ENFERMEDAD

DE GAUCHER

a. Enfermedad de almacenamiento de glucolípidos lisosomales
b. Glucocerebrosidasa
i)Enzima hidrolítica
ii) Actividad subnormal
iii) Da cuenta de las características no neurológicas de la enfermedad.
iv) Afecta a todas las células.
v. Macrófagos llenos de glucolípidos
vi. Se acumula en las células reticuloendoteliales.
1. Bazo
2. hígado
3. Médula ósea
c. Autosómica recesiva
i) Gen ubicado en el cromosoma 1q21
ii) Formas leves observadas con frecuencia en la población judía.
d. Clasificado en subdivisiones clínicas
i. Tipo 1
1. Forma más común
a. 99% de casos
2. Tipo adulto o crónico
3. Mejor pronóstico
4. Principalmente en Judios Ashkenazi
5. Definido por la falta de afectación neurológica.
6. Adultos afectados con glucocerebrosida en el sistema Retículo Endotelial
a. Organomegalia
b. Hiperesplenismo
c. Pingüéculas conjuntivales
d. Pigmentación de la piel
e. Enfermedad osteoarticular
7. Presentación típica
a. Linfadenopatía
b. Hepatoesplenomegalia
c. Signos o síntomas de hiperesplenismo
d. Quejas reumáticas
i) Puede confundirse con AR juvenil
ii) Aparece temprano en el curso de la enfermedad.
iii) Dolor en la cadera, rodilla u hombro.
iv) Causada por le enfermedad con afectación del hueso adyacente.
v. Dolor crónico alrededor de la cadera o tibia proximal
1. Adultos jóvenes
2. Puede durar solo unos días
3. Generalmente recurrente
8. Pacientes con pocas o ninguna manifestación clínica.
a. Descubierto cuando se examina la médula ósea por alguna otra razón
b. Descubierto a través de una investigación de trombocitopenia leve
9. Crisis ósea del fémur o tibia
a. Dolor insoportable
i) Dolor palpatorio
ii) Hinchazón
iii) Eritema
b. Poliartritis inexplicada
c. El dolor óseo tiende a disminuir con la edad.
10. Otras características esqueléticas
a. Fracturas patológicas de huesos largos
b. Compresión vertebral
c. Osteonecrosis
 i) Cabezas femorales o humerales o tibia proximal
ii) Se desarrolla lenta o rápidamente con crisis ósea.
iii) Generalmente afecta solo un área ósea a la vez
iv. Reactantes de fase aguda y gammagrafías óseas positivas
1. Imita una pseudo-osteomielitis
2. Se recomienda el manejo conservador
3. El drenaje quirúrgico conduce a infección
11. Características radiográficas
a. Común
i) Áreas asintomáticas de rarefacción.
ii) Esclerosis en parches
iii) Engrosamiento cortical
b. Características serias y deformantes
i) Osteonecrosis de las caderas
ii) Fracturas patológicas del fémur y las vértebras.
c. Ensanchamiento o ensanchamiento de la porción distal de los huesos.
i) Apariencia radiológica de un matraz Erlenmeyer
ii) Fémur más comúnmente involucrado
iii) También involucra la tibia y el húmero
12. Características de laboratorio
a. Fosfatasa ácida sérica elevada y ECA
i) Especialmente con dolor óseo o síntomas articulares.
b. Método confiable de diagnóstico
i) Determinación de leucocitos B-glucosidasa
ii) Aspirado de médula ósea para la célula de Gaucher
1. Un gran histiocito de almacenamiento de lípidos
2. Diferenciarse de las células globoides de la enfermedad de Krabbe
(galactocerebrosidosis)
c. Biopsias para la prueba de glucocerebrosida
i) Diagnóstico histológico innecesario
ii) Biopsia con aguja del hígado
iii) Leucocitos lavados
iv) Extractos de fibroblastos cutáneos cultivados.
v) Ensayos utilizados para detectar portadores heterocigotos
d. Amniocentesis
i) Detección prenatal de fetos enfermos.
ii) PCR
1. Detección genética más útil
iii) Asesoramiento genético
1. Miembros de la familia
2. Futuros padres

