Formulario utilizado si retirará el antecedente de otra persona

Poder Judicial
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SOLICITUD DE INFORME PRIVADO

DE ANTECEDENTES JUDICIALES DEL AREA PENAL

1. Datos de la persona cuyo informe de antecedentes judiciales se solicita

Primer apellido
Segundo apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Fecha de nacimiento
País de nacimiento
Tipo de documento de identidad
Número de documento de identidad

2. Datos de la persona autorizada para solicitar el informe de antecedentes judiciales

(completar únicamente cuando el informe es solicitado por un tercero autorizado)

Primer apellido
Segundo apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Tipo de documento de identidad
Número de documento de identidad

Fecha: Declaro bajo juramento que he sido autorizado por la

Eventualmente para retirar el informe de antecedentes persona cuyo informe de antecedentes judiciales se
judiciales la persona autorizada para solicitarlo deberá solicita para formular esta solicitud y que los datos
concurrir con una autorización expresa firmada por el consignados son veraces
titular.

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Firma del Solicitante
C.I. _____________

Si el solicitante tramita su propio informe de antecedentes

judiciales sólo declara sobre sus datos personales.

Pago de la tasa de justicia (dejar en blanco): Número de Boleta: