Título: Barreras en la accesibilidad de madres adolescentes de zonas rurales al

sistema público de salud.

Autores: Hoffman Martins Sandra Emilia

Resumen:
En este trabajo se presentan los resultados de una investigación realizada en el
Municipio de Mojón Grande de la localidad de San Javier provincia de Misiones,
Argentina.
El embarazo en adolescentes es uno de los problemas más importantes con los que
se enfrenta la OMS. En Misiones esta problemática tiene tal relevancia que se ha
vuelto objeto de políticas sanitarias específicas, así lo prueba la existencia del
Programa Provincial de Salud Sexual y Procreación Responsable.
Es por esta razón que el objetivo de este trabajo es visibilizar las diferentes barreras
de accesibilidad que tienen las madres adolescentes de comunidades rurales para
acceder al centro de atención primaria de salud (CAPS).
Para la ejecución del trabajo se realizaron 9 entrevistas semiestructuradas, 4 a
agentes de salud y 5 a mujeres que se encontraban en la sala de espera del Centro
de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de Mojón Grande.
Como resultado se visibilizaron diferentes barreras que surgen ante la necesidad de
asistencia. En primer lugar barreras de índole geográfica, el CAPS no cuenta con
equipamiento, ni con personal, ni con infraestructura para realizar un parto y el
hospital que sí posee los recursos necesarios se encuentra a más de 50 kilómetros
de distancia. También se perciben barreras administrativas ya que existen faltantes
en anticonceptivos. Por último, se visibiliza barreras de índole cultural ya que existen
dos posicionamientos frente al embarazo: por un lado, es considerado por las
usuarias del CAPS como un momento que debe ser atravesado por las mujeres de
edad temprana, siendo esta una de las principales realizaciones a nivel de la
comunidad. Por otro lado el de los integrantes del equipo sanitario quienes ven a
este proceso como algo precipitado, el cual se podría esperar y postergar para
realizarse en otras etapas de la vida. Se concluye que estas barreras en particular
las de tipo cultural contribuyen a generar políticas sanitarias que contemplen la
perspectiva y las necesidades propias de esta comunidad.

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Palabras Clave: Embarazo adolescente; Barreras; accesibilidad; Ruralidad.

Introducción:

El embarazo en adolescentes es uno de los problemas más importantes con los que
se enfrenta ya hace muchos años la OMS, es así que numerosos estudios abordan
esta temática: “la OMS estimó para el 2014 alrededor de 16 millones de embarazos
adolescentes y 1 millón de estas eran menores de 15 años, donde la mayoría ocurre
en los países de ingresos bajos y medios. Además la OMS va a afirmar que
“ocurrieron 303.000 muertes maternas en el mundo para el 2015, de estas 7.900
corresponden a las Américas” (Ortiz Martínez, Otalora Perdomo, Luriel Delgado,
Luna Solart, p.1, 2018).

Tal es la importancia del tema que diversos países abordan esta problemática, una
investigación realizada en Mexico refiere: “América Latina y el Caribe (ALC)
presentan tasa de natalidad en adolescentes del 18%; 6 la tasa de fecundidad en
adolescentes de la región es la segunda más elevada del mundo (80 nacimientos
por cada mil mujeres de entre 15 y 19 años)” (Jiménez-González, Granados-Cosme,
Rosales-Flores, p.2, 2017).

En Colombia […] entre el año 2008 y 2014 el 23,4% del total de los nacimientos
fueron producto de embarazos en adolescentes (Pinzón-Rondón, Ruiz-Sternberg,
Aguilera Otalvaro, Abril-Basto, p.3, 2018). También en Perú una investigación
publicada en el 2015 demuestra los altos índices de embarazo adolescente: “177
partos en adolescentes, representando el 6,63% del total de partos. El promedio de
edad fue 16,8 ± 2,4 años, el 12,4% tenía edad menor de 15 años y 87,6% entre 15 y
19 años al momento del parto” (Bendezú, Espinoza, Bendezú-Quispe, Smith Torres-
Román, Huamán-Gutiérrez, p.2, 2015).

En Argentina en un artículo publicado en Buenos Aires sobre la representaciones

sociales sobre el embarazo y el aborto en la adolescencia muestra además la
percepción negativa que se tiene sobre la temática: “[…] por sus consecuencias y
por los sectores de población a los que afecta, el embarazo en la adolescencia suele
ser considerado como un problema social desde los sectores salud, educación y
desarrollo social. Al considerarlo así se están aplicando determinados criterios

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normativos que suponen implícita o explícitamente una valoración negativa del
embarazo en la adolescencia” (Climent, p.3, 2009).

Es así que la misma autora plantea que a partir de esa representación negativa “los
discursos hegemónicos científico-profesionales, que son marcadamente normativos
y restrictivos del ejercicio de la sexualidad, desconocen las motivaciones, los
deseos, las actitudes y valores que están en la base de los comportamientos
sexuales y reproductivos de los adolescentes” (Climent, p.4, 2009). Es así que
múltiples políticas públicas en torno a la salud sexual son implementadas sin tener
en cuenta las motivaciones, creencias, culturas, contextos, deseos de las propias
actoras involucradas que son las adolescentes.

Esta problemática también puede ser leída desde la autora Ana Maria Fernandez
que va a decir que esta manera de concebir a los sujetos hechos de una vez y para
siempre, naturalizar su forma de existencia, anula la posibilidad de transformación
en el plano del sujeto individuado y en el plano de los colectivos humanos. Se
considera de esta forma que la subjetividad es tener una “interioridad individual”,
entonces el abordaje de la problemática en este caso del embarazo adolescente es
abordado solo desde el plano de lo subjetivo sin tener en cuenta una perspectiva
social desde lo social, histórico y cultural (Fernandez, 1999).

Por otra parte se propone pensar la accesibilidad al sistema público de salud

haciendo mención de los diferentes tipos de accesibilidad trabajadas por Landini,
González Cowes, D’Amore, 2014 estos autores plantean que al no poder cumplirse
la accesibilidad geográfica, económica, administrativa y la cultural, estas se
transforman en barreras a la hora de acceder al sistema público de salud.

Se entiende por accesibilidad geográfica aquella relacionada con las distancias

entre los beneficiarios y los servicios de salud, y la posibilidad de realizar ese
recorrido a partir de las vías de comunicación existentes y los medios de transportes
que se encuentren disponibles. En relación a la accesibilidad económica hace
referencia a la posibilidad financiera de los usuarios ya sea a la hora de utilizar los
medios de transporte para llegar al centro de salud, hacerse estudios, honorarios si
fuera necesario, compra de medicamentos, entre otros. La accesibilidad
administrativa es aquella que se genera a partir de trabas burocráticas ya sea
horarios de atención o distribución de los turnos, medicamentos. Por último, la

3
accesibilidad cultural es aquella que tiene en cuenta los hábitos y costumbres de la
comunidad, además de la diferencias de culturas entre profesionales y de los
usuarios (Landini et al, 2014).

También los autores Bueno, Cubilla, Fortunatti, Gorza, Levin, Schro Ma. Grunfeld,
(2010) en una investigación realizada en Buenos Aires desarrollan estos conceptos
pero van a referirse a estas como barreras que condicionan el acceso al sistema
público de salud.

Teniendo en cuenta lo desarrollado anteriormente es que se considera que el

embarazo en la adolescencia es uno de los principales factores que contribuyen a
los problemas de salud y la mortalidad de la madre y el niño. Además de que existen
barreras que van a imposibilitar a las madres adolescentes el acceso a los centros
de salud. En Misiones este fenómeno ha cobrado una relevancia tal que se ha vuelto
objeto de políticas sanitarias, así lo prueba la existencia del Programa Provincial de
Salud Sexual y Procreación Responsable, al igual que la Asignación Universal por
hijo y Asignación por embarazo (AUH) impulsado por el Ministerio de Salud de la
Nación.

Es por lo anterior que surge la importancia de poder visualizar las diferentes barreras
que atraviesan las madres adolescentes a la hora de acceder al sistema público de
salud para luego poder intervenirlas y proponer programas de políticas públicas
pensadas desde y para estas característica poblacionales y de las comunidades
rurales.

Materiales y Métodos:

El presente escrito es producto de una investigación realizada en el año 2017 en la

provincia de Misiones en la Localidad de San Javier. Este trabajo corresponde a un
estudio cualitativo de tipo exploratorio-descriptivo (Montero y León, 2007). De esta
manera se intenta que la metodología de trabajo esté sujeta a la naturaleza y
características del objeto de estudio, y al campo donde se desarrollará la
investigación (Glaser y Strauss, 1967). El valor de los estudios exploratorios reside

4
en la especialidad que posee este tipo de enfoque para producir un sustento teórico-
práctico allí donde existen pocos antecedentes sobre el tema a investigar, dado que
posibilita la construcción de una visión general de tipo aproximativo a un objeto de
análisis. 

El lugar elegido para que se lleve a cabo el proyecto corresponde al CAPS de Mojón
Grande que pertenece a la Localidad de San Javier pero que se encuentra en
una zona rural. Dicho municipio cuenta con una avenida principal donde
se localiza la entrada al pueblo y luego ya se pueden visibilizar las principales
instituciones con las cuales cuenta la población como ser: Municipalidad, Policía,
Registro de las personas y CAPS mencionado.  

El CAPS de Mojón Grande cuenta con 5 promotores de salud, 1

enfermera y 1 médica que es la que se encuentra a cargo de la institución. Además,
se realizan actividades desde la admisión del paciente, promoción y prevención,
salidas a terrero atreves de “operativos” que se organizan a partir de
un cronograma establecido a principio del año, los cuales consisten en ir a las
escuelas y dar talleres de diversos temas entre ellos el embarazo, como cuidarse,
sobre la higiene. Al mismo tiempo que dan estos talleres hacen vacunación, entrega
de anticonceptivos y entrega de folletería ya sea en las salidas a terreno como en el
mismo CAPS. 

Para la ejecución de presente proyecto, se realizaron 9 entrevistas

semiestructuradas las cuales fueron grabadas con el consentimiento informado de
las personas entrevistadas, de las cuales 4 fueron realizadas a los Agentes de Salud
(AS): una enfermera, dos promotoras de salud y la médica encargada del CAPS. Las
otras 5 entrevistas se realizaron a mujeres, usuarias (US) que se encontraban en el
CAPS esperando ser atendidas.  

El proceso de recolección de material y el análisis de las entrevistas se realizó desde

los lineamientos conceptuales del muestreo teórico, en función de que el material
que se obtuvo siga aportando datos nuevos, favoreciendo la construcción continua
de teoría (Glaser y Struss, 1967).  

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Análisis y resultados:

A través del análisis del material recolectado en las entrevistas y el acercamiento a

las problemáticas emergentes de las mujeres que acceden al CAPS en un Municipio
de la Localidad de San Javier, Misiones, se pudieron visualizar las siguientes
barreras de accesibilidad.

El CAPS no cuenta con equipamiento, ni personal, ni con la infraestructura necesaria

para realizar un parto, el Hospital que si cuenta con esa capacidad se
encuentra a más de 50 kilómetros de distancia. En los casos en que las
mujeres deciden dar a luz en dicho hospital, deben trasladarse en motos, algún
automóvil prestado por algún vecino o la ambulancia que pertenece a la
municipalidad, esto sucede ya que el único medio para transportarse es una línea de
colectivos que pasa por la zona más urbanizada sin entrar en los parajes rurales,
además de tener horarios acotados como ser uno que pasa por la mañana y otro por
la tarde. 

En este punto se hace mención y articulación con una de las accesibilidades

necesarias para hacer uso del sistema de salud y es la accesibilidad geográfica que
tanto para las madres adolescentes como los pobladores de Mojón Grande se hace
casi imposible adherirse. Landini et al. (2014), proponen que ante la imposibilidad
de acceder al servicio sanitario esta se transforma en una barrera de índole
geográfica, la cual se reconoce por estar relacionada con las distancias entre los
beneficiarios y los respectivos servicios de salud, así como la posibilidad de facilitar
este recorrido a partir de los medios de comunicación y transportes, las cuales no se
estarían efectuando en esta comunidad.  

La barrera de accesibilidad geográfica se hace visible en lo relatado por los

profesionales del CAPS al igual que las usuarias:  

En una de las entrevistas realizadas a una de las agentes de salud ella afirma: “Y
decía que no podía venir caminando porque ya tiene muchos chicos chiquititos y no
tenía como venir porque no tenían auto nada. Hay casas que ni el colectivo pasa
entonces eso también es difícil. Entonces en casos así también pedimos la
ambulancia y ahí le busca para hacerle los controles todo” (AS). 

6
En este fragmento una de las usuarias cuenta con que medio de transporte acude
para llegar al CAPS: “Hay colectivos que pasan dos veces, uno a la mañana y otro a
la tarde o sino la ambulancia de la municipalidad” (Usuaria, 19).

También se pudo vislumbrar la barrera administrativa la cual se caracteriza

por trabas de tipo burocrático, el CAPS debería contar con medicación especifica
entre ellas las pastillas anticonceptivas las cuales no estarían siendo suministradas
todos los meses y por lo tanto hay periodos en los cuales las mujeres tienen la
posibilidad de acceder a los anticonceptivos y otros no.

A continuación tres fragmentos de entrevista donde dos AS afirman que a

veces cuentan con pastillas anticonceptivas y otros meses no: “Que nunca falten las
pastillas o los inyectables. Inquietudes siempre van a haber vienen las adolescentes
y preguntan a la enfermera o a la doctora, pero después esto me paso el mes
pasado nos quedamos sin pastillas y ahí pobre la gente y le decíamos no, no vino no
hay y se iban a otro lugar o si no se compraban, pero ese sería un tema que nunca
falte la pastilla anticonceptiva”. (AS4).

“Y a veces no hay anticonceptivos pero ahí se hace pedido y viene tarda un mes

pero viene y ahí ay muchos embarazos de vuelta porque no es que las mujeres se
compran ellos esperan solo a retirar de acá y si falto un mes podían comprarse pero
no” (AS1)
Otra barrera latente es la Cultural, la cual es entendida como una interfaz social, es
decir, como un espacio en el cual existen universos con sentidos diferentes, es por
este motivo que se llega a analizar cuáles son los conflictos y barreras que se
producen entre los distintos niveles y actores sociales (Long, 2007).  
Se hace presente un factor que se reiteró en las entrevistas y es la dificultad por
parte de los profesionales de la salud a la hora de transmitir a las usuarias la manera
de cuidarse, es decir de realizar prevención y promoción de la salud sexual, como
por ejemplo que las embarazadas sigan los controles durante el embarazo. Un
fragmento de una de las entrevistas realizadas a una AS da cuenta de este hecho:

“Hay personas que le hablas le hablas y parece que no entienden, algunas cumplen
con las recomendaciones otras no” (AS3).

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“Tengo dos o tres que las madres le hacen venir. No son muy cuidadosas ni antes
ni después del embarazo desde el habito, reposo, higiene, después que paren tengo
problemas porque la que fue a cesárea seguro que me va venir a las dos semanas
con la herida infectada porque no se cuida” (AS2)

También se reconoce como barrera cultural dos posicionamientos frente al

embarazo en la adolescencia: por un lado, es considerado por las usuarias del
CAPS como un momento primordial el cual debe ocurrir en la vida de las mujeres a
una edad temprana, siendo esta una de las principales realizaciones como proyecto
de vida de la comunidad. 

Por otro lado, los integrantes del equipo sanitario ven a este proceso como algo
precipitado, el cual las adolescentes podrían esperar y postergar para realizarse en
otras etapas de la vida. Asimismo consideran que las adolescentes no se cuidan por
factores relacionados con creencias religiosas donde los métodos anticonceptivos
son mal vistos por los que conforman la iglesia y no se concibe que se los utilicen.
Se destacan de este modo dos fragmentos de entrevistas, donde se ve la diferencia
de posicionamientos: 

 … “llega a los 17 y te dice yo ya tengo edad para tener hijo, como que quieren tener
un hijo y yo le digo ¿Fue planeado esto? “Si fue planeado”,  ósea lo buscan
me entendes. La mayoría los busca no son gente que vienen y hay estoy
embarazada, noo, lo buscan, ese es el problema que hay están mal educadas, la
parte religiosa le dicen: No tengas relaciones y la otra: no tenés que cuidarte
entonces es una cosa loca y ahí o tenés relaciones, pero sin cuidarte
no podés cuidarte por la parte religiosa no puede usar anticonceptivo entonces la
mayoría los tiene”. (AS2). 

