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1. INFORMACIÓN GENERAL
*C N V : CERTIFICA DO NA CIDO VIVO | R C : REGISTRO CIVIL | T I : TA RJETA IDENTIDA D | C C : CÉDULA CIUDA DA NÍA | C E : CÉDULA EXTRA NJERÍA |- P A : P A SA P ORTE | M S : M ENOR SIN ID | A S : A DULTO SIN ID
3. NOTIFICACIÓN
1. Notificación rutinaria
2. Búsqueda activa inst.
3. Vigilancia intensificada Municipio de procedencia del caso Área de procedencia del caso
4. Búsqueda activa com.
5. Investigaciones 1. Cabecera municipal 2. Centro poblados 3. Rural disperso
Clasificación inicial del Caso Fecha Consulta Fecha Inicio de Síntomas Hospitalizado Fecha Hospitalización
Sospechoso Si
Confirmado por Clínica dd mm aaaa dd mm aaaa No dd mm aaaa
Probable
Condición Final Fecha Defunción Número de Certificado de Defunción Causa Básica de la Muerte
1 - Vivo
2 - Muerto dd mm aaaa
3- NS/NR
Teléfono del acompañante Paciente actualmente escolarizado En caso de ser gestante Orientación Sexual
asiste a controles pre natales
Si Si Sin dato Lesbiana Bisexual
No No Heterosexual Gay Transgenero
Población Diferencial Caso detectado por
Menor abandonado Servidor público Madre cabeza de hogar Consulta externa Línea 106 Otro Cual?
En protección Consumidor habitual de SPA Ninguna Cual? Servicio de Urgencias Establecimiento Educativo
Población LGBTI Trabajador informal Otro Dues(Crue) Comunidad
Factores Desencadenantes
Conflictos con la pareja Enfermedad crónica dolorosa o discapacitante Problemas económicos Muerte de un familiar Escolar / educativa
Problemas jurídicos Suicidio de un amigo Maltrato físico psicológico o sexual Problemas laborales
Factores de Riesgo
Consumo de SPA Antecedentes familiares de conducta suicida Ideación suicida persistente Plan organizado de suicidio
Antecedentes trastornos psiquiátrico Trastorno depresivo Trastorno de personalidad Trastorno bipolar
Esquizofrenia Antecedentes de violencia o abuso Abuso de alcohol
Mecanismo
Ahorcamiento o asfixia Elemento cortopunzante Arma de fuego Lanzamiento al vacío Otro Cual?
Lanzamiento a vehículo Lanzamiento a cuerpo de agua Inmolación Sofocación (asfixia)
Código CIE 10
Observaciones
Secretaria Distrital de Salud - Vigilancia en Salud Publica
Subsistema de Vigilancia Epidemiológica de la Conducta Suicida - SISVECOS
Conducta Suicida - Intervencion de alto impacto - Cara C
SEGUIMIENTO
Confirmado
dd mm aa dd mm aa
Entre 10 – 13 Disfunción familiar moderada Con puntajes de 9 o menos Disfunción familiar severa De 5 a 6 De 7 a 10
Nota: La variable Nivel del Riesgo Suicida será el resultado de la aplicación de los instrumentos Sad Persons y Escala de Factores de Riesgo.
Escala de Sad Persons: De 0 a 2 o De 3 a 4 = Leve ---- De 5 a 6 = Moderado --- De 7 a 10 = Severo
Escala de Factores de Riesgo: Sin Riesgo o Riesgo Bajo = Leve ---- Riesgo Medio = Moderado --- Riesgo Medio Alto o Riesgo Alto = Severo
HALLAZGOS SOBRE LA CONDUCTA SUICIDA
Clasificación Final de la Conducta El Caso fue Antendido por DUES (CRUE) En Caso de Ser Madre con Hijo no Mayor a 1 Año de Edad
Suicida Posterior al Seguimiento
Si
Ideación Suicida Amenza Suicida Si
No
Intento Suicida Suicidio Consumado No
Normal Post Aborto Post Cesaria Hijo Mayor de 43 Días y no Mayor a 364 Días (Mortalidad Materna Tardía)
Nota: Las Variables En Caso de Ser Madre con Hijo no Mayor a 1 Año de Edad , Tipo de Parto y Su Hijo es, se deben diligencia únicamente cuando la Clasificación Final de la Conducta sea Suicidio Consumado y el paciente sea una mujer
gestante o una madre con un hijo no mayor a 1 año de edad
CANALIZACIÓN
Servicios de Salud a los que se Canaliza Psicología Psiquiatría Salud Publica Ninguna Otros Cual?
Servicios Sociales a los que se Canaliza ICBF Secretaria de Integración Social Ninguna Otros Cual?
ACTIVIDAD DE SEGUIMIENTO
Con proceso terapéutico actual Sin proceso terapéutico Con activación de ruta Con remisión a salud mental Ninguna
AJUSTE
Cierre de Caso Seguimiento con Atención Integral en Curso Atención Integral Culminada Fecha de Cierre de la Intervención