplicable.
niños menores de tres años, con gran porcentaje por debajo
de los seis meses.  historias discrepantes.
“…el abandono y el maltrato infantil son la expresión en el  historias inverosímiles.
niño de una enfermedad en los adultos”.
 demora en la asistencia médica.
Refleja una grave alteración familiar y a su vez la familia está
inserta en una comunidad que no protege a sus miembros  insuficiente desarrollo.
más vulnerables, arriesgándose a una disfunción social in-
 conducta de los padres que induce a sospechar
tegral.
abuso o negligencia.
“...el niño golpeado no es más que la última faz del espectro del  examen físico:
Síndrome de Malos Tratos”.
 la reacción de un niño normal es el llanto; una
actitud pasiva, sin quejarse, sin pedir ni bus-
Consideramos maltrato a diversos tipos de abuso y negli- car la mirada de los progenitores, son datos
gencia: sospechosos.
 abuso físico: los niños golpeados o apaleados, lesiones  descuido o falta de higiene.
causadas por un progenitor u otra persona encargada del
cuidado de un niño, puede consistir en contusiones, que-  grado de desnutrición valorado por las tablas
maduras, traumatismos cefálicos y fracturas. pertinentes.

 abuso emocional: niños abandonados, niños objeto de  retraso neurológico madurativo para la edad.
continuas reprimendas, intimidaciones, acusaciones y
 alteraciones del comportamiento y conducta.
muestras de indiferencia. Este trato equivale a una muti-
lación de la personalidad en desarrollo.  lesiones a nivel cutáneo.
 abusos sexuales: es probablemente el que con menor  traumatismos intraabdominales.
frecuencia se diagnostica, reviste varias formas: niños
golpeados cuyas lesiones están predominantemente en el  lesiones oculares.
área genital, niños que han sufrido un intento o la con-
sumación de coito u otro contacto genital con un adulto  hematomas subdurales.
(por ej. masturbación recíproca) y niños que han sido in-  si hubo abuso sexual, es imprescindible realizar
volucrados en actividades sexuales de adultos (participar examen genital.
en filmaciones pornográficas).

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Área de Injuria 141

 exámenes complementarios:
 chequeos hemáticos y urinarios.
 radiología: es uno de los exámenes complemen-
tarios más importantes que coadyuvan al diag-
nóstico.

 enfoque médico legal:


1. dar intervención policial, en estos casos no se debe
mantener el secreto médico.
2. comunicar a sus superiores jerárquicos.

 tratamiento ante la sospecha:


 hospitalización del niño. El objeto es proteger al
niño hasta que se haya dilucidado la cuestión
de la seguridad en su domicilio.
 tratamiento de las lesiones y de la desnutrición.
 ofrecer la ayuda necesaria a los padres.

Referencias bibliográficas

WATZLAWICK P., BEAVIN BAVELAS J. y JACKSON
D.D.: “Teoría de la Comunicación Humana”: Cap. 2. Bib-
lioteca de Psicología, 1997.
• PERRONE R.: “Violencia y Familia. Una Teoría Explicati-
va”. Art. publicado en el Journal Terapia Familiare. Rivis-
ta interdisciplinare di ricerca ed intervento relazionale,
Roma, Italia.
• VALONGO S. y SOSA L.:“Desarrollo evolutivo de la famil-
ia y sus disfunciones”.
• PADILLA E.: “Abuso sexual del niño en la familia: un re-
sumen guía sobre el tema”. Art. publicado en el Journal
Terapia Familiare. Rivista interdisciplinare di ricerca ed
intervento relazionale, Roma, Italia.

• ASENJO G., MÁRTIRE W., MICHELETTI G.: “Sindrome


del Niño Maltratado” (Trabajo Monográfico)

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Área de Injuria 142

SEMIOLOGÍA CLÍNICA

Consulta médica: maltrato-violencia


Prof. Tit. Alberto Muniagurria. JTP Gloria Pizzutto. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

La violencia familiar es definida como: “abuso de poder o la 2) Evaluar e investigar exhaustivamente las injurias de los
dominación y victimización de una persona en el terreno físi- pacientes.
co o emocional por otra con mayor poder”.
3) Documentar en la historia clínica los hallazgos de an-
Crean o mantienen una diferencia de poder, las diferencias de re- tecedentes familiares o físicos.
cursos financieros, las conexiones familiares y las incapacidades
del estado de salud. 4) Dar crédito a “todo” lo expuesto por la víctima.

Lo expuesto genera un control inapropiado e intimidación de 5) Mantener la confidencialidad, respetar la autonomía y


uno hacia otro en la relación humana. privacidad.

Un mal uso de poder, especialmente la violencia física o intimi- 6) Derivar a redes apropiadas que trabajen junto al médico.
dación psicológica, constituye el Abuso. 7) Brindar contención al paciente y su familia.
Un perpetrador es una persona que permite o realiza acciones que 8) Realizar un seguimiento continuo.
constituyen abuso o negligencia. Entiéndase por negligencia, de-
scuido u omisión, falta de aplicación. 9) Reportar a las autoridades policiales o servicio de pro-
tección a todo niño o adulto, como lo estipule la ley.
El término golpeador se refiere más específicamente, a un per-
petrador que toma a su servicio la violencia física. 10) Mantener una actitud objetiva y neutral en el abordaje de
estas situaciones.
Los roles de género son flexibles en las relaciones interper-
sonales. Los novios o maridos generalmente son perpetra-
dores y las novias o esposas son las víctimas. Complicaciones frecuentes de violencia
Agudas Crónicas
Factores de riesgo de violencia  Contusiones, heridas,  Uso excesivo de atención
fracturas médica o quirúrgica

 Trauma abdominal  Dolor crónico: cefaleas,


1) Alcoholismo / Abuso de drogas. espalda, articulación tém-
 Trauma craneal, oral poromandibular y pélvica
2) Factores estresantes externos.  Trauma vaginal, anal

3) Pobreza o dificultades financieras. Agudas Crónicas


 ETS, hepatitis B, HIV  Problema gastrointestinal
4) Desavenencias familiares.
 Embarazo no deseado  Conductas negativas: ETS,
alcoholismo, uso de drogas,
5) Divorcios o separaciones.  Complicaciones obstétricas: desórdenes alimenticios
aborto, RN muerto o bajo
6) Cambios en el ciclo de la vida. peso  Depresión, ansiedad crónica,
stress postraumático, difi-
7) Roles conflictivos o reglas rígidas en la familia.  Depresión, suicidio cultades sexuales, suicidio,
somatización
 Stress postraumático, terror
8) Antecedentes familiares de abuso. nocturno

9) Incapacidad mental o física de un familiar.



10) Tendencia al aislamiento social.

Principios generales a las formas de violencia

1) Estar alerta a los signos de abuso o negligencia.

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Área de Injuria 143

Desarrollo de la entrevista médica dónde  Abuso de sustancias por parte del paciente o de su pare-
ja.
se presume violencia
 Somatización permanente.
La técnica utilizada es de preguntas abiertas a específicas, por
ejemplo:  Disfunción sexual.

 Depresión.
– ¿Tenés pareja? Hablame sobre tu rel-  Injurias físicas frecuentes.
ación de pareja.  Recordar que la autonomía y privacidad del paciente
debe ser respetada en todo momento. Sólo se rompe este
compromiso en caso de peligro de vida del paciente.
Las personas tienen distintos modos de mostrar desacuerdos o
enojos. Algunos hablan bajo, otros gritan, amenazan, golpean  Durante el interrogatorio se deberá evitar comunicar al pa-
o usan armas. Una forma de preguntar acerca de esto es: ciente que de alguna manera es responsable de esta situ-
ación, ej.: “¿Por qué estás viviendo con él / ella?”

– ¿Cómo se muestra tu pareja cuando En caso de detectar algún signo, se coloca en la historia clíni-
ca, “propenso a accidentes”, principalmente si está cursando
se enojan o están en desacuerdo? un embarazo o postparto, para que otros colegas estén al tan-
to, en caso de concurrir a la guardia por algún accidente. El
Esperar por la respuesta, luego interrogar con preguntas di- golpeador es frecuente que actúe con más vehemencia en estos
rectas, por ejemplo: ciclos de vida, dado que su víctima tiene naturalmente menor
poder en esas situaciones. Ej.: “caídas de escaleras”; “se quemó
1) ¿Lo ha dañado o amenazado su pareja alguna vez? con agua hirviendo” o “fue un accidente doméstico”.
2) ¿Ocurre siempre el daño o amenaza? Los estudios complementarios deben solicitarse ante injurias
específicas o infecciones. Se debe estar principalmente alerta
3) ¿Eres tratada mal en todos los aspectos?
por complicaciones del embarazo o enfermedades de trans-
4) ¿Destruyó alguna vez tu pareja alguna cosa que tú misión sexual (ETS).
cuidaras o quisieras?

5) ¿Te fuerza a tener sexo cuando tú no quieres? ¿Se produce Elementos que específicamente se relacionan con parejas
alguna lucha física en esos casos? abusivas
6) ¿Te obliga sexualmente a hacer cosas en las que tú no 1) Diferencia de poder en la relación (emocional; fi-
acuerdas? nanciera).

7) ¿Te sabotea para usar anticonceptivos porque él no 2) Incapacidad temporaria o permanente.


quiere usar condones? 3) Una orientación personal: “creer que la violencia es
8) ¿Te ha amenazado con hacerle algo a los niños? ¿Sabes si una solución aceptable a los conflictos y problemas
intentó abusar de ellos alguna vez? de la pareja”.

9) ¿Sientes miedo de tu pareja? 4) Historia familiar o personal de abuso.

1. ¿Impide tu pareja que veas a tus amigos, que dejes tu casa,


que vayas al trabajo o que sigas estudiando? Conceptos de poder y control

2. ¿Bebe o se droga tu pareja? ¿Cómo actúa contigo en esas


ocasiones?
Abuso físico Abuso emocional Amenazas
3. ¿Se hace responsable de sus culpas o errores? ¿Usa la Zancadillas/patadas Subestimar Sacar a los niños
agresión para resolver los conflictos en la relación? ¿Pro- Empujones/puñetazos ¿Estás loco? Amenazas físicas
mete cambiar?
Arrebatar/golpear ¡Qué maldad! Amenazar con revelar
Es importante durante el desarrollo de la entrevista estar secretos
Tirar el pelo/morder “Juego mental”
atento a: Amenazar con
Estrangular/arrojarse suicidarse
 Inestabilidad laboral del paciente.
Uso de armas
 Disturbios en el sueño.

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Área de Injuria 144

Uso de privilegio Aislamiento Abuso sexual


Eres mi siervo Para control de la Atacar físicamente
pareja
Actúa como “el gran Obligar a...
master” A quién ve su pareja
Su pareja es un objeto
Toma todas las Con quién habla sexual
decisiones
Adónde va su pareja

Uso de los niños Abuso económico Intimidar


Haciendo sentir Para retener la pareja Gestos, voz alta
“culpa” sobre la
crianza Demostración de Destrucción de ele-
recursos mentos
Usando las visitas para
hostigar o preocupar Interrogar: ¿cómo vas Asesinato, daño o
a mantenerte? amenaza de mascotas
Usando a los niños
como mensajeros Concesión: “te doy
plata, pero...”

Los pacientes golpeados deben ser derivados, cuando se


sospecha violencia, a centros de especialistas y, llegado el caso,
denunciarlo a la justicia.

En general el golpeador suele responder con eufemismos, ej.:


“no fue así desde el principio”; “perdí el temperamento”; “fue
autodefensa”; “estábamos jugando al combate”.

Los golpeadores deben ser advertidos de que la conducta que


adoptaron es ilegal y deben ser derivados a programas de re-
habilitación.

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Área de Injuria 145

FISIOLOGÍA HUMANA

Hemostasia y grupos sanguíneos


Prof. Nora Silvia Figueroa, Inés Demaría y Jorge Molinas

Introducción con fines hemostáticos. Clásicamente se distingue una vía ex-


trínseca, cuya activación es secundaria a la lesión tisular con
liberación de sustancias procoagulantes y una vía intrínseca,
Hemostasia puesta en marcha por la sola presencia de superficies “extra-
ñas”, sin aporte de sustancias exógenas a la sangre. Hoy sabe-
Luego de una lesión vascular, la pérdida de sangre se detiene mos que existen diversas interacciones entre ambas vías y que
con la formación de un tapón hemostático, cuya disolución se no pueden considerarse como sistemas alternativos aislados.
consigue con la acción del sistema fibrinolítico, mientras que
paralelamente se produce la reconstrucción total o parcial de Grupos sanguíneos
la pared afectada.
La coagulación y la fibrinolisis deben ser comprendidas como Los antígenos de los grupos sanguíneos son haloantígenos, es
un sistema en equilibrio dinámico: una coagulación fisiológi- decir sustancias presentes en la superficie de algunas células
ca latente se opone a la fibrinolisis fisiológica latente. en determinados individuos y ausentes en otros de la misma
Para que esto ocurra se necesita: una adecuada perfusión del especie donde son inmunogénicos. Se conocen múltiples sis-
sistema vascular, una perfecta eliminación de los productos temas pero los dos más importantes son el sistema ABO y el
activos de la coagulación y la fibrinolisis por el sistema reti- sistema Rhesus.
culoendotelial. En el hidrops inmune (enfermedad hemolítica del recién naci-
La capacidad hemostática real depende del equilibrio entre los do causada por incompatibilidad madre/hijo con alta signifi-
siguientes mecanismos: cancia clínica) y en las incompatibilidades mayores y menores
1. Síntesis de proteínas de la coagulación y la fibrinolisis, so- en transfusiones sanguíneas los sistemas que causan enfer-
bre todo en el hígado. medad clínicamente significativa son, fundamentalmente, el
2. Presencia de megacariocitos plaquetógenos en médula ABO y algunos antígenos del sistema Rh. La comprensión de
ósea. su patogenia ha disminuido notablemente su incidencia.
3. Continuo recambio, degradación y activación de esas Los caracteres de la sangre no sólo tienen importancia clínica
proteínas en la periferia. sino también importancia médica legal.
4. Eliminación de los productos finales de la coagulación y
fibrinolisis por el sistema reticuloendotelial. Objetivos generales
5. Presencia y funcionamiento de los inhibidores fisiológi-
cos de la coagulación y de la fibrinolisis. • Comprender dos importantes aspectos fisiológicos de la
La alteración de alguno de estos mecanismos lleva a una hipo sangre: la hemostasia y los grupos sanguíneos.
o hipercoagulabilidad, con expresión clínica o no, de acuerdo
a la magnitud del efecto. Objetivos específicos
El paciente consulta por:
• Screening preoperatorio. 1. Conocer los mecanismos fisiológicos que determinan la
• Antecedentes familiares de patologías de la hemostasia. formación de un coágulo de fibrina.
• Cuadro clínico presente, para realizar diagnóstico. 2. Conocer las pruebas de laboratorio que pueden utilizarse
• Monitoreo de tratamiento. para obtener información rápida sobre la integridad del
La exploración básica de la hemostasia estudia: proceso hemostático y que permiten, ante la alteración de
• El sistema vascular. alguna de ellas, individualizar la etapa de la misma que
• Plaquetas. está involucrada.
• Coagulación y sus inhibidores. 3. Comprender las interacciones de las diferentes etapas del
• Fibrinolisis y sus inhibidores. proceso hemostático entre sí y con otros mecanismos fi-
La anormalidad puede traducirse clínicamente en hemorragia siológicos o no (proceso de fibrinolisis, inflamación, in-
o trombosis. Valores normales en las pruebas de laboratorio munidad, anticoagulantes)
no descartan patologías hemorrágicas ni trombóticas, frente a 4. Comprender el patrón autosómico en la transmisión de
una sospecha clínica de cualquiera de estas alteraciones deben los grupos sanguíneos. Describir los anticuerpos en el sis-
realizarse estudios especializados. tema ABO y los relacionados con el sistema Rh.
Sabemos que la coagulación sanguínea es un proceso bioló- 5. Relacionar la herencia de los grupos sanguíneos con la
gico destinado a la transformación de una glicoproteína plas- posibilidad de la aparición de la incompatibilidad ma-
mática, el fibrinógeno, en un polímero insoluble, la fibrina, dre/hijo entendiendo que el conocimiento de su etiología

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Área de Injuria 146

contribuye a la disminución de su incidencia. fibrinógeno, número y función plaquetaria. Se coloca 1


ml de sangre en 3 tubos de hemólisis a 37ºC por dos horas
Duración y se observa la retracción del coágulo. Puede informarse
normorretráctil, hipo, hiper o arretrátil.
• 2 horas. • Recuento de plaquetas: 150.000 a 400.000 / mm3.
• Tiempo de coagulación (TC): temperatura
Bibliografía sugeridad 20-30 ºC = 6 a 12 minutos
30-37 ºC = 5 a 10 minutos
• Fisiologia Humana de Houssay 7ª Edición – Horacio Cin- • Tiempo de coagulación de plasma recalcificado (TPR): va-
golani – Alberto B. Houssay. 2001. lores de referencias 90 a 180 segundos.
• Tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT): los
Método de trabajo resultados se expresan en segundo, acompañados del va-
lor normal obtenido a partir de una mezcla de plasmas
a) Tareas previas al laboratorio normales y pueden acompañarse de la razón paciente /
a.1. Lectura de la actividad número 1 del laboratorio. control. Generalmente oscilan entre 35 a 45 segundos.
a.2. Asistencia al seminario disciplinar “hemostasia y grupos • Tiempo de trombina (TT): el tiempo de trombina es pro-
sanguíneos” y lectura de contenidos teóricos sobre “hemosta- longado cuando el valor del paciente excede en 4 se-
sia” y “grupos sanguíneos”. gundos al valor normal del día. Los tiempos normales
b) Actividad durante el laboratorio utilizando trombinas de 15 U / ml darán entre 13 y 15
Trabajo grupal, discusión y desarrollo de las actividades 2,3 y segundos.
4 de la guía. • Tiempo de protrombina: la sensibilidad del test depende
c) Tareas posteriores al laboratorio de la tromboplastina utilizada. Cuando se emplea trom-
Integrar los conocimientos adquiridos en el transcurso del la- boplastina humana o de conejo (no comercial) el TP nor-
boratorio disciplinar de Fisiología con los desarrollados en las mal es de 12-13 segundos. Con tromboplastinas recombi-
tutorías nantes los plasmas de individuos normales dan tiempos
muy cortos; como la cinética de la reacción es demasiado
rápida, no se detectan pequeñas variaciones en las activi-
ACTIVIDAD Nº 1 dades de los factores de la coagulación. Los resultados se
expresan en porcentaje de protrombina.
(Lectura previa a su asistencia al laboratorio) Valores de referencia (tromboplastina no comercial)
Adultos: 80-100%
Observe el coagulograma básico y relacione cada una de las Niños: 68-100%
pruebas con las etapas del proceso hemostático. Recién nacido (sin tratar con vit. K al nacer): 10-100%
Porcentajes de protrombina mayores de 100% no tienen
significación clínica.

Pruebas básicas de coagulación En el caso de los pacientes en tratamientos con anticoagu-


lantes orales se informa la Razón Internacional Normatizada
Métodos Valores Normales (RIN o INR).
Método de Ivy 2 a 6 minutos
El RIN se define como el TP paciente /TP normal)ISI, donde
ISI es el índice internacional de sensibilidad de la tromboplas-
Tiempo de sangría Método de Mielke 2 a 7 minutos
tina utilizada referida al patrón internacional de tromboplas-
Método de Duke 1 a 4 minutos
tina.
La conclusión práctica es que sólo se podrán transformar en
Los dos primeros son más sensibles y se realizan en el antebra- RIN los resultados de TP si se conoce el valor de ISI para el
zo por medio de incisiones localizadas. lote de tromboplastina que se está utilizando y por lo tanto se
Prueba del lazo: se estudia aumentando la presión sanguínea debe exigir al fabricante que especifique su valor. De la selec-
intracapilar, por obstrucción del retorno venoso por medio ción de la tromboplastina para el control del anticoagulado
de un maguito de presión o disminuyendo la presión extra- dependerá su sensibilidad, se recomienda un ISI < 1.5, esta
celular, aplicando una presión negativa. Debe observarse la recomendación se basa en la necesidad de disponer de pro-
aparición de petequias. Con el primer método, se considera ductos sensibles al déficit del factor VII, lo que es importante
patológico la aparición de más de 3 petequias. Con el segundo, en la fase inicial del tratamiento. Con la reciente introducción
la positividad del test, se gradúa por medio de cruces, desde de tromboplastinas recombinantes con ISI cerca de 1.0 puede
(+) cuando hay pocas petequias en la cara anterior del ante- mejorar significativamente la confianza y reproductibilidad en
brazo hasta (++++), cuando las petequias son de gran tamaño los valores de RIN.
y confluyen en el antebrazo. El cálculo del RIN le permite al médico conocer si un trata-
• Retracción del coágulo: depende de la concentración de miento con anticoagulantes para una patología determinada

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Área de Injuria 147

ha llegado al nivel terapéutico recomendado. Por ejemplo, duo entra en contacto con antígeno D en una transfusión de
para la prevención de la TVP (trombosis venosa profunda) se sangre Rh(+) o durante el contacto de una madre Rh(-) con
recomienda límites de RIN entre 2-3, ideal 2.5. sangre fetal Rh(+) que se produce en el canal de parto.
Esta sensibilización de una madre Rh(-) puede llevar a que los
anticuerpos IgG anti D atraviesen la placenta en futuros em-
Grupos sanguíneos barazos que afecten a fetos Rh(+), cuyos eritrocitos expresan
antígeno D. Los eritrocitos fetales unidos a los anticuerpos son
Los grupos sanguíneos son sistemas de proteínas presentes en retenidos en el bazo, determinando una hemólisis extravascu-
la membrana de los eritrocitos que funcionan como antígenos lar. Esto produce anemia fetal, hiperbilirrubinemia y hepato-
(moléculas capaces de ser reconocidas por el sistema inmune). esplenomegalia, lo que conlleva a una reducción en la síntesis
Los sistemas de antígenos más conocidos son el sistema ABO de albúmina con disminución de la presión oncótica y el con-
y Rh (Rhesus). secuente desarrollo de edema generalizado (hydrops). Si el de-
El sistema ABO está compuesto por cuatro grupos sanguíneos terioro persiste se desarrolla acidosis metabólica, insuficiencia
según presencia o ausencia de los antígenos: A, B, AB (pre- cardiaca y muerte. Esta incompatibilidad Rh en el embarazo
sencia de ambos antígenos) y O (ausencia de ambos). Para es la forma más frecuente de enfermedad hemolítica del feto
heredar los mismos los genes Ay B son codominantes y O es y del recién nacido, y hoy puede ser prevenida mediante pro-
recesivo. filaxis con inyección de suero anti anti D (anticuerpos contra
El sistema Rh es un sistema de antígenos dentro de los cua- el anticuerpo anti D), generalmente aplicados en la semana
les el más importante es el D, definiendo como Rh positivo al 28 de gestación y cercano al parto. En caso de descubrirse la
portador del antígeno y Rh negativo a quienes no lo poseen en enfermedad en forma tardía se utiliza transfusión sanguínea al
la superficie del eritrocito. La herencia de este antígeno se hace feto intraútero o por vía peritoneal si ya se trata de un recién
a través del gen D (dominante) y el d (recesivo). nacido.
El sistema inmune provee anticuerpos específicos generados Durante una transfusión sanguínea de cualquier tipo pueden
en forma natural o adquiridos contra estos antígenos. surgir también incompatibilidades en grupo y factor. La des-
Los anticuerpos naturales son, generalmente, de tipo IgM, no trucción de los glóbulos rojos del dador con anticuerpos del
atraviesan la placenta y se encuentran sin necesidad de con- receptor producen una incompatibilidad “mayor” y la des-
tacto previo con el antígeno, generándose contra el sistema trucción de eritrocitos del receptor por anticuerpos que se
ABO, en respuesta a sustancias de origen bacteriano o vegetal encuentran en la sangre del dador producen una incompati-
de composición semejante a los antígenos de grupo. Produce bilidad “menor”.
aglutinación de glóbulos rojos al ser pentamérica la estructura Para evitar la incompatibilidad “mayor” el receptor no debe
de la IgM. recibir antígenos para los cuales posee anticuerpos.
Los anticuerpos adquiridos son, casi siempre, de tipo IgG
(atraviesan placenta) y para adquirirlos el individuo debe
tener contacto previo con los antígenos del sistema Rhesus. ACTIVIDAD Nº 2
Estos anticuerpos, al tener una estructura monomérica, no
producen aglutinación de glóbulos rojos. Observar los valores normales para la formación del coágulo
Cualquiera de estos anticuerpos puede generar la activación en cada una de las pruebas y, teniendo en cuenta el principio
de mecanismos inmunológicos como el complemento u otros teórico de cada técnica, fundamentar los principios fisiológi-
para destrucción de los eritrocitos. cos que determinan esas diferencias de tiempo.
Los individuos con un antígeno determinado no poseen nor-
malmente anticuerpos contra el mismo, por lo tanto la confi-
guración de los grupos sanguíneos es la siguiente:

En la tabla puede observarse que los individuos Rh negativo


no poseen anticuerpos anti D en forma normal, pero pueden
comenzar a sintetizarlos (anticuerpos adquiridos) si el indivi-

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Área de Injuria 148

Pruebas de la- Sigla Definición Valor de 4. Un estudiante secundario de 18 años se presento en la guar-
dia. En el examen físico se observó que la rodilla izquierda
boratorio que referencia
estaba hiperémica, tumefacta y dolorosa. No presenta otros
evalúan hemos-
signos o síntomas y no toma medicamentos. En el interroga-
tasia torio recordó una inmensa hemorragia por la extracción de
Tiempo de TPR Tiempo que tarda el plasma ci- 90 a 180 una pieza dentaria varios meses atrás.
plasma tratado u oxalatado en formar segundos
recalcificado un coágulo de fibrina luego del
agregado de Ca++
Exámenes de laboratorio
Hto. 41%
Tiempo de aPTT Tiempo de recalcificación plas- 35 a 45
Recuento de plaquetas 300.000 / mm3
tromboplastina mática en presencia de cefalina segundos
TS 2,5 min.
parcial (sustituto plaquetario) y de cao-
aPPT 70 seg.
activada lín (activación estandarizada
TPR 11 seg.
del factor XII)
TT 16 seg.
Tiempo de TP Tiempo que tarda en coagular 11 a 13
¿Qué defecto sospecha Ud. que está presente?
protrombina un plasma descalcificado (citra- segundos
tado u oxalatado) colocado a 37 5. Un paciente que sufre una enfermedad hepática ha presen-
ºC en presencia de un exceso de tado repetidas hemorragias espontáneas en las últimas horas.
tromboplastina tisular y Ca++ ¿Cuál podría ser la causa? ¿Qué pruebas encontraría alteradas?

6. ¿Qué estudios bioquímicos estarían alterados para diagnos-
ticar un déficit del factor de Von Willebrand?
ACTIVIDAD Nº 3

Discutir y resolver los problemas de aplicación. ACTIVIDAD Nº 4

1. A un hombre de 42 años de edad que presenta una hernia de 1. Siempre se considera ideal la transfusión de sangre de igual
disco lumbar, se le programa una cirugía. grupo entre receptor y dador, sin embargo en casos extremos
Antecedentes de significación: padece de cefaleas tensionales se puede utilizar otro grupo que no genere incompatibilidad
y cada 2 o 3 días ingiere un producto que contiene aspirina mayor. Clásicamente existieron los conceptos de dador uni-
para aliviar las mismas. versal (0 Rh- ) y de receptor universal ( AB Rh+ ).

Exámenes de laboratorio Complete los casilleros vacíos de la siguiente tabla con los grupos
Hematocrito (Hto) 47% del dador.
Recuento de plaquetas 310.000 / mm3 Grupo ABO Grupo ABO de la sangre donante

Tiempo de sangría (TS) 14 min. del receptor 1º elección 2º elección 3º elección 4º elección

Tiempo de Protrombina (TP) 12 seg. AB AB A


Analizar el coagulograma. ¿Qué repercusión tendría con res- A
pecto a decidir el acto quirúrgico inmediato? B B O
O
2. Una mujer de 58 años se encuentra internada a efectos de
ser sometida a una apendicetomía. 2. Un matrimonio constituido por esposo de grupo sanguíneo
A y esposa de grupo sanguíneo B tiene un hijo de grupo san-
Exámenes de laboratorio prequirúrgicos guíneo O. El esposo inicia trámites de divorcio por esta causa,
Hto. 42% acusando de paternidad ilegítima a dos individuos sospecho-
Recuento de plaquetas 45.000 / mm3 sos, uno de los cuales es de grupo B y otro de grupo AB.
aPPT 40 seg. ¿Tiene derecho el esposo a iniciar trámites de divorcio ante la
evidencia mencionada, independientemente de la calidad de
TP 11 seg.
los sospechosos?
¿Qué riesgos se pueden dar durante el acto quirúrgico?
3. Si un niño nace con hemólisis se le realizan exanguineo-
3. Un paciente al que se le ha colocado un “by-pass” (puente
transfusiones (muchas veces de manera reiterada), porque
vascular) ha sufrido un proceso de formación de un coágulo
al transfundirle relativamente grandes cantidades de sangre
intravascular a punto de partida del mismo. ¿Cuál podría ser el
fresca, el niño dispone de eritrocitos funcionales al mismo
mecanismo desencadenante de dicho coágulo?

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Área de Injuria 149

tiempo que los anticuerpos anti D se diluyen.


¿Usaría Ud. sangre Rh positiva o negativa para las transfusio-
nes? ¿Por qué?

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Área de Injuria 150

TRAUMATOLOGÍA

Fracturas óseas
JTP Dr. Rubén Marcos Acosta. Tutor Área Injuria. Traumatología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Definición: la fractura es una solución de continuidad de un


hueso.
Se pueden clasificar desde el punto de vista etiológico; pa-
togénico; patrón radiográfico; y según el examen clínico.

A- Según su causa, las fracturas pueden ser:

1- traumáticas: se producen por violencia externa o interna


bien determinada. Ej.: Traumatismo directo sobre la tibia.
2- espontáneas: cuando el traumatismo es tan leve que pare- 3- por mecanismo de cizallamiento (de tijera): en los que
ciera producida por un esfuerzo normal. Ej.: paciente an- actúan dos fuerzas opuestas cercanas pero que no se en-
ciana con osteoporosis (disminución de la masa ósea) que cuentran; produce fracturas transversales.
pisan cargando el peso del cuerpo.
4- por mecanismo directo o indirecto (compresión sobre el
3- patológicas: cuando es debida a la persistencia de un pa- eje): se producen fracturas conminutas.
decimiento óseo que ha debilitado su estructura. Ej.: frac-
tura sobre un hueso con patología previa (neoplasia, etc.).
4- por stress: también llamada por sobrecarga o fatiga. Ej.:
atletas sobreentrenados, soldados por marcha forzada.

B- Según el punto de vista patogénico:

1- por mecanismo directo: cuando se producen en el nivel


donde actuó la violencia.
2- por mecanismo indirecto: cuando la fractura se produce a
distancia de la zona en donde actuó la violencia. Ej.: frac-
tura de codo por caída sobre la mano; o por contracción
muscular (arrancamiento).
D- Según el patrón radiográfico:

C- Según los mecanismos: La lectura de la RX debe llevarnos a establecer...


1- LOCALIZACIÓN:
1- por flexión: se producen con tercer fragmento cunei-
• Diafisarias
forme; o por flexión pero con un extremo fijo (oblicuas).
2- por mecanismo rotatorio: se producen fracturas es- • Metafisiaria
piroideas (causa indirecta). Ej.: fractura de tibia por es- • Epifisiarias
quíes.
Es interesante recordar que las fracturas Diafisiarias se pueden cla-
sificar en Estables e Inestables. De aquí derivan dos conceptos; las
primeras (estables) son aquellas que no tienen tendencia a despla-
zarse dentro del yeso una vez reducida la fractura. Es el caso de
las fracturas transversales y poco oblicuas.

Las fracturas Inestables, pueden ocasionar una perforación de la


piel por una punta ósea, transformando una fractura cerrada en
expuesta, complicando la lesión (infección).

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Área de Injuria 151

Las fracturas Diafisarias según el trazo fracturario pueden ser:


SEGÚN LA EXTENSIÓN:
• Completas
• Incompletas
Las completas se producen cuando el hueso afectado en todo su
diámetro queda dividido en 2 o más fragmentos.

Entre las fracturas incompletas encontramos las Fracturas en tallo


verde de los niños (deben su nombre a que su estuche perióstico
no se rompe); el perostio no se ve en la RX. En estos casos, puede
existir una fisura muy leve o un arrugamiento de la cortical ósea.

E- Clasificación de las fracturas según el examen


clínico:

1- Asociada a la tríada de urgencia + shock + hemorragia


2- Fractura con complicación vascular + hemorragia + is-
quemia
3- Fractura con complicación medular
4- Fractura con luxación.

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Área de Injuria 153

UNIDAD 5

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Área de Injuria 155

UNIDAD 05
INTRODUCCIÓN

Los eritrocitos maduros del hombre carecen de la información genética


y no pueden sintetizar proteínas. Tienen una vida media en la circulación
de aproximadamente 120 días, lapso después del cual son separados del
sistema fagocítico mononuclear y destruidos en el bazo. Los metabolitos
producidos por macrófagos y monocitos pasan a hígado y, posteriormen-
te, a intestino. Resulta importante el conocimiento de los procesos fisio-
lógicos, las alteraciones y cambio que se pueden observar por diferentes
injurias.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Susana, de licencia por maternidad, terminó sus tareas domésticas habi-


tuales y se sentó a darle de mamar a su bebé de cuatro días. Al mirarlo lo
notó algo amarillento y con manchas de coloración ocre en el pañal. Preo-
cupada, se dirigió al Centro de Salud del barrio. En la consulta refiere que
un tío materno, hace dos meses que se presenta con decaimiento, dolor
abdominal y también “amarillento”.

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Área de Injuria 156

PROPUESTAS DISCIPLINARES

Objetivos

• Observar la utilidad de los estudios cuantitativos de actividad enzimática en


sangre y en otros tejidos orgánicos, así como su aplicación para el reconoci-
miento de las posibles injurias actuantes y de sus mecanismos de acción en
función de su prevención.
• Lograr la comprensión de la etiología, fisiopatología y el análisis clínico de
ictericia.

Contenidos

Metabolismo de hemo
Transformaciones en sistema monocítico macrofágico, hígado e intestino.

Ciclo enterohepático
Pigmentos urinarios.

Biosíntesis y catabolismo
Metabolismo de la bilirrubina e ictericia. Aplicación química de las enzimas.

La Injuria Microbiológica
Seminario Disciplinar
• Virus productores de hepatitis. Enterovirus. Rotavirus. Rabia. Característi-
cas. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y prevención
de:
• Virus hepatotrofos: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV
• Enterovirus: Echo, Coxsackie, Polio*
• Rotavirus
• Rabia

Laboratorio Disciplinar
• Bacterias Espiraladas
Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico
(importancia de la microscopía de campo oscuro) y prevención de Trepone-
ma pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira, Helicobacter pylori, Campylo-
bacter, Vibrio cholerae y parahaemolyticus

Interacciones medicamentosas

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Área de Injuria 157

• Niveles donde pueden producirse y mecanismos de las mismas; importancia


de las interacciones en atención primaria de acuerdo a la implicancia clínica
de las mismas; consecuencias y conducta a llevar a cabo ante la necesidad
de combinar sustancias que interactúen entre sí. Interacciones de sustan-
cias químicas con productos (sustancias) derivadas del metabolismo del
individuo.

Anatomía patológica
• Acumulaciones intra y extracelulares.
• Alteraciones del metabolismo pigmentario.
• Alteraciones del metabolismo mineral.

La inequidad de género
• La triple carga y el proceso Salud-Enfermedad-Atención.

Noción de causalidad psíquica

Semiología
• Etiología, fisiopatología y clínica de ictericia, acolia, coluria.

Fisiología
• Grupos sanguíneos

Medicina y sociedad
• Nociones sobre vulnerabilidad, estrategias de supervivencia, producción y
reproducción social

Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES

Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas


II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos

Metabolismo de hemo
Recuperar conocimientos
• ABRIATA y col.: “Glándulas anexas. Estudio del tubo digestivo”. (Área “Nutri-
ción”)

Bibliografía obligatoria
• MONGOMERY y col.: “Bioquímica” 6ª edición. 1998 y posteriores.

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Área de Injuria 158

Seminario Disciplinar Química Biológica


Tema: Metabolismo del Hemo
(Este Seminario se despliega en cuaderno de seminarios)

GRUPOS SANGUÍNEOS
• CINGOLANI H., HOUSSAY A.: “Fisiología Humana” 7ª edición: Cap. 9. El Ateneo,
2004

Ciclo enterohepático
• Biosíntesis y catabolismo
• FARMACOLOGIA
• SNA: adrenérgicos y antiadrenérgicos

Bibliografía obligatoria
• GOODMAN y GILMAN: “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica”11ª edi-
ción. Tomo1: 58-60

Anatomía patológica
Bibliografía obligatoria
• Patología estructural y Funcional. Robbins Cotran. 8ª Ed. 2010 y 7º Ed. 2005

Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas
• Horarios a consultar.

La Injuria Microbiológica
Recuperar conocimientos
• Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área “El ser y su medio”

Bibliografía sugerida:
• Basualdo J., Coto C., De Torre R.; “Microbiologia biomédica”
• Mims, Playfair y col.: Microbiología Médica
• Picaso J.J. , García Rodríguez J.A., “Compendio de microbiología médica”.
• Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario
2013.
• Murray, P., Rosenthal, K. y Pfaller, M. Microbiología Médica. 5º ed. Elsevier.
Madrid. 2006.
• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.
2012.

Consulta a Expertos
• Microbiología

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Área de Injuria 159

• Horarios a consultar.

La inequidad de género
Recuperar conocimientos
• Concepto de triple carga. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”)

Noción de causalidad psíquica


Bibliografía obligatoria
• MANINO J.A.: “El inconsciente freudiano y la noción de causalidad psíquica”.
Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfi-
co incorporado al Cuaderno del Alumno)

Semiología
Recuperar conocimientos
• GODOY A.: “Paciente con ictericia”. Guía de Estudio. (Material bibliográfico
incorporado al Cuaderno del Alumno)
• COHEN A.V.: “Ictericia neonatal”. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material
bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

Bibliografía obligatoria
MUNIAGURRIA A.J. y LIBMAN J.: “Motivos de Consulta” En: Semiología Clínica,
Tomo I: Cap.15: 97-101. UNR, Rosario, 1998. (Material disponible en Biblioteca
Área Salud y en Recursos Educativos)

Atención Primaria de la Salud - APS


Recuperar conocimientos
• Concepto de Carné Sanitario.

Bibliografía obligatoria
• RÍOS L., MANGUPLI A.C. (comps.): “Atención Primaria en Salud”. Medicina Pre-
ventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico
incorporado al Cuaderno del Alumno)

Medicina y sociedad
Bibliografía obligatoria
• Perez de Armiño, K., Vulnerabilidad, Diccionario de Acción Comunitaria,
http://dicc.hegoa.efaber.net
• Berlinger, G., La enfermedad, Lugar, 1991

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Área de Injuria 160

Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.

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Área de Injuria 161

UNIDAD 5
MATERIAL DE ESTUDIO

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Área de Injuria 162

CONTENIDO

Laboratorios y seminarios disciplinares


• Farmacología - Taller disciplinar
• Medicina Legal - Ejercicio legal e ilegal de la medicina
• Semiología Clínica - Paciente con ictericia

Material bibliográfico
• Semiología Clínica - Ictericia neonatal
• Semiología Clínica - Ictericia neonatal 2
• Histología y Embriología - Sangre
• Área de Salud Mental - El inconsciente freudiano y la noción de cau-
salidad psíquica

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Área de Injuria 163

LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
FARMACOLOGÍA
Taller disciplinar de Farmacología Nº 8
Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

SNA, adrenérgicos y antiadrenérgicos. VI. Recuperar aspectos fisiológicos del SNA


colinérgico.
Objetivo:
Utilizar prototipos de fármacos adrenérgicos y antiadrenér- Breve repaso sobre síntesis, almacenamiento y
gicos para estudiar/recuperar conocimientos fisiológicos de descarga de catecolaminas.
Sistema Nervioso Autónomo (SNA). Como aplicación de este
tema se hará una introducción a medicamentos hipotensores.

Recuperar:
Si ya se estudió fisiología del SNA este tema resulta sencillo.
En caso contrario será necesario estudiarlo. Este es un tema
básico en Farmacología, porque luego al hablar de Fármacos
específicos se menciona “tienen efecto adrenérgico, antiadre-
nérgico o nicotínico” y es necesario saber que significa. Tipos
de receptores adrenérgicos y nicotínicos se vieron como ejem-
plos en Talleres de Farmacodinamia.

Contenidos desagregados:
Catecolaminas endógenas (adrenalina, noradrenalina y dopa-
mina). Subtipos y características de los receptores adrenérgi-
cos (alfa, beta y dopaminérgicos). Breve repaso sobre síntesis,
almacenamiento y descarga de catecolaminas. Terminación de
la acción de adrenérgicos endógenos. Interferencia en la sín- (Gráfico tomado del texto de Malgor- Valsecia)
tesis, almacenamiento, liberación, recaptación y metabolismo.
Agonismos y antagonismos a nivel de los distintos receptores. I. Receptores adrenérgicos.
Mecanismos de acción directa, indirecta y mixtos. Nociones Pueden clasificarse en los siguientes grupos:
generales sobre farmacología y aplicación clínica de agonistas a-Receptores adrenérgicos alfa: alfa 1 postsináptico, alfa 2 pre
beta adrenérgicos como el isoproterenol. Nociones sobre me- y postsinápticos.
canismo de acción y utilidad de fenilefrina, prazosin, alfame- b-Receptores adrenérgicos ß (beta): ß1 cardioselectivos, ß2 bron-
tildopa, propranolol. Principales diferencias con atenolol, me- codilatadores, ß3 lipolíticos y ß2-presinápticos.
toprolol y timolol en cuanto a selectividad y/o utilidad clínica. c-Receptores dopaminérgicos: En general son postsinápticos,
aunque pueden localizarse presinápticamente en algunas regio-
Bibliografía: nes. Los D1 y D2 están localizados en SNC y a nivel periférico.
• Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman y
Gilman. 11ª edición.
• Capítulo 9, 10 y 11 del Texto TEMAS DE FARMACO- II. Interacción de fármacos en la terminal adrenérgica.
LOGÍA(Malgor-Valsecia) disponible on line http://med. a-Interferencia con la síntesis del neurotransmisor: La alfa-me-
unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/indi- til-DOPA provoca la inhibición de la DOPA-decarboxilasa e
ce_v1.htm ingresa en el proceso biosintético provocando la aparición de un
falso neuro transmisor: la alfa -metilnoradrenalina.
La alfa-metil-paratirosina provoca la inhibición de la enzima
tirosin-hidroxilasa, ocasionando
así la depleción de NA.
b-Bloqueo de la recaptación granular o vesicular:

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Área de Injuria 164

La reserpina y derivados provocan un bloqueo del transporte


activo desde el pool móvil extragranular
al intragranular, favoreciendo la acción de la MAO mitocon-
drial y la aparición de metabolitos O-deaminados, ocasionando
finalmente una depleción de NA intragranular.
c-Bloqueo de la liberación del neurotransmisor : El bretilio, la
tranilcipromina, y debrisoquina provocan una estabilización de
la membrana granular y axoplasmática, impidiendo la libera-
ción de NA y provocando un bloqueo de la actividad simpática.
d-Bloqueo de la recaptación neuronal: La cocaína, la imipra-
mina, la ouabaína y la clorpromazina impiden el proceso de re-
captación de NA desde el espacio intersináptico al axo plasma,
provocando
un incre mento de los efectos de NA sobre los receptores.
e-Inhibición de la MAO: Los agentes antidepresivos inhibidores
de la MAO (IMAO) como la
tranilcipromina, fenelzina, pargilina, nialamida provocan una
acumulación de NA en el depósito
móvil extragranular, también tienen acción en el SNC y otros
sitios.
f-Activación de la liberación del neurotransmisor: La guaneti-
dina provoca liberación de NA desde el depósito móvil intra-
granular provocando un efecto simpaticomimético transitorio y
luego depleción.
g-Desplazamiento de NA desde el depósito móvil extragranular
al espacio intersináptico: La tiramina,
efedrina, fenilfedrina, amfetamina y otros simpaticomiméticos
de acción indirecta provocan este
efecto produciendo una acción estimulante adrenérgica a nivel
de los receptores.

VII. Elaboración de fichas y discusión en el Taller


sobre: adrenalina, noradrenalina, isoproterenol y
propranolol.

(Ver Material anexo del Taller Nº 7: Su formulario personal:


fichas farmacológicas).

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Área de Injuria 165

MEDICINA LEGAL

Ejercicio legal e ilegal de la medicina


Prof. Titular Dr. Leonardo Raúl WARON. JTP Ingrid PLESSEN, JTP Felipe ABUD

Ejercicio legal e ilegal de la medicina cias, el título de médico es de utilidad en todo el país, pero
deben averiguar dónde y cómo se puede obtener la matricula
En primer lugar, tenemos que remitirnos a la ley 17.132 que de esa provincia.
regula el ejercicio de la medicina, odontología y actividad de
colaboración de las mismas, donde se considera el ejercicio de
la medicina del siguiente modo: “anunciar, prescribir, indicar Ejercicio legal de la medicina
o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto de uso en
el diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades El ejercicio de la medicina será legal, cuando se ajuste a las
de las personas o a la recuperación, conservación y preservación normas legales que lo prevén. De lo contrario, nos encontra-
de la salud de las mismas; el asesoramiento público o privado y mos ante casos de ejercicio ilegal de la medicina que analiza-
las pericias que practiquen los profesionales comprendidos en el remos a continuación.
artículo 13º”.
Ejercicio ilegal de la medicina
Artículo 13. — El ejercicio de la medicina sólo se autorizará
a médicos, médicos cirujanos o doctores en medicina, previa Cuando la práctica de la medicina no se ajusta a las normas
obtención de la matrícula correspondiente. Podrán ejercerla: o se incumplen con lo establecido en las mismas, nos encon-
a) los que tengan título válido otorgado por Universidad Na- tramos antes supuestos de ejercicio ilegal que, además de es-
cional o Universidad Privada y habilitado por el Estado Nacio- tar contemplados en la ley 17.132, también están previstos en
nal; b) los que tengan título otorgado por una universidad ex- el Código Penal, es decir, que estas conductas son calificadas
tranjera y que hayan revalidado en una Universidad Nacional; como delitos penales.
c) los que tengan título otorgado por una universidad extran- Las formas de ejercicio ilegal de la medicina son el “curande-
jera y que en virtud de tratados internacionales en vigor hayan rismo”, el “charlatanismo”, la “cesión de título” y la “usurpación
sido habilitados por Universidades Nacionales; d) los profe- de título y honores”.
sionales de prestigio internacional reconocido, que estuvieran
de tránsito en el es necesario tener un título válido otorgado Si bien el Código Penal no les atribuye esos nombres, el cu-
por una Universidad, Nacional o Privada, y que esté habilitado randerismo, el charlatanismo y la cesión de título, se encuen-
por el Estado Nacional. Si el título se obtuvo en el extranjero, tran reguladas en distintos párrafos del artículo 208 y lo que
deberá realizarse un trámite para revalidar ese título en el país. protegen es la salud pública, es decir el bien jurídico tutelado
es la salud de la población.
Se puede observar que para ejercer la medicina se necesitará
obtener además del título la matrícula correspondiente, que
en nuestra provincia de Santa Fe se tramita en los Colegios de
Médicos, pues en la ley 3950, se le encomendó lo que podía- CURANDERISMO
mos definir como el poder de policía. Art. 208 inc. 1 del Código Penal: “El que, sin título ni auto-
Ley 3950: Que los fines de la creación de los colegios eran los rización para el ejercicio de un arte de curar o excediendo los
de asegurar el eficaz resguardo de las actividades del arte de límites de su autorización, anunciare, prescribiere, administra-
curar y un “control” superior de sus disciplinas (art. 3º), cen- re o aplicare habitualmente medicamentos, aguas, electricidad,
tralizando en los organismos creados la vigilancia del cum- hipnotismo o cualquier medio destinado al tratamiento de las
plimiento de las disposiciones atinentes a la profesión (art. enfermedades de las personas, aun a título gratuito”.
9º, inc. a]), en especial la de impedir el ejercicio profesional
a quienes no estuviesen reglamentariamente habilitados, me- Si nos enfocamos en los verbos que utiliza este artículo (anun-
diante la intervención en los sumarios instruidos con motivo ciar, prescribir, administrar o aplicar), notamos que son los
del ejercicio ilegal (art. 9º, inc. b]); y la de vigilar el desempe- que utiliza la ley 17.132 para definir lo que se entiende por
ño regular de los profesionales, a cuyo fin instituía un tribunal ejercicio de la medicina. Por lo tanto, en este caso particular,
de ética (art. 7º), con facultades para aplicar sanciones, hasta el curandero sería aquella persona que “ejerce la medicina”
las de denegación y cancelación de la inscripción (art. 25), pero sin título o exceda su autorización para poder realizar
lo que significaba la privación del ejercicio profesional por ser la práctica de la medicina.
requisito, para tenerlo, la inscripción en la matrícula (art. 12).
El curandero no tiene ni título ni matrícula, y ejerce la medi-
Cuando se realicen actividades profesionales en otras provin- cina de todos modos, y lo hace de manera habitual, esto es

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Área de Injuria 166

un requisito fundamental, que lo haga de manera continua. Será reprimido con multa de setecientos cincuenta a doce mil
Además aclara que se comete el delito aún a título gratuito, quinientos pesos, el que públicamente llevare insignias o distin-
es decir, que no es necesario que obtenga un lucro por esta tivos de un cargo que no ejerciere o se arrogare grados académi-
práctica; puede obtenerla como no. cos, títulos profesionales u honores que no le correspondieren”.
También incurren en esta figura aquellos que tienen un título Muchas veces nos encontramos con personas que se dicen
pero no de médico y se extralimitan en la incumbencia del “doctores”, por ejemplo, pero que no han obtenido el título
mismo. Un ejemplo puede ser el caso de los enfermeros ofar- de doctorado correspondiente. Suele ser común que se llame
macéuticos que realicen tareas que involucran el ejercicio de “doctor” a un abogado, cuando en realidad es posible que ese
la medicina. abogado no haya obtenido el doctorado. Lo mismo sucede con
los médicos.
CHARLATANISMO Con este artículo se pretende sancionar a aquellas personas
Art. 208 inc. 2del Código Penal: “El que, con título o autoriza- que se atribuyen la condición de algo, por ejemplo, de “pe-
ción para el ejercicio de un arte de curar, anunciare o prometiere rito”, y actúan en casos públicos dando notas a la prensa, o
la curación de enfermedades a término fijo o por medios secretos haciendo diversas publicaciones atribuyéndose dicha calidad,
o infalibles”. cuando en realidad no la ostentan. O en caso de docentes de
En este supuesto sí estamos ante una persona habilitada para la facultad que se presentan como profesores, y no tienen ti-
ejercer la medicina, un médico, pero en su práctica anuncia o tulo de formación académica o no son titulares o adjuntos de
promete curar enfermedades en un término fijo, esto es, ase- cátedra o disciplinas.
gurar que en determinada fecha la enfermedad se va a curar.
También puede ocurrir que prometa la cura de una enferme-
dad a través de medios secretos, es decir, procedimientos que Referencias bibliográficas
el médico mantiene en reserva y que son conocidos sólo por
él, o infalibles, lo que significa que asegura el éxito de un pro- • Jorge Eduardo Buompadre, “Manual de Derecho Penal”,
cedimiento indicándole al paciente que no va a fallar. Ed. Astrea, año 2013, Buenos Aires, Argentina.
Se sanciona este tipo de conducta porque los médicos no • Ley nacional 17132 (Reglas para el ejercicio de la me-
pueden asegurar la curación de una enfermedad teniendo en dicina, odontología y actividad de colaboración de las
cuenta que la medicina es una ciencia biológica, no es una mismas).
ciencia exacta, y además porque la obligación no está en la • Código Penal de la Nación Argentina, Ley 11.179.
cura de enfermedades, sino en aplicar todos los medios acor- • Fraraccio Jose – Medicina Forense Contemporanea .
des al tiempo, lugar y circunstancias. De hecho, si repasamos Editorial Dosyuna
la definición de ejercicio de la medicina que aporta la Ley
17.132, “la cura de enfermedades” no está mencionada.

CESIÓN DE TÍTULO
Art. 208 inc. 3del Código Penal: “El que, con título o autori-
zación para el ejercicio de un arte de curar, prestare su nombre
a otro que no tuviere título o autorización, para que ejerza los
actos a que se refiere el inciso 1º de este artículo”.
Al igual que en el caso anterior, la persona que comete el de-
lito tiene título o está autorizado para ejercer la medicina. La
conducta que se considera violatoria de las normas legales es
que ese profesional le presta su nombre a otro que no tiene
ni título o autorización para que “ejerza” la medicina. Esa se-
gunda persona actúa como si se tratara del médico con título
o autorización, se hace pasar por él.
Tiene que haber dos personas, una autorizada para ejercer la
medicina (médico) y otra que no lo está (curandero), debe ha-
ber un acuerdo entre la persona que está autorizada y “le pres-
ta su nombre” a la otra persona que actúa como si se tratara de
aquella persona. Ambas personas deben saber y acordar tanto
el “préstamo” como el “uso” del nombre.

USURPACIÓN DE TÍTULO
Art. 247del Código Penal:“Será reprimido con prisión de quin-
ce días a un año el que ejerciere actos propios de una profesión
para la que se requiere una habilitación especial, sin poseer el
título o la autorización correspondiente.

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Área de Injuria 167

SEMIOLOGÍA CLÍNICA

Paciente con ictericia


Dra. Alicia Godoy.

Cuando nos encontramos con un paciente con coloración a la ictericia obstructiva a la cual me refiero a continuación, es
amarillenta de la piel y mucosas como parte de su historia y causada por disfunción a nivel del canalículo biliar. Algunas
examen clínico, estamos ante un síndrome que nos exige ha- causas son la sepsis, reacciones de hipersensibilidad a drogas
cer un ejercicio diagnóstico progresivo para aclarar las dife- y la nutrición parenteral total. En algunos casos de ictericias
rentes causas de origen hepático se completa el estudio con una biopsia
En primer lugar, la historia clínica y un examen físico cuida- hepática para identificar la patología específica y el grado de
doso nos pueden orientar en la mayoría de los pacientes hacia compromiso.
la causa de la ictericia. Para confirmar la presencia de ésta es El tiempo de protrombina, PT, está elevado en muchos pa-
necesario examinar al paciente con luz natural, en especial las cientes ictéricos, tanto si es de origen hepático como obstruc-
mucosas y la conjuntiva bulbar, ya que el pigmento tiene ma- tivo. El PT depende de la síntesis hepática normal de factores
yor afinidad por el tejido elástico. La ictericia es clínicamente de coagulación y de suficiente absorción intestinal de vitamina
detectable con niveles de bilirrubina sérica por encima de 2 K. La absorción de esta vitamina liposoluble depende de una
mg/dl. Clínicamente también podemos saber si la hiperbili- ingesta adecuada de alimentos, de una función normal de la
rrubinemia es directa o indirecta. Si el paciente tiene color mucosa intestinal y de la secreción de bilis. Por otro lado, un
normal en su materia fecal y la orina no está hipercoloreada, la daño hepático severo puede llevar a una síntesis insuficiente
hiperbilirrubinemia muy probablemente será indirecta, pero de factores de coagulación. El aplicar vitamina K corrige el
si el paciente se presenta con acolia y coluria, lo más probable PT en los pacientes con ictericia obstructiva en un período
es que sea directa. Una historia de alcoholismo o hepatitis y de 24 a 48 horas, ya que la función hepática está conservada,
signos de cirrosis nos orientan hacia una causa hepática de la mientras que en los pacientes con hepatopatías severas esto no
ictericia, mientras que el dolor abdominal, escalofrío, fiebre y ocurre y es necesario infundir los factores de coagulación en
prurito nos hacen sospechar una causa posthepática (obstruc- sí, con transfusión de plasma. Esta es también una prueba que
ción, neoplasias, cálculos, colangitis). ayuda a diferenciar los tipos de ictericia.
El Laboratorio nos ayuda a ubicar con mayor claridad el ori- La ictericia posthepática u obstructiva es de especial interés
gen de la ictericia. En cuanto a la bilirrubina, un aumento con para el cirujano, ya que es en este grupo donde más puede
predominio de la bilirrubina indirecta, no conjugada, o inso- contribuir. En ésta, la hiperbilirrubinemia es de predominio
luble ya que está ligada a la albúmina, es debido en general a directo, aunque cuando la bilirrubina total sobrepasa los 3
una sobreproducción de pigmento. Esto ocurre en los estados mg/dl, las dos fracciones aumentan simultáneamente. Aquí se
hemolíticos por diversas causas. También en enfermedades de observa un aumento notable de la fosfatasa alcalina y la GGT
transporte, almacenamiento o defectos de conjugación como con uno leve de transaminasas. Algunos ejemplos son la cole-
el síndrome de Crigler-Najjar y la enfermedad de Gilbert. docolitiasis, las neoplasias de vía biliar y páncreas, y las para-
Como la bilirrubina no es soluble, ésta no se observa en orina sitosis como la ascaridiasis del colédoco.
y el urobilinógeno, que es incoloro, está aumentado en orina
y materia fecal.
Un aumento de la bilirrubina directa o soluble, que es excreta- Ejercicios
da por los hepatocitos al canalículo biliar conjugada con ácido
glucurónico, se puede deber a una obstrucción extrahepática En base a lo leído, responda:
de la vía biliar así como a lesión hepatocelular o canalicular. 1. ¿Cómo puede definir la ictericia?
Como la bilirrubina es soluble, se observa en la orina. 2. ¿Cuáles son los niveles de bilirrubina sérica dosable en ni-
Una vez confirmada que la hiperbilirrubinemia es directa es ños y adultos?
necesario determinar si las causas son hepáticas o posthepá- 3. Describa brevemente las fases del metabolismo de la bili-
ticas. En las ictericias de origen hepático, en especial aquellas rrubina.
con necrosis hepatocelular como las hepatitis, las transamina- 4. ¿Cuál es la etiopatogenia de la ictericia?
sas, AST o SGOT y ALT o SGPT, están marcadamente elevadas 5. Describa las causas de ictericia por hiperbilirrubinemia
mientras que la fosfatasa alcalina y la GGT (Gama Glutamil prehepática.
Transpeptidasa) no se elevan mucho. La ictericia muestra un 6. Describa las causas de ictericia por hiperbilirrubinemia
aumento tanto de la bilirrubina directa como de la indirecta. hepática.
Este problema también puede deberse a un defecto congénito 7. Describa las causas de ictericia por hiperbilirrubinemia
de la secreción como el síndrome de Dubin-Johnson y el de posthepática.
Rotor. La colestasis intrahepática tiene un cuadro muy similar

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Área de Injuria 168

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
SEMIOLOGÍA CLÍNICA

Ictericia neonatal
Dra. Analía V. Cohen. Médica Pediatra. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Introducción 4. Concentración sérica de bilirrubina directa que excede


los 1,5 a 2 mg/dl.