“Vine por el tema del embarazo, porque yo siempre quise tener un hijo, pero nunca
no se si no puedo tener hijos o que, y ahora estoy con problemas que no me viene,
no me baja y yo pensé que estaba embarazada” (Usuaria, 18 años).

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Conclusiones:

El embarazo en la adolescencia es de gran importancia a nivel mundial y una de las

problemáticas sociales más presentes en Argentina y más específicamente lo que
corresponde al desarrollo de este trabajo en Misiones en las zonas rurales. Existen
múltiples barreras que surgen a la hora en que las madres adolescentes necesiten
acceder al sistema público de salud. Las barreras que se encontraron en esta
investigación son de índoles geográficas, administrativas y culturales.

En este sentido, es fundamental considerar la necesidad de crear programas y

políticas públicas que tengan en cuenta dichas barreras ya que a partir de conocer
sus características y como se presentan en esta comunidad pueden tener un mayor
impacto en las intervenciones a ser implementadas a partir de programas de
prevención y promoción del embarazo en la adolescencia.

La primera barrera identificada es la barrera geográfica al no contar con los medios

de transporte necesarios para acceder al centro de salud y tener que recurrir a
diversas alternativas para llegar al CAPS de Mojón Grande.

Se visualizaron también barreras administrativas la cual se caracteriza por trabas de

tipo burocrático. En el análisis de las entrevistas se puede entrever la falta de
pastillas anticonceptivas donde hay meses que se producen faltantes de las
pastillas.   

 También se ha visualizado diferentes posicionamientos con respecto al embarazo

en la adolescencia ya sea por parte de los profesionales de la salud, como de las
usuarias, así como también diferentes sentidos y valores, se puede decir que esto se
produce en el espacio de interfaz en el cual interactúan.  Es de este modo que se
hace presente barreras a nivel cultural, las usuarias tienen como proyecto de vida
ser madres, este les da un estatus social dentro de esa comunidad, por otra parte
los agentes de salud ven este hecho como algo precipitado y que podría ser
postergado para otras realizaciones personales, además de que lo identifican como
producto de la influencia de creencias religiosas, donde usar métodos
anticonceptivos no está permitido por la religión y donde eligen tener relaciones pero
sin cuidarse. Este modo diferente de percibir el embarazo se lee como una barrera a

9
nivel cultural donde las políticas de prevención y promoción en relación al embarazo
adolescente no son tomadas por las adolescentes ya que esta lectura que hacen los
agentes de salud diverge con la perspectiva de vida y creencias que las usuarias
tienen con respecto a ser madres.

De esta manera en esta interfaz, coexiste un desfasaje entre aquello que en el

discurso de los agentes de salud quieren transmitir a las usuarias a la hora de
cuidarse y hacerse los controles, es decir de seguir las recomendaciones, y aquello
que efectivamente las usuarias realizan y quieren.  

Se propone a partir de estos resultados pensar en intervenciones desde una

perspectiva más amplia donde se contemple a la madre adolescente como un sujeto
que esta atravesado por subjetividades individuales pero también subjetividades
sociales que forman parte de determinado contexto histórico, social, cultural y que a
partir de su desconocimiento puede transformarse en una de las barreras más
presentes a la hora de acceder a los centros de salud. Se entiende que es de gran
utilidad que los encargados del armado de programas a ser implementados en torno
a la salud sexual puedan en una primera instancia realizar un examen preliminar de
las comunidades y a partir de esto realizar intervenciones acorde a cada contexto y
no a partir de un discurso únicamente científico y profesional, sino que también
desde la mirada y conocimiento de las características de los actores a los cuales van
dirigidos tales programas.

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