MENSAJES CLAVE

• Los síntomas de presentación de la EG en el adulto más frecuentes son: anemia y sangrado

2º a trombocitopenia.
• Esplenomegalia, asociada o no a hepatomegalia son los signos más comunes.
• Para el diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se requiere evaluar patrones de
reconocimiento clínico:
Ø Esplenomegalia ( no hipertensiva portal) + trombocitopenia
Ø Fractura vertebral + hipergamaglobulinemia tipo IgG e IgA
Ø Esplenomegalia sin linfadenopatías
Ø Hepatoesplenomegalia + anemia + deformidad óseas
Ø El estudio de médula ósea es de gran valor diagnóstico ya que permite la identificación
de células de Gaucher y la exclusión de enfermedades mieloproliferativas.
 Ø Los pacientes pueden presentar diversas complicaciones a nivel esquelético y por esta
razón consultar al reumatólogo.
Ø El compromiso neurológico es menos severo que en el paciente pediátrico pero las
alteraciones son aditivas y tienden a ser progresivas.
Ø Se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica para la identificación de los casos.
Ø Algunos biomarcadores pueden orientar el diagnóstico : ferritina elevada, gammapatía
monoclonal de tipo IgA o IgG , aumento de niveles séricos de ECA , disminución de
HDL.

REFERENCIAS

1.Sidransky E, Gaucher disease: complexity in a “simple” disorder, Mol Genet Metab, 2004;83(1–2):6–15.
2. Mistry PK, Cappellini MD, Lukina E, et al., A reappraisal of Gaucher disease-diagnosis and disease
management algorithms, Am J Hematol, 2011;86:110–5. 

3. Silvia L, Giancarlo C. Clinical manifestations and management of Gaucher disease. Clinical Cases in Mineral
and Bone Metabolism 2015; 12(2) 157-164.
4. Hughes D, Cappellini MD, Berger M, et al., Recommendations for the management of the haematological and
onco- haematological aspects of Gaucher disease, Br J Haematol, 2007;138:676–86. 

5. Mellstedt H, Clinical signs and symptoms at diagnosis and its differential diagnosis, Ann Oncol, 2007;18 (Suppl
1):i14–i21. 


ENFERMEDAD DE FABRY

La enfermedad de Fabry disease (FD) es una EDL ligada a X causada por mutaciones que provocan una
deficiencia de la enzima α-galactosidasa A . Se caracteriza por un espectro de amplio de manifestaciones
clínicas que indican compromiso multisistémico. El acúmulo de productos metabólicos intermedios. Conduce a
disfunción de los órganos blanco y daño irreversible. El oportuno diagnóstico y tratamiento del paciente, mejor su
pronóstico.
Las manifestaciones clínicas mas frecuentes al diagnóstico de EF. Las tres mas frecuentes en pacientes
masculinos fueron : dolor extremidades, Angioqueratomas e intolerancia al sudor mientras que en pacientes
femeninas fueron dolor extremidades, cardiomiopatía y cornea verticilata lo que pone de presente las diferencias
de género en la expresión clínica de la enfermedad.
En varias series retrospectivas la EF se ha confundido con varios sobre diagnósticos de mayor frecuencia :
esclerosis múltiple, neuroinfección ,cardiopatía hipertrófica , ACV y sordera neurosensorial. Se considera una
entidad de gran simulación clínica y de alto diagnóstico diferencial.
Se observa variación etaria de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las acroparestesias ,intolerancia
al calor y sudor y el dolor abdominal son los síntomas más frecuentes a edad temprana mientras que el
compromiso renal , cardiaco y los ACV son habitualmente de aparición más tardía . Los angioqueratomas y la
córnea verticilata se pueden presentar a cualquier edad. En las mujeres, las manifestaciones clínicas son más
atenuadas exceptuando la cardiomiopatía. Adicionalmente, la prueba de actividad enzimática para alfa
galactosidasa A es menos específica y por esta razón, se recomienda realizar el estudio genético.
Un aspecto muy importante en el diagnóstico diferencial es la evaluación de los desórdenes de la
termorregulación en donde tenemos: patologias neurodegenerativas, esclerosis multiple, neuropatias hereditarias
o autoinmunes asi como medicaciones anticoligèrgicas y el Sn de sjogren pueden provocar esta condición.
Las acroparestesias son la expresión clínica de una neuropatía de pequeña fibra y es un síntoma de
presentación de la enfermedad de Fabry. Otras condiciones pueden provocar este tipo de neuropatía que no se
asocia a cambios en estudios electrofisiológicos y es difícil de documentar.
El corazón es otro de los órganos blanco afectados en la enfermedad de Fabry. El compromiso puede ser
subclínico o manifestarse por arritmias, sincope, falla cardiaca o incluso, muerte súbita. Debe tenerse en cuenta
la EF en el diagnóstico diferencial de causas de cardiomiopatía dilatada , que se documenta por estudios eco
cardiográficos , biopsia endomiocardica. En ausencia de enfermedad de base o exposición a tóxicos, debe
considerarse la realización de pruebas de actividad enzimática para descartar enfermedad de Fabry.
Las tres primeras causas de IRC en el adulto, las ocupan la nefropatía diabética, la hipertensiva y las
glomerulopatías primarias y secundarias. Sin embargo, en algunos pacientes no se logra establecer la causa de
base de la IRC. La enfermedad de Fabry se encuentra entre las causas raras de IRC y debe descartarse en
casos de IRC de etiología desconocida. La realización de pruebas de actividad enzimática y la realización de
biopsia renal permiten la identificación de los pacientes Proteinuria persistente de severidad variable es el signo
cardinal de enfermedad de Fabry. El compromiso renal puede progresar hasta falla renal crònica. Debe
sospecharse Fabry ante historia familiar de falla renal crònica ,especialmente en hombres.

MENSAJES CLAVE

• La enfermedad de Fabry debe considerarse en hombres y mujeres con los siguientes signos:
• Crisis de dolor severo en las extremidades (acroparestesia) o dolor crónico de las extremidades
e hipohidrosis.
• Lesiones vasculares cutáneas (angioqueratoma)
• Opacidades corneales y lenticulares características
• Accidente cerebrovascular y otras enfermedades cerebrovasculares
• Hipertrofia ventricular izquierda, arritmias, trastornos cardíacos.
• Insuficiencia renal o proteinuria de etiología desconocida.
• La asociación de acroparestesias con fenómenos vasomotores que recuerdan Raynaud y
proteinuria no solamente debe considerarse como de origen autoinmune ya que pueden ser la
forma de presentación de enf. de Fabry.
• La enfermedad de Fabry debe incluirse en el diagnóstico diferencial de neuropatía de fibra
pequeña, en especial si se asocia a angioqueratomas.
• Hipohidrosis puede ser 2º a Sn de Sjögren pero ante debut atípico , debe considerarse
Enfermedad de Fabry.
• Tamizar pacientes con clínica compatible, permite la confirmación diagnóstica y el inicio de la
terapia de reemplazo enzimático de manera oportuna.

REFERENCIAS

1. Cimaz R, Guillaume S, J. Hilz M, et al. Awareness of Fabry disease among rheumatologists—

current status and perspectives. Clin Rheumatol (2011) 30:467–475 DOI 10.1007/s10067-010-
1445-z
2. Germain D, Fabry disease. Germain Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:30
http://www.ojrd.com/content/5/1/30
3. Carubbi F, Bonilauri L , Fabry disease: raising awareness of the disease among physicians.
Intern Emerg Med (2012) 7 (Suppl 3):S227–S231 DOI:10.1007/s11739-012-0821-x
4. Zarate YA, Hopkin RJ. Fabry’s disease. Lancet 2008: 372: 1427 – 1435.
5. Lidove O, Kaminsky P,
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the French Observatoire in Internal Medicine Departments (FIMeD). Clin Genet 2012: 81: 571–
577. DOI: 10.1111/j.1399-0004.2011.01718.x

MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I

MPS I es una enfermedad compleja, multisistémica, progresiva, heterogénea y potencialmente

mortal. La incidencia mundial estimada es de 1: 100.000 recién nacidos y el defecto genético se
transmite como un patrón autosómico recesivo. La mutación genética conduce a una deficiencia
de la enzima lisosómica α-L-iduronidasa. Se han descrito aproximadamente 100 mutaciones. La
deficiencia enzimática causa alteraciones en el metabolismo y la excreción de
glucosaminoglicanos (GAG). Tradicionalmente, los pacientes con MPS I se han clasificado
como síndrome de Hurler, Hurler-Scheie o Scheie (forma severa, intermedia y leve); sin
embargo, no existen criterios clínicos o bioquímicos claros para definir esta clasificación. En la
forma más severa, el diagnóstico generalmente se establece a una edad temprana, el retraso
mental está presente y los pacientes mueren dentro de la primera década de la vida como
resultado de una enfermedad rápidamente progresiva. Los pacientes con la forma Hurler-Scheie
(intermedia) pueden tener una inteligencia normal, pero una disminución de la esperanza de
vida debido a enfermedades cardíacas o respiratorias. Los signos y síntomas comunes a ambas
formas son enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, afectación cardiovascular,
disminución de la agudeza visual y contracturas articulares y anormalidades esqueléticas
(disostosias múltiples), que pueden causar morbilidad significativa. Los pacientes con la forma
menos severa, pueden tener una apariencia casi normal (es decir, sin rasgos faciales gruesos) y
una expectativa de vida casi normal, y por lo tanto el diagnóstico a veces es difícil debido a un
bajo índice de sospecha clínica. Para los pacientes con el fenotipo atenuado, MPS I, de hecho,
puede no ser considerado debido a la ausencia de dismorfismo facial, una manifestación
prominente en el extremo más severo del espectro, pero menos típica de la enfermedad
atenuada. En MPS I, el diagnóstico bioquímico se confirma mediante la demostración de una
actividad deficiente de α-L-iduronidasa en los leucocitos o fibroblastos. Por lo tanto, en casos
dudosos donde la sospecha clínica es muy fuerte pero el GAG urinario no es coadyuvante,
también se debe determinar la actividad enzimática. Las manifestaciones esqueléticas son
comunes al inicio de la enfermedad y resultan de cambios disruptivos secundarios inducidos por
la acumulación de GAG en la sinovial, los huesos y los tejidos blandos periarticulares. Por lo
general, deben aparecer otras características clínicas antes de sospechar el diagnóstico de
MPS I. La afectación reumatológica está representada principalmente por la rigidez y las
contracturas de las articulaciones, en particular de las manos y de las articulaciones en
hombros. De hecho, todos, incluso los diagnosticados a una edad bastante avanzada, tuvieron
una presentación reumatológica en la primera década de la vida. En todos, esto consistió en
rigidez y / o contractura de flexión de los dedos, que finalmente aparece en el 100% de los
casos. La pérdida de función es progresiva y debilitante, pero los hallazgos inflamatorios clínicos
y de laboratorio generalmente están ausentes. El síndrome del túnel carpiano es común e
incluso puede conducir a la ruptura del tendón flexor largo del pulgar. En la MPS I, el síndrome
del túnel carpiano a menudo es asintomático, pero todos los pacientes diagnosticados con esta
enfermedad deben someterse a una prueba de conducción del nervio mediano. La miopatía,
que se manifiesta como intolerancia al ejercicio, también se ha descrito en MPS I S. El fracaso
del crecimiento no es un hallazgo destacado en el síndrome de Scheie, a diferencia de las otras
formas más graves de MPS. Otros hallazgos musculoesqueléticos relevantes incluyen cifosis de
la columna, genu valgo, dedos gatillo y anomalías óseas (disostosis múltiple) que pueden incluir
displasia de cadera y deformidades craneales, vertebrales y metacarpianas. . Las
manifestaciones extraesqueléticas, como la enfermedad valvular cardíaca (principalmente
estenosis mitral y aórtica con regurgitación), diarrea, opacidad corneal y obstrucción de las vías
aéreas superiores son comunes. Un antecedente de otitis media recurrente es un hallazgo
común en la presentación y luego puede conducir a la pérdida de audición. Las alteraciones
radiológicas pueden afectar a casi todos los huesos e incluir quistes óseos. Al final del curso de
la enfermedad, pueden aparecer signos o síntomas neurológicos, con compresión del cordón
cervical debido al engrosamiento de la duramadre como una posible complicación grave.La
existencia de fenotipos más leves de MPS I probablemente se deba a una actividad enzimática
residual, que reduce la tasa de acumulación de GAG en los tejidos. El diagnóstico de estas
formas es más difícil en comparación con el fenotipo grave que es más uniforme en su
presentación clínica. Para algunos pacientes existe un largo período de enfermedad no
reconocida (incluso 50 años desde el inicio de los síntomas), y solo la aparición de signos o
 síntomas de MPS I más "típicos", como los relacionados con la afectación cardíaca o
neurológica, finalmente condujo a el diagnostico.
Existen algunos casos de síndrome de Scheie que actualmente se diagnostican erróneamente
como otras formas de trastornos reumáticos recibiendo inicialmente diagnósticos como
esclerodermia, distrofia muscular, artritis idiopática juvenil (reumatoide), enfermedad de Legg-
Perthes, osteogénesis imperfecta, dolores de crecimiento, artritis reumatoide, artrogriposis ,
dermato / polimiositis y fiebre reumática. En particular, nos gustaría señalar que, aunque tanto la
MPS I como la artritis idiopática juvenil pueden tener rigidez y contracturas articulares dentro de
sus características clínicas, los signos de inflamación local y rigidez matutina están ausentes en
el primero y están presentes en el último. Una biopsia sinovial casi nunca es necesaria para
establecer el diagnóstico correcto. Es importante un reconocimiento temprano de estos
fenotipos leves de MPS I caracterizados por una apariencia normal y una inteligencia normal.
Incluso si los
Además, la afectación musculoesquelética es común al inicio de la enfermedad y no solo
durante el curso de la enfermedad, y en algunos pacientes estas características (en particular,
contracturas articulares aisladas) han sido el único signo de presentación.