La ictericia es el signo clínico más frecuente en la prim- 5. Ictericia clínica que persiste por más de una semana en
era semana de vida. Su temprano reconocimiento y, en al- un niño de término o dos semanas en un prematuro.
gunos casos, la instauración de una terapéutica adecuada son
tareas habituales para el neonatólogo y el pediatra. En la mayoría Ictericia y lactancia materna
de los recién nacidos, la ictericia constituye un evento fisiológico
y no reviste mayor riesgo. Sin embargo, es importante conocer
Ictericia por leche materna
e identificar las situaciones en donde será necesario efectuar es-
tudios complementarios y decidir si se indica tratamiento. Es de inicio tardío, aparece en la primera semana y presenta su
valor máximo a los 14 días de vida, disminuye lentamente, re-
gresando a la normalidad a las 4-12 semanas. La etiología aún
Ictericia fisiológica no es clara. Una de la hipótesis sostiene que la leche humana
contiene sustancias inhibitorias de la conjugación hepática.
La mayoría de los recién nacidos tienen valores de bilirrubina
Ictericia asociada a la alimentación a pecho
en el plasma mayores que los adultos. Este proceso transito-
rio se denomina ictericia fisiológica. La ictericia es un signo Se presenta durante los primeros 3-4 días de vida. Se consid-
clínico que es observable en el neonato a partir de los 4-5 mg/ era que los principales factores responsables son: una menor
dl de bilirrubinemia. ingesta calórica y un aumento de la reabsorción intestinal de
Los mecanismos de producción implicados son los siguientes: bilirrubina, fundamentalmente dado por el retraso de elimi-
nación de meconio en un intestino con pocas bacterias y alta
 Aumento de la carga de bilirrubina por un volumen er- actividad de betaglucuronidasa.
itrocitario mayor con disminución de la supervivencia.
 Aumento de la eritropoyesis ineficaz.
Ictericias no fisiológicas
 Disminución de la captación hepática de la bilirrubina
plasmática.
Ictericia a predominio indirecto
 Defecto de la conjugación de la bilirrubina.
Las causas de hiperbilirrubinemia indirecta no fisiológica más
 Aumento de la circulación enterohepática. frecuentes son las siguientes:
El diagnóstico de ictericia fisiológica continúa siendo en gran A. Producción excesiva
medida de exclusión. Maisels (1981) ha propuesto cinco crite-
rios que se pueden usar para descartar el diagnóstico de icteri- 1. Aumento del índice de hemólisis.
cia fisiológica:
 Incompatibilidad ABO, Rh, subgrupos.
1. Ictericia clínica durante las primeras 24 hs. de vida.
 Defecto de la membrana de los eritrocitos:
2. Concentración sérica de bilirrubina total con un ritmo de esferocitosis hereditaria.
ascenso mayor de 5 mg/dl por día.
 Defectos de enzimas eritrocíticas: deficien-
3. Concentración sérica de bilirrubina total que excede los cia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, pi-
12,9 mg/dl en un recién nacido de término y los 15 mg/dl ruvatoquinasa.
en un prematuro. 2. Causas no hemolíticas

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Área de Injuria 169

 Hematoma extravascular - cefalohemato- La ictericia sigue una distribución cefalocaudal y de-


ma, hemorragia del SNC. saparece en forma inversa, lo último en aclararse suelen ser las
escleróticas. Para poder estimar el grado de ictericia el niño debe
 Circulación enterohepática exagerada: ob- estar desnudo, expuesto a una buena intensidad de luz diurna
strucciones gastrointestinales, hipertrofia u otra fuente potente de luz blanca.
pilórica, íleo, sangre deglutida.
En el examen físico es importante determinar si hay
 Policitemia hepatomegalia, esplenomegalia, hematomas (en especial cefalo-
hematomas), púrpuras u otros signos que puedan orientar al
B. Disminución de la depuración diagnóstico.
1. Errores congénitos del metabolismo Factores que sugieren enfermedad hemolítica
2. Drogas y hormonas  Historia familiar de enfermedad hemolítica
 Hipotiroidismo  Comienzo de la ictericia en las primeras 24 hs. de vida
 Ictericia por leche materna  Incremento de la bilirrubina mayor de 0,5 mg/dl/hora.

C. Mecanismo mixto  Palidez, hepatoesplenomegalia

 Sepsis  Origen étnico que sugiera deficiencia de glucosa 6 fosfato


deshidrogenasa.
 Infecciones intrauterinas específicas: lues,
citomegalovirus, toxoplasmosis, etc.  Insuficiente respuesta a la luminoterapia.

Signos que sugieren la presencia de una enfermedad de base en


donde la ictericia puede ser una de sus manifestaciones
Ictericia a predominio directo.
 Vómitos
 Ictericia colestática (hepatitis neonatal, sepsis, ali-
mentación parenteral, errores del metabolismo: galacto-  Letargia
semia, tirosinemia, síndrome de Rotor, de Dubin-John-
 Escasa alimentación
son).
 Hepatoesplenomegalia
 Atresia de vías biliares
 Excesiva pérdida de peso

Plan de estudio en el recién nacido ictérico  Apnea

 Inestabilidad térmica
Al encontrarnos frente a un recién nacido que presenta icteri-
cia nos planteamos habitualmente una serie de preguntas ¿cuán  Taquipnea
ictérico está?; esta ictericia ¿es fisiológica o no lo es?; ¿cuál es su Signos de ictericia colestática que hacen necesario destacar atre-
etiología?; ¿requiere tratamiento? Para responder estas dudas sia de vías biliares u otras causas de colestasis
debemos principalmente recurrir a un interrogatorio dirigido,
a un cuidadoso examen clínico y, en ciertas ocasiones, a la  Coluria
ayuda del laboratorio.
 Hipocolia o acolia

 Ictericia persistente por más de tres semanas


Interrogatorio

Se deben averiguar los antecedentes de ictericia y anemia


Dosaje de bilirrubina en suero
crónica familiar. En especial debe interrogarse sobre los hijos
anteriores, su sexo y si necesitaron tratamiento especiales. Es El método más difundido y confiable es el fotocolorímetro,
necesario recabar todos los datos posibles correspondientes al tiene la ventaja de que permite determinar la bilirrubina total
embarazo y al parto, en especial la ingesta de drogas, las in- y la directa.
fecciones, la presencia de asfixia y la inducción con oxitocina.
Es esencial descartar las causas hemolíticas de la ictericia y
para ello deben efectuarse en todos los casos: el grupo sanguí-
neo de la madre y el niño, y la prueba de Coombs directa que
Examen clínico
permite detectar aglutininas.

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Área de Injuria 170

Todos estos datos nos darán una mayor definición del riesgo
a fin de actuar correctamente, con el objetivo de evitar, por un
lado tratamientos innecesarios, y al mismo tiempo, la neurotox-
icidad bilirrubínica y sus potenciales secuelas.

Referencias bibliográficas

• MENEGHELLO: “Ictericia neonatal” En: Pediatría, Tomo


I: Cap.63.
• PRONAP: “Ictericia en el recién nacido de término”.
• Pediatría 2000. 1ª Cát. de Pediatría. UNR T II”Ictericia
neonatal”
• El niño enfermo. 2ª Cát.De pediatría. UNR TI “Ictericia
neonatal”
• HINKES M. y CLOHERTY J.: “Hiperbilirrubinemia neo-
natal”.

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Área de Injuria 171

SEMIOLOGÍA CLÍNICA

Ictericia neonatal 2
Dra. Analía V. Cohen. Médica Pediatra. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Al encontrarnos frente a un recién nacido que presenta icte- • Ictericia persistente por más de tres semanas
ricia nos planteamos habitualmente una serie de preguntas
¿cuán ictérico está?; esta ictericia ¿es fisiológica o no lo es?; Dosaje de bilirrubina en suero
¿cuál es su etiología?; ¿requiere tratamiento? Para responder El método más difundido y confiable es el fotocolorímetro,
estas dudas debemos principalmente recurrir a un interro- tiene la ventaja de que permite determinar la bilirrubina total
gatorio dirigido, a un cuidadoso examen clínico y, en ciertas y la directa.
ocasiones, a la ayuda del laboratorio. Es esencial descartar las causas hemolíticas de la ictericia y
para ello deben efectuarse en todos los casos: el grupo sanguí-
Interrogatorio neo de la madre y el niño, y la prueba de Coombs directa que
Se deben averiguar los antecedentes de ictericia y anemia permite detectar aglutininas.
crónica familiar. En especial debe interrogarse sobre los hijos
anteriores, su sexo y si necesitaron tratamiento especiales. Es Todos estos datos nos darán una mayor definición del riesgo
necesario recabar todos los datos posibles correspondientes al a fin de actuar correctamente, con el objetivo de evitar, por un
embarazo y al parto, en especial la ingesta de drogas, las in- lado tratamientos innecesarios, y al mismo tiempo, la neuro-
fecciones, la presencia de asfixia y la inducción con oxitocina. toxicidad bilirrubínica y sus potenciales secuelas.

Examen clínico
La ictericia sigue una distribución cefalocaudal y desaparece Referencias bibliográficas
en forma inversa, lo último en aclararse suelen ser las escle-
róticas. Para poder estimar el grado de ictericia el niño debe
• MENEGHELLO: “Ictericia neonatal” En: Pediatría, Tomo
estar desnudo, expuesto a una buena intensidad de luz diurna
I: Cap.63.
u otra fuente potente de luz blanca.
• PRONAP: “Ictericia en el recién nacido de término”.
En el examen físico es importante determinar si hay hepato-
• Pediatría 2000. 1ª Cát. de Pediatría. UNR T II”Ictericia
megalia, esplenomegalia, hematomas (en especial cefalohe-
neonatal”
matomas), púrpuras u otros signos que puedan orientar al
• El niño enfermo. 2ª Cát.De pediatría. UNR TI “Ictericia
diagnóstico.
neonatal”
• Factores que sugieren enfermedad hemolítica
• HINKES M. y CLOHERTY J.: “Hiperbilirrubinemia neo-
• Historia familiar de enfermedad hemolítica
natal”.
• Comienzo de la ictericia en las primeras 24 hs. de vida
• Incremento de la bilirrubina mayor de 0,5 mg/dl/hora.
• Palidez, hepatoesplenomegalia
• Origen étnico que sugiera deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa.
• Insuficiente respuesta a la luminoterapia.

Signos que sugieren la presencia de una enfermedad de base


en donde la ictericia puede ser una de sus manifestaciones
• Vómitos
• Letargia
• Escasa alimentación
• Hepatoesplenomegalia
• Excesiva pérdida de peso
• Apnea
• Inestabilidad térmica
• Taquipnea

Signos de ictericia colestática que hacen necesario destacar


atresia de vías biliares u otras causas de colestasis
• Coluria
• Hipocolia o acolia

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Área de Injuria 172

HISTOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA

Sangre
La sangre es una forma especializada de tejido conectivo que También entre las no inmunes se encuentran fibronectina, li-
incluye elementos figurados y una sustancia intercelular líqui- poproteínas, los factores de la coagulación y otras moléculas
da llamada plasma sanguíneo. que pueden intercambiarse entre la sangre y los tejidos.
El volumen de sangre en el adulto humano es de aproximada- El fibrinógeno, es la más grande (340 kDa), se sintetiza en el
mente 5 litros y desde el punto de vista cuantitativo, la sangre hígado y en una serie de reacciones se transforma en fibrina,
comprende aproximadamente el 8% del peso corporal. cuando se interrumpe la circulación o cuando se pone en con-
tacto la sangre con el aire, precipitándose en forma de red de
Los elementos figurados abarcan: glóbulos rojos, glóbulos filamentos (la fibrina).
blancos y plaquetas.
Se establece también que el llamado hematocrito mide la rel-
ación plasma-glóbulos de tal manera que existe 55% de plas-
Plasma ma y 45% de glóbulos fundamentalmente glóbulos rojos (44%
y 1% de blancos y plaquetas).
Es el líquido algo alcalino, homogéneo, que transporta los ma-
teriales nutritivos. En él se encuentran las sustancias nutritivas Con el microscopio de fase y con el de campo oscuro se
que provienen del sistema digestivo, las sustancias de desecho, pueden demostrar partículas suspendidas, los quilomicrones,
producidas por los tejidos y las hormonas. Comprende el 55% globulillos de grasa que son más numerosos después de inger-
de la sangre. ir una comida abundante en grasa.

El plasma está compuesto por 90% de agua (solvente) y 10% Al contraerse la sangre o el plasma coagulados (sinéresis) se
de sustancias sólidas que corresponden a proteínas, lípidos, obtiene un líquido transparente, amarillento, el suero (sin fac-
glúcidos y minerales (Cloruro-Sodio-Calcio-Potasio-Magne- tores de la cogulación)
sio-Bicarbonato-Sulfatos-Fosfatos), así como gases disueltos,
moléculas reguladoras (hormonas - enzimas) y sustancias
nitrogenadas no proteicas (urea-ácido úrico, creatinina-cre- Elementos figurados de la sangre
atina-sales de amonio). Los solutos del plasma (1-2%) con-
tribuyen a mantener la homeostasis, estado de equilibrio que Mediante el contaje en cámara, podemos señalar como cifras
proporciona osmolaridad y pH óptimos para el metabolismo normales y a nivel del mar las siguientes:
celular. • Glóbulos rojos de la mujer: 4.890.000 (+ o - 600.000) por
Además, se encuentran pigmentos: bilirrubina y carotenos, mm3
responsables del color del plasma. • Glóbulos rojos del hombre: 5.400.00 (+ o - 900.000) por
En cuanto a las proteínas se pueden señalar los siguientes mm3
componentes: albúmina, globulinas y fibrinógeno. • Glóbulos blancos: 7000 (rango: 4300-10000) por mm3
La albúmina, principal componente proteico plasmáti- • Plaquetas: 180.000 - 360.000 por mm3
co, equivale aproximadamente a la mitad de las proteínas
plasmáticas totales. Es la más pequeña (69 kDa) y se sintetiza
en hígado. Es la responsable de establecer la Presión Coloi-
dosmótica, manteniendo la proporción correcta del volumen 1. Globulos rojos o hematies o eritrocitosa.
sanguíneo con respecto al volumen extracelular. Morfología: Se presentan como discos o pequeños círculos
También actúa como transportadora porque fija y transporta más coloreados en su periferia que en su porción central. Esto
hormonas, metabolitos y fármacos. se debe a que la segunda es de menor espesor que la primera.

Las globulinas comprenden las Inmunoglobulinas gamma ( Si se mira lateralmente (perfil) adopta la forma llamada “en
IgG) y las Globulinas no inmunes (alfa y beta). lente bicóncava”. Sin embargo, puede el hematíe deformarse,
alargándose, cuando debe circular por un capilar cuyo calibre
Las inmunoglobulinas son anticuerpos, secretados por los es menor que el diámetro del glóbulo.
plasmocitos. Las no inmunes son secretadas por el hígado,
contribuyen a mantener la presión osmótca y son transporta- b. Cantidad: en los eritrocitos sólo de expresa su valor absolu-
doras de diversas sustancias (hierro, cobre, hemoglobina) to ya que no tiene valor relativo (que es el porcentaje con que
un elemento se halla con respecto a otro).

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Lo normal en el hombre es de 5.400.000 por mm3, mientras ganismo trata de recuperarse. Al cabo de cierto tiempo, se ve
que en la mujer es de 4.800.000 por mm3 a nivel del mar. que en la sangre de dicho sujeto el número de reticulocitos
aumentó notablemente.
c. Tamaño: está dado por el diámetro. Oscila entre 7 y 7,5 üm.
Entonces representan un INDICE DE REGENERACION,
d. Núcleo: normalmente en la especie humana, no tiene. pues va indicando que la médula ósea, va reponiendo los he-
e. Citoplasma: es homogéneo de color rojo ladrillo, más acen- matíes perdidos a través de un proceso que lleva a la llamada
tuado a la periferia que en el centro. Observación que se Crisis Reticulocitaria.
efectúa en los extendidos de sangre coloreados con la técnica 2. Glóbulos blancos o leucocitos:
de May Grünwald-Giemsa.
Son células verdaderas pues poseen núcleos.
Presentan una membrana plasmática con la estructura tril-
aminar al microscopio electrónico ya conocidas para otras Existen en sangre un número menor que los eritrocitos.
células. No hay retículo endoplasmático ni liso ni rugoso,
complejo de Golgi, lisosomas. ni centríolos, ni mitocondrias. Se encuentran entre 4300 y 10000 por mm3 en sangre humana
Tienen algunos ribosomas libres. normal.

f. Función: respiratoria, conducen el oxígeno desde los pul- En los niños el número es mayor (ver luego hemograma en el
mones a los tejidos y de éstos llevan a los primeros dióxido niño)
de carbono. En los leucocitos existen dos grupos:
Esta función se cumple gracias a una proteína que contiene • granulocitos o polimorfonucleares
el hematíe “la hemoglobina” que se encarga del transporte de
oxígeno y parcialmente del transporte del dióxido de carbono. • agranulocitos o monomorfonucleares
g. Vida Media: la duración normal de la vida de un glóbulo
rojo es de 120 días, después de los cuales es eliminado por
fagocitosis en algún lugar del sistema monocítico-macrofági- a) Los granulocitos: poseen en su citoplasma granulaciones
co. específicas. Comprende los siguientes tipos:

h. Lugar de origen: focos eritropoyéticos de la médula ósea. • neutrófilos

Reticulocitos: • eosinófilos

Normalmente se encuentran en la sangre periférica hematíes • basófilos


inmaduros o hematíes jóvenes llamados reticulocitos. Además presentan lobulaciones en sus núcleos especialmente
Con la coloración de May Grünwald-Giemsa, toman color los neutrófilos por lo que se los denomina segmentados.
rojo-grisáceo o gris pizarra o violáceo, lo que indica que son b) Los agranulacitos: de citoplasma homogéneo y sin granula-
policromatófilos (o sea afines a muchos colores). Como con ciones específicas.
esta coloración no pueden ser bien diferenciados de otros el-
ementos, para ello, se utiliza una coloración específica: azul Hay dos tipos:
brillante de Cresil o Cresilo, que es una coloración vital.
• Linfocitos
Con esta coloración el reticulocito muestra en su interior unas
granulaciones características con grumos, o una redecilla, al • Monocitos
coagular y concentrar el material basófilo (ARN) de las célu- No presentan en este caso lobulaciones nucleares.
las.
Todos los leucocitos presentan granulaciones NO ESPECIFI-
a. Valor relativo: es el 1% con respecto al número de hematíes CAS: las AZUROFILAS que aparecen más tempranamente
por mm3 que las específicas.
b. Valor absoluto: 50.000 por mm3

c. Tamaño: semejante al eritrocito Fórmula leucocitaria:


d. Núcleo: no posee Es la proporción de cada uno de los leucocitos que existen en
e. Citoplasma: de color rojo pizarra o violáceo, posee granula- la sangre (el valor relativo de cada tipo de glóbulo blanco).
ciones o filamentos característicos. Se determina a través del recuento de por lo menos 100 células
f. Función: cuando una persona sufre una hemorragia, el or- de la serie blanca en el extendido de sangre teñido con May
Grünwald-Giemsa.

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Granulocitos dos como son los tejidos dañados por un proceso inflamatorio
agudo.
* Neutrófilos o polimorfonucleares neutrófilos:
g. Movilidad: tienen gran actividad ameboida.
a. Tamaño: 12 um
h. Función: los neutrófilos poseen la capacidad de fagocitar
b. Valor relativo: 65% partículas pequeñas (microfagocitos) y ponerlas en presencia
de las enzimas que posee en su citoplasma, peroxidasa, fos-
c. Valor absoluto: 2795 - 6500/mm3
fatasa y enzimas proteolíticas. Constituyen la primera línea
d. Núcleo: tiene varias lobulaciones, generalmente más de tres, de defensa contra los microorganismos invasores, aunque no
lo que no quiere decir que tenga varios núcleos, sino que su tienen eficacia igual, con todo tipo de bacterias.
núcleo único, suele incluir lóbulos ovales irregulares conecta-
En resumen, la función es la de intervenir en los procesos in-
dos por filamentos finos de cromatina. El número de lóbulos
flamatorios agudos.
aumenta con el envejecimiento celular. No se observan nu-
cléolos. i. Lugar de origen: focos hemopoyéticos de médula ósea.
En sangre periférica de mujeres puede observarse un pequeño j. Vida de los neutrófilos: entre 7 y 10 días.
apéndice nuclear unido al resto del núcleo por un filamento
fino de cromatina, en aproximadamente 3% de los neutrófilos.

Esta prolongación “en palillo de tambor” representa la croma- Neutrófilo en cayado o en banda o en herradura
tina sexual o cuerpo de Barr.
En condiciones normales sólo se ven 1 o 2 % de estas formas
e. Citoplasma: posee numerosas granulaciones muy finas de de neutrófilos.
color rojo - violáceo. Estas granulaciones inespecíficas rep-
Representan una etapa inmadura del neutrófilo, al igual que el
resentan lisosomas con su contenido de enzimas hidrolíticas
reticulocito lo era del hematíe.
que serán liberadas después que los neutrófilos ingieren bac-
terias u otros organismos. También contienen granulaciones Si hay necesidad de neutrófilos en sangre, estas formas pasan
específicas cuyo marcador es la enzima fosfatasa alcalina. desde su lugar de formación a sangre y pueden observarse en
los extendidos.
f. Características ultraestructurales: los leucocitos neutrófilos
presentan desde el punto de vista de su ultraestructura, tres
características bien distintivas.
* Eosinófilos o polimorfonucleares eosinófilos o acidófilos
En primer término , sus núcleos, que como fuera descripto
a nivel óptico, muestra hasta cinco lóbulos, unidos por finos a. Valor relativo: 1 - 4%
puentes cromáticos , pero que al MET aparecen como núcleos
b. Valor absoluto: 43 a 400/mm3
separados.
c. Tamaño: 11 um, puede haber mayores
En segundo lugar, su citoplasma contiene numerosos gránulos
limitados por membrana que son de dos tipos diferentes. Uno d. Núcleo: comúnmente bilobulado
de ellos denominados Gránulos Primarios, son esféricos, elec-
tro-densos y corresponden a los lisosomas de otras células y e. Citoplasma: de color rojo ladrillo incluye granulaciones
que en el caso de los neutrófilos son abundantes y constituyen gruesas uniformes y dispuestas ordenadamente. Se supone
las granulaciones azurófilas de la MO. El otro tipo, son los de- que contienen histamina y se ha pensado que puede absorber-
nominados Gránulos Específicos, más numerosos, pequeños, la y neutralizarla o liberarla o quizás liberar sustancias de los
de aspecto bastoniforme y densidad y contorno variable. tipos antihistamínicos.

La tercera característica es la casi ausencia de organelas intra- f. Características ultraestructurales: el núcleo de los eosinófilos,
citoplasmática (Ribosomas, R.E.G., Golgi, Mitocondrias), pu- por iguales razones que los neutrófilos, aparece binucleado. El
diéndose encontrar algunos gránulos de glucógeno disperso. hecho ultraestructural mas característico son sus Gránulos Es-
pecíficos, que contienen una cantidad importante de enzimas
La escasez de organelas, pone de manifiesto en estas células la hidrolíticas incluyendo una histaminasa. Estos gránulos son
incapacidad de síntesis, careciendo de posibilidad de regen- ovoides, conteniendo un cristaloide más electrodenso aún, a
erar sus propias enzimas específicas y lisosomales, por lo cual lo largo de su eje mayor. Los cristaloides están constituídos
una vez cometida su acción, rápidamente degeneran (pus), por proteínas básicas de función desconocida.
siendo incapaces de una acción prolongada.
También tienen, aunque en escasa cantidad, alguna que otra
También la ausencia de mitocondrias y presencia de glucóge- granulación primaria (lisosomas), las que son menos electro-
no ponen de manifiesto su metabolismo preponderantemente densos y les falta el cristaloide.
anaeróbico y la posibilidad de actuar en medios poco oxigena-

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Área de Injuria 175

Las organelas citoplasmáticas son muy escasas y el retículo en- Además, tanto los basófilos como los eosinófilos, tienden a
doplasmático rugoso está ausente. abandonar el torrente circulatorio por influencia de los cor-
ticorticoides y asimismo intervienen en problemas de alergia.
g. Función:
g. Vida de los basófilos: 7 días
• Su aumento se debe a dos causas principales:
h. Lugar de origen: focos hemopoyéticos de médula ósea.
• Procesos alérgicos (asma, urticaria, etc). Se encuentran en
secreción nasal de alérgicos y en el esputo de los asmáti-
cos. Este aumento de sangre periférica y a nivel tisular
esta correlacionado con la liberación de aminas vasoac- Agranulocitos o monomorfonucleares
tivas: factor quimiotáctico de los eosinófilos, que acerca * Linfocitos:
a estas células al foco, las que comienzan a fagocitar los
complejos antígeno-anticuerpo, lo que determinará la de- a. Valor relativo: 25 %
tención del fenómeno alérgico.
b. Valor absoluto: 1075 - 2500/mm3
• Infestaciones parasitarias.
c. Tamaño: una primera inspección señala que pueden divid-
• Su disminución se produce después de administrar cor- irse en pequeños, medianos y grandes. Los pequeños tienen
ticoesteroides. alrededor de 7µm de diámetro, 12 µm los intermedios y 14 µm
los grandes.
h. Vida de los eosinófilos: 7 días.
d. Núcleo: es basófilo con cromatina densamente apretada. De
i. Lugar de origen: focos hemopoyéticos de médula ósea. forma redondeada u ovoide, puede presentar una indentación
o hendidura en uno de sus lados.

* Basófilos No es fácil ni corriente de observar nucléolos aunque en ex-


tendidos delgados pueden detectarse.
a. Tamaño: 10 um
e. Citoplasma: es muy escaso y globalmente basófilo. Se lo ob-
b. Valor relativo: 0,5 a 1% serva como un minúsculo anillo alrededor del núcleo. Presen-
ta granulaciones no específicas llamadas azurófilas, moradas o
c. Valor absoluto: 22 a 100/mm3 rojizas. En el linfocito está alterada la relación núcleo-citoplas-
d. Núcleo: Tienen con frecuencia contornos irregulares, en ma en favor del núcleo.
parte está estrechado para formar lóbulos. Pero esas dos lob- f. Características ultraestructurales: en sangre periférica, ellos
ulaciones no pueden distinguirse bien pues están muy enci- se encuentran prácticamente en estado de inactividad y esto
madas. se refleja en los caracteres ultraestructurales de los mismos.
e. Citoplasma: Posee granulaciones de distinto tamaño, finas y El núcleo redondo, pequeño, ligeramente indentado con una
gruesas de color violáceo y se las ve no sólo en el citoplasma cromatina condensada y nucléolo generalmente ausente.
sino también sobre el núcleo. Estos gránulos son semejantes
a los de las células cebadas o mastocitos y como en ellas son El escaso citoplasma que rodea al núcleo, contiene muy pocas
metacromáticos y contienen histamina y heparina. mitocondrias, un Golgi rudimentario y casi sin cisternas de
Retículo Endoplasmático Rugoso (RER), pero eso sí, con una
f. Características ultraestructurales: su núcleo puede ser bilob- abundante cantidad de ribosomas libres, que son responsables
ulado. Corresponde a sus características manifiestas en mi- de la basofilia a nivel de la microscopía de luz. La membrana
croscopía óptica. plasmática suele mostrar algunas vellosidades.
Los gránulos específicos, limitados por membrana, tienen un g. Función: funcionalmente debemos dividir en 2 variedades
material compacto y electrodenso. Contienen histamina, hep- a los linfocitos, los B, responsables de la respuesta inmune
arina y la sustancia de reacción lenta a la anafilaxia, (S.R.S.-A). humoral y los T responsables de la respuesta inmune celular.
La heparina es anticoagulante. Los linfocitos B son los antecesores de las células plasmáticas
La histamina actúa sobre el músculo liso de los vasos y la per- o plasmocitos, encargados de elaborar y secretar inmunoglob-
meabilidad capilar. ulinas ante un estímulo antigénico.

Ellos son liberados por sustancias que actúan en el proceso La diferenciación entre linfocitos B y T se debe a la compara-
inflamatorio y en la respuesta inmune, por un mecanismo de ción de unas serie de receptores y marcadores en la membrana
exocitosis. de cada uno de ellos.

Como es el menos fagocítico de los tres glanulocitos, no con- La mayoría de los linfocitos circulantes pertenecen al tipo T.
tiene granulaciones primarias o sea lisosomas.

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h. Vida de los linfocitos: los B son de corta vida (días), mientras Hay inmigración constante de leucocitos de los vasos a los teji-
que los T pueden llegar a años. dos y algunas células pueden retornar a la corriente sanguínea.
i. Lugar de origen: todos provienen de la médula ósea, a partir La salida aumenta notablemente hacia el sito de lesión o in-
de la célula madre, stem cells, de allí migran hacia los órganos flamación locales por una estimulación quiomiotáctica. Las
linfáticos centrales. primeras células en responder son los granulocitos y más tar-
de los monocitos.

Los linfocitos se acumulan en los tejidos, en los sitos de in-


* Monocitos flamación crónica.
a. Valor relativo: 5 - 7%

b. Valor absoluto: 215 a 700/mm3 3. Plaquetas o trombocitos:


c. Tamaño: son los elementos más grandes de la sangre. Tienen Son los elementos más pequeños de la sangre. Son discos pro-
16 µm de diámetro. toplasmáticos pequeños, con un diámetro de 2 a 3 µm y care-
d. Núcleo: suele ser excéntrico y es ovoide y reniforme. cen de núcleo.

Puede mostrar una depresión profunda o tener aspecto de No son células, provienen del desprendimiento del citoplasma
herradura. La cromatina está dispuesta a una trama delicada, de los megacariocitos de la médula ósea.
por lo que se tiñe tan intensamente como el linfocito. Las tinciones sanguíneas demuestran dos regiones en la
e. Citoplasma: bastante abundante, con granulaciones muy fi- plaqueta:
nas, las más finas de todos los elementos. No son específicas, a. una zona fuertemente basófila central: cromómero
pueden tomar coloraciones rojizas o azulinas.
b. una zona pálida homogénea periférica: hialómero
f. Características ultraestructurales: tienen un núcleo con esco-
tadura, con uno o dos nucléolos.

En el citoplasma, un Golgi bastante desarrollado, con nu- a. Valor absoluto: 160.000 - 360.000/mm3
merosas mitocondrias y cisternas de Retículo Endoplasmáti-
co Granuloso bastante desarrollados. Esto hace que estos Es difícil contarlas exactamente dado que se adhieren entre
elementos puedan regenerar sus enzimas lisosómicas y asegu- sí y a todas las superficie tan pronto se extrae la sangre de un
rarles una actividad bastante prolongada. vaso.

Además, nutre su actividad metabólica tanto aeróbica como b. Característica ultraestructurales: poseen una variedad de
anaeróbicamente, dependiendo de las condiciones en que se organelas, mitocondrias, retículo endoplasmático granuloso
encuentre. y unos gránulos limitados por membranas provenientes del
megacoriocito. Tienen una forma elíptica o abastonada con
g. Función: son los representantes del Sistema Monocítico protusiones excepcionales presentes.
Macrofágico o Sistema Fagocítico Mononuclear (Sistema Em-
inentemente Defensivo) de paso por la sangre periférica (o sea Entre los gránulos presentes, los moderadamente densos elec-
de su lugar de origen en la unidad formadora de colonias en trónicamente tienen a veces una zona más oscura central,
médula ósea hacia los tejidos donde se diferenciará para cum- dando la apariencia de un ojo de buey, son los denominados
plir con sus funciones). “alfa gránulos” de naturaleza y función no bien conocidas.
Hay también gránulos más pequeños y densos, separados por
h. Vida de lo monocitos: 8 días un halo claro de la membrana que los limita, que representa
lisosomas primarios. Microtúbulos, debajo de la membrana
i. Lugar de origen: células formadoras de colonias de médula celular, sobre todo en las secciones longitudinales, se los ob-
ósea comisionadas para la formación de elementos del sistema serva con frecuencia y están vinculados al mantenimiento de
Nota: su forma. También hay partículas de glucógeno dispersos o
agrupados en acúmulos. Los gránulos densos tienen seroton-
Poco se sabe de la función de los leucocitos mientras se en- ina y ATP.
cuentran en la corriente sanguínea y en este sitio parecen que
son inactivos en alto grado. El análisis bioquímico de las mismas muestras ADP, fibrinóge-
no, un fosfolípido, el factor plaquetario III y un complejo pro-
Sus funciones se realizan fuera del sistema vascular en donde teico llamado trombostenina muy similar a la miosina y ac-
muestran movimientos activo, tipo ameboide, siendo los más tina.
activos los neutrófilos, luego monocitos y basófilos y más len-
tos los linfocitos (pero a veces muy activos). El ADP promueve la agregación plaquetaria, el fibrinógeno
suplementa al plasmático en los primeros momentos de la co-

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Área de Injuria 177

agulación, el factor III es un activante de la formación del • hombre 48% (± 5)


coágulo y la trombostenina actúa en la retracción del coágulo.
4. Morfología de los glóbulos rojos blancos y plaquetas
c. Función: tiene importancia en la coagulación de la sangre,
se adhiere a las regiones lesionadas de los vasos sanguíneos, 5. Fórmula leucocitaria relativa
lo que produce un trombo blando que cubre la superficie y • neutrófilos 65%
tapona la solución de continuidad en los mismos.
• eosinófilos 1 a 4%
Fabrican una enzima (tromboplastina) que ayuda en la trans-
formación de la protrombina en trombina y ésta transforma el • basófilos 0 a 1 %
fibrinógeno en fibrina.
• linfocitos 25%
g. Vida de las plaquetas: 7 - 14 días
• monocitos 5 a 7 %
h. Lugar de origen: megacariocitos de la médula ósea.

6. Plaquetas: entre 180.000 a 360.000/ mm3


HEMOGRAMA
7. Reticulocitos: el 1% del valor absoluto de glóbulos rojos
Concepto:

Es la determinación, a través de diversas técnicas , de los sigui-


entes valores sanguíneos: HEMOGRAMA EN EL NIÑO

1- Número de glóbulos rojos y blancos por mm3 En un cuadro panorámico podemos establecer lo siguiente:

2- Dosaje de hemoglobina (HB) en gramos % y en % (por- EDAD 1 DIA 7 DIAS 14 DIAS 2 MESES A 1 AÑO
centual) Hb 18,4 gr % 17gr.% 16,8g.% 12g.%

3- Hematocrito, es decir, la relación plasma - glóbulo sobre el hto 58% 54% 57% normales
100% total habrá en el adulto normal 45% de glóbulos (44%
rojos y 1% de blancos y plaquetas) y 55% de plasma reticulocitos 3a7% 1% 1% 1%
4- Informe de la morfología de los hematíes
G.B. 18.000 12.000 14.400 normal
5- Fórmula leucocitaria absoluta (valores absolutos) y relati-
vos (porcentual sobre 100 células blancas) neutrófilos 61% 45% 40% hasta 5 a 6 años

6- Recuento de plaquetas por mm3 linfocitos 31% 41% 48%


Puede agregarse a estos el recuento reticulocitario y algunos
índices hematrimétricos como el valor globular, la hemoglo- Los valores porcentuales señalados en neutrófilos y linfocitos
bina corpuscular media y otros. es normal (desde el séptimo día) como la llamada inversión
de la fórmula, es decir, un predominio de los linfocitos sobre
los neutrófilos.
Hemograma en el adulto: (valores normales) Este hecho es importante recordar, como así también, de que
dichos valores persisten hasta 5-6 años en que se encuentran
1. Glóbulos rojos:
como los del adulto normal.
• hombre: 5.400.000/mm3 (± 900.000)
Bibliografìa recomendada
• mujer: 4.800.000/mm (± 800.000)
3
• Ross-Pawlina: Histología. Edit. Panamericana- 5a
Edición, 2007
Glóbulos blancos: 7000/mm3 (rango entre 4300 - 10000)
• Los esquemas y fotos deben consultarse en cualquier libro
2.- Dosaje de hemoglobina:
de texto.
• mujer: 14 g% (± 2)

• hombre: 18g% (± 2)

3. Hematocrito:

• mujer 42% (± 5)

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Área de Injuria 178

LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICO

Paciente:

Por indicación del Dr.:


Fecha: de 200

HEMOGRAMA:

Hematies ................./.......mm3 Fórmula leucocitaria.............................


Leucocitos ................./.......mm3 Neutrófilos en cayados....................... %
Hemoglobina ................% ........9% Neutrófilos segmentados................... %
Valor globular ................................ Eosinófilos........................................ %
Hematocrito ................................% Basófilos.......................................... %
C.H.C.M. ................................% Linfocitos.......................................... %
Plaquetas ..........................mm3 Monocitos......................................... %

ERITROSEDIMENTACION (método de Westergren)

1ra. Hora: mm3; 2da. hora: mm3

Indice de Kats:

EXAMEN DE SANGRE

Dosificación de glucosa verdadera (método enzimático)


(v. normal: 0,70 a 1,10 g/lt.)
Resultado: g/lt.

Dosificación de colesterol total (método extractivo y reacción Zack Killiani)


(v. n.: 1,50 a 2 g/lt)
Resultado: g/lt

Dosificación urea (método enzimático y reacción de azulide indofenol)


(v.n.: 0,20 a 0,45 g/lt)
Resultado: g/lt

EXAMEN DE SANGRE

(observación: suero )

Dosificación de triglicéridos (método de Royer y Ko modificado)


(v.n.: 0,10 a 1,8 g/lt)
Resultado: g/lt

Dosificación de lípidos totales (método de Chabrol y Charonnet)


(v.n.: 4,0 a 8,0 g/lt)
Resultado: g/lt

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Área de Injuria 179

ÁREA DE SALUD MENTAL

El inconsciente freudiano y la noción de causalidad psíquica


Médico Psiquiatra Juan Alberto Manino. Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Apesar de la extensa divulgación de la terminología psicoanalíti- los síntomas3.


ca (tales como “Edipo”, “Libido”, “Inconsciente-Conciencia”,
“Pulsión”, etc. por nombrar algunos de los conceptos mayores) En la medida en que nos confrontamos con las manifesta-
estamos formados por presupuestos ideológicos-científicos que ciones del Inconsciente en los fenómenos de conciencia, en
forman nuestra concepción del mundo y que nos hacen, sino la medida en que podemos prestar atención a esta dimensión
imposible de pensar, al menos resistentes a comprender la di- impensable del inconsciente freudiano, veremos que esto con-
mensión específica del descubrimiento freudiano del Incon- stituye una conmoción importante, no sólo como experiencia
sciente. individual sino una conmoción en el campo del saber estab-
lecido desde la Modernidad. Y sobre todo en lo que este saber
Una primera tesis freudiana indica que el Inconsciente es una in- ha sabido constituirse como Saber Científico. (Más adelante ver-
stancia psíquica que se mantiene separada de la Conciencia por emos en cuanto este saber se constituye como privilegio de
efecto de la Represión1. una de las nociones aristotélicas de la causa: la causa eficiente.
Es decir que esta conmoción es importante en cuanto no se
Tal es así que, en la mayoría de los casos, creemos entend- trata solamente de poner de relieve aspectos parciales y dis-
er como Inconsciente una especie de doble de la conciencia, cutibles sobre tal o cual tema que podría incluirse en el campo
como una versión oculta de ésta que permanece en estado rep- científico como tal, sino que cuestiona el edificio mismo en el
rimido, negada al reconocimiento de la conciencia pero de to- que se cree poder concebir las acciones humanas. Edificio en el
dos modos constituida con su misma lógica: participante, por que tanto la conciencia sobre sí mismo como sobre el otro hu-
ejemplo, tanto del principio de contradicción o del tercero ex- mano parecía poder sostenerse a partir de una reflexión intro-
cluido2 como de las categorías kantianas de espacio y tiempo. spectiva. Diversas fichas del alumno han puesto de manifiesto
Una lectura superficial de la obra freudiana podría hacernos esta conmoción).
creer que esto es así. Que la represión que constituye lo incon- Desde esta perspectiva –que es la de situar, de ubicar, de tra-
sciente dejaría oculto ciertos pensamientos que son rechazados tar de comprender la realidad humana y la realidad que el ser
por la conciencia pero construidos con su misma lógica. En este humano construye–, no podemos de dejar de constatar que en-
sentido, la diferencia entre la conciencia y el inconsciente sería contramos los enunciados freudianos respecto a la existencia
una cuestión de grados y el tratamiento posible sería hacer del hombre en los mismos parajes en los que se hallan los de
consciente lo inconsciente levantando la represión que los Nietzche y Marx4. Como sostiene M. Foucault, estos autores se
separa. Esta noción de Inconsciente no es una noción freud- erigen como protagonistas de la sospecha, como desenmascara-
iana; en el mejor de los casos, es una noción de la que partic- dores de la relación entre el sujeto y los símbolos.
ipan muchas de las versiones explicativas sobre la causalidad
psíquica y que constituyen el amplio dominio de las psicotera- Hablar de conmoción implica reconocer que con Freud apa-
pias. rece un problema nuevo, el del engaño de la conciencia, es de-
cir, el de la conciencia como engaño. Desde este punto de vista,
Sin embargo, una lectura más atenta nos indica que, con la la conciencia ya no es el amo absoluto de la realidad humana
noción de Inconsciente, Freud descubre otras leyes lógicas sino que está marcada por una carencia fundamental; marcada
que no pueden ser adscriptas a las leyes de la Conciencia. Por por eso Otro irreducible. Se asiste así a un cambio fundamental.
ejemplo, considerar que en el sistema Inconsciente no existe el La conciencia así marcada por el equívoco, por el lapsus, por
principio de contradicción ni la noción de tiempo o que en el los actos fallidos, pasa a ser una tarea del sujeto. Es lo que
Inconsciente no existe representación de la muerte sino sólo lo podemos llamar el “tomar conciencia” donde el acento está
que puede ser inscripto como castración. Así, para el sentido puesto en la acción del verbo. Conciencia que se revela en el
común, lógico, es impensable un Inconsciente que sea radi- momento del juicio y del acto como un momento dialéctico.
calmente Otro respecto a la conciencia, es decir heterogéneo. Es por ello que es más pertinente hablar de “formaciones del
Esto radicalmente Otro, se pone de manifiesto en la conciencia Inconsciente” en cuanto implica tener en cuenta una articu-
como diversos trastornos de nuestro pensar lógico. Encontra- lación dialéctica entre Consciente e Inconsciente.
mos ejemplos de ello en lapsus, los actos fallidos, los sueños,

1
Por razones que atañen al formato del texto y para no introducir mayores complicaciones a las que tiene el tema en sí mismo, he decidido mencionar solamente los términos de Inconsciente y Conciencia y no
los de Inconsciente, Conciencia y Pre-consciente.
2
Son principios y categorías que constituyen los presupuestos básicos de todo pensar y conocer científico y que nos dice que una proposición no puede ser verdadera si su negación es verdadera, o que no
puede definirse una cosa como que es y no es al mismo tiempo; del mismo modo que es impensable y por lo tanto no puede existir ni ser verdadero círculo-cuadrado.
3
Cf. FREUD Sigmund: “Psicopatología de la vida cotidiana”. Cap: VIII “El trastocar las cosas confundido”, IX “Acciones casuales y sintomáticas”, Cap. XII “Determinismo, creencia en el azar y superstición:
puntos de vista”.
4
Cf. FOUCAULT Michel: “Freud, Marx, Nietzche”

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Área de Injuria 180

Y esto es una cuestión central porque es la evidecia que se A partir de allí puede comenzar a tener sentido la pregunta
muestra en el análisis de los síntomas, entendido esto como siguiente: ¿Cuál es la relación que se establece entre el sujeto y
psicoanálisis5, y muy particularmente, el de los síntomas su patología orgánica? Y como consecuencia de esta pregunta
neuróticos. Evidencia que se pone de manifiesto en la investi- surgen otras: si el síntoma es algo que dice o manifiesta alguien
gación sobre la causa de tal o cual manifestación de sufrimien- con sus palabras, ¿cuál o cuáles son los vínculos entre subje-
to que llamamos “síntoma”. Y no debemos desconocer que es tividad y síntoma? ¿Es el síntoma algo que le sucede al sujeto
en el síntoma donde el sujeto está implicado en su esencia de o es algo que lo concierne al punto de ser el sujeto mismo? ¿Es
sujeto. Dimensión de búsqueda de la verdad del síntoma y su algo al que el sujeto se vincula conscientemente o es algo que,
posible resolución por caminos en el que el método de la an- además, señala una vinculación ajena a la conciencia?
amnesis que apunta sólo a la conciencia y al recuerdo con-
sciente se muestra limitado y hasta inoperante. Dimensión Muchas teorías son posibles de hacer. Según se piense desde
que sin excluir la emergencia del recuerdo consciente y de los una perspectiva, psicológica, o sociológica, o antropológica se
motivos contemporáneos que fueron su estímulo más inme- encontrarán elementos de referencia sustantivos para cada dis-
diato encuentra que la causa de ellos implica al sujeto de una ciplina. Un ejemplo de ello lo encontramos en las variantes
manera oscura e irreducible a los contenidos de la concien- con las que es posible construir las Historias Clínicas y hasta
cia. Vale tomar como modelo el análisis freudiano sobre los en los distintos nombres con las que se las presentan: “Historia
sueños para entender los síntomas como una formación del natural de la enfermedad”, “Historia clínica psicológica”, “His-
Inconsciente. toria socio económica del paciente”, etc. En cada una de estas
perspectivas se puede constatar cual es la concepción del suje-
Si nos atuviéramos a una noción de causalidad tal como es uti- to en juego. Y en estas variante se puede dar lugar a entender
lizada por el sentido común, podríamos creer que sólo basta las prácticas subjetivas con su componente de creencias y fan-
con reducir el síntoma o su sentido objetivo, en encontrar a tasías con los que cada cultura identifica y define el estar sano
partir de lo que el paciente manifiesta los indicadores objeti- o enfermo6. Pero también, a partir de allí, otro tipo de causal-
vos de su padecimiento. Por ejemplo, como ocurre cuando un idad se puede definir, que altera aunque no excluye la que do-
enfermo se queja de un dolor punzante en el costado derecho mina desde una concepción de aquellos saberes científicos. Sean
de su abdomen, el médico sabe que esto no es suficiente para estos incluidos dentro de lo que se llama Ciencias Naturales,
hacer un diagnóstico de apendicitis; sino que deberá atender a como la Física, la Química, la Biología; o sean los incluidos en
signos semiológicos claros y tomar en cuenta ciertos exámenes el mal delimitado campo de las Ciencias llamadas Humanas:
complementarios (tales como radiografías, análisis de labora- Antropología, Sociología, lingüística o Psicología.
torio, etc.) para poder hacer un juicio diagnóstico previo a la
acción terapéutica conveniente. Para el caso, el médico pasa Si adjuntamos la perspectiva de la subjetividad, como aca-
de lo que dice el paciente a lo que percibe e interpreta en los bamos de hacerlo, no necesitamos de la hipótesis del incon-
signos objetivos; y en este movimiento debe anular las mani- sciente; o en el mejor de los casos esta hipótesis se convierte en
festaciones subjetivas que pudieran inducirlo a errar en el diag- un elemento tan vago como trivial. Porque el ser consciente, o el
nóstico y en consecuencia actuar equivocadamente derivando tomar conciencia de esta doble dimensión objetiva y subjetiva,
a cirugía una falsa apendicitis. aunque importante, nada dice del descubrimiento freudiano
llamado Inconsciente. Sólo pone “al lado” de los trastornos es-
Sin embargo, ¿esta actitud tan necesaria le alcanza al médico pecíficamente orgánicos a los trastornos llamados subjetivos,
para deducir sin equívoco que es la única causa del dolor o de como si unos y otros sólo se acompañaran; como si sólo fuesen
los modos en el que el paciente los manifiesta? El médico se “hermanos”. Y entonces el problema es poder indagar si estos
encuentra aquí experimentando una división interna a su ser son adoptados, mellizos o siameses.
de médico. Es decir que para el acto médico que nos ocupa,
el médico debe borrar al sujeto que sufre y además borrarse Aquello que enunciaba más arriba como el engaño de la con-
como sujeto que atiende o escucha. No me refiero a los sen- ciencia queda aún sin encontrar lugar ni explicación. Persiste
timientos más o menos explícitos de pena, compasión, sim- entonces el imperio de la conciencia como razón fundamental de
patía o rechazo. No es este el sentido de la proposición “borrar encontrar sentido al mundo (razón objetiva) y también el sen-
y borrarse como sujeto que dice o escucha”. tido de nuestro ser en y con el mundo el mundo, en tanto seres
humanos capaces de preguntarnos por nuestra existencia.
Esta proposición se inscribe en el contexto de la confrontación Pero, dado que nuestro ser en el mundo está concebido desde
científica entre, por un lado, la objetivación del síntoma como el privilegio de una razón objetiva, el mundo participará tam-
mero disparador de la objetivación de la patología orgánica bién de esta racionalidad objetivante y mi Yo será la expresión
y por otro lado, la consideración de la relación del sujeto al misma de esta racionabilidad. Persiste entonces la busca de
síntoma. una razón que dé sentido a nuestra existencia y que por toda
respuesta encuentra la sinrazón de la angustia o, desde los cri-

5
Subrayar el análisis de los síntomas como psicoanálisis y en sentido más estricto como psicoanálisis freudiano implica demarcar muchas de las prácticas que se dicen analíticas o “análisis” promoviendo una
profusión de técnicas que nada tienen que ver con el psicoanálisis y que además producen confusión sobre lo que deba entenderse como freudiano.
6
Cf. Habibi y Díaz. La cuestión del tiempo en Cuadernos del Alumno de “El Ser y su Medio”. O los Cuadernos del Alumno en “Trabajo y Tiempo Libre” sobre la concepción del trabajo.

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Área de Injuria 181

terios de razón objetiva, los extravíos de ésta expresados en ponérselo, surgen recuerdos, sueños, cuentos infantiles, cuen-
síntomas que se tornan inexplicables porque no admiten ser tos verdes, chistes y los sentimientos aparejados a ellos. El su-
reducidos con argumentos razonables. Pero en el afán de en- jeto de la conciencia se deja atravesar por otros pensamientos
contrarles una razón se los explica como trastornos mentales. que configuran otras escenas y de las que en principio no se
siente responsable. Solo en algunos momentos, y como resis-
Si nos atenemos a decir que el síntoma debe ser considerado tencia a este trabajo, surgen cuestionamientos desde su con-
como aquello de lo que un sujeto habla, como veníamos señalan- ciencia crítica; que no dudan en calificar al trabajo asociativo
do hasta aquí, debemos considerarlo como una experiencia de como una pérdida de tiempo por atender a semejantes pens-
discurso. El Psicoanálisis freudiano, y fundamentalmente a amientos sin importancia. Pero el trabajo continúa y se va de-
partir de la noción de Inconsciente, pone de manifiesto que no marcando un núcleo de significaciones que giran alrededor de
se trata de una dimensión psíquica, ni de un grado de la con- deseos pretéritos, desconocidos u olvidados, que se enlazan
ciencia a la que habría que restaurar, ni tampoco de un sujeto con significaciones actuales que remiten a “el estado de sus
psicológico, sino que tratándose de una experiencia de palabra, piernas”, el valor del juego, etc., que fue necesario interpretar.
es decir de discurso, el síntoma debe ser comprendido como una En el proceso, los pinchazos se transformaron en ortigas, las
manifestación del Inconsciente. Se trata en esencia, que el “In- ortigas en espinas, y así de seguido; y en cada cambio el su-
consciente freudiano es aquella parte del discurso concreto en jeto encontraba aspectos olvidados de su infancia. Cada vez
cuanto tras-individual que falta a la disposición del sujeto para se ponía de manifiesto aquella falta que constituía la pasión
restablecer la continuidad de su discurso consciente”7. Desde razonante de la Conciencia. Eran símbolos construidos que no
esta perspectiva el Inconsciente no es psíquico, lo que obliga remitían a ninguna causa eficiente de la realidad, sino a una
a reconsiderar a lo psíquico en relación al Inconsciente8. Es en constelación de símbolos tomados de cierta constelación reli-
razón de esta falta de la Conciencia imposible de restaurar que giosa a la que estaba adscrito por experiencia propia y por des-
es necesario establecer un otro orden de causalidad; al menos, tino familiar. Paulatinamente, el síntoma fue desplazándose a
debemos pensar en la que puede enunciarse como una causa otras regiones del cuerpo hasta que terminó por desaparecer.
en la que está perdida su dimensión de causa eficiente. Pérdida
de la continuidad en el discurso de la razón científica; ya sea Esto implica cierta idea del conocimiento: del conocimiento
ésta humana o natural9. imposible del afuera del texto consciente; del conocimiento
que permanentemente busca una articulación de lo visible
Por todo lo dicho, toma fuerza el haber señalado el estado de y lo invisible y por lo tanto no sigue las reglas de la ciencia
conmoción que implica situar a la conciencia como engaño, moderna sino que tiene que ver con un conocimiento de in-
dado que constituye el problema más serio del Pensamiento terpretación o de lectura. Dimensión puesta en juego en cada
a partir del siglo XX. Porque la conciencia –o el Yo, sujeto en tanto psicoanálisis y que no implica que el médico deba hacerlo, sino
conciencia– ya no es el fundamento incuestionable, ni el origen, ni sólo estar advertido de su existencia. Fundamentalmente para
el campo de toda posible significación del mundo. no cometer errores, tanto por defecto (no queriendo saber nada
Juan no puede jugar más a la pelota. El problema comenzó de esto) como por exceso (poniéndose a interpretar sin contar
hace varios días; de repente sus piernas no le responden en el con los recursos necesarios, sobre todo las derivadas de su for-
juego. Además siente pinchazos en las piernas que si bien no mación).
le impiden hacer sus tareas habituales, está torpe y paralizado
cuando se trata de jugar a la pelota. Abundan las consultas
para que le diagnostiquen sobre las causas físicas de su tras-
torno. No hay nada físico que lo explique. La semiología de los
signos no encuentra sus correspondientes causas eficientes,
pero los efectos están y son evidentes. Torpeza, dolores, par-
estesia. La indicación de masajes y elongaciones no los resuelve.
Por otra parte, el análisis histórico de estos síntomas mediante
la anamnesis clínica y la consiguiente toma de conciencia de
esa historia no cambia nada.
Suspendida la anamnesis e invitado a hablar de todo aquello
que surja en su conciencia y sin omitirlos a pesar de que los
encuentre poco razonables, o faltos de importancia o disparat-
ados, Juan se encamina en un trabajo que los psicoanalistas
llaman “asociación libre”. Durante varias sesiones juega en un
discurrir libre de sus pensamientos. De esta manera, y sin im-

7
LACAN Jacques. “Función y campo de la palabra en el inconsciente freudiano”, pág. 79 de la primera edic. En español 1971. Ed. Siglo XXI.
8
Pero esto es ya una subversión al concepto de Causalidad Psíquica, puesto que implica considerar lo psíquico a partir del Inconsciente en sus vinculaciones paradojales y no adscribir el Inconsciente a ser una
esfera de lo psíquico.
9
Cf. COLOVINI Marité : “Injuria psíquica”. Cuaderno del Alumno, fundamentalmente en lo atinente al síntoma y la noción de trauma.

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Área de Injuria 183

UNIDAD 6

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Área de Injuria 185

UNIDAD 06
INTRODUCCIÓN

Los accidentes no suceden por casualidad, no constituyen un hecho alea-


torio, sino que poseen características precisas como todos los problemas
de salud sujetos al análisis epidemiológico.
Los accidentes de tránsito, sean urbanos o de ruta, constituyen la prime-
ra de las causas de mortalidad en adolescentes y adultos jóvenes. En su
mayoría deben su producción a la ingesta de alcohol.
El consumo de alcohol en América es de tradición precolombina. Sin
embargo, es a partir de la Conquista española, cuando se difunde más
rápidamente. En el siglo XVIII, comienza a vislumbrarse como problema
y, en la actualidad, aparece como altamente consumible en la mayoría de
los eventos sociales.
El hecho de que el consumo de alcohol constituya por una parte, una
forma de comportamiento social (que implica la pertenencia y reconoci-
miento de un sujeto, o el goce individual o colectivo) y, por otra, un pade-
cimiento, permite explicar las dificultades del saber médico, tanto en la
producción teórica al respecto como en el tipo y calidad de sus interven-
ciones, dado que no resulta sencillo diferenciar la práctica sociocultural
de la enfermedad (alcoholismo).

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

En horas de la madrugada, Graciela y Julio vuelven a Rosario en auto, por


la autopista Rosario – Buenos Aires. A la altura de Pueblo Esther sufren
un accidente. La información médica demuestra politraumatismo con sig-
nos y síntomas neurológicos a evaluar. ¿Cuál habrá sido la causa?

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Área de Injuria 186

PROPUESTAS DISCIPLINARES

Objetivos

• Analizar los factores que intervienen para que se produzca un accidente en


la carretera o en la vía pública.
• Historia clínica del paciente traumatizado: variantes a tener en cuenta en la
historia clínica.
• Analizar las injurias que, aisladas o en cadena, son productoras y/o conse-
cuencia de un accidente. Cómo prevenirlas.
• Analizar los riesgos del uso, abuso y adicciones de sustancias en la preven-
ción de accidentes.

Contenidos

Consumo de sustancias
• Uso, abuso y adicciones de sustancias.
• Discurso dominante en la sociedad actual.
• Diferencia entre consumidor y sujeto deseante.
• El adolescente en la sociedad actual.
• Problemática de la relación médico-paciente con el adolescente.
• La familia de y en riesgo.

Semiología
• Anamnesis aplicada al reconocimiento de un paciente alcohólico (Método
CAGE) o drogado.
• Examen físico. Exámenes complementarios.
• Estado de conciencia, fascie, marcha, mareos y vértigos.
• Etiología de los trastornos de conciencia, características clínicas, escala de
Glasgow.

La Injuria Microbiológica
Seminario Disciplinar
• Familia Herpesviridae
Características generales de la Familia Herpesviridae.
• Herpes Simplex I-II
• Varicela Zoster Virus
• Citomegalovirus
• Epstein Barr
• Herpes VI, VII y VIII

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Área de Injuria 187

• Herpes Simiano Tipo B


• Tropismo, células blanco primario y de latencia.
• Diagnóstico directo, indirecto, vacunas.

