EXPEDIENTE CLINICO

Nombre: _______________________________________________________ Edad: ________

Fecha de nacimiento: ___________ Sexo: ___ Tel casa: ________ Celular: _______________

Dirección: ____________________________________________________________________

Grado y grupo: _____ Escuela: ___________________ Terapeuta: ______________________

Datos de familiares: madre, padre o encargados de la crianza y cuidado

Nombre:__________________________________________________   Edad:_____________ 
Nacionalidad:_____________  Estado civil:_____________  Estado general de salud:________ 
Ocupación:________________  Lugar de trabajo:_____________ Horario de trabajo:_______
Escolaridad:_____________ Religión:_____________

Nombre:__________________________________________________   Edad:_____________ 
Nacionalidad:_____________  Estado civil:_____________  Estado general de salud:________ 
Ocupación:________________  Lugar de trabajo:_____________ Horario de trabajo:_______
Escolaridad:_____________ Religión:_____________

    

Factores de riesgo familiares.

Epilepsia o convulsiones Si (   )  No (   )  Alcoholismo, tabaquismo o drogas Si (   )  No (   ) 

Problemas de lenguaje Si (   )  No (   )  Enfermedad o trastorno mental  Si (   )  No (   ) 

Suicidio o tentativa Si (   )  No (   )  Diabetes, hipertensión, drenal, etc. Si (   )  No (   ) 

Déficit cognitivo   Si (   )  No (   )  Traumatismos en cabeza Si (   )  No (   ) 

Internamiento  Si (   )  No (   )  Otros: ______________________________      

Desmayos, convulsiones o alguna otra ya sea un episodio o más, especificar tiempo de

consumo de alcohol, tipo de enfermedad mental o diagnóstico de tenerlo y por parte de quien
es el diagnostico, quien padece diabetes, o el padecimiento o situación que se señala, donde y
porque se dio el internamiento, atención o estudios previos, etc.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________  

Datos socioeconómicos

Tipo de casa: ______________ Tipo de construcción: ________________       

Número de habitaciones y baños Habitaciones_____  Baños_____