VENTILADORES MECÁNICOS

Dr. Lic. Martín Manago

Lic. Luciano Friscione
Lic. Gabriel Musso

Conceptos basados “Egan´s Fundamentals of espiratory Care”

Introducción
Para iniciar y administrar de manera segura y efectiva la ventilación mecánica, el
kinesiólogo respiratorio debe comprender a fondo:
El diseño, clasificación y funcionamiento del ventilador.
La aplicación clínica adecuada de los modos de ventilación (es decir, la aplicación
adecuada de la capacidad del ventilador con la necesidad fisiológica).
Los efectos fisiológicos de la ventilación mecánica, incluido el intercambio de gases y la
mecánica pulmonar.
Este capítulo se centra en el primero de estos. Explica la terminología de clasificación y
describe un marco para comprender los dispositivos actuales de soporte ventilatorio y
futuros.
CÓMO FUNCIONAN LOS VENTILADORES
Para entender cómo funcionan los ventiladores, uno debe tener algunos
conocimientos de mecánica básica. Un ventilador es una máquina, que es un sistema
diseñado para alterar, transmitir y dirigir la energía aplicada de una manera
predeterminada para realizar un trabajo útil.
Estas máquinas complejas entregan una variedad de mezclas de gases medicinales
como óxido nítrico, helio y oxígeno. El sofisticado software y los sistemas de monitoreo
avanzados permiten administrar respiraciones mecánicas desde frecuencias
fisiológicas convencionales o normales hasta frecuencias altas.
Los ventiladores utilizados a lo largo de la atención continua, desde unidades de
cuidados intensivos hasta el transporte de pacientes y el cuidado a largo plazo y en el
hogar, requieren energía en forma de electricidad o gas comprimido para funcionar.
La energía se transmite o se transforma (por el mecanismo de accionamiento del
ventilador) de manera predeterminada (por el circuito de control) para aumentar o
reemplazar los músculos del paciente al realizar el trabajo de respiración (la salida
deseada). Por lo tanto, para comprender los ventiladores mecánicos, deben
entenderse sus cuatro funciones básicas:
• Potencia de entrada (Imput power)
• Transmisión y conversión de potencia. (Power transmission and conversión)
• Sistema de control (Control system)
• Salida (formas de onda de presión, volumen y flujo) (Output)
Este formato de esquema simple se puede ampliar para agregar tantos detalles sobre
un ventilador dado como se desee.
Potencia de entrada (Imput power)
La fuente de energía para un ventilador proviene de energía eléctrica (energía = voltios
× amperios × tiempo) o gas comprimido (energía = presión × volumen).
Energía eléctrica
Un ventilador con alimentación eléctrica utiliza voltaje de una toma de corriente
eléctrica. En los Estados Unidos, este voltaje de línea es normalmente de 110 a 115
voltios de corriente alterna (CA) (60 Hz). Además de alimentar el ventilador, este
voltaje de CA puede reducirse y convertirse en corriente continua (CC). Esta fuente de
CC se puede utilizar para alimentar circuitos de control electrónicos delicados.
Algunos ventiladores, especialmente los ventiladores portátiles utilizados para el
transporte o para proporcionar ventilación mecánica en el hogar, tienen baterías
recargables para usar como fuente de energía si no hay CA disponible. La cantidad de
tiempo que se suministra energía desde una batería interna o externa depende del
mecanismo de accionamiento del ventilador, la configuración del ventilador, la carga
del sistema respiratorio y el tipo de batería utilizada para proporcionar energía.
Las baterías de iones de litio e hidruro metálico de níquel son más compactas, pesan
menos y tienen mayor potencia con tiempos de recarga más cortos en comparación
con baterías de plomo / ácido de tamaño similar. La energía de la batería se vuelve
esencial cuando se proporciona ventilación mecánica fuera del entorno de cuidados
agudos. Aunque los ventiladores portátiles tienen una batería interna que proporciona
energía de forma limitada, la disponibilidad de una batería externa puede ser una
característica esencial para salvar vidas en caso de un corte de energía prolongado.