MENSAJES CLAVE

• La artropatía contracturada no inflamatoria (ACNI) es una manifestación frecuente de

compromiso músculo esquelético en pacientes con MPS I.
• Su curso es progresivo y no se evidencian erosiones óseas , la asociación con túnel del carpo
es frecuente.
• Aún en ausencia de compromiso extra esquelético, la artropatía puede corresponder a una
manifestación cardinal de formas atenuadas ( Enfermedad de Schei).
• Puede simular artropatías inflamatorias ( AR , AIJ, etc.), este diagnóstico debe contemplarse en
deformidades en flexión progresivas, indoloras y con pobre respuesta a tratamiento.

REFERENCIAS

1. MUENZER J: The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable

pediatric presentations. J Pediatr 2004; 144: S27-34.

2. CIMAZ R, CORONA F, COHEN E, BARDARE M: Sindrome di Scheie: una difficile diagnosi

differenziale con l’artrite cronica giovanile. Riv Ital Pediatr 1992; 18: 677-9.

3. VIJAY S, WRAITH JE: The attenuated (‘non- Hurler’) phenotype of mucopolysaccharidosis: A review
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4. Lehman T, Miller N, Norquist B, Underhill L and Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses.

Rheumatology 2011;50:v41 v48. doi:10.1093/rheumatology/ker390.

5. Tylki-Szymańska A, De Meirleir L, Di Rocco M. Easy-to-use algorithm would provide faster

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