Laboratorio Disciplinar
• Bacilos Gram negativos no fermentadores. Bacilos Gram positivos aerobios.
Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y
prevención de:
Pseudomonas sp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Steno-
trophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Actinobacillus actinomyce-
temcomitans, Bacillus cereus
Bacillus anthracis, Lactobacillus, Listeria monocytogenes, Corynebacterium
sp. Corynebacterium diphtheriae

Lesiones producidas por el alcohol


• Modificaciones funcionales y orgánicas (efectos) producidos por el etanol
en consumo agudo y en consumo crónico. (Sistema nervioso central, hígado,
metabolismo intermedio, tubo digestivo, aparato cardiovascular, músculo,
aparato urogenital)
• Farmacocinética del etanol, importancia médico-legal. Intoxicación alcohólica
aguda. Dependencia alcohólica. Lesiones orgánicas irreversibles causadas
por el consumo crónico de etanol. Etanol y embarazo.

Medicina y sociedad
• Nociones de vulnerabiliad, Inequidad y Clase social y Salud-Enferme-
dad-Atención.
• Proceso de alcoholización, Modelo Médico Hegemónico

Métodos preventivos
• Organizaciones públicas y privadas.

Causalidad en epidemiología

Ebriedad alcohólica. Valoración médico legal

Salud mental
• Violencia, neurobiología de las conducta. Otros factores de lesión. Alcohol y
drogas
• Violencia-Bases biologicas-
• Neurobiologia de las conductas de Maternaje-Efectos.
• Psiconeurobiologia de las Adicciones-
• Problemas relacionados con el Consumo de Alcohol y otras Sustancias
• Anfetaminas, Cocaina, Marihuana, Alucinogenos e Inhalantes

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Área de Injuria 188

• Familia Psicosomatica.
• Breves aportes semiológicos, familia psicosomática, psicofármacos y cere-
bro fetal. Trastornos Mentales Organicos de Etiopatogenia Genetica: Triso-
mias. (Ver bibliografía en material anexo Laboratorios y seminarios)

Cronograma de trabajo
Período: TRES REUNIONES

Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas


II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos

Consumo de sustancias
Bibliografía obligatoria
• VALONGO S., SOSA L.: “Aspectos psicosociales del consumo de sustancias
psicoactivas”. Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material
bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

Anamnesis
Bibliografía obligatoria
• MUNIAGURRIA A. y PIZZUTO G.: “Anamnesis aplicada al reconocimiento de las
adicciones”. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material
bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)
• MUNIAGURRIA A. y PIZZUTO G.: “Alcoholismo en atención primaria de salud”.
Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfi-
co incorporado al Cuaderno del Alumno)
• A.J.MUNIAGURRIA Y J.LIBMAN. SEMIOLOGIA CLINICA. MOTIVOS DE CONSUL-
TA. Cap.48, 49,50, 52 y 57(alcoholismo)

Consulta a Expertos
• Semiología Clínica
• Horarios a consultar.

Lesiones producidas por el alcohol


Bibliografía obligatoria
• ROBBINS, KUMAR y COTRAN: “Patología estructural y funcional” 6ª Edición:
Cap. 2 y 19. Ed. Interamericana, Madrid, 2000.
• GOODMAN y GILMAN: “Las bases farmacológicas de la terapéutica” 9ª Edi-
ción: Tomo 1, Capítulo 17, pág. 411 a 417.

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Área de Injuria 189

Seminario Disciplinar Química Biológica


• Tema: El alcohol como injuria metabólica
Docente responsable: Dra. Ana Masoni (Consultar horarios en transparente)

Consulta a Expertos
• Anatomía y Fisiología Patológicas, Química Biológica
• Horarios a consultar.

Métodos preventivos
• Organizaciones públicas y privadas.

Causalidad en epidemiología
Bibliografía obligatoria
• BEAGLEHOLE R., BONITA R., KJELLSTRÖN T.: “Epidemiología Básica”, en Publi-
cación Científica N º 551. Washington D.C., OPS/OMS, 1996.

Consulta a Expertos
• Medicina Preventiva y Social
• Horarios a consultar.

Prevención de accidentes
Bibliografía obligatoria
• LIBORIO M.: “Epidemiología de los Accidentes”. Medicina Preventiva y Social.
Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al
Cuaderno del Alumno)

Consulta a Expertos
• Medicina Preventiva y Social
• Horarios a consultar.

Ebriedad alcohólica. Valoración médico legal


Bibliografía obligatoria
• FRIGIERI V.A., EZPELETA D., WARON L.R.: “Ebriedad alcohólica. Valoración
médico legal”. Medicina Legal. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material
bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

Consulta a Expertos
• Medicina Legal
• Horarios a consultar.

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Área de Injuria 190

Medicina y sociedad

Bibliografía obligatoria
• MENÉNDEZ, E.:, Morir de alcohol, Siglo XXI, Méjico, 1982
• ADISSI, G., “A propósito del Modelo Médico Hegemónico de Eduardo Menén-
dez”,Mayo 2011.

Consulta a Expertos
• Medicina y Sociedad
• Horarios a consultar.

La Injuria Microbiológica
Recursos Web
• American Society of Microbiology, www.asm.org
• Center of Diseases Control and Prevention, www.cdc.gov
• Departamento de Microbiología Universidad de Carolina del Sur http://path-
micro.med.sc.edu/book/welcome.htm
• Departamento de Microbiología Universidad de Wisconsin (texto de microbio-
logía on-line) www.bact.wisc.edu/microtextbook/index.html
• Emerging Infectious Diseases, www.eid.gov
• Medline, http://medlineplus.gov/
• ublic Library of Science http://www.plos.org/journals/index.php

• Problemas provistos por la Cátedra (disponibles en el Cuaderno del Alumno)

Bibliografía obligatoria
• Microbiología médica (6ª ed.) Murray P,.Elsevier Science Publishers .2009.
• Introducción a la Microbiología. Tortora, G.; Funke, B.; Case, C. - 9ª. Ed.- Bue-
nos Aires: Médica Panamericana, 2007.
• Microbiología e inmunología médicas. Levinson, Warren - 8ª. Ed.- Madrid:
MacGraw-Hill, 2006.
• Microbiología Médica. Mims, Cedric; (et al.) - Madrid: Harcourt Brace, 1999.
• Sherris Microbiología Médica: Una introducción a las enfermedades infeccio-
sas. Ryan, Kenneth J.; Ray, George.-4ª. Ed. México: McGraw-Hill, 2005.
• Virología Humana. Collier, Leslie; Oxford, John.- 3a. ed.- México: McGraw-Hill,
2008
• Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica. Mandell, G.L.; Douglas, R.G.;
Bennett, J.E. 4ta edición – 1993.
• Manual of Clinical Microbiology. Versalovic J, Carroll K, Funke G. ASM PRESS.
10ma. ed. 2011.
• Microbiología. Prescott,L.M.; Harley, John P.; Klein, Donald - 4a. ed.- Madrid:
McGraw-Hill, 1999.

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Área de Injuria 191

• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana.


2012.

Consulta a Expertos
• Microbiología
• Horarios a consultar.

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Área de Injuria 193

UNIDAD 6
MATERIAL DE ESTUDIO

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Área de Injuria 194

CONTENIDO

Laboratorios y seminarios disciplinares


• Medicina Legal - Ebriedad alcohólica. Valoración médico legal
• Farmacología - Taller disciplinar

Material bibliográfico
• Área de Salud Mental - Aspectos psicosociales del consumo de sus-
tancias psicoactivas
• Semiología Clínica - Anamnesis aplicada al reconocimiento de las
adicciones
• Semiología Clínica - Alcoholismo en atención primaria de salud
• Medicina Preventiva y Social - Epidemiología de los accidentes
• Influencias del alcohol en los accidentes de tránsito
• Usos de drogas y nuevas respuestas
• Marihuana y Cocaína
• Dispositivos especializados existentes en la ciudad de rosario sobre
drogas

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Área de Injuria 195

LABORATORIOS Y SEMINARIOS
DISCIPLINARES
MEDICINA LEGAL

Ebriedad alcohólica. Valoración médico legal


Prof. Titular Dr. Leonardo Raúl WARON. JTP Alexis Damian BENATTI MARILUNGO, JTP Daniel CUCCHIARA, JTP Carlos ALONSO

Introducción

El alcohol etílico o etanol es un líquidoaromático y combusti- Base jurídica


ble que procede de la fermentación de sustancias azucaradas,
del almidón y de la celulosa, y constituye el elemento activo En nuestro país, en abril de 2008, se sanciono y promulgo la
(unido, a veces a otros principios también tóxicos) de las be- Ley 26363.
bidas alcohólicas. Crease la Agencia Nacional de Seguridad Vial. Funciones.
El alcohol etílico puede dar lugar a una intoxicación común, Modificaciones a la Ley N° 24449.
accidental o voluntaria y a una intoxicación profesional. La En el Artículo 33: adhiere al artículo 77 de la Ley 24449.
intoxicación común es el resultado de la ingestión de bebidas
alcohólicas de forma esporádica (agudas) o de forma habitual Diciembre de 1994 se dictó la ley 24449 (denominada ley de
(crónicas). tránsito), reglamentada por el Decreto Reglamentario 779/95,
que en el TITULO VI – La Circulación – Capítulo I – reglas
El cuadro tóxico agudo es denominado, en Medicina Legal, Generales – Articulo 48 – PROHIBICIONES, determina:
“estado de ebriedad alcohólica”. Por ello, en el presente nos
dedicaremos a desarrollar solamente este aspecto, ya que la a) Queda prohibido conducir con impedimentos físicos o
intoxicación crónica es motivo de estudio en el ámbito de la psíquicos, sin la licencia especial correspondiente, habiendo
patología médica y de la psiquiatría, y la denominada profe- consumido estupefacientes o medicamentos que disminuyan
sional (debida a inhalación de vapores de alcohol) es del ám- la aptitud para conducir. Conducir cualquier tipo de vehículos
bito de la Toxicología y la Medicina Laboral. con una alcoholemia superior a 500 miligramos por litro de
sangre. Para quienes conduzcan motocicletas o ciclomotores
Las intoxicaciones agudas presentan formas leves, denomina- queda prohibido hacerlo con una alcoholemia superior a 200
das como dijimos, “ebriedad o embriaguez”, las cuales son de miligramos por litro de sangre. Para vehículos destinados al
escaso interés clínico, pero con una gran importancia médico transporte de pasajeros de menores y de carga, queda prohibi-
legal. do hacerlo cualquiera sea la concentración por litro de sangre.
El alcohol genera de modo específico determinados cambios La autoridad competente realizará el respectivo control me-
de la personalidad que pueden llevar a ocasionar delitos, y en- diante el método adecuado aprobado a tal fin por el organis-
tre estos merecen mencionarse: las riñas, las alteraciones del mo sanitario. (Inciso sustituido por art. 17 de la Ley N° 24.788
orden público, los delitos sexuales, las lesiones y homicidios; B.O. 03/04/1997).
pero sin duda, la mayor importancia desde el punto de vista La Provincia de Santa Fe, a través de la Ley N° 13133, Ley de
médico legal, por lo numeroso y por la gravedad de sus con- ADHESIÓN Y RESERVAS, 23 de Septiembre de 2010, Articu-
secuencias, la encontramos en los denominados “delitos de lo 43, insciso e; adhiere al régimen establecido a nivel nacional
circulación o accidente de tránsito”. por la Ley antes mencionada.
El problema del alcoholismo en las/los adolescentes es tan gra- La Municipalidad de Rosario, Nuevo Código de tránsito, Or-
ve que según la OMS: “una de cada cinco muertes de jóvenes denanza N° 6543/1998. Artículo 44. Prohibiciones. A.1.2.1.
está relacionada con el alcohol”. (Modificado por el Art. 1 de la Ordenanza N° 8394/09).
No existe un límite de seguridad de consumo de alcohol, y Adhirió a dichos regímenes, realizando determinaciones de
menos en menores de edad a mayor consumo, mayor riesgo, aire espirado mediante un etilómetro, haciendo espirar al
por ello que el lema propuesto por la OMS [Organización examinado en una boquilla descartable conectada al aparato,
Mundial de la Salud] y aceptado a nivel internacional sea el de donde se determinada al valor registrado en cifras cuantitati-
“Alcohol cuanto menos mejor”. vas. La ordenanza determina que además de la infracción al
conductor, se debe trasladar el vehículo al departamento de

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Área de Injuria 196

tránsito. culación general.

Etilómetros son controlados por  Instituto Nacional de Tecno- El mecanismo de absorción es por difusión pasiva, su velo-
logía Industrial (INTI) bajo la RESOLUCION N° 86/2012 - SU cidad está condicionada por factores que modifican la eva-
MODIFICACION. Sancionada 22-11-2012. REGLAMENTO cuación gástrica y los que modifican la velocidad de difusión,
METROLOGICO Y TECNICO PARA MEDIDORES DE como:
CONCENTRACION DE ALCOHOL EN AIRE EXHALADO
(ETILOMETROS). 1) cuando el estómago está vacío, al aumentar la superficie de
mucosa gástrica la absorción es mayor. Por el contrario, cuan-
Estas normativas, plantean al médico, un conjunto de inte- do el estómago está lleno y más difícilmente sean digeribles
rrogantes y de problemas médicos legales que se reducen al los alimentos – en especial proteínas – se retrasa la absorción
diagnóstico de embriaguez, de su intensidad, de su estado de (la ingestión de alcohol simultáneamente con alimentos, hace
conciencia, para lo cual se considera imprescindible poseer que se reabsorban cantidades menores del tóxico por unidad
conocimientos sobre el origen de la embriaguez (tipo de bebi- de tiempo comparado con el estómago vacío);
das), fisiopatología (condiciones especiales en el examinado)
y medios técnicos y clínicos para el examen del intoxicado. 2) la concentración de alcohol – “graduación”- favorece la ab-
sorción, las bebidas fuertemente alcohólicas se absorben con
¿Qué significa un límite máximo del 0,5 gr./Litro? mayor rapidez;

¿Cuánto se tolera beber, según este límite? 3) también influye el modo de ingerir la bebida, la misma can-
tidad de alcohol ingerida en una sola vez producirá una alco-
holemia mayor que si se ingiere en varias libaciones separadas
Fuentes de intoxicación alcohólica entre sí en el tiempo.

Las fuentes de intoxicación del alcoholismo agudo, están Dosis Letal: 300 a 400 ml de etanol puro consumido en menos
constituidas por las bebidas alcohólicas o espirituosas que, se- de 1 hr, corresponde a 600-800 ml de whisky.
gún su grado de concentración en alcohol, pueden dividirse Distribución: Ésta se produce en todo el organismo, y se debe
en tres grupos: considerar que en el agua el alcohol se disuelve más fácilmen-
1. Bebidas débilmente alcohólicas: el porcentaje de alcohol os- te. Por ello se encuentra distribuido uniformemente en los te-
cila entre el 1 y el 8%, generalmente son las que resultan de la jidos y líquidos corporales, y el porcentaje de alcohol existente
fermentación de jugos vegetales que contienen almidones o por difusión en los distintos órganos depende del porcentaje
azúcares poco fermentadas. Ej.: Cerveza (5°), se estima que de agua.
con una botella se llega al límite permitido para circular. Se ha podido comprobar en los exámenes post morten, rea-
2. Bebidas medianamente alcohólicas: el grado de alcohol os- lizados en personas que fallecieron bajo la influencia del al-
cila entre el 10 al 20 %, proceden de la fermentación de los cohol, que éste se halla en sus mayores concentraciones en el
mostos de uva, cuyo alto contenido en glucosa les hace fer- cerebro, es allí donde actúa primeramente en las facultades
mentar fácilmente, según la técnica utilizada y el tiempo de más altas: la facultad de crítica individual, el refrenamiento
fermentación y de envejecimiento, resultan distintos tipo de y la inhibición; adormece y narcotiza los centros del cerebro
vinos, con graduación etílica diferente; vinos ordinarios varios que permiten al hombre refrenar sus acciones y su conducta.
y champagne (10 a 12°), hasta los denominados generosos, Metabolización: ocurre principalmente por la enzima alcohol
como el oporto, jerez, vermouth (15 a 20°). Se estima que con deshidrogenasa tanto hepática y en una menor proporción
media botella de un vino común se llega al límite permitido. por la alcohol deshidrogenasa gástrica, es oxidado pasando
3. Bebidas fuertemente alcohólicas: en la obtención de éstas, por acetaldehído hasta CO2 y agua. Una menor proporción
se suceden dos fases, una primera de fermentación, seguida es metabolizada por el sistema microsomal oxidativo hepático
de una destilación del producto de la fermentación; se parte (CYP450 2E1), que toma importancia especialmente en los al-
de jugos vegetales muy diversos, obteniéndose entre muchos: cohólicos por el fenómeno de inducción. Y existe una tercera
coñac, ron (60°) whisky (45°). Se estima que con cuatro medi- vía con una menor actividad la cual corresponde a la catálisis
das de whisky se llega al límite permitido. por la enzima catalasa.

La cinética de eliminación del alcohol es de orden 0 (cantidad


constante en el tiempo). La cantidad de eliminación media de
Fisiopatología alcohol de un individuo de 70 kg que no ha desarrollado tole-
rancia es de 100 mg / kg / hr y de 150 mg/kg/hr en bebedores
Absorción: La mayoría de las intoxicaciones por alcohol se crónicos. Esto permite estimar la alcoholemia en forma re-
producen por vía digestiva. El alcohol es absorbido en un 20 trospectiva (horas antes) con una posterior medición.
a 30% en el estómago, y el resto en el intestino delgado, prin-
cipalmente en el duodeno. El alcohol pasa a la sangre a través Eliminación: El 95% del alcohol se metaboliza por oxidación
de la porta, de allí al corazón derecho y se incorpora a la cir- en el hígado y un 5% se elimina sin modificar por distintos ór-

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Área de Injuria 197

ganos (vía urinaria, aire espirado, sudor, saliva y una pequeña dual frente al tóxico es tan variable, que el médico debe ser
cantidad por vía intestinal). prudente en cada caso concreto y no generalizar.

Para establecer la influencia del alcohol en un individuo, debe


determinarse desde el punto de vista clínico:
Diagnóstico médico legal de la embriaguez
1) Si la persona evaluada ha consumido recientemente alco-
Conceptos generales hol.
En la embriaguez alcohólica, generalmente la capacidad de 2) Si la misma está bajo la influencia de este tóxico en tal grado
atención del individuo está disminuida, al igual que la de que ha perdido parte o todo el control de sus facultades.
comprensión, tiene alterada la autocrítica y el sentido de la
responsabilidad (aflora el rechazo a las normas de convivencia 3)Si este estado puede ser debido total o parcialmente, a una
condición patológica que origine síntomas similares a los de
• semáforos, derecho de paso), no obstante lo menciona- intoxicación alcohólica (fiebre elevada, alternaciones menta-
do, los movimientos automáticos habituales no están les o nerviosas, lesiones del sistema nervioso central, efectos
alterados (hecho que suele suceder si hace un recorrido agudos de otras drogas distintas al alcohol, estados nerviosos).
conocido o habitual) si no surgen inconvenientes, como:
la fatiga (en ese caso entra en hipnosis y/o en un sueño La única prueba práctica de consumo reciente de alcohol es el
brusco de escasa duración olor a líquidos alcohólicos en el aliento y en el contenido del
vómito en caso de estar presente. Sin embargo, debe conside-
• fracción de segundos-), que es la causa de encontrarse en rarse, que la intensidad del olor variaría con la naturaleza del
la mano contraria y pegar el “volantazo”. líquido ingerido y el tiempo transcurrido, como así también
El alcohol según el grado de intoxicación alarga el período de algunas sustancias pueden desfigurar, atenuar o intensificar tal
reacción, la perturbación en las respuestas, encuentra su co- olor.
rrelación a medida que crece la tasa de alcoholemia y existe En cuanto a las pruebas de la pérdida de control de las facul-
también variación según el individuo sea un abstemio (um- tades, no existe ninguna prueba aislada, que permita al médi-
bral 0.30 gr. / Lt ), un bebedor moderado (0.5 gr. / Lt) o un co decidir si la cantidad ingerida ha originado la pérdida de
bebedor crónico (0.9 gr. /Lt). dicho control, solo puede darse una conclusión si se logra la
Bajo los efectos del alcohol hay disminución de las reacciones combinación de varias pruebas y observaciones, tales como
visuales (señal óptica / reacción normal en 0.29 seg) y auditi- las siguientes:
vas (señal acústica / reacción normal en 0.19 seg.) • Lengua seca, saburral o alternativamente salivación
Otro fenómeno es la afectación del sentido de la visión, como excesiva.
el denominado “sentido de la profundidad” elemento de sig- • Conducta general irregular, lenguaje denigrante in-
nificativa importancia para un conductor, esto sucede como jurioso, locuacidad, excitación o indiferencia.
consecuencia del trastorno de la acomodación visual y la apa-
rición de la visual doble, causa del llamado “error de cálculo”; • Conjuntiva irritadas o con sufusión.
como también la modificación de la adaptación a la oscuridad,
causa del encandilamiento producido por un vehículo de tra- • Las pupilas pueden variar desde la más extrema di-
yectoria por la mano contraria. latación a la máxima contracción; pueden aparecer
isocóricas o anisocóricas; pero es excepcional que se
La sola cifra de alcohol en sangre no alcanza para cuantificar mantengan normales. Puede estar ausente el reflejo
el deterioro de capacidad de un individuo, esto es debido a las pupilar a la luz ordinaria, pero es capaz de contraerse
diferencias individuales de sensibilidad y respuesta a la im- ante una luz muy fuerte, permaneciendo contraída
pregnación alcohólica. Para responder a las diversas exigen- un tiempo anormalmente largo. Es frecuente la pre-
cias judiciales, el médico debe establecer no sólo la naturaleza sencia de nistagmus.
del cuadro clínico y su profundidad sino también su origen.
• Voz vacilante y ronca con dificultad en la articula-
ción.
Métodos clínicos • Pérdida o confusión de la memoria, especialmente
de los hechos recientes.
El diagnóstico de ebriedad alcohólica debe establecerse a tra-
vés de una anamnesis minuciosa, la exploración física com- • Forma de desplazarse, de girar sobre si mismo, sen-
pleta de los principales sistemas, con las pruebas funcionales tarse y levantarse.
pertinentes, y los exámenes complementarios de laboratorio.
• Temblor, errores de la coordinación y orientación.
No existe ningún síntoma aislado que sea particular de la in-
toxicación por alcohol y como dijimos, la resistencia indivi- • Respiración rápida y puede estar presente el hipo.

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Área de Injuria 198

NMH/17-011).
Pruebas Clínicas

• Atención y concentración: INICIO DE LA ZONA DE RIESGO


• de Ebbinghaus haciendo completar un texto de síla- De O.3 a 0.5 g/l
bas y palabras incompletas.
• La prueba del alfabeto (recitar todo o parte del alfa- • Excitación emocional
beto). • Disminución de la agudeza mental y de la capacidad de
• Prueba de recuento de dedos (tocar los dedos de la juicio
mano con el pulgar contando con cada toque (1, 2,
3, 4, 4, 3, 2, 1)). • Relajación y sensación de bienestar
• Prueba de nistagmo de mirada horizontal: se evalúa fal- • Deterioro de los movimientos oculares
ta de seguimiento de los ojos y la presencia de nistagmo.

• Coordinación y dismetría:
ZONA DE ALARMA
• De Elbel, que mide la habilidad y la coordinación,
haciéndolo introducir anillos en un vástago. De 0.5 a 0.8 g/l
• Prueba “dedo-nariz”: Si esta prueba sale alterada ha- • Aumento del tiempo de reacción
blamos de alteración de la coordinación o dismetría.
• Alteraciones en los reflejos
• Coordinación motora:
• Comienzo de perturbación motriz
• Prueba de equilibrio estático:
o Romberg: paciente de pie con los talones • Euforia en el conductor, distensión y falsa sensación de
juntos y los brazos extendidos, en una pri- bienestar
mera fase con los ojos abiertos y luego ce-
rrados durante 30 segundos, se considera • Tendencia a la inhibición emocional
positivo si el paciente oscila ó se cae. Exis- • Comienzo de la impulsividad y agresión al volante
ten variantes como Romberg sensibilizado
(un pie delante del otro).
o “Soporte de una pierna”, implica pararse
con un pie y contar durante 30 segundos CONDUCCIÓN PELIGROSA

De 0.8 a 1.5 g/l


• Prueba de equilibrio dinámico:
o Prueba de caminar y girar, o Prueba de • Estado de embriaguez importante
WAT: camina con un pie delante del otro y
gira, evalúa equilibrio. • Reflejos muy perturbados y retraso en las respuestas
o Unteberger o paso sobre la raya: marcha • Pérdida del control preciso de los movimientos
con ojos cerrados y brazos elevados sobre
una línea. • Problemas serios de coordinación

• Dificultades de concentración de la vista


Efectos del alcohol en la conducción de vehículos • Disminución notable de la vigilancia y percepción del
según el grado de alcoholemia riesgo
Conducir bajo los efectos del alcohol se considera uno de los
factores de riesgo más importantes de que se produzcan si-
niestros viales. Debido a los cambios fisiológicos que el con- CONDUCCIÓN ALTAMENTE PELIGROSA
sumo de alcohol produce en el ser humano, hay una relación De 1.5 a 2.5 g/l
directa entre la concentración de esta sustancia en la sangre,
la ocurrencia de siniestros y la gravedad de las lesiones resul- • Embriaguez muy importante y notable confusión mental
tantes.
• Cambios de conducta imprevisibles: agitación psicomotriz
En general, el riesgo de sufrir un siniestro mortal es 17 veces
mayor para una persona que conduce bajo los efectos del al- • Fuertes perturbaciones psicosensoriales
cohol que para una persona sobria. (Beber y Conducir; OPS/ • Vista doble y actitud titubeante

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Área de Injuria 199

CONDUCCIÓN IMPOSIBLE • última ingesta dentro de los 20 min del tes-


teo.
Más de 3 g/l
Determinación en orina (Alcoholuria): puede sercuantitati-
• Embriaguez profunda vo o cualitativo. No presenta valor médico-legal, ya que no
• Inconsciencia puede establecerse una correlación fiable con un posible valor
en sangre y por lo tanto con el cuadro clínico
• Abolición de los reflejos, parálisis e hipotermia
La determinación de alcohol en orina puede realizarse por los
• Coma - • Puede producirse la muerte. mismos métodos que los realizados en muestras sanguíneas,
pudiendo ser cuantitativo o cualitativo.

La concentración de etanol en la orina refleja la existente en


Métodos Bioquímicos sangre por un período medio de tiempo, sin embargo, por su
Consisten en la dosificación del alcohol en sangre o en otros mayor contenido acuoso y por el hecho que no se degrada en
humores orgánicos. La correlación entre el estado clínico y el la vejiga, el cociente alcoholuria/alcoholemia puede variar e
grado de impregnación alcohólica no es absoluta, como ya he- inducir a errores graves en los cálculos. Debido a las razones
mos señalado las diferencias individuales, tanto en la mayor mencionadas no se considera este fluido como muestra de
susceptibilidad en algunos sujetos, como la mayor tolerancia elección para la determinación de alcohol y por lo tanto no es
en otros. un método adecuado a los fines legales.

Pueden dividirse en no invasivos e invasivos: En casos excepcionales puede solicitarse como complemento
del examen de alcoholemia para estimar en qué periodo de
No invasivos: son en aire espirado, saliva y orina. biotransformación se encuentra, así durante el periodo absor-
tivo (primera media hora posterior a la ingesta) el tenor en
Alcohol en aire espirado: Etilómetro(comúnmente llamados sangre es superior a la orina, durante el periodo de meseta
alcoholímetros)es un aparato compacto, liviano, de fácil utili- (siguiente hora) es coincidente en ambos; y dependiendo de la
zación, que determina directamente el alcohol presente en un cantidad ingerida a partir de las dos horas de la última ingesta,
centímetro cúbico de aire alveolar. los valores son superiores en orina. Pueden alterar los resulta-
Existe una equivalencia conocida entre alcohol en sangre y en dos: La deshidratación, ingesta abundante de líquidos previos
aire espirado, esto corresponde a que luego de 15 min de una a la determinación y pueden existir falsos positivos por gluce-
ingesta de alcohol, la concentración de éste en el aire espirado mias elevadas y formación de cuerpos cetónicos.
refleja la concentración alcohólica de la sangre circulante (2 li-
tros de aire alveolar contienen exactamente la misma cantidad
de alcohol que 1 ml de sangre), por lo tanto es posible estimar Invasivos: dosajeen sangre de alcohol denominado alcohole-
el nivel de alcoholemia a partir de la concentración alcohólica mia.
en aire.
Alcoholemia: es el nivel de alcohol en sangre, es un dosaje de
Esto constituye la base de la utilización de los etilómetros tipo cuantitativo que puede presentarse con diferentes varian-
como instrumentos de cuantificación alcohólica no invasiva y tes de unidades, mg/dl o g/L de sangre.
de control rápido en seguridad vial.
Recordamos que en nuestro país el límite legal de alcohol
Es un dosaje de tipo cuantitativo, normalmente en mg/dl. No en sangre para conducir un automóvil es de 0,5 g/l de san-
es afectado por acetonas ni otros vapores aromáticos que pue- gre, mientras que tiene tolerancia menor para conductores
dan existir en el aliento. de motos descendiendo a 0,2 g/l y en el caso de conductores
profesionales, al volante de transporte de carga o pasajeros, la
Es responsabilidad del INTI verificar el cumplimiento de los tolerancia es cero. 
requisitos técnicos y metrológicos que establece la reglamen-
tación vigente, para asegurar la confiabilidad de las medicio- Es el método más confiable que nos permite conocer direc-
nes. tamente el nivel de alcohol en sangre y correlacionarlo con
el cuadro clínico del paciente, aunque existe una correlación
Subestimado en: entre niveles de alcohol y síntomas clínicos, a la hora de tener
• bajas concentraciones una expresión en forma de conducta puede permitir grandes
variantes, sobre todo en tasas de alcoholemia entre 0,6 y 2 g/l
• falta de colaboración dependiendo de cada individuo: susceptibilidad, grado de
acostumbramiento, patología previa, etc.
• Epoc o añosos
Más allá de lo mencionado, debe quedar claro que las cifras
Sobreestimado en: bioquímicas son absolutamente relevantes e incontrovertibles
para sustanciar la transgresión a la ley de tránsito.

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Área de Injuria 200

Este dosaje nos permite a través de un cálculo retrospectivo


estimar la concentración de alcohol en sangre o Alcoholemia
al momento del hecho(accidente automovilístico, laboral, ho-
micidio), de gran importancia pericial y médico legal.

La recolección de la muestra es una actividad médico legal,


es de fundamental importancia, puesto que la pérdida de su
calidad puede llegar a invalidar la prueba pericial.

La correcta extracción de la muestra de sangre es de suma


importancia a los fines legales, ya que de no existir una toma
en condiciones ideales el resultado puede verse alterado. Co-
menzar con la asepsia de la zona de punción debe realizarse
con agua destilada, No alcohol. La muestra de sangre se coloca
en tubo con EDTA (tapa violeta), llenar los tubos sin dejar es-
pacios de aire (el alcohol se volatiliza rápidamente), cerrarlos
y lacrarlos con cinta colocando: nombre, apellido, dni, zona de
punción, fecha y hora exacta. Refrigerar las muestras entre 0
y 5 C°. El ideal es recolectar 2 muestras con 1 hr de diferencia
cada una.
Como cualquier otra muestra para prueba pericial deberá ase-
gurarse la cadena de custodia a los efectos de evitar reempla-
zos o adulteraciones por personas interesadas. Esta comienza
dejando escrito en la historia clínica del examinado, los datos
referidos a la muestra y del personal policial que se hace entre-
ga de la misma, haciéndolo firmar al pie de la historia clínica.

Referencias bibliográficas
Ley 24449 (denominada ley de tránsito), reglamentada por el
Decreto Reglamentario 779/95.

1- Alcohol y atención primaria de la salud. Informacio-


nes clínicas básicas para la identificación y el manejo
de riesgos de problemas. Organización Panameri-
cana de la Salud. Organización Mundial de la Salud
2008.
2- Informe de Situación regional sobre alcohol y la sa-
lud en las Américas. Organización Panamericana de
la Salud. Organización Mundial de la Salud 2015.
3- Toxicología. Osvaldo Héctor Curci. Ed.: La Prensa
Médica Argentina. 2005.

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Área de Injuria 201

FARMACOLOGÍA

Taller disciplinar de Farmacología


Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Objetivo: • deterioro por uso de la sustancia.


Analizar las adicciones a sustancias químicas en toda su com-
plejidad pero enfatizando en los aspectos farmacológicos o • pérdida de importante actividad socio-laboral, para bus-
toxicológicos de las mismas. Como modelos se trabajará con car o tomar la sustancia
alcohol y tabaco. Como opcional se recomienda estudiar: Abuso: patrón de consumo de sustancia que no reúne los cri-
Marihuana; Cocaína; Inhalantes. terios de dependencia del DSM IV.
Recuperar: Refuerzo: es la capacidad de la sustancia que hace que el sujeto
Algunos contenidos planteados en los Talleres de Farmaco- desee obtenerla otra vez. Refuerzo positivo es el que produce
cinética, como cinética no lineal, ejercicio con el pedido del placer o euforia en un sujeto con estado de ánimo normal. Re-
Juez en lo Correccional, influencia de la cinética del alcohol fuerzo negativo es aquel que alivia una situación de malestar
en el tratamiento de la intoxicación aguda, tolerancia, tipos de produciendo en el sujeto un estado de ánimo normal, por ej.
tolerancia al alcohol. mejora la sintomatología de la abstinencia.

Tolerancia: es la reacción de aparición más frecuente con el


Contenidos desagregados: consumo repetitivo de la misma droga y que se define como
Algunos datos sobre el consumo de drogas en nuestro medio; una disminución de los efectos que produce la droga.
variables dependientes de las drogas, del individuo y ambi-
entales que pueden incidir sobre el inicio y/o la continuación Tipos de tolerancia: INNATA – ADQUIRIDA (farmacocinéti-
de adicciones; definición de términos (uso, abuso, dependencia, ca-farmacodinámica-aprendida)- AGUDA – CRUZADA
intoxicación, tolerancias, tolerancia cruzada, síndrome de ab- Dependencia física: es el estado que resulta de la adaptación
stinencia, curso, deterioro y complicaciones de la dependen- producida por el reajuste de los mecanismos homeostáticos
cia). Etapas en el tratamiento: desintoxicación, rehabilitación por la administración repetida de una sustancia, es por esto
y reinserción social. Farmacocinética del alcohol (importancia cuando se suprime la administración de la droga aparece el
médico-legal). Intoxicación alcohólica aguda. Dependencia tipo SÍNDROME DE ABSTINENCIA.
alcohol. Lesiones orgánicas causadas por el consumo crónico
de alcohol. Alcohol y embarazo. Dependencia al tabaco. Le- Bibliografia:
siones orgánicas causadas por el tabaquismo (este tema se • Las bases farmacológicas de terapéutica. GOODMAN y
complementará en el Taller Nº 7). GILMAN. 11ª edición.
• Farmacología humana. Jesús Flores. 4ª edición.
Actividades Las adicciones se pueden analizar teniendo en cuenta tres as-
pectos:
1. Introducción a las adicciones
1. El agente o sustancia adictiva,
Dependencia: se puede definir como un trastorno conductal 2. El huésped o consumidor,
adquirido en el que una persona tiene disminuido el control
sobre el consumo de una determinada droga, siendo la carac- 3. El ambiente.
terística la necesidad de seguir tomando la sustancia en forma A. Ordene las siguientes variables simultáneas múltiples que
periódica o continuada. pueden influir sobre el inicio y la continuación de adic-
Hay dependencia según los criterios del DSM IV cuando: ciones a sustancias químicas en los tres aspectos mencio-
nados. Es decir, de la siguiente enumeración a que aspec-
• preocupación por la búsqueda de la ingesta de la sustan- to corresponde cada una. Aclaración: en uno de los ítems
cia. influyen dos aspectos.

• frecuente ingestión de sustancia en mayor cantidad.  Herencia (en tolerancia innata; rapidez para que
ocurra tolerancia adquirida; probabilidad de inter-
• tolerancia pretar la intoxicación como placer).
• síntomas característicos de abstinencia.  Disponibilidad, costo y pureza.

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Área de Injuria 202

 Actitudes comunitarias (influencia de los com- sis) asignados a coda respuesta elegida.
pañeros, modelos sociales, etc.).
5. La suma de una puntuación mayor de 20 orientará hacia
 Tendencia a conductas peligrosas. la existencia de dependencia plena respecto al alcohol;
entre 8 y 20 puntos, hacia un consumo perjudicial. Debie-
 Experiencias y expectativas. ra prestarse especial atención a las respuestas de las pre-
 Modo de administración (Masticación –absorción guntas 2 y 3, a partir de las cuáles puede establecerse -de
por las mucosas de la boca–, gastrointestinal, intra- manera cuantitativa bastante fidedigna- el consumo de
nasal, subcutánea, intramuscular e intravenosa, riesgo. Es de hacer notar que, en los trabajos de validación
inhalatoria). de este cuestionario, con un punto de corte de 8 (es decir,
la suma de cuatro opciones con puntaje 2, dos opciones
 Personalidad y cuadros psicológicos o psiquiátri- con puntaje 4 o, incluso, ocho opciones con puntaje 1), la
cos previos. sensibilidad para los problemas por uso de alcohol es del
80% y la especificidad del 90%.
 Disponibilidad de otros reforzadores como fuentes
placenteras o recreación. 6. Las conductas a seguir luego de confirmado el diagnós-
tico mediante el AUDIT, se consignan en el cuerpo de la
 Empleo y oportunidades recreativas. Guía de detección de problemas con el alcohol
 Rapidez de inicio y terminación de los efectos.

 Farmacocinética.

 Entorno social.
B. ¿Qué aportes puede realizar respecto a algunos de los
ítems recién analizados en adicción a alcohol y tabaco?

2. Alcohol

Para el Taller deben haber realizado previamente la encues-


ta AUDIT en algún/a conocido/a que sepan o sospechen que
tiene problemas con el alcohol, con su consentimiento. Este
método o algún otro (existen muchos, como el CAGE, que
también se menciona) constituye una herramienta óptima
para este tema en APS. Para ello leer detenidamente el sigui-
ente material y en el Taller se discuten los resultados y que se
busca con cada pregunta.

El cuestionario AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification


Test)

El cuestionario AUDIT consta de 10 preguntas elaboradas por


un equipo de expertos en detección de problemas con el alco-
hol. La aplicación del mismo es breve y muy sencilla. A conti-
nuación, mencionamos los pasos a seguir:

1. Se debe proporcionar este cuestionario al paciente del


cual se sospecha que puede estar padeciendo un proble-
ma de abuso o dependencia del alcohol.

2. Las 10 preguntas que conforman el cuestionario deben


ser respondidas con alguna de las opciones que figuran
abajo de coda una de ellas; se instruirá al paciente para
que así lo haga.

3. Una vez que el paciente ha tildado una y sólo una de las


opciones de respuesta para cada pregunta, la planilla vol-
verá a manos del médico.

4. El médico procederá a sumar los puntajes (entre parénte-

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Área de Injuria 203

Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)

Por favor tilde la respuesta que considere más correcta para Ud.

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Área de Injuria 204

Guía de detección de problemas relacionados con el alcohol

El médico o médica que se desempeñe en el marco de la APS ciones:


debe tener los recursos necesarios para poder identificar des-
de lo singular a aquellos pacientes que presenten algún grado • Cuando se ha producido un embarazo o se está
de vulnerabilidad para desarrollar problemas con el alcohol; considerando la posibilidad.
recordando que los determinantes socio-culturales son parte • Cuando se está tomando una medicación que
importante de este grave problema que enfrentan las comuni- interactúa con el alcohol.
dades y todos los sectores de la Salud.
• Si hay dependencia del alcohol.
El médico a cargo de la APS se encuentra en una excelente
posición para identificar a los pacientes con riesgo de desarr- • Si existe una condición médica que contrain-
ollar problemas con el alcohol ya que constituyen la puerta de dique la bebida (par ejemplo: úlcera o enfermedad
entrada al sistema de atención y a que suelen ver más frecuen- hepática).
temente a estos pacientes que otros especialistas.
 Si un paciente presenta riesgo de coronariopatía, discutir
Estos problemas son bastante comunes en el ámbito de la los potenciales riesgos y beneficios del consumo de alco-
atención primaria (Se considera que hasta un 25% de los adul- hol:
tas tiene patrones de bebida patológicos).
Se sabe actualmente que beber de manera ligera o
El alcoholismo no tratado tiene coma resultado uno variedad moderada se asocia con menores frecuencias de insufi-
de consecuencias sociales, económicas y médicas tales como ciencia coronaria en ciertas poblaciones (por ejemplo:
complicar el tratamiento de otras enfermedades, interferir con varones mayores de 45 años, mujeres postmenopáusicas).
los medicamentos prescriptos o facilitar que se produzcan re- Sin embargo, no se debería recomendar a los no bebe-
acciones adversas. Más importante aún es el hecho de que, no dores o a los que toman alcohol con escasa frecuencia
tratadas y libradas a su evolución, el abuso de alcohol y el alco- que comiencen un régimen de bebida ligero o moderado
holismo frecuentemente derivan en resultados graves o fatales. para reducir el riesgo de coronariopatia debido a que no
Ausentismo laboral, pérdida de empleo, “accidentes”, maltrato siempre puede predecirse la vulnerabilidad a los prob-
y abuso y reproducción de conductas. lemas derivados de la bebida, Puede obtenerse un efecto
protector semejante a través de dieta y ejercicios físicos
apropiados.
1. Prevención

¿Qué es lo que los pacientes deben saber acerca del consumo 2. Procedimientos de detección
de alcohol? y de intervención breve
Todos los bebedores, incluidos aquellos considerados de bajo
riesgo, deben ser advertidos sobre los riesgos que puede oca- Paso I. Interrogar sobre el consumo de alcohol
sionar el consumo de alcohol sobre la salud.  Preguntar a todos los pacientes:
Recomendaciones a los pacientes para reducir el riesgo de ¿Bebe usted alcohol, incluyendo cerveza, vino,
la bebida de alcohol: aperitivos o destilados?
 Aconsejar a los pacientes que actualmente beben que lo  Preguntar a los bebedores actuales sobre el consumo
hagan con moderación: de alcohol o plantearles que llenen un cuestionario
tipo AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification
La bebida moderada se define de la siguiente manera:
Test):
• Hombre: no más de dos tragos por día
En promedio, ¿cuántos días par semana bebe alcohol?
• Mujer: no más de un trago por día
En un día típico de bebida, ¿cuántos tragos ingiere?
• Mayores de 65 años: no más de un trago por día
¿Cuál es el número máximo de tragos que tomó en una
Nota: un trago estándar equivale a 12 gramos de alcohol ocasión determinada en el último mes?
puro; es decir, una lata chica de cerveza [350 ml], una
 Formular a los bebedores actuales las siguientes pre-
copa mediana de vino [150 ml], una copita de licor o una
guntas CAGE:
medida de bebida destilada (45 ml).
 Recomendar la abstención de alcohol bajo ciertas condi- ¿Ha experimentado alguna vez la necesidad de

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Área de Injuria 205

interrumpir la ingestión de bebidas alcohólicas? • Interrogar sobre la historia personal y familiar:


¿Han tenida alguna vez, Ud. o un familiar inmed-
¿Lo perturban las críticas de la gente sobre su hábito iato, problemas con la bebida?
de beber?

¿Se siente mal o culpable par su forma de beber? Nota: Para muchas situaciones, hay una relación do-
Como primera cosa en la mañana. ¿Tiene que tomar sis-respuesta entre consumo de alcohol y riesgo. Esto
algo que lo mantenga despierto para estabilizar sus se aplica a la cirrosis hepática; los cánceres de orofar-
nervios o librarse de una resaca? inge, laringe, hígado y mama; la hipertensión y el acci-
dente cerebrovascular.
 Si hay una respuesta positiva a cualquiera de las pre-
guntas: Interrogar: ¿Esto ocurrió durante el último
año? 2. Experimentando problemas actuales con la bebida
 Un paciente presenta riesgo de padecer problemas Indicadores
con el alcohol si...
• Una o dos respuestas positivas al CAGE que
Su consumo de alcohol es: hayan ocurrido en el último año.
Hombres: más de 14 tragos par semana o más de • Evidencia de problemas médicos o conductuales
4 tragos por ocasión Mujeres: más de 7 tragos por relacionados con el alcohol.
semana o más de 3 tragos par ocasión o una o más
respuestas positivas al CAGE que hayan ocurrido en Procedimientos de determinación.
el último año.
Revisión de la historia clínica del paciente en busca
 ¿Cuándo resulta adecuada la detección de los de evidencia de problemas médicos o conductuales
problemas con el alcohol? relacionados con el alcohol tales como:
• Como parte de un examen medico de ru- • Amnesias lacunares (blackouts)
tina.
• Dolor abdominal crónico
• Antes de prescribir medicaciones que inter-
actúen con el alcohol. • Depresión

• En respuesta a la presencia de problemas • Disfunción hepática


que puedan relacionarse con el alcohol.
• Hipertensión

• Disfunción sexual
Paso II. Identificar los problemas relacionados
• Traumatismo
con el alcohol
Los pacientes con hallazgos positivos deberían ser examina- • Trastornos del sueño
dos para determinar la naturaleza y extensión de sus prob-
lemas asociados con la bebida. Es conveniente el uso de pro-
Nota: El uso intenso crónico de alcohol (por ejem-
cedimientos estandarizados de determinación de la severidad
plo: tres o más tragos par día) puede asociarse con
del problema:
elevaciones de la gama-glutamil-transferasa (GGT).
Esto puede constituir un indicador de excesos en la
1. Con riesgo elevado de desarrollar problemas con el alcohol bebida.
Indicadores Interrogar sobre problemas interpersonales o lab-
orales:
• Beber por encima de los niveles de consumo de
bajo riesgo recomendados anteriormente o en ¿Su forma de beber le ha ocasionado alguna vez
situaciones de alto riesgo. trastornos familiares, problemas con el rendimiento lab-
oral (o escolar), o accidentes/lesiones?
• Historia personal o familiar de problemas con el
alcohol. 3. Con posible dependencia respecto al alcohol

Procedimientos de determinación Indicadores

• Interrogar sobre los patrones típicos de bebida: • 3 o 4 respuestas positivas al CAGE que hayan
cuestionario AUDIT. ocurrido en el último año.

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Área de Injuria 206

• Evidencia de uno o más de los siguientes sínto- interrumpir el consumo de alcohol?


mas:
 Establecer un plan específico de acción con aquellos
• Compulsión a beber: excesiva preocupación por pacientes que estén listos para hacer un cambio al re-
procurarse la bebida, specto.

• Deterioro del control: incapacidad para deten- Para los pacientes que no son alcohol-dependientes:
erse cuando se ha comenzado a beber.
 Fijar límites de consumo de bajo riesgo para el paci-
• Bebida que alivia: beber para evitar los síntomas ente basándose en las recomendaciones de bebida de
de abstinencia. bajo riesgo y en la historia clínica del paciente (ver
Recomendaciones para pacientes con bebida de bajo
• Síndrome de Abstinencia: evidencia de temblor, riesgo).
náuseas, sudoración o trastorno del humor.
 Plantear la fijación de un objetivo específico respecto
• Aumento de la tolerancia: tomar más alcohol a la bebida:
que antes para alcanzar la euforia.
¿Está preparado para fijar un objetivo de bebida?
Procedimientos de determinación Algunos pacientes eligen abstenerse durante un
• ¿Hay momentos en que no puede parar de beber periodo de tiempo o para siempre; otros prefieren
después de haber comenzado? limitar la cantidad de alcohol.

• ¿Toma más bebida que antes para llegar a la ¿Cuál de estas conductas considera que seria la mejor
euforia? para usted?

• ¿Siente ganas urgentes de beber?  Proporcionar materiales educativos al paciente (2) y


decirle:
• ¿Altera sus planes con el fin de conseguirse bebida?
Esto lo ayudará a pensar acerca de las razones por las
• ¿Bebe por la mañana para aplacar sus temblores? que resulta deseable restringir el consumo de alcohol,
así como a examinar que situaciones desencadenan
el patrón no saludable de bebida. Estos materiales le
Paso III. Recomendar una acción apropiada darán algunos consejos útiles sobre cómo mantener
su objetivo de bebida.
 Establecer la atribución medica de la cuestión: Para pacientes con evidencia de dependencia del alco-
hol:
Ser específico sobre los patrones de bebida del paciente y
los riesgos inherentes sobre la salud del mismo. Trabajo interdisciplinario, trabajo en Red con ONG.
 Preguntar:  Derivar para evaluación diagnóstica adicional o trat-
¿Cómo se siente con respecto a la forma en que bebe? amiento.
 Recomendación de abstenerse o restringir el consumo: Los procedimientos para derivación de pacientes
son los siguientes:
Recomendar abstinencia si hay:
• Implicar al paciente en la toma de decisión de la
 evidencia de dependencia alcohólica, derivación.
 historia de repetidos intentos fallidos de acotar la in- • Informar sobre los posibles servicios de trata-
gesta, embarazo o intento de concebir, miento disponibles.
 condición médica o prescripción de fármaco contra- • Concertar una cita de derivación mientras el pa-
indicado con el alcohol. ciente se encuentra en el consultorio.
Recomendar restricción del consumo si hay: Bebida por • Pensar con que RR.HH. cuenta el equipo de sa-
encima de los niveles de bajo riesgo recomendados sin ev- lud el lugar en usted trabaja.
idencia de dependencia respecto al alcohol.
 Acordar un plan de acción: Estrategias para el abordaje Algunas claves para el asesoramiento
en el marco de la Atención Integral de los Problemas de
 Usar un estilo empático no confrontativo.
Salud.
 Ofrecer al paciente algunas elecciones sobre cómo
 Interrogar: ¿está preparado para tratar de restringir o
efectuar el cambio.

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Área de Injuria 207

 Enfatizar la responsabilidad del paciente en lo que No desalentarse si los pacientes no están dispuestos a pasar inme-
hace al cambio de la conducta bebedora. diatamente a la acción. Las decisiones de cambiar una conducta
con frecuencia implican una motivación fluctuante y sentimientos
 Manifestar confianza en la capacidad del paciente de ambivalentes. Ofreciéndoles consejo, se predispone a los pacien-
cambiar la conducta bebedora. tes a considerar más seriamente su comportamiento bebedor.
Paso IV. Monitorizar el progreso del paciente En muchos casos, el reforzamiento es la clave de la decisión
del paciente de pasar a la acción. Se deben ofrecer los siguien-
Se debe monitorizar la evolución del paciente de la misma tes lineamientos a los pacientes que aún no la han tomado.
manera en que se manejan otros problemas médicos crónicos,
como la hipertensión o la diabetes. Es importante reconoc-  Restablecer el interés del paciente por su salud.
er que el cambio conductual es un proceso creciente que fre-  Reforzar la predisposición del paciente que ayudará cuan-
cuentemente implica prueba y error. Las estrategias de manejo do el paciente este listo.
incluyen:
 Continuar monitorizando el uso de alcohol en las poste-
 Indicarle al paciente que el medico o algún integrante de- riores visitas al consultorio.
signado de su equipo está dispuesto a brindarle asistencia
y sostén sobre la marcha. Conformar un equipo de refe- Para aquellos pacientes que pueden ser dependientes del alco-
rencia (médico, psicólogo, trabajador social, enfermera). hol, se considerarán algunas estrategias adicionales:

 En cada visita posterior, sostener los esfuerzos del pacien-  Estimularlos para que consulten a un especialista en al-
te para reducir el consumo o abstenerse mediante: coholismo.

o Revisión de los progresos hasta la fecha  Sugerirles la discusión de las recomendaciones con
miembros de la familia y agendar una serie de visitas de
o Reconocimiento de los esfuerzos realizados por el seguimiento que incluya no solo a familiares sino también
paciente a otras relaciones significativas.
o Reforzar los cambios positivos  Recomendar un periodo de prueba de abstinencia, moni-
torizando los síntomas de derivación y revisando los pro-
o Establecer una motivación continua.
gresos en las visitas de seguimiento.
o Considerar la concertación de una visita o llamada
telefónica de seguimiento aparte si el paciente re-
quiere apoyo adicional. Referencias bibliográficas
o Considerar la derivación de un determinado paciente
cuando sus necesidades de asesoramiento exceden los
1. Versión original: Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, De
servicios proporcionados en el ámbito de atención la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use
primaria. Aquí el trabajo en RED es importante,
Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collabora-
crear los vínculos adecuados con otros servicios es
tive project on early detection of persons with harmful
fundamental para la contención del paciente y de su alcohol consumption-II. Addiction 1993; 88: 791-804.
familia; recordado que la derivación no significa que
ya no es un paciente del centro de salud, por el contrario 2. Versión española: Rubio G. Validación de la prueba para
el trabajo con este paciente se torna más complejo. la identificación de trastornos por uso de alcohol (AU-
Para pacientes que han sido advertidos de abstenerse o fueron DIT) en atención primaria. Revista Clínica Española,
derivados para tratamiento de alcoholismo: 1998, vol. 198, 1, 11-14.

 Requerir del especialista actualizaciones periódicas sobre


la marcha del tratamiento del paciente y su pronóstico.

 Monitorizar los síntomas de depresión y ansiedad. Tales


síntomas pueden ocurrir, pero con frecuencia disminuyen
o desaparecen después de 2 a 4 semanas de abstinencia.

 Monitorizar los niveles de GGT en la medida en que sea


necesario como medio para determinar el cumplimiento
con el tratamiento.
¿Qué hacer con aquellos pacientes que no están listos para mo-
dificar su comportamiento bebedor?

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Área de Injuria 208

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO
ÁREA DE SALUD MENTAL

Aspectos psicosociales del consumo de sustancias psicoactivas


Méd. Psiq. Infanto Juvenil Silvia Valongo. Psic. Lilia Sosa. Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

1. Grupos humanos críticos cos familiares a lo largo de la evolución del niño. Son las
llamadas familias ensambladas en donde conviven hijos
La droga en una comunidad es como una inundación, pen- de distintos matrimonios (divorcios con desacuerdos
etra en las zonas más bajas. Las zonas más bajas no respon- traumáticos, etc.).
den a características socioeconómicas primordialmente. La
 la anomia familiar (crisis o falta de un marco normativo
debilidad de la estructura es un requisito fundamental para la
y orientador) en muchos casos culmina con el llamado
penetración de la problemática (lo bajo, lo débil, como lugares
niño en la calle o de la calle o en situaciones de abuso
críticos por donde circulan las adicciones).
infantil –físico o sexual–.
Deben existir tres posibilidades, que en algunos
casos se complementan y en otros funcionan independiente-
mente. Estas tres posibilidades responden a tres distintas se- 2. Edades de riesgo
ries: la personalidad, el núcleo familiar continente y el medio
adictivo social. La primera experimentación de los ya adictos comenzó a los
13 y 14 años, siendo la edad promedio de la primera consulta
Los índices de enfermedad social nos muestran un entre los 18 y los 22 años.
alto porcentaje de familias, niños y adolescentes en situación
de riesgo. La adicción es un estadio final en donde la compulsión por
conseguir la droga se une a la impulsión que lleva al acto de
La FAMILIA EN RIESGO tiene las siguientes carac- conseguirla a cualquier precio.
terísticas:
La cronicidad del consumo se comprueba en el hecho de que
 gran desorganización en sus roles parentales por abando- el adolescente tarda entre 5 y 8 años en acudir a la consulta.
no familiar, inmadurez o perversión de los padres. Después del año de experimentar con drogas y alcohol, un ad-
 desintegración parcial o casi total del marco de con- olescente necesita crónicamente del consumo. A menor edad
tención familiar en la infancia del niño que lo deriva a en la iniciación del consumo, más rápida es la inclusión en la
sustitutos, que en algunos casos no pueden cumplir ade- existencia crónica. Esto naturalmente depende de la crisis de
cuadamente sus funciones. identidad juvenil y puberal-adolescentes. La propuesta tóxica
de vida “prende” en los miles de jóvenes que hoy nuestra so-
 inexistencia de familia nuclear (padre-madre) e incluso en al- ciedad promueve con deficiencias en la contención famil-
gunas circunstancias de familia ampliada (tíos, abuelos, etc.) iar (familias desorganizadas y con deficiencias también en
generándose una situación que en algunos casos puede la convivencia) social.
resolverse a través de instituciones estatales del sistema
de la minoridad. El nivel de experimentación con drogas aumenta en poblaciones
con deserción escolar primaria y secundaria y en grupos con
 algún índice de enfermedades psiquiátricas y/o adictivas desorganización social (falta de escuela, familia o de amparo
en los diversos miembros de la familia. ético en las crisis vitales).

 descuido de los padres a los hijos en momentos críticos


del desarrollo tanto del niño como de la familia.

 trastornos de conducta (repetición de grado, fugas, vio-


lencia infantil) no atendidos y que se van transformando 3. Situaciones de riesgo en la adolescencia
a lo largo del tiempo en situaciones crónicas.
Pueden ser calificadas de la siguiente manera:
 transiciones conflictivas familiares que crean nuevos mar-

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Área de Injuria 209

a) el esquema corporal (cambios psicológicos y hormonales ⇒ coalición parental fuerte.


que llevan a reacciones depresivas y/o hiperactivas con
trastornos del carácter y del humor). ⇒ mantener los límites entre generaciones.
b) el tiempo libre: con la importancia del tipo de amistades que ⇒ la adhesión de los padres a sus respectivos roles
posea y el tipo de planificación sana. El tiempo libre está ligados al sexo.
asociado a emociones típicas de esta etapa: aburrimiento,
tedio, sensaciones de confusión, que lo pueden llevar a ac- c) la familia es un sistema de roles que transmite los valores
tos, incluso de tipo antisocial, que varían de intensidad de prescriptivos y los prohibidos.
acuerdo al grupo de amigos que lo rodeen. Los trastornos antisociales de la personalidad muestran
c) la sexualidad: verdadera zona de riesgo en la sociedad fallas en la familia: en la transmisión de los valores, las
actual que utiliza el sexo para la descarga de cualquier normas y los códigos consensuados socialmente.
tensión y que lo encarrila dentro de un negocio más. Las
d) la familia es una tarea de transmisión de las técnicas in-
inhibiciones sexuales y algunas dudas que el adolescente
strumentales de la cultura.
tiene por su identidad sexual son situaciones normales
que los padres deben poder contener. El embarazo precoz, La familia como nutrición, organización, sistema de roles
las enfermedades venéreas, el probable contagio de HIV, la y transmisión de notas de vida genera en las primeras
promoción de la promiscuidad como estilo de vida son etapas del ciclo vital una dependencia sana, un ordenamien-
problemas que el educador debe enfrentar. La educación to jerárquico que posibilita la autonomía y la libertad a lo
para el amor es el eje educativo fundamental. largo del proyecto vital.
d) el contacto con el mundo de los valores y una filosofía de
vida: los valores y sentidos se transmiten de generación en Familia funcional: las fronteras generacionales son defini-
generación, de padres a hijos y de hijos a padres. La escuela das y la organización jerárquica clara; los conflictos estim-
es eje fundamental. ulan el desarrollo sin la búsqueda de un chivo emisario;
hay capacidad de cambio durante el curso del ciclo vital
La familia es la protagonista esencial frente a estas situaciones individual y familiar, promueve un sistema de valores, una
de riesgo. ética que le permita al niño discriminar la realidad.