Energía neumática
Un ventilador neumático funciona con gas comprimido como fuente de energía. La
mayoría de los ventiladores modernos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) están
alimentados neumáticamente. Los ventiladores alimentados por gas comprimido
generalmente tienen válvulas reductoras de presión internas para que la presión de
funcionamiento normal sea menor que la presión de la fuente. Esto permite la
operación ininterrumpida de fuentes de gas canalizadas en hospitales, que
generalmente están reguladas a 50 psi (libras por pulgada cuadrada) pero están
sujetas a fluctuaciones periódicas.
La mayoría de los ventiladores de UCI con alimentación neumática aún requieren
energía eléctrica para sus funciones de control (consulte la siguiente sección sobre
mecanismos de control). Sin embargo, algunos ventiladores con alimentación
neumática pueden funcionar sin energía eléctrica, utilizando gas comprimido para
alimentar el inflado pulmonar y los circuitos de control del ventilador. Los ventiladores
con alimentación neumática son ideales en situaciones donde la energía eléctrica
puede no estar disponible (p. Ej., Durante el transporte del paciente), en una situación
de bajas masivas donde la afluencia de pacientes se elige y estabiliza en un área donde
la energía eléctrica es escasa (p. Ej., Estacionamiento ubicado adyacente a un
departamento de emergencias), o como respaldo a los ventiladores eléctricos en caso
de fallas prolongadas de energía.
También son particularmente útiles cuando la energía eléctrica no es deseable, como
los equipos de imágenes de resonancia magnética cercana (MRI). Es esencial
comprender cómo el ventilador consume gas comprimido, especialmente en entornos
donde la fuente de gas comprimido puede ser limitada, como el transporte aéreo o
terrestre. Las restricciones de peso, especialmente en el transporte aéreo, afectan la
cantidad y el tamaño de los cilindros de gas utilizados. Por lo tanto, es esencial que el
Kinesiologo respiratorio anticipe la cantidad total de gas comprimido necesario (aire,
oxígeno y gas especial). Desde la fuente de gas comprimido es limitada durante el
transporte interhospitalario, el kinesilogo respiratorio debe asegurarse de que el
suministro de gas comprimido no se agote y haga que el ventilador falle en el camino
hacia el destino final del equipo de transporte.
REGLA DE ORO
Para el transporte del paciente, debe usar un ventilador neumático o uno que pueda
funcionar únicamente con baterías. Siempre lleve consigo un resucitador de máscara
de válvula de bolsa con alimentación manual, y para transportes largos asegúrese de
tener energía de respaldo disponible (cilindros o baterías adicionales).
Transmisión de energía y conversión
El sistema de transmisión y conversión de potencia consta de los mecanismos de
control de salida y accionamiento. El mecanismo de accionamiento genera la fuerza
real necesaria para suministrar gas a presión. El control de salida consta de una o más
válvulas que regulan el flujo de gas al paciente.
Mecanismo de manejo
El mecanismo de accionamiento del ventilador convierte la potencia de entrada en
trabajo útil.
Los patrones característicos de flujo y presión que produce el ventilador están
determinados, en parte, por el tipo de mecanismo de accionamiento que contiene.
Los mecanismos de accionamiento pueden ser:
✔ Una aplicación directa de gas comprimido a través de una válvula reductora de
presión
✔ Una aplicación indirecta por un motor eléctrico o compresor.
Las descripciones de estos dispositivos se dan en libros de texto dedicados a equipos
de cuidado respiratorio, no es objetivo de este apunte tal descripción.
Válvula de control de salida

La válvula de control de salida regula el flujo de gas al paciente. Los primeros

ventiladores tenían válvulas de exhalación simples on/off. Para la mayoría de los
ventiladores modernos, la válvula de control de salida puede dar forma a la forma de
onda de salida, como en el Maquet SERVO-i (Maquet, Bridgewater, NJ). Las válvulas de
control de salida de uso común incluyen el diafragma neumático, la válvula de vástago
/ émbolo electromagnético y la válvula proporcional.
Sistema de control
Para manipular la presión, el volumen y el flujo, un ventilador debe tener un sistema
de control. Un sistema de control mide y dirige la salida del ventilador y opera el
colector de exhalación. Un circuito de control de ventilador puede incluir componentes
mecánicos, neumáticos, eléctricos, electrónicos o fluidos. La mayoría de los
ventiladores modernos combinan dos o más de estos subsistemas para proporcionar
control al usuario.
Los circuitos de control mecánico utilizan dispositivos como palancas, poleas y levas.
Estos tipos de circuitos se usaron en los primeros ventiladores operados manualmente
que se ilustran en los libros de historia. El control neumático se proporciona utilizando
reguladores de presión alimentados por gas, válvulas de aguja, dispositivos de arrastre
de chorro y válvulas de globo.
Algunos ventiladores de transporte utilizan sistemas de control neumático. Los
circuitos de control eléctrico usan solo interruptores simples, reóstatos (o
potenciómetros) e imanes para controlar el funcionamiento del ventilador.
Los circuitos de control electrónico utilizan dispositivos como resistencias,
condensadores, diodos y transistores, así como combinaciones de estos componentes
en forma de circuitos integrados. Los sistemas electrónicos más sofisticados,
incorporados en los ventiladores utilizados en cuidados críticos, utilizan
microprocesadores y algoritmos de software complejos para administrar la función de
monitoreo y control del ventilador.
Los ventiladores controlados por lógica fluídica, como el Bio-Med MVP-10 (Bio-Med
Devices, Stanford, CT) también usan gas a presión para regular los parámetros de
ventilación. Sin embargo, en lugar de simples válvulas y temporizadores presurizados,
estos ventiladores utilizan circuitos lógicos de fluidos que funcionan de manera muy
similar a las placas de circuitos eléctricos. Los mecanismos de control de fluidos no
tienen partes móviles y bajo consumo de gas, lo que los hace útiles para el transporte
de pacientes. Además, los circuitos fluídicos son inmunes a la falla de la interferencia
electromagnética circundante, como puede ocurrir alrededor del equipo de MRI. Es
importante tener en cuenta que el MVP-10 no tiene un sistema de alarma para alertar
al médico de una desconexión del paciente o cambios en la mecánica pulmonar del
paciente que afectarán la ventilación minuto. Es esencial que el clínico confíe en
información no invasiva (p. Ej., Oximetría de pulso y monitoreo de dióxido de carbono
al final del volumen corriente) y monitoreo cardiopulmonar (p. Ej., Frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial) para evaluar y optimizar la interacción
paciente-ventilador.
La interfaz del operador
La interfaz del operador del ventilador ha experimentado una amplia evolución en los
últimos 35 años. Originalmente, las pantallas en los ventiladores eran analógicas. Las
entradas o configuraciones del operador se lograron con perillas, botones y diales
cableados. Las salidas del ventilador, como las condiciones de alarma y la presión de
ventilación, se mostraban con bombillas, diodos emisores de luz (LED) y medidores.
Algunos ventiladores de transporte simples aún usan pantallas analógicas. El desarrollo
de microprocesadores económicos ha llevado a los fabricantes a utilizar pantallas
digitales casi exclusivamente en todo tipo de ventiladores. Las interfaces digitales
utilizan pantallas LED o LCD para visualizar visualmente los datos del ventilador junto
con algunos botones multipropósito con cable. Las pantallas más avanzadas usan
botones y diales dedicados para propósitos especiales.
Las interfaces más avanzadas utilizan el concepto del instrumento "virtual", lo que
significa que las perillas, botones, diales y medidores se simulan en una pantalla de
computadora (a veces una pantalla táctil) y, a menudo, incorporan un solo dial
mecánico que se usa para establecer múltiples parámetros (Figura 45-3). Las pantallas
de computadora permiten la visualización gráfica de configuraciones de alarma como,
por ejemplo, gráficos de barras junto con formas de onda de presión, volumen y flujo
como escalares o bucles.
Pantallas de ventilador
Las pantallas de salida de datos monitoreados también han evolucionado
significativamente en los últimos 30 años.
Los datos del ventilador y del paciente están disponibles como valores alfanuméricos,
formas de onda, líneas de tendencia e incluso gráficos de imágenes.
Valores alfanuméricos; Los datos medidos o calculados en forma de valores
alfanuméricos se presentan en números o texto. Típicamente, FIO 2, las presiones
(media, línea base, pico y meseta), los volúmenes (volumen corriente inhalado /
exhalado, ventilación minuto) y la frecuencia se representan como valores numéricos.
También se puede mostrar una variedad de parámetros calculados, incluida la relación
I: E, el flujo inspiratorio y espiratorio máximo, el porcentaje de fuga, la resistencia y la
compliance.
Tendencias; Las tendencias proporcionan a los kinesiolgos datos medidos o calculados
relacionados con el soporte ventilatorio a lo largo del tiempo. Se pueden identificar
cambios graduales o repentinos en el estado ventilatorio del paciente mediante la
evaluación de tendencias. También se puede acceder a los registros de alarma y
proporcionar una capa adicional de detalles importantes para ajustar los límites de
alarma para minimizar las alarmas molestas y mejorar la seguridad. Los registros de
alarmas pueden ser invaluables en caso de sospecha de falla del ventilador y pueden
usarse como evidencia en una investigación legal si se ha producido un daño
significativo al paciente.
Formas de onda y bucles. Las pantallas gráficas de presión, volumen y flujo transmiten
una gran cantidad de información. No solo es posible determinar el modo de
ventilación mediante el examen de estos gráficos, sino que también se pueden
determinar las causas de la asincronía paciente-ventilador, incluida la asincronía de
flujo, el ciclo tardío o prematuro y los desencadenantes perdidos. Las representaciones
gráficas de la mecánica respiratoria son útiles para identificar los parámetros del
ventilador que se ajustarán para mejorar la interacción entre el ventilador y el
paciente.
Cuando la presión, el volumen o el flujo se grafican en el eje vertical con el tiempo en
el eje horizontal, una forma de onda o " pantalla escalar ” es el resultado.
Las pantallas de bucle trazan una variable contra otra como gráficos x-y.
Los bucles de presión-volumen (PV) se pueden usar para establecer niveles óptimos de
PEEP y volumen corriente.
Los bucles PV se crean usando una "súper jeringa" para inyectar volúmenes discretos
de gas y luego midiendo presiones estáticas (curva de presión estática-volumen) o
usando un ventilador a flujos inspiratorios constantes muy bajos (menos de 10 L / min)
o rampas de presión lenta para minimizar la presión debido a la resistencia al flujo y
crear lo que se llama bucles cuasiestáticos.
Por lo general, es necesario sedar y / o paralizar al paciente para evitar errores debido
a los esfuerzos inspiratorios del paciente o minimizar la ansiedad e incomodidad del
paciente durante la maniobra. Para los modos de control de volumen, los bucles de
presión-volumen son útiles para mostrar sobredistensión. Los bucles de flujo-volumen
son útiles para identificar la necesidad de succión y / o respuesta a la terapia
broncodilatadora.
Gráficos de imagen. Un desarrollo interesante en las pantallas del ventilador implica el
uso de gráficos de imágenes para representar información útil sobre el sistema
paciente-ventilador. Los tubos endotraqueales obstruidos y los problemas de auto-
PEEP se detectan más rápidamente y se tratan antes con pantallas gráficas en lugar de
convencionales.
Los kinesiólogos también perciben cargas de trabajo subjetivas más bajas cuando usan
gráficos de imágenes. Hamilton Medical fue el primero en utilizar gráficos de imágenes
innovadores en su ventilador G5. Crearon una representación gráfica de los pulmones,
llamada panel dinámico del pulmón, que muestra visualmente información sobre la
resistencia y la compliance por la forma y el color de los pulmones y las vías
respiratorias.
Además, han creado una representación gráfica única llamada panel de estado de
ventilación que muestra parámetros clave (por ejemplo, oxigenación, ventilación y
actividad de respiración espontánea) y muestra cuándo cada elemento está dentro o
fuera de una zona aceptable y durante cuánto tiempo. Esto hace que el estado de
destete, por ejemplo, sea fácil de identificar. Dräger Medical siguió con una pantalla
gráfica similar llamada Smart Pulmonary View, que es una pantalla gráfica de la
compliance y la resistencia del sistema respiratorio, así como del volumen minuto
espontáneo y mandatorio.
Configuraciones de alarma
El propósito de las alarmas del ventilador es llamar la atención del kinesiologo
respiratorio sobre los eventos.
Los eventos son condiciones u ocurrencias que requieren conciencia o intervención del
kinesiólogo respiratorio. Los eventos pueden clasificarse de acuerdo con cuatro niveles
de prioridad.
Los eventos de Nivel 1 son inmediatamente mortales. Estos incluyen cosas como
suministro insuficiente o excesivo de gas al paciente, falla de la válvula de exhalación,
falla del circuito de control o pérdida de potencia. Los indicadores de alarma en esta
categoría deben ser obligatorios (no pueden ser apagados por el operador),
redundantes y sin cancelación.
Los eventos de nivel 2 varían desde irregularidades leves en la función de la máquina
hasta situaciones peligrosas que podrían amenazar la seguridad del paciente si no se
atiende. Estos incluyen la falla del sistema de mezcla de aire y oxígeno, PEEP
inadecuada o excesiva, auto activación, fuga de circuito, oclusión del circuito, relación
I: E inapropiada y falla del sistema de humidificación. Las alarmas en esta categoría no
son necesariamente redundantes y pueden cancelarse automáticamente (es decir,
automáticamente apagado si el evento cesa).
Los eventos de nivel 3 reflejan cambios en el nivel de soporte ventilatorio. Los
ejemplos incluyen cambios en el mecanismo de ventilación del paciente o la mecánica
del sistema respiratorio y la presencia de auto-PEEP. Los eventos de nivel 3 a menudo
activan las mismas alarmas que los niveles 1 y 2.
Los eventos de nivel 4 se centran completamente en el paciente. Estos incluyen
cambios en el intercambio de gases, espacio muerto, oxigenación y funciones
cardiovasculares.
Muchos ventiladores no advierten sobre estos eventos y, por lo tanto, se requieren
monitores externos para la vigilancia.
Los ventiladores no muestran la configuración de la alarma en términos de niveles de
prioridad. En cambio, tienden a agruparlos en la pantalla. El ajuste real de los umbrales
de alarma es un tema complicado que se ha estudiado, pero para el cual hay poca
información disponible sobre la ventilación mecánica.
El objetivo básico es maximizar las alarmas verdaderas y minimizar las falsas alarmas.
Una alta tasa de falsas alarmas lleva a los kinesiólogos respiratorios a ignorar las
advertencias. Las falsas alarmas también pueden dar lugar a respuestas inapropiadas.
En promedio, las alarmas de la UCI ocurren 6 veces por hora, con solo un pequeño
porcentaje que indica una situación clínica urgente real (23%) y un alto porcentaje de
falsas alarmas positivas (44%).
Aunque los estudios no han abordado específicamente las alarmas de ventiladores
mecánicos, no es difícil imaginar resultados similares para tal estudio. Las alarmas del
ventilador generalmente son configuradas por el operador (o como valores
predeterminados por el ventilador) como un valor establecido o un porcentaje
establecido del valor actual. Los ejemplos serían alarmas de presión de las vías
respiratorias bajas y máximas establecidas en el valor actual más o menos 5 cm H2O o
volumen corriente bajo / alto / ventilación minuto establecida en más o menos 25%
del valor actual.
El problema es que los parámetros para los cuales los kinesiólogos respiratorios
desean establecer alarmas, y estos tres en particular, son muy variables, con porciones
significativas de lecturas a valores extremos. Por lo tanto, los límites establecidos como
valores absolutos o porcentajes pueden reducir la seguridad para algunos valores
extremos al tiempo que aumentan los eventos molestos para otros valores.
Un enfoque alternativo podría ser hacer referencia a los límites de alarma para el valor
actual del parámetro de modo que los valores extremos tengan límites más estrictos.
Se necesita más investigación para identificar los algoritmos de optimización (es decir,
minimizar los eventos nocivos y molestos) para que los esquemas de focalización
inteligentes configuren automáticamente las alarmas durante la ventilación mecánica.
La interfaz del paciente
La interfaz del paciente es la conexión entre el ventilador y el paciente, generalmente
un sistema de mangueras de plástico, y a menudo llamado circuito del paciente.
Desde la perspectiva de comprender cómo funcionan los ventiladores, lo importante
que debe saber sobre el circuito del paciente es que contribuye a las discrepancias
entre los valores de salida del ventilador deseados y reales. Esto se debe a que el
circuito del paciente tiene su propia compliance y resistencia. Por lo tanto, la presión
medida en el lado inspiratorio de un ventilador siempre será mayor que la presión en
la abertura de la vía aérea debido a la resistencia del circuito del paciente.
Además, el volumen y el flujo que salen del ventilador excederán el suministrado al
paciente debido a la compliance del circuito del paciente.
Usando una analogía con los circuitos eléctricos, se puede demostrar que la
compliance del circuito de suministro está conectado en serie con la compliance del
sistema respiratorio (es decir, ambos elementos comparten la misma presión de
conducción).
En consecuencia, la compliance total del sistema ventilador-paciente es simplemente
la suma de las dos compliance.

De manera similar, la resistencia del circuito de suministro está conectada en serie con
la resistencia del sistema respiratorio (es decir, ambos elementos comparten el mismo
flujo) de modo que la resistencia total es la suma de los dos. Con base en estos
supuestos, la relación entre la entrada de volumen al paciente (en el punto de
conexión con la abertura de la vía aérea del paciente) y la salida de volumen del
ventilador (en el punto de conexión al circuito del paciente) puede describirse de la
siguiente manera ecuación:

Donde Cpc es la compliance del circuito del paciente y Crs es la compliance total del
sistema respiratorio del paciente. La ecuación muestra que cuanto mayor es la
compliance del circuito del paciente en comparación con el sistema respiratorio del
paciente, mayor es el denominador en el lado derecho de la ecuación. Por lo tanto,
cuanto menor es el volumen corriente entregado, se compara con el volumen que
proviene del mecanismo de accionamiento del ventilador. Suponiendo que el volumen
que sale del ventilador es el volumen corriente establecido, la compliance del circuito
del paciente (Cpc) se calcula de la siguiente manera:
Donde Pplat es la presión medida durante una maniobra de pausa inspiratoria con la
pieza Y del circuito de la paciente ocluida (paciente no conectado), y PEEP es la presión
espiratoria final (es decir, la presión de referencia). La mayoría de los autores
recomiendan el uso de PIP para Pplat en esta ecuación, lo cual es aceptable, pero
puede conducir a una ligera subestimación de la compliance del circuito del paciente.
Pplat es ligeramente más bajo que PIP debido a la caída de presión resistente al flujo
del circuito del paciente si la presión no se mide en la pieza en Y. Esta diferencia es
mayor en los tubos de circuito corrugado de pequeño diámetro del paciente, pero
probablemente sea insignificante.
Los efectos de la compliance del circuito del paciente son más problemáticos durante
la ventilación controlada por volumen. Por ejemplo, en la ventilación neonatal, la
conformidad del circuito del paciente puede ser hasta tres veces mayor que la del
sistema respiratorio, incluso con tubos de pequeño calibre y un humidificador de
pequeño volumen. Por lo tanto, en un intento de administrar un volumen corriente
preestablecido, el volumen administrado al paciente puede ser tan pequeño como el
25% del que sale del ventilador, mientras que el 75% está comprimido en el circuito
del paciente.
Durante la ventilación con control de presión, la compliance del circuito del paciente
tiene el efecto de redondear el borde del ascenso de una forma de onda de presión
rectangular, lo que reduce el flujo máximo y podría reducir el volumen entregado al
paciente. Este efecto se previene si el límite de presión se mantiene durante al menos
5 constantes de tiempo del sistema respiratorio.
Tanto para la ventilación con control de presión como de volumen, la compliance y la
resistencia del circuito del paciente, junto con la resistencia de la válvula de exhalación
(en serie con la resistencia del circuito del paciente y del sistema respiratorio)
aumentan la constante de tiempo espiratorio. Por lo tanto, la compliance de circuito
grande junto con un corto tiempo de espiración puede conducir a PEEP inadvertido o
automático.
Es muy importante saber que los ventiladores modernos compensan la compliance y
resistencia de la interfaz de manera automática. Por tal motivo es muy importante
hacer una correcta calibración del ventilador y los chequeos que aconseja su manual
de instrucción.
En resumen, los valores establecidos para la presión, el volumen y el flujo pueden ser
diferentes de los valores de salida (del ventilador) debido a errores de calibración y los
efectos del circuito del paciente. Por lo tanto, dos fuentes generales de error causan
discrepancias entre los valores deseados y reales del paciente.