En las familias con riesgo, el medio familiar es esencial-


4. El vacío de sentido y de ser en la adolescencia crítica mente contradictorio; los mensajes se contradicen unos
de hoy con otros, las jerarquías y las fronteras generacionales se
hallan diluidas o inexistentes generando distintas dificul-
La adolescencia no es solo desprendimiento de lazos infantiles, tades evolutivas que a los fines de las estrategias preventi-
es encuentro con una cultura, una civilización con valores y vas resaltan como las más importantes para nuestros fines,
una ética determinada. ¿Qué lugar reserva para cada adoles- o sea los llamados trastornos de conducta y aprendizaje.
cente cada cultura? ¿Se respetan las características sociocul-
turales específicas de ese grupo? ¿Puede reinsertarse en el mun-
do del trabajo, la ocupación y el amor? 6. Condiciones de la contención familiar en la actualidad

El uso de drogas en la adolescencia se inscribe en una compleja Nuevas condiciones de la organización sociológica familiar
relación social, sustentada en los hábitos consumistas, el incen- que ejercerán sus efectos en el devenir adolescente y del cuida-
tivo de los mismos, el modelo hipomaniaco como modo de es- do de los niños en el futuro:
tar en el mundo y la oferta de sustancias de consumo.
 parejas nucleares o sea la primer unión de ambos cón-
yuges.
5. La familia desde el punto de vista psicosocial
 parejas ensambladas: que rompieron vínculos anteriores y
que conviven entre sí hijos de distintos matrimonios de
Theodore Lidz define una familia como productora de salud los padres.
cuando puede sostener en su seno cuatro funciones: Desde el punto de vista, no ya de la estructura de la
pareja, sino de la vida familiar:
a) funciones parentales de nutrición: no sólo se refiere a los
elementos proteicos necesarios para un adecuado desar-  familias unipersonales: personas que viven solas: viudos,
rollo; la nutrición emocional es fundamental recogiendo solteras, divorciadas.
en estas ideas los aportes de Spitz, Bowlby y Winnicott,
que demuestran la importancia de las carencias afectivas  familias reducidas sin hijos.
en la estructuración de enfermedades graves de la infancia.  familia solidaria en donde cohabitan hermanos casados
b) influencia de la organización de la dinámica familiar: con sus familias u otros parientes de segundo o mayor

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Área de Injuria 210

grado para contribuir al sustento del hogar. 8. Las marginopatías y la crisis de transmisión de senti-
dos y proyectos
 familia polinuclear en donde jefes de distintos grupos pa-
rentales conviven bajo un mismo techo.
Marginopatía incluye aspectos interdisciplinarios. Es un con-
Anomia implica desorganización de los papeles de autoridad, cepto que en la psicopatología actual denuncia referentes di-
patologías jerárquicas, confusión de roles, escasa o nula distan- versos y podríamos describirlo de la siguiente manera:
cia intergeneracional, lo que contribuye a aumentar la crisis
puberal adolescente. El adolescente crece en un marco de in-  en psiquiatría denuncia los llamados trastornos de conducta
certidumbre identificatoria y queda a merced de las identi- y personalidades antisociales (DSM IV).
dades negativas.
 en psicopatología especial, los llamados trastornos evo-
lutivos de tipo antisocial que incluyen las toxicodepen-
7. El contexto sociocultural y su incidencia en la vida y dencias tanto en las intoxicaciones agudas como crónicas
organización familiar que conllevan un deterioro global de la personalidad y del
grupo familiar.
Las notas claves del contexto que rodean al niño, la familia y  en sociología de las enfermedades mentales, los distintos
al joven de hoy, las podemos describir de la siguiente manera: cuadros asociados a las diferentes formas de desorgani-
zación social ligados a la destrucción ecológica, especial-
a) el consumismo;
mente en lo urbano, y la anomia siguiendo las ideas
b) la nueva urbanística y la gran ciudad; de Durkheim que determina un aumento de las ideas
suicidas, especialmente en los jóvenes.
c) los medios masivos;
 en la escuela familiar sistémica, en donde la organización
d) la publicidad; familiar se muestra especialmente explosiva de sus
miembros (niños de la calle y en la calle con patología
e) la psicofarmacología, la psicoquímica;
de sus jerarquías por inconsistencia y/o perversión de los
f) la ética mercantilista; papeles parentales).

g) la quiebra generacional.  en sociología, en relación a la ecología urbana, como sec-


tores segregados y no integrados al sistema de servicios
urbanos: viviendas improvisadas sobre terrenos ocupa-
Esta familia en riesgo, crea jóvenes en riesgo. Sobre este ter- dos en forma ilegal, con condiciones de trabajo y niveles
reno conflictivo crece el futuro consumidor de drogas, el al- de vida muy peculiares, con escasa participación políti-
cohólico, el violento, etc. La cultura actual con la incidencia, co-sindical, con ausencia en la toma de decisiones en la
en algunos casos negativos, de los medios de comunicación le comunidad.
agrega a esta familia en crisis una resultante aún más contra-
dictoria y que aporta confusión aún mayor al niño y al joven.  desde el punto de vista psicológico evolutivo, su mundo
se conformó desde el horizonte de la carencia afectiva y
La crisis de la función social y moral del docente agrega datos ética. El rechazo de los padres es moneda corriente, cul-
inquietantes sobre esta realidad. La participación todavía escasa minando esta conducta evolutiva antisocial en la prosti-
de las organizaciones intermedias (sociedades de bien público, tución, homicidio y/o tráfico de drogas.
cámara de comercio, instituciones espirituales, organizaciones
laborales, vecinales, etc.) agrega a esta situación una densidad  en relación al desarrollo educacional y social, la deser-
problemática aún mayor. ción escolar por fallas éticas del grupo familiar y de dis-
ciplina social configura un tipo especial de aprendizaje
El equilibrio social, su homeostasis, en las sociedades complejas que hoy se realiza en la calle y a través de los medios de
actuales depende de la organización de estructuras educativas comunicación por imágenes. El pensamiento concreto
no formales altamente participativas y con vocación de com- y la dificultad de acceder a la simbolización propia del
promiso social. La sociedad, mientras tanto, a través de su red pensamiento operativo es una consecuencia inevitable de
de organización muestra un deterioro de sus redes solidarias todo acto.
sociales.
Todo esto da lugar a un peculiar comportamiento so-
Los estudios del proceso salud-enfermedad demuestran que la cial, con salidas típicas como:
población está fuertemente influida por un factor social de ries-
 el delito.
go, fácilmente identificable: el alcance, la intensidad y la natu-
raleza de la discriminación que se practica en la sociedad.  la psicotización (joven crónico que deambula por comis-
aría, juzgados, cárceles).

 intoxicaciones.

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Área de Injuria 211

acto criminal.
9. Aspectos diagnósticos de las Adicciones  Otros problemas psicosociales y ambientales: exposición
1) nivel adictivo y drogas utilizadas. a desastres, guerra y otras hostilidades, conflicto con
cuidadores no familiares como consejeros, asistentes so-
2) diagnóstico psiquiátrico. ciales, médicos, ausencia de centros de servicios sociales.
3) diagnóstico clínico-neurológico. La complejidad de la problemática del uso de drogas en la
adolescencia, requiere considerar la interdependencia indi-
4) evaluación psicodiagnóstica individual.
viduo-sociedad-cultura, imponiendo al profesional del campo
5) evaluación de la estructura y dinámica familiar. de la salud una totalidad de demanda de conceptualizaciones
preventivas y curativas simultáneas. El abordaje de esta situ-
6) trasfondo social y cultural: resulta de fundamental impor- ación y modalidad, sólo es posible en un contexto amplio que
tancia el lugar y grupo de origen, sus amigos, ocupaciones, contemple los aspectos sociales, familiares, afectivos, biológi-
el nivel de instrucción del adicto y de su familia, el grado cos, existenciales.
de conciencia de enfermedad que pueden llegar a tener. El
informe de Asistencia Social resulta de fundamental im- La prevención de patologías sociales tiene que ser un proceso
portancia, no solamente para evaluar el terreno donde se activo de implementación de acciones y programas tendien-
llevará a cabo el tratamiento, sino dónde y en qué condi- tes a modificar y mejorar la formación integral y la calidad de
ciones se producirá la reinserción. vida de las personas, en una acción anticipadora para evitar
riesgos y/o reducir la frecuencia de las llamadas “enferme-
dades sociales”.
Problemas Psicosociales y Ambientales

Referencias bibliográficas
 Problemas relativos al grupo primario de apoyo: fallec-
imiento de un miembro de la familia, problemas de salud
en la familia, perturbación familiar por separación, di- • PALAZZOLI M.S.: “La evolución del niño a la luz del
vorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio modelo sistémico”.
de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de • CARTER E. y MC GOLDICK M.: “The family life cycle”.
los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, Gardner Press Inc., New York, USA.
conflictos con hermanos, nacimiento de un hermano.
 Problemas relativos al ambiente social: fallecimien- • COLETTI M. y LINARES J.L. (Comps.): “La intervención
to o pérdida de amigo, apoyo social inadecuado, vivir sistémica en los servicios sociales ante la familia multiprob-
solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discrimi- lemática”. Paidós. Terapia Familiar, 1997.
nación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos • YARÍA J.A.: “La existencia tóxica”. Edit. Lumen, 1993.
vitales, tal como la jubilación.
• YARÍA J.A.: “Los adictos, las comunidades terapéuticas y
 Problemas relativos a la enseñanza: analfabetismo, sus familias”. Edit. Trieb, 1988.
problemas académicos, conflicto con el profesor o los
compañeros de clase, ambiente escolar inadecuado.
 Problemas laborales: desempleo, amenaza de pérdida de
empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difíciles,
insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflicto con el
jefe o los compañeros de trabajo.
 Problemas de vivienda: falta de hogar, vivienda inadec-
uada, vecindad insaludable, conflicto con vecinos o pro-
pietarios.
 Problemas económicos: pobreza extrema, economía
insuficiente, ayudas socioeconómicas insuficientes.
 Problemas de acceso a los servicios de asistencia sani-
taria: servicios médicos inadecuados, falta de transporte
hasta los servicios asistenciales, seguro médico inadec-
uado.
 Problemas relativos a la interacción con el sistema legal
o el crimen: arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de

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Área de Injuria 212

SEMIOGOLÍA CLÍNICA

Anamnesis aplicada al reconocimiento de las adicciones


Prof. Tit. Alberto Muniagurria. Médica Gloria Pizzuto. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Las Adicciones se definen como el uso compulsivo de una sus- 9) La sustancia adictiva controla o evita la abstinencia.
tancia y la imposibilidad de controlar su ingesta pese a conocer
los efectos negativos que produce. El término de adicción es Una vez hecho el screening, se establecerá la frecuencia y can-
algo impreciso y tiene significados peyorativos. La Asociación tidad de sustancia consumida. De acuerdo a esto, se clasifican
Psiquiátrica Americana comenzó a utilizar el término “depen- en dos patentes:
dencia de drogas” en lugar de “adicción” en el manual diag-
nóstico y estadístico de las enfermedades mentales en 1987
(DSM III R). 1) Abuso de sustancia
El médico de atención primaria a través de la anamnesis, que Un sujeto es Abusador cuando cumple al menos un crite-
establece durante la entrevista clínica, deberá desarrollar las rio de los parámetros otorgados por el DSM en un perío-
siguientes habilidades: do de 12 meses:
 Identificar (screening) al adicto, establecer la frecuencia y  Uso continuado a pesar del daño oca-
cantidad que consume de sustancia. sionado por el adicto.
 Tipo de sustancia, legal o ilegal  Uso recurrente en situaciones de riesgo
físico (ej. manejar).
 Intervenir clínicamente (Prevención 1º; 2º o 3º)
 Problemas legales reiterados por el
abuso.
Para que un individuo cumpla los criterios de adicción a las
drogas debe tener, por lo menos, tres de las siguientes carac-  Problemas sociales reiterados por el
terísticas: abuso.

1) Consumir grandes cantidades, o durante largos períodos  No depende de la sustancia.


de tiempo.
2) Dependencia de sustancia
2) Persistente deseo, o uno o más intentos fracasados de de-
Un sujeto es Dependiente cuando cumple al menos tres
jar o controlar la ingesta.
criterios de los siguientes, de acuerdo al DSM, en un perío-
3) Mucho tiempo perdido en actividades para conseguir la sus- do de 12 meses:
tancia, tomarla o recuperarse de sus efectos.
 Tolerancia o abandono.
4) Frecuentes intoxicaciones o síntomas de abstinencia, en
 Adicción excesiva, más que intento de
momentos que se espera que cumpla con sus obligaciones
abandono.
(ej. familia, trabajo, etc.), o cuando es peligroso (ej. mane-
jar).  Frecuentes intoxicaciones o síntomas
de abstinencia.
5) Abandonar o disminuir actividades sociales, ocupacionales
o recreativas, por el abuso de sustancia.  Mucho tiempo perdido en obtener, in-
gerir y recuperarse de los efectos.
6) Uso continuado pese al conocimiento de tener problemas
físicos, psíquicos, ocupacionales o sociales, causados o  Abandona o disminuye actividades so-
exacerbados por el uso de sustancia psicoactiva. ciales, ocupacionales o recreativas.
7) Marcada tolerancia con necesidad de aumentar los mon-  Depende de la sustancia, a pesar de
tos de sustancia para lograr el efecto deseado, o dis- conocer los problemas que sufre.
minución del efecto con la misma cantidad de sustancia.

8) Síntomas de abstinencia característicos al discontinuar la


sustancia. Los efectos de una drogadependencia se originan por una
compleja interacción:

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Área de Injuria 213

1. La “marca” o actitud emocional del usador de drogas. Otros efectos adversos que pueden tenerse en cuenta en usa-
dores “pesados” o dependientes son:
2. La “preparación” o medioambiente dentro del cual la dro-
ga es tomada.  Cocaína: complicaciones cardiovasculares, arritmias, in-
farto de miocardio, hemorragia cerebral, convulsiones,
3. La “dosis” o cantidad de droga tomada. enfermedades respiratorias.
4. La “personalidad” del usador.  Crack: altamente adictivo.
5. La “variabilidad química” del usador.  Marihuana: el uso crónico está asociado con enferme-
dades respiratorias. El efecto más común al ser fumada
es la euforia, disminución de la función motora y de-
Conocer el tipo de sustancia que se consume, legal o ilegal, sorientación témporoespacial. Los efectos psicológicos
permiten al médico establecer su intervención. que producen sus componentes activos, tal como dis-
minución de la ansiedad y sedación, son probablemente
Las sustancias pueden clasificarse de acuerdo a su accesibili-
los determinantes de su potencial valor terapéutico. Este
dad en:
valor fue referido a pacientes terminales o con HIV en los
Legales que comenzó a utilizarse en EE.UU. en 1999, para tratar
el dolor, las nauseas y el debilitamiento general (aún deben
Sociales Farmacias
realizarse más ensayos clínicos).
Cafeína Supresores del apetito
Aunque el uso de las ilegales disminuyó en la población gen-
Alcohol Jarabe p/tos (codeína)
eral desde 1979 a 1992, el uso de drogas se ha incrementado
Nicotina Analgésicos (Aspirina, parac- en la población entre niños y adolescentes. La marihuana se
etamol)
Inhalantes (gasoil, fuma regularmente al menos una vez por semana, y la cocaí-
na-heroína u otras drogas de uso endovenoso durante el año.
pintura, removedor)
Otra clasificación de acuerdo al precio es:

Ilegales  Baratas: inhalantes  Moderadas: dagga


Dagga (Cannabis sativa, Marihuana)  Caras: heroína  Muy cara: Cocaína
Mandrax (Metaqualone)
LSD (ácido lisérgico)
PCP (Polvo de ángel - phencyclidine hydrocloride) Una intervención médica temprana tiene el potencial de
Heroína (morfina tratada con ác. ascético) apartar alguna de las graves consecuencias del abuso de
Cocaína (Crack)
sustancias, incluyendo injurias físicas, psicológicas, legales y
sociales.
Opio (deriva del látex de la planta de amapola; de este mismo látex son
producidas la morfina, codeína y heroína)
La realización de tests urinarios para determinar la presencia de
metabolitos de las sustancias, es sensible y específico para el us-
ador reciente. Pero tiene limitaciones para el caso de usadores
De acuerdo a la injuria que producen en el sistema nervioso “pesados” que lo hacen en forma rutinaria. En estos casos, di-
central, el examen físico podrá orientarse en la búsqueda de chos exámenes no logran distinguir los usadores ocasionales,
signos o síntomas provocados como consecuencia de las dis- abusadores o dependientes.
tintas sustancias.
La sensibilidad y especificidad de los tests varía con el tiempo de
Estimulantes Depresores Alucinógenas uso de drogas, y la efectividad de una intervención temprana
Cafeína Alcohol LSD no ha sido evaluada en usadores asintomáticos detectados por
screening toxicológicos.
Nicotina Morfina (Heroína) PCP (Polvo de Angel)
Cocaína (crack) Opio Dagga (Cannabis S., Mar- Ante la realización de screening rutinario en individuos asin-
Supresores del apetito Codeína ihuana) tomáticos debe tenerse en cuenta lo siguiente:
XTC (éxtasis) Inhalantes  El testeo no puede efectuarse sin un consentimiento in-
Ice (derivado de Mandrax (Metaqua- formado, ya que se viola la autonomía y confidencialidad
metanfetamina) lone) Barbitúricos
Tranquilizantes/
a la que tiene derecho toda persona.
Benzodiacepinas
 El valor predictivo del test disminuye si es efectuado en
Analgésicos no
opiáceos
una población de baja prevalencia en el uso de drogas.

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Área de Injuria 214

 Los pacientes pueden ser discriminados si no se asegura iano de Bs. As.


la confidencialidad del resultado. • Marijuana and Medicine: assessing the Science Base, Institute
 En mujeres embarazadas la realización de los tests es jus- of Medicine, 1999, Nacional Academy of Sciences.
tificada por los efectos adversos sobre el desarrollo del
feto; por la seguridad y prosperidad del niño.
No hay suficiente evidencia científica para realizar o recomen-
dar de rutina un screening de abuso de drogas. Se incluyen
algunas preguntas sobre el uso o abuso de drogas cuando con-
struimos la historia clínica de un niño, adolescente o adulto
joven. En toda mujer embarazada también debe aconsejarse
por el potencial efecto sobre el desarrollo del feto y posterior
crecimiento del niño.

Estar alerta a los signos y síntomas del abuso de drogas e in-


terrogar sobre el uso de drogas ilícitas y abuso de las legales
(sedantes, estimulantes), así como la consideración del uso de
inhalantes en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

Debe interrogarse sobre la cantidad, frecuencia, patrones de


consumo y consecuencias adversas del uso de drogas –inter-
ferencia con la escuela y el trabajo– las cuales deben tenerse en
cuenta, porque evidencian dependencia.

El médico debe establecer una relación médico paciente basa-


da en la confianza; discutir el uso de drogas; no juzgar y respe-
tar los conceptos del paciente y su confidencialidad.

Todas las mujeres deben ser aconsejadas sobre los potenciales


riesgos que se produce sobre el feto y la transmisión a través
de la leche materna.

Los pacientes identificados como adictos (droga-dependen-


cia) deben ser informados de los riesgos a los que están ex-
puestos y deben ser aconsejados para disminuir o abandonar.
El plan de tratamiento se debe confeccionar de acuerdo a las
necesidades del paciente, que serán referidas a programas co-
munitarios de rehabilitación.

En el caso de los usadores de drogas endovenosas, deben ser


testeados periódicamente para la detección de infecciones por
HIV, hepatitis B y aconsejados con las medidas para disminuir
riesgos de infecciones (uso de jeringas nuevas para cada apli-
cación; cambio de aguja; no compartir equipos; preparar la
droga con agua estéril; limpiar la zona de aplicación con alco-
hol y usar dispositivos de seguridad para descartar las agujas).

Referencias bibliográficas

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South África.
• PROFAM (Programa de Educación a Distancia de Medici-
na Familiar y Ambulatoria), tomo III, cap. 18, pág. 221.
Unidad Medicina Familiar y Preventiva (UMFyP); Depar-
tamento de Docencia e Investigación (DDI); Hospital Ital-

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Área de Injuria 215

SEMIOGOLÍA CLÍNICA

Alcoholismo en atención primaria de salud


Prof. Tit. Alberto Muniagurria. Médica Gloria Pizzuto. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

El alcoholismo no tratado está asociado considerablemente a Clasificación y niveles de prevención


morbilidad y mortalidad (100.000 muertes por año); a prob-
lemas legales y sociales; a actos de violencia y accidentes. Es Problemas con Abusadores Dependientes Prevención 3º
el alcohol
una de las causas más frecuentes de los desórdenes psiquiátri-
cos. Tomadores Usadores Malos usadores Prevención 2º
de riesgo “pesados”
La incidencia más frecuente se da en hombres, pero está incre- Tomadores No usadores Usadores Prevención 1º
de bajo riesgo “normales”
mentándose en las mujeres y en los adolescentes (15-19 años).

Podemos definir al alcoholismo como: “tener recurrentes


problemas asociados al hecho de tomar alcohol, en difer- El objetivo de la prevención 1º es evitar el desarrollo de hábi-
entes áreas: familiares, educacionales, legales, financieras, tos insanos con la bebida en los No usadores y usadores “nor-
médicas u ocupacionales”. males”.
En 1935, Alcohólicos Anónimos lo definió como: “toda perso- Un trago standard (whisky) es de 30 ml de líquido. Los límites
na vencida por el alcohol y cuya vida comienza a ser inmane- superiores se establecieron en:
jable”.
 mujer, 7 tragos/semana (210 ml/semana)
Los dos conceptos claves de cualquier definición son: la
pérdida de control y el uso continuado de alcohol.  hombre, 12 tragos/semana (360 ml/semana)

La etiología puede ser familiar en la mayor parte de los casos. Para la cerveza los límites son: en hombres 1080 ml 3 vec-
Un factor de riesgo importante para el desarrollo de esta injuria es por semana, lo que da 3 litros/semana.
es tener un pariente alcohólico. Aunque el medioambiente y los Para el vino los límites son: en hombres 450 ml 3 veces por
factores interpersonales son importantes, una predisposición semana, lo que da 1,5 litros/semana.
genética de base puede observarse en las formas severas.

El factor de herencia asociado al componente genético indi-


vidual, otorga una vulnerabilidad para el desarrollo de esta La prevención 2º es aplicada sobre los dos grupos consider-
injuria en un 40-60%. ados en este nivel:

Evidencias científicas aportan datos que el 50% de los asiáticos  Los Usadores “pesados” son aquellos que toman más allá
del sudeste, tienen una variante genética en las enzimas. Me- de los límites normales.
tabolizan el alcohol después de beber pequeñas cantidades y
experimentan una reacción tipo “flash” facial con taquicardia,  Los Malos usadores son aquellos que toman buscando los
nausea, y cefalea como resultado de la acumulación del me- efectos beneficiosos que le produce el alcohol para en-
tabolito tóxico acetaldehído. frentar los problemas de la vida.

La clasificación del alcoholismo y niveles de prevención se realiza-


ron de acuerdo a los parámetros adoptados por la Asociación La prevención 3º consiste en rehabilitar (mantener en absti-
Americana de Psiquiatría, a través del “Manual de Diagnóstico nencia) a los bebedores de este nivel, teniendo en cuenta los
y Estadísticas de Desórdenes Mentales” (DSM), 4th ed. Wash- siguientes grupos:
ington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994; 181-3. Un sujeto es Abusador cuando cumple al menos un criterio de
los parámetros otorgados por el DSM:

 Uso continuado a pesar del daño ocasionado por


el adicto

 Uso recurrente en situaciones que debe estar so-


brio (ej. manejar)

 Problemas legales reiterados por el abuso

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Área de Injuria 216

 Problemas sociales reiterados por el abuso • hombre, 14 tragos/semana, 4 tragos/ocasión


Un sujeto es Dependiente cuando cumple al menos tres criterios b) bebedor “pesado”:
de los siguientes de acuerdo al DSM:
• mujer, más de 4 tragos/día
 Tolerancia, necesita consumir en grandes canti-
dades para lograr los mismos efectos • hombre, más de 5 tragos/día

 Intentos de abandono y/o fracasos


Es importante que durante la construcción de la historia clínica
 Bebe más o por largos períodos al mismo tiempo
consideremos signos y síntomas que nos orienten a un diag-
que intenta el abandono
nóstico:
 Frecuentes intoxicaciones o síntomas de abstinen-
cia
a. Signos b. Síntomas
 Mucho tiempo perdido en obtener, tomar el alco-
Consumo de alcohol y/o tabaco Intoxicación recurrente (nauseas,
hol y recuperarse de sus efectos
en forma abusiva transpiración, taquicardia).
 Abandona o disminuye actividades sociales, ocu- Otras sustancias: cocaína, heroína, Episodios de amnesia.
pacionales o recreativas anfetaminas, sedantes, etc. Trastornos del humor: depresión,
Interacciones con otras medica- ansiedad, insomnio, fatiga crónica.
 Problemas psicológicos o físicos que exacerban el ciones. Convulsiones, delirio, alucinaciones.
uso de alcohol Pobre nutrición, aspecto desali-
Casi todos los alcohólicos presentan daños referidos a comor- neado.
bilidad, tales como desórdenes psiquiátricos, de los cuales los Accidentes, quemaduras, violen- Diarreas, hemorragias digestivas.
más frecuentes son ansiedad y trastornos del humor en las cia, suicidio. Temblor, pérdida de memoria,
mujeres; abuso de drogas y personalidad antisocial en hom- Ausentismo frecuente en el traba- disfunción eréctil, parestesias.
bres. jo, escuela.
Aborto espontáneo, síndrome fetal
El 70% de los alcohólicos son fumadores “pesados” (más de 20 alcohólico.
cigarrillos por día), comparado con el 10% de la población gen- Hipertensión.
eral que fuma esta cifra.
Ningún test de laboratorio hace diagnóstico de certeza de
El alcoholismo a largo plazo asociado a tabaquismo, desarrolla alcoholismo. Debemos recordar que no son específicos, sino
cirrosis hepática y daños neurológicos, y es particularmente sumamente sensibles. De acuerdo a nuestra presunción diag-
carcinogénico (neoplasia de hígado). nóstica y de acuerdo al orden llevado en la construcción de la
historia podemos solicitar los siguientes:
En las mujeres se produce el síndrome fetal alcohólico, donde
los niños nacen con deficiente crecimiento, rasgos faciales
anormales con microcefalia, retardo mental. Además, presen- a) Evidencia de reciente ingesta: Análisis del aliento/nivel de alcohol
tan durante su infancia y/o adolescencia problemas de con- en sangre
ducta. (riesgo= mayor a 25 mg/dl)

El diagnóstico de alcoholismo surge de la sumatoria de una adec- b) Monitoreo de alcoholismo: Gamma Glutamil Transpeptidasa
uada anamnesis, signos clínicos evocadores y exámenes de lab- c) Asociaciones no específicas: Volumen corpuscular medio (ane-
oratorio. mia) LDL y Triglicéridos
d) Evidencia de lesión hepática: GOT y GPT
El verdadero diagnóstico de certeza (Gold Standard), es el recon-
Fosfatasa alcalina
ocimiento por parte del paciente o de la familia “a la relación
patológica con el alcohol”. Se trate de abuso o dependencia Alanina aminotransferasa
hacia esta injuria, sólo se podrá reconocer en el marco de un
seguimiento horizontal adecuado y de una buena relación La ayuda de cuestionarios para acercarnos a la identificación
médico-paciente. de la clasificación de bebedor, cantidad y frecuencia de ingesta
alcohólica, está basada en dos tipos que pueden ser utilizados.
Para esto debemos conocer la interpretación del significado
de: Uno de ellos es el CAGE, que no está validado al español, y otro
test es el de las dos preguntas.
a) problema de alcoholismo:
 Cuestionario CAGE: Si la primera respuesta es positiva,
• mujer, 7 tragos/semana, 3 tragos/ocasión
se pide que respondan el CAGE.

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Área de Injuria 217

a) ¿Toma bebidas con alcohol? SI o NO

b) CAGE
C: ¿Sintió alguna vez ganas de disminuir la bebida?
A: ¿Lo ha criticado o molestado alguien porque
tomaba?
G: ¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba
mucho?
E: ¿Toma a veces por la mañana para sentirse
mejor?

(Se considera CAGE positivo si una de las respuestas es sí)

 Cuestionario de las dos preguntas:

a) ¿Ha tenido problemas con el alcohol?

b) ¿Cuándo fue la última vez que tomó?

El médico de atención primaria de salud puede tener distintas


intervenciones para ayudar a un paciente alcohólico.

El modelo de los 6 pasos es el indicado y se construye sobre el


paso precedente.
1er Paso: Realizar el Screening o Identificación.
2º Paso: Análisis y evaluación, de cuánto y con qué frecuencia toma;
evaluar paciente, familia, sus problemas y riesgos con la bebi-
da. (Precontemplación)
3º Paso: Educación al paciente (Contemplación)
4º Paso: Acuerdo del grado de gravedad (Preparación)
5º Paso: Acuerdo de un plan de manejo médico-paciente (Acción)

- Manejar el problema

- Consejos del médico de atención primaria

- Referir a un programa de tratamiento


6º Paso: Visitas de seguimiento

- Mantenimiento

- Recaída (volver a comenzar los pasos)

Referencias bibliográficas

• AMERICAN FAMILY PHYSICIAN. Profam Tomo III


(Programa de educación a distancia de Medicina Famil-
iar). Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, February
1, 2002.
• Dpto. de Docencia e investigación, Hosp. Italiano de
Buenos Aires, Argentina.

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Área de Injuria 218

MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

Epidemiología de los accidentes


Prof. Tit. Mónica Liborio. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

El término accidente induce a pensar que es “algo que sucede habitualmente habita el lesionado.
por casualidad”. Puede ser definido como el desprendimien-
to súbito de energía física (mecánica en primer término) o
química, y su impacto o intercambio produce una lesión o man- Clasificación
ifestación en el organismo humano. Bajo esta definición el acci-
dente se produce, entonces, por una inadecuada respuesta del La Organización Mundial de la Salud (OMS) en “Clasificación
individuo frente a las demandas del medio. Estadística Internacional de Enfermedades, Lesiones y Causas
de defunción (CIE)” presenta una lista de diferentes causas de
No se trata de un acontecimiento aleatorio sino de un los distintos tipos de accidentes. Actualmente la CIE 10ª Re-
hecho que posee características precisas, como todos los prob- visión permite discernir si estos se producen durante el trabajo,
lemas de salud sujetos a un análisis epidemiológico. en la vivienda o en la recreación. La falta de compromiso del
Algunas de sus características son: personal del equipo de salud a veces no informa debidamente,
perdiéndose una información valiosa al momento de proyec-
 la falta de intencionalidad: es decir que se asume que no es tar acciones de prevención.
efecto de una voluntad, o consecuencia de un acto delib-
erado. Por ello, se pone énfasis en el análisis de los prece- En general, las tasas de muerte que pueden indicar este prob-
dentes del fenómeno. lema se agrupan en las llamadas muertes por causas externas,
y de ellas las muertes violentas que incluyen los accidentes,
 consecuencias: el accidente origina daños a personas, y los suicidios y los homicidios.
preocupan principalmente los resultados de las lesiones,
mortalidad o no, invalidez, efectos de la salud en general. Las tasas de muerte por estas causas representan en Argenti-
na un 7,8% del total de causas y corresponde al cuarto lugar.
 rapidez: las consecuencias para la salud son inmediatas, y de- Mientras que en la ciudad de Rosario en el 2000, éstas sólo
pende de las dosis, el tiempo de exposición y la respuesta implicaban el 4,7% del total de muertes.
corporal. Como por ejemplo los efectos de la inhalación
de gases tóxicos, de la aplicación de fuerzas mecánicas en En los años 97-99, se analizaron las muertes producidas por
diferentes partes del cuerpo, de las radiaciones ionizantes, accidentes, el porcentaje que representan las debidas a acci-
etc. dentes de tránsito y a las de “otros accidentes”. Se observó que
las muertes por accidentes de tránsito presentan un descen-
Desde este enfoque, la epidemiología se plantea que accidente
so en este período (Tabla I) mostrando un comportamiento
no es el término apropiado, sino que su análisis se debe cen-
diferencial con la de los “Otros Accidentes” (como inhalar gas-
trar en la “lesión o traumatismo accidental”. Sin embargo, en
es, exposición a fuego, explosiones, accidentes por corriente
esta problemática se debe tener en cuenta cuál es la unidad
eléctrica, etc.); mientras los primeros presentan un descenso
de análisis. Los registros que se utilizan entonces remiten a la
(TMAT 1 97 = 7.1 0/0000 vs TMAT 99 = 4,7 0/0000) los
cantidad de “accidentados o lesionados” por accidente. De ig- “otros” aumentan su porcentaje de representatividad. Aun-
ual modo, es necesario cuidar qué se registra como ubicación: que debe tenerse en cuenta que los números absolutos totales son
el del lugar del hecho, o la dirección o vivienda del lesiona- prácticamente semejantes. En general, los accidentes de trán-
do. Estos datos son importantes al momento de analizar estos sito pasaron de representar más del 50% de la Tasa de Acci-
eventos. dentes a menos del 40%.
Por ejemplo, un accidente de tránsito puede ser registrado como En cuanto se analizan los accidentes de tránsito, el comple-
unidad, pero si se analiza desde salud este puede lesionar a una jo alcohol-violencia aparece como el más importante. Los
o varias personas. Si aún este es grave hasta puede provocar estudios, si bien no demuestran que todos los accidentes se
la muerte. Con lo cual si se observan los lesionados éstos no encuentran vinculados al alcohol, han comprobado que es la
pueden dar cuenta de la “cantidad” de accidentes en una ciudad. asociación más frecuente.
Además, la muerte se certifica en el lugar de ocurrencia, lo cual
no implica que éstos sean habitantes precisamente de la ciudad
en cuestión. También se destaca que el lugar de ocurrencia del
accidente no necesariamente coincide con el domicilio que
1
TMAT = Tasa de mortalidad por accidente de tránsito.

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Área de Injuria 219

Tabla I: Frecuencia de las muertes por accidentes, en la


ciudad de Rosario, en los años 1997-1999 Cada hecho era considerado único y debía te-
Accidentes 1997 1998 1999
ner su causa (condición necesaria y suficiente)
n % n % n %
Luego se trató de explicar este fenómeno a través de la teoría
Tránsito 62 53.4 46 36.2 47 37.6
de la predisposición:
Otros 54 46.6 81 63.8 78 62.4
Total 116 100 127 100 125 100 que sostuvo la idea de la existencia de perso-
Fuente: Sistema Municipal de Epidemiología. Secretaría de Salud Pública Mu- nas “accidentables”
nicipal. Boletín de Epidemiología Nº 10, 2000
como también alcanzó su auge la teoría de los accidentes total-
El interés es definir la lesión o traumatismo que es “el daño mente aleatorios, por lo cual sólo se debía implementar medi-
al organismo causado por su brusca exposición a concentra- das tendientes a disminuir sus consecuencias.
ciones de energía que sobrepasan su margen de tolerancia, o En la década del 60, se desarrolla la teoría de la multicau-
factores que interfieren con intercambios de energía en él”. salidad, y más tarde la epidemiología se plantea la búsque-
Las diferentes formas de energía serían: mecánica o cinética, da de factores de riesgo. De tal manera, todo suceso ocurre
térmica, química, eléctrica, interferencia con intercambios de por una interacción de una red de factores que se procura
energía del organismo, radiaciones ionizantes, etc. Estas for- identificar. Aún cuando toda esta complejidad no se conozca
mas de energía pueden afectar al organismo a través de un pueden definirse medidas preventivas y/o de control.
vehículo, llamas, aparatos eléctricos, etc. Para su análisis se podrían establecer períodos sin límites muy
precisos:

Los principales factores a considerar son: 1) pre-accidente

1. Los vehículos transmisores que contienen la energía lib- 2) accidente


erada en el accidente. 3) post-accidente según el modelo de Leavel-Clark2.
2. Los principios físico-químicos que determinan el posible
daño a las personas.
En el período de pre-accidente actuarían todos los factores
3. El mecanismo y/o tipo de lesión sufrida. que condicionan, precipitan y/o predisponen al accidente.

4. Los condicionantes de la gravedad. En el accidente se evaluarían los obstáculos inmediatos, la fal-


la, interrupción, etc.
5. El tipo de accidente.
Durante el post-accidente se desarrollan las consecuencias, o
6. El lugar de ocurrencia. los efectos sobre la salud en las personas.
7. Actividad y/o rol principal del accidentado. La visión de los accidentes puede esquematizarse, además por
los siguientes modelos:
El enfoque epidemiológico de los accidentes permite analizar MODELO A
las situaciones, los grupos y los factores de riesgo en la po-
blación, como también definir quién es el huésped o la víctima, PRE-ACCIDENTE ACCIDENTE POST-ACCIDENTE
cuándo, cómo, dónde, por qué se produjo el accidente, etc., a Exposición potencial o Relación, Consecuencias
través de su metodología. Ya que aunque se conozca que un real de los riesgos: impacto de de una lesión o
la energía, daño.
factor pueda ser uno de los más importantes en la causalidad, Factores: hechos
no debe ignorarse el rol de otros determinantes como el am-
• humanos
biente social, político, económico y físico, que en gran medida • vehículos
pueden condicionar el efecto. (herramientas,
coche, etc).
Al analizar los modelos de causalidad de este problema, se • medio físico
• medio
reproducen los ya conocidos. En un comienzo los accidentes socioeconómico
fueron analizados con un modelo unicausal:

2
Recuperar el documento de Historia Natural de la Enfermedad.

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Área de Injuria 220

MODELO B La edad como factor de riesgo


En el que se encontrarían descriptos Existe diferente exposición al riesgo de ocurrencia de accidentes
según la edad de las personas, así como también la probabili-
1. Las Características de los sujetos: como edad, sexo, genética, dad de que le ocurran diferentes lesiones y gravedad de ellas,
factores sociales, hábitos o conductas, salud física, mental, como por ejemplo:
etc.
Menores de 1 año: La exposición al riesgo de accidentes es
2. La respuesta que los sujetos presentan frente al accidente: limitada. Sin embargo, los mayores riesgos son caídas, asfixias,
calidad y cantidad de la exposición, aptitud y percepción intoxicaciones por medicamentos.
de la respuesta, umbral de lesión, probabilidad de cura-
De 1 a 5 años: Los riesgos son caídas, quemaduras, asfixias,
ción.
accidentes en vehículos. En general, y los más prevalentes son
Este modelo se asemeja a la caja negra con una entra- los accidentes en el hogar.
da (1) y una salida (2) De 6 a 14 años: Además de los riesgos anteriores, se agre-
garían las lesiones en los deportes.
(1) →
→ R

→ (2)
De 15 a 24 años: alcanza mayor magnitud los accidentes
en o por vehículos. En la ciudad de Rosario, estos vehículos
son principalmente “motos”. Además se encuentran el ahog-
MODELO C amiento, alcohol, farmacodependencia y accidentes de trabajo.
Plantea la necesidad de definir los entornos o contextos en De 25 a 64 años: Los riesgos mayores se encuentran en el
que se producen los fenómenos y que estos son fundamental- trabajo y derivados del vehículo.
mente sociales e históricos. De 65 y más: Las caídas y las quemaduras son los riesgos más
frecuentes y éstos se dan en el hogar, como también la iatroge-
En estos deben situarse diferentes categorías de los sujetos nia. Disminuye la incidencia del riesgo de la calle.
como sus potencialidades, hábitos, conductas, modos de vivir, A la edad debe correlacionarse con el sexo, la variación esta-
etc. que pueden determinar o sobredeterminar situaciones y cionaria, horarios, ambientes de trabajo, del hogar de situa-
los efectos de los factores, lesiones o daños que puedan pro- ciones laborales estrés, etc.
ducirse.

Se requiere para la interpretación de los hechos contar con una


base de información de carácter estadístico, para poder definir Medidas de prevención
la magnitud del problema (incidencia o prevalencia), los cam-
bios o la evolución del problema entre los años estudiados, esti- Varios factores de riesgo deben ser contemplados por otros
mar su importancia en vías a establecer o diseñar programas de sectores que no son del ámbito de la salud específicamente.
prevención, identificar los factores de riesgo o las causas de ocurren- Tal es el caso de la educación vial, como evitar la veloci-
cia de los accidentes, etc. dad o el consumo de alcohol antes de conducir, etc. Pre-
vención de accidentes en el hogar, lugares donde guardar
Las fuentes de información deben hallarse en el lugar o en el mo- medicamentos, cómo cocinar, etc.
mento más cercano del accidente. Generalmente, ésta cubre los
accidentes en los cuales hubo víctimas, por lo tanto existe un La epidemiología de los accidentes es relativamente re-
subregistro. La finalidad más importante es la de proceso legal ciente. Los problemas son muy heterogéneos y deben ser
en la cual se busca deslindar responsabilidades entre los par- abordados interdisciplinariamente.
ticipantes.

Las estadísticas sanitarias recogen el dato de los fallecimientos a


Referencias bibliográficas
través del informe de defunción, en el cual consta la causa de la
muerte. La morbilidad debida a accidentes no se conoce con
detalle, ya que para esta se requiere de los registros hospita-
larios en los cuales pueden ocurrir traslados y se desconoce • ABRAMSON J.H.: “Survey Methods in Comunity Medicine.
el proceso total de los accidentados. Es importante para la An Introduction to Epidemiological and Evaluative Studies”.
evaluación de la magnitud del accidente analizar indicadores Curchill, Levigstone, New York, 1984.
no solo del número de muertes que produce o de lesionados, • AGUERO A.L.: “Epidemiología: historia, desarrollo y
sino los años de vida perdidos por la discapacidad que el acci- epistemología. Epidemiología y Atención de la Salud en
dente produce. Este indicador es importante ya que indicarían Argentina”. OPS/OMS Nº 35, 1993.
la importancia de aquellos eventos que dejan secuelas en las
víctimas que remitirían a la necesidad de rehabilitación. • ALANDEVER G.E.: “Epidemiología y Administración de
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Área de Injuria 222

Influencias del alcohol en los accidentes de tránsito


Dr. Juan Carlos Piola
Aporte a la Unidad Nº 6. Corresponde al desarrollo del tema “Efectos del alcohol sobre la capacidad de conducción” en las “I Jornada sobre alcohol y
conducción”, organizada por la Dirección General de Tránsito de la Municipalidad de Rosario, 15 de diciembre de 2005.

Introducción Este problema, al igual que el consumo del alcohol, es uni-


versal.
“Hay epidemias artificiales que son resultado de disfunciones
sociales, más que de agentes naturales. La historia de las El consumo de alcohol va en aumento en la mayoría de los
epidemias artificiales es la historia de las perturbaciones de la países, sobre todo entre los jóvenes.
cultura humana. Cambios que anuncian, con señales gigantes-
cas, el giro de la cultura hacia nuevas direcciones”. Existen pruebas científicas bien fundadas y ampliamente
aceptadas de la influencia negativa del etanol sobre la aptitud
Rudolf Virchow (1821-1902)
para conducir y de que aumenta el riesgo de accidentes así
A modo de resumen como la gravedad de sus consecuencias. Desde el primer tra-
bajo publicado en 1933 las evidencias de esta relación en los
 Consumo de alcohol en las Américas: 50% más que en el 70 años transcurridos son irrefutables.
resto del mundo (Revista Panamericana de la Salud Públi-
ca. Washington, D.C., 7 de diciembre de 2005). Las conclusiones de estudios realizados en varios países han
mostrado que el alcohol e la causa directa del 30 al 50 % de
 El uso de etanol es un hábito socialmente aceptado, pro- los accidentes graves de tránsito y de las defunciones por esa
movido por anuncios comerciales varios y constituye para causa.
los jóvenes un símbolo de iniciación en la edad adulta.
Las estadísticas nacionales oficiales, cuando existen, subesti-
 Entre la abstención total y el alcoholismo se intercala la man considerablemente la influencia del alcohol en las lesiones
proporción mayoritaria de la población constituida por y defunciones por accidentes de tránsito y no reflejan debi-
los llamados “bebedores sociales”, entre los que existen damente el efecto desastroso del alcohol en la seguridad del
diferencias de acuerdo a la asiduidad, oportunidad y do- tránsito. Esto es particularmente cierto en los países en vías
sis consumidas. de desarrollo.
 La conducción de automóviles bajo la influencia del eta-
nol es uno de los factores de riesgo de ocurrencia de sini-
estros de tránsito más reconocido y universal. Definición de intoxicación alcohólica

 En Argentina: los siniestros de tránsito causan 20 muer- La definición legal de intoxicación se toma sobre la base de la
tos por día (más de 7.000 al año), más de 120.000 heridos alcoholemia determinada en los conductores. La alcoholemia
por año y grandes pérdidas materiales (estimadas en U$S tomada en forma directa (o calculada indirectamente a través
10.000 millones por año).  de las concentraciones en orina o aire espirado) es tan im-
portante en el diagnóstico porque si bien el cuadro clínico de
 Afecta la capacidad de juicio del conductor sobre sus pro- la intoxicación es característico es muy variable y puede ser
pias capacidades, obnubilando su raciocinio con respecto confundido con otros cuadros como intoxicación por drogas,
a sus posibilidades reales: asume riesgos excesivos, y dis- fracturas de cráneo, coma diabético, etc. Otras orientaciones
minuye su margen de seguridad, diagnósticas como la halitosis, son notablemente poco con-
fiables y muchos pueden equivocarse gravemente (el aliento
 En Argentina, la tolerancia social hacia el binomio alco-
“alcohólico” habitualmente se debe a otros componentes o im-
hol-conducción genera un sentimiento de indiferencia e
purezas de las bebidas alcohólicas).
impunidad.

 Recién se empieza a captar el problema, pero sin dimen-


sionar su verdadera magnitud y sin lograr enfocar las re- Factores a considerar en el análisis de la
sponsabilidades hacia quienes manejan alcoholizados y alcoholemia
hacia quienes poco hacen para evitar que ello suceda.
Dado el valor que tiene la cifra de alcoholemia desde el pun-
 Que las personas adopten hábitos, conductas y compor- to de vista legal es necesario conocer todos los factores que
tamientos adecuados en el tránsito, requiere que el en- pueden influir en la misma.
torno social, legal, cultural, económico y ambiental les dé
soporte. 1. Absorción: el alcohol se puede absorber por vía inhalatoria
o dérmica pero ahora solo nos interesa por vía oral. El eta-
nol se absorbe rápidamente desde el estómago, intestino del-
gado (principalmente duodeno) y colon. El tiempo que pasa
Otros datos de interés

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Área de Injuria 223

desde el último trago hasta que se alcanzan concentraciones más del 10% del total metabolizado. Según otros pueden
máximas en la sangre habitualmente va de 30 a 90 minutos, llegar hasta el 20 o 30 % especialmente si se le agregaran
pero a veces puede estar considerablemente más retardada sustratos como el xylitol que aumenta la proporción de
(hasta un máximo de 3 horas) NAD/NADH.
2. Lo que más influye es si el estómago esta vacío o no (los
hidratos de carbonos retardan más la absorción que las
grasas y estas más que las proteínas). Por ejemplo en paci- Cualquiera sea el primer paso luego el acetaldehído es oxida-
entes gastrectomizados la absorción es muy rápida y en do a acetato por acción de la acetaldehído dehidrogenasa para
pacientes celiacos muy lentas. En el intestino la absorción seguir distintos pasos metabólicos.
es independiente del contenido. Relacionado con la ab-
El hábito alcohólico puede aumentar la tolerancia por tres me-
sorción habría que considerar;
canismo (Definir tolerancia):
3. Tipo de bebida alcohólica: el etanol de las bebidas desti-
ladas se absorbe más rápido y la alcoholemia alcanzada • Cinético, el referido recién.
es mayor que si se trata de otras bebidas alcohólicas tipo • Dinámico, a nivel neuronal, es el más importante y puede
vino o cerveza. Por ejemplo, en un individuo de 70 Kg. la llegar hasta incrementos del 100%.
ingestión de 44 g de etanol puede producir las siguientes
cifras: • Conductual, adaptación a niveles altos de alcoholemias.
- como whisky (120 ml), con el estómago vacío: También con el metabolismo del alcohol hay que considerar
67 a 92 mg % que para el primer sistema existe polimorfismo genético, que
permite explicar variaciones en la velocidad del metabolismo
Luego de una comida mixta: 30 a 53 mg % entre diferentes individuos y que se encuentran con frecuen-
- como cerveza (1200 ml), con estómago vacío: 41 cia distintas en varias poblaciones raciales.
a 49 mg % Teniendo en cuenta estos factores podemos considerar que la
Luego de una comida mixta: 23 a 29 mg %. cantidad de etanol oxidado por unidad de tiempo es aproxi-
madamente proporcional al peso corporal y es probable que
Luego de la absorción el etanol se distribuye de un modo
al peso del hígado. En el adulto la velocidad promedio con
aproximadamente uniforme en todos los tejidos y líqui-
la cual el etanol puede metabolizarse es de 120 mg/Kg./hora.
dos corporales. El volumen de distribución es de 0,6 litro/
Esto reduce la concentración plasmática aproximadamente
kg.
15 a 20 mg %/hora. (Con una concentración de 120 mg % se
4. Metabolización: Entre el 90 y 98% del etanol que ingresa se requieren 6 a 8 horas para que el etanol desaparezca de la san-
metaboliza por completo. El metabolismo del etanol difiere gre). También tenemos que considerar.
del de la mayor parte de las sustancias dado que la veloci-
dad de oxidación es relativamente constante con el tiem- 1. Edad: para concentraciones análogas el riesgo de sufrir
po y hay poco incremento al aumentar su concentración accidentes es mayor en los jóvenes y en las personas de
en sangre (es decir, sigue la cinética no lineal o de orden edad avanzada.
cero). Esto ocurre cuando la concentración de etanol en 2. Sexo: influye sobre la biodisponibilidad, que es del 90%
plasma supera a 0,08 g/litro. Las vías metabólicas a con- en mujeres y del 75% en hombres. (Las mujeres tienen
siderar son 3: menor actividad de alcohol deshidrogenasa en el es-
a) Alcohol + NAD_Alcohol dehidrogenasa ! acetaldehi- tómago).
do + NADH 3. Interacciones medicamentosas: únicamente consider-
b) Igual pero por acción de la catalasa, que no llega a amos la acción aditiva que presentan otros depresores
representar más del 10% del metabolismo excepto en del SNC como los barbitúricos, benzodiacepinas, feno-
una situación inusual, por ejemplo consumo con- tiacinas, glutetimida, hidrato de cloral, etc. Esto con-
comitante de clofibrate, que estimula la oxidación de siderado el efecto de los depresores. Se pone énfasis
ácidos grasos aumentando los niveles de peróxidos y que este problema es importante en el deterioro de la
aumentando la oxidación por catalasas. capacidad de conducir vehículos. Mencionamos que la
cafeína no hace que una persona intoxicada con alcohol
c) MEOS (microsomal ethanol oxidating system), mi- esté capacitada para conducir vehículos.
crosomal utilizando el citocromo P450 (específica-
mente, la enzima CYP2E1). La importancia de éste 4. Factores relacionados con la evolución de la alco-
sistema es que puede ser inducido por el alcohol o holemia:
por la ingestión de otras sustancias.
Según algunos autores los sistemas b y c no aportan

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Luego de una ingesta única tenemos: Guía de efectos agudos en pacientes sin tolerancia al alcohol
Niveles de etanol en sangre (gr./l) Manifestaciones clínicas
0.3 Euforia moderada y desinhibición
0.5 Incoordinación moderada
1 Ataxia
2 Mareo y confusión
3 Estupor
4 y más Hipoglicemia, hipotermia, falla
respiratoria, coma y muerte

Si fuesen dos ingestiones: ¿Cuál será el grado que tiene más relación con los
accidentes?

Se ve efecto umbral con 0,3 gr./l:

 Tiempo de reacción aumentado.

 Control motor fino disminuido

 Facultad crítica disminuida.

Algunos consideran que por debajo de estos niveles ya se


Hay que considerar que a veces pueden ser más numer- pueden detectar cambios. Al aumentar las cifras las conse-
osas y por lo tanto la curva más compleja. cuencias pueden ser peores.

Recordar que de acuerdo a la parte de la curva consid- En la mayoría de los países desarrollados se han promulgado
erada el efecto será diferente (mayor en la parte ascen- leyes para combatir la conducción de automóviles bajo la in-
dente) fluencia del alcohol. En general se aplicación se funda en una
concentración máxima permitida de alcohol en sangre. La ley
5. Si la muestra no fuera de sangre: aire 0.05% de la con-
nacional de tránsito 24.449, en el Art. 48, dice:
centración sanguínea (es decir, existe la misma canti-
dad de alcohol en dos litros de aire que en un ml de “Queda prohibido conducir con impedimentos físicos o
plasma). psíquicos, sin la licencia especial correspondiente, habiendo
consumido estupefacientes o medicamentos que disminuyan
En orina existe una proporción aproximada de 1.3 a 1.
la aptitud para conducir. Conducir cualquier tipo de vehícu-
Esto es cierto cuando está en la fase x
los con una alcoholemia superior a 500 miligramos por litro
declinante de la curva y la proporción es a nivel renal. de sangre (0,5 gr./l). Para quienes conduzcan motocicletas o
Es decir, que habría que considerar el contenido previo ciclomotores queda prohibido hacerlo con una alcoholemia
de orina de la vejiga antes de comenzar a ingerir alco- superior a 200 miligramos por litro de sangre (0,2 gr./l). Para
hol, por el efecto dilutorio de la orina previa. También vehículos destinados al transporte de pasajeros, de menores
hay que considerar la facilidad con que se puede adul- y de carga, queda prohibido hacerlo cualquiera sea la concen-
terar la orina (por ejemplo el agregado de agua para tración por litro de sangre. La autoridad competente realizará el
aumentar la dilución del alcohol). respectivo control mediante el método adecuado aprobado a tal
fin por el organismo sanitario

¿Por qué será tan importante?


Farmacodinamia
Se ha establecido que si se considera 1 el riesgo de accidente
El mecanismo de acción del etanol no está del todo dilucidado. de un conductor sin influencia alcohólica, éste aumenta a 7
Se conoce que actúa antagonizando los receptores NMDA y con alcoholemias de 100 mg % y a 25 con alcoholemia de 150.
potenciando los receptores GABAA. También altera la com-
posición y la fluidez de la bicapa lipídica de las membranas Si uno considera complejo éste problema hay que recordar
celulares, altera los receptores de membrana e inhibe la ATP- que habitualmente un peritaje sobre este tema sigue el camino
asa entre otras acciones. inverso al de la exposición. Es decir, en el mejor de los casos
se nos da un valor de alcoholemia (aunque mucho más fre-
Considerando todos estos factores podemos considerar dis- cuentemente de alcoholuria) y se nos pregunta cuanto pudo
tintas etapas de la influencia alcohólica. tener en el momento del hecho (Descenso mínimo por hora
125 mg/litro)

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Usos de drogas y nuevas respuestas


Silvia Inchaurrga
Master en Drogadependencias por la Universidad de Barcelona; Presidente de la Asociación de Reducción de Daños de la Argentina (ARDA); Miembro del
Comité Ejecutivo de la Red Latinoamericana para la Reforma de las Políticas de Drogas REFORMA, Directora del Centro de Estudios Avanzados en Droga-
dependencias y SIDA de la Universidad Nacional de Rosario; Docente de la Cátedra de Psiquiatría Adultos y Investigadora de la Universidad Nacional
de Rosario.

Muchas personas en la sociedad actual consumen algún tipo idores así como los pequeños distribuidores-consumidores se
de droga, sea legal como la cafeína y los calmantes, o ilegal han ido multiplicando como se multiplicaron los problemas
como marihuana o cocaína. A pesar de que la mayor preocu- a enfrentar: falta de información sobre las drogas que se con-
pación está centrada en las drogas ilegales o prohibidas, mu- sumen, falta de medios para prevenir problemas asociados
chas drogas legales pueden ser tanto o más tóxicas y peligrosas como jeringas estériles para evitar la transmisión del VIH/
SIDA o hepatitis, falta de acceso al sistema de salud para recibir
que aquellas.
atención en casos de sobredosis, riesgo de ser detenido y/o en-
carcelado por posesión de sustancias prohibidas (ley 23.737),
¿Por qué las personas usan drogas? riesgo de ser víctima de corrupción o de abuso de fuerza poli-
cial.
Esta pregunta es muy común, pero lamentablemente no hay
respuestas simples para esta pregunta. La razón por la cual se El consumo y la cultura
usan drogas de manera recreacional o experimental es habitual- El término adicto viene del latín “addictum”, participio pasado
mente muy distinta de la manera en la cual alguien las usa de del verbo addico que significa adjudicar, designar, ofrendar. En
manera problemática, caótica o dependiente. tiempos de la República Romana “addictum” como adjetivo des-
Diferentes personas usan drogas por razones diferentes. El con- ignaba al hombre que para saldar una deuda se convertía en
sumo puede estar asociado a baja autoestima, aburrimiento, esclavo por carecer de otros bienes –más que su cuerpo– para
necesidad de sobresalir o llamar la atención o porque se disfru- sustraerse del compromiso contraído. Hoy, aquí, en los bordes
tan sus efectos. Sea cual sea la razón del consumo, las necesi- de la modernidad asistimos al advenimiento de una nueva subje-
dades y situaciones de cada usuario serán distintas. Quizás la tividad; la del consumidor. Un ser definido por su consumo. Con-
única forma de saber por qué alguien usa drogas es preguntán- sumo es una palabra que se origina en nuestro idioma en el
dole y especialmente estando preparado para escucharlo. siglo XIII, utilizada como destruir, gastar, extinguir, cuya raíz
latina quiere decir tornar. Pero es en el siglo XX que surge el
Se suele sugerir que los jóvenes las utilizan por presión de sus concepto de consumidor. Aquel que destruye, extingue, gasta,
pares